تحليل البراز للكائنات الأولية

تحليل البراز للطفيليات الأولية هو مجموعة من الطرق المخبرية المصممة للكشف عن الطفيليات الأولية في أمعاء الإنسان. تشمل مسببات الأمراض الرئيسية الجيارديا، والأميبا المعوية، والكريبتوسبوريديوم، والسيكوسبورا، والسيستوسبورا، وبعض الطفيليات الأقل شيوعًا. يعتمد التشخيص التقليدي على الفحص المجهري للمستحضرات الطبيعية والملونة باستخدام طرق التركيز. لا تزال هذه الطريقة مستخدمة على نطاق واسع، وتظل المعيار لتأكيد العديد من النتائج. [1]

غالبًا ما يكون الفحص المجهري وحده غير كافٍ نظرًا للتساقط المتقطع للأكياس والبويضات، وانخفاض حمل الطفيليات، والعوامل البشرية. لذلك، تُستخدم على نطاق واسع طرق الكشف السريع عن المستضدات والاختبارات الجزيئية. يُزيد الجمع بين الفحص المجهري واختبارات المستضدات أو تفاعل البوليميراز المتسلسل من الحساسية ويُسرّع النتائج. تُوصي الإرشادات والمراجعات الحالية بهذا النهج المُشترك. [2]

لا تُكتشف بعض الطفيليات بفحص البراز الروتيني إلا باستخدام صبغات خاصة أو بناءً على طلب مُحدد. على سبيل المثال، غالبًا ما يُغفل اكتشاف طفيليات الكريبتوسبوريديوم والسيكلوسبورا إلا إذا استخدم المختبر صبغة معدلة مقاومة للأحماض، أو فلورسنت مباشر، أو طرقًا جزيئية. لذلك، في حال الاشتباه سريريًا، يجب على الطبيب تحديد العامل المُمرض المعني بوضوح عند الإحالة. [3]

تُقدّم المختبرات الحديثة بشكل متزايد لوحات تفاعل البوليميراز المتسلسل المتعدد (PCR) للإسهال. تبحث هذه اللوحات في آنٍ واحد عن العوامل البكتيرية والفيروسية والطفيلية، وتُقدّم نتائج سريعة. تُعدّ هذه اللوحات مفيدةً بشكل خاص في حالات إسهال المسافرين الحاد، ونوبات الإسهال، والمرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، إلا أن تفسيرها يتطلب سياقًا سريريًا. [4]

متى يتم وصف الاختبار؟

يُنصح بإجراء هذا الاختبار في حالات الإسهال المطول الذي يستمر لأكثر من 7-10 أيام، خاصةً مع فقدان الوزن، والانتفاخ، والإسهال الدهني، وبعد السفر، وشرب الماء غير المعالج، ومخالطة المرضى. في هذه الحالات، يكون احتمال وجود سبب طفيلي أعلى، ويسمح التشخيص المبكر باختيار العلاج المناسب. وينعكس ذلك في التوصيات المتعلقة بالإسهال المعدي. [5]

في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، بمن فيهم أولئك الذين يتلقون مثبطات المناعة والذين يعانون من ضعف مناعي شديد، يمكن أن تسبب طفيليات مثل الكريبتوسبوريديوم والسيستوسبورا إسهالًا مائيًا مستمرًا وجفافًا. في مثل هذه الحالات، يجب توسيع نطاق الاختبار وتكراره إذا كانت النتيجة الأولية سلبية. يُعد فهم قيود كل طريقة أمرًا بالغ الأهمية للحد من خطر النتائج السلبية الكاذبة. [6]

في حال الاشتباه في وجود مُمْرِض مُحدد، يطلب الطبيب خوارزمية شاملة في الإحالة: صبغة التركيز بالإضافة إلى صبغة ثلاثية الألوان للأميبا واللمبلية، وصبغة معدلة مقاومة للأحماض للكريبتوسبوريديا، والسيكلسبورا، والسيستوسبورا، بالإضافة إلى اختبارات المستضدات أو تفاعل البوليميراز المتسلسل. يزيد هذا النهج المُستهدف من معدل التشخيصات المؤكدة. [7]

في حالات تفشي الأمراض الحادة التي يُشتبه فيها بوجود مُمْرِض منقول بالغذاء، يُنصح بنشر لوحات تفاعل البوليميراز المتسلسل السريع (PCR) وإبلاغ السلطات الصحية في حال اكتشاف طفيليات مُحددة. تُحسّن خوارزميات أخذ العينات والإبلاغ المُنظمة إدارة تفشي الأمراض وتُقلل من تأخير التشخيص. [8]

كيفية التحضير وكيفية جمع العينة بشكل صحيح

تُجمع المادة الحيوية في حاوية نظيفة وجافة، مما يمنع تلوثها بالبول أو الماء. في حال تسليم العينة إلى المختبر بسرعة وبدون مواد حافظة، يجب تسليمها خلال ساعتين. أما في حال طال الانتظار، فتُستخدم مواد حافظة للحفاظ على الشكل والمستضدات، مع اتباع تعليمات المجموعة بدقة. هذه القواعد البسيطة تزيد بشكل كبير من القيمة المعلوماتية للدراسة. [9]

الطريقة التقليدية هي تقسيم العينة إلى جزأين وحفظهما في محلول تثبيت الفورمالين بنسبة 10% وكحول البولي فينيل أو في محلول SAF، مع إضافة جزء واحد من البراز إلى ثلاثة أجزاء من المادة الحافظة والخلط جيدًا. يغطي هذا البروتوكول المزدوج كلاً من التركيز والتلوين الدائم. من المهم أيضًا حفظ بعض المواد غير المحفوظة لاختبار المستضد أو تفاعل البوليميراز المتسلسل. [10]

يمكن لبعض المثبتات الحديثة الخالية من الزئبق والفورمالين أن تحل محل الوسائط التقليدية وتُبسّط إجراءات التخلص منها، ولكن يجب التحقق من ملاءمتها لطرق محددة وفقًا لتعليمات المختبر. ليست جميع المواد الحافظة متوافقة مع التشخيص الجزيئي. يُعتبر الفورمالديهايد، وSAF، وكحول البولي فينيل مواد غير مرغوب فيها لتفاعل البوليميراز المتسلسل. [11]

قبل جمع العينة، يُنصح بتجنب الملينات، والعوامل المحتوية على البزموت، ومعلقات الباريوم، والمضادات الحيوية، وأدوية الإسهال لمدة 7-14 يومًا على الأقل، ما لم يصف الطبيب خلاف ذلك. فهذه المواد تُشوّه النتائج، وتُضعف الرؤية، وتُقلل من حساسية الطرق. يجب على المرضى اتباع تعليمات المختبر. [12]

الجدول 1. ما هو المهم أثناء التجميع والنقل

خطوة	ما يجب القيام به	لماذا هذا مهم؟
التجميع في حاوية نظيفة	بدون اختلاط البول والماء	يمنع تدمير العفن وتخفيف العينة
التعليب أثناء التأخير	جزء واحد من البراز إلى ثلاثة أجزاء من المواد الحافظة	يحافظ على الشكل ويحسن إمكانية الكشف
حصة فردية بدون مواد حافظة	حافظ على هدوئك وقم بالتوصيل بسرعة	مطلوب لاختبارات المستضد وتفاعل البوليميراز المتسلسل
الامتثال للمذكرة	تجنب المواد المتداخلة	يقلل من خطر النتائج السلبية الكاذبة

استنادًا إلى خوارزميات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها وإرشادات المختبر. [13]

كم عدد العينات التي يجب تقديمها وفي أي إطار زمني؟

تُفرز الكائنات الأولية في البراز بشكل متقطع، لذا يُنصح عادةً بتقديم عينات متعددة تُجمع في أيام مختلفة على مدى 7-10 أيام. تاريخيًا، استُخدمت سلسلة من ثلاث عينات بشكل أكثر تكرارًا، مما زاد من حساسية المجهر بشكل عام. ولا تزال هذه الاستراتيجية مستخدمة في العديد من إرشادات المختبرات. [14]

توصي بعض الإرشادات والمختبرات الحديثة بجمع عينتين كل يومين عند استخدام أساليب التركيز والتلوين الحديثة. علاوة على ذلك، بالنسبة لبعض مسببات الأمراض، يسمح استخدام اختبارات المستضدات وتفاعل البوليميراز المتسلسل بأخذ عينة واحدة دون المساس بحساسية العينة. القرار النهائي يعود للمختبر، الذي يأخذ في الاعتبار تقنياته الخاصة. [15]

تشمل الاستثناءات الاختبارات الموجهة لطفيليات السيكلوسبورا والكريبتوسبوريديوم: في حال وجود شك قوي، يُفضل تمديد سلسلة الاختبارات، إذ قد تفشل الطرق الروتينية في اكتشاف الأكياس البيضية. يزيد تكرار الاختبار مع استخدام صبغات خاصة وتقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل من احتمالية الكشف. وقد تم التأكيد على ذلك في الإرشادات السريرية والوثائق الطبية. [16]

الإطار الزمني: يُفضّل تسليم عينات البراز غير المحفوظة إلى المختبر خلال ساعتين. تُخزّن العينات المحفوظة لفترة أطول وفقًا لتعليمات التثبيت، ولكن الاختبارات الجزيئية غالبًا ما تتطلب مواد طازجة أو مُثبّتة خصيصًا. يُرجى اتباع تعليمات المختبر الخاصة دائمًا. [17]

ما هي الأساليب المستخدمة وماذا تظهر؟

لا يزال الفحص المجهري هو الطريقة الأساسية: تُستخدم فيها المستحضرات الطبيعية، وطرق تركيز الرواسب، والصبغات الدائمة. يُستخدم تلوين ثلاثي الألوان على نطاق واسع للأميبا والسوطيات، بينما يُستخدم التلوين المُعدَّل المقاوم للأحماض للكوكسيديا. يزيد تركيز الكسر من فرصة اكتشاف الأنواع النادرة، ويُوصى به كإجراء قياسي. [18]

بالنسبة للكريبتوسبوريديوم، والسيكلوسبورا، والسيستوسبورا، تُحسّن طرق الصبغة المعدلة المقاومة للأحماض والفلورسنت من الكشف بشكل ملحوظ. كما تُظهر السيكلوسبورا فلورسنتًا ذاتيًا، يُستخدم في المجهر فوق البنفسجي، وتُصبغ الأكياس البيضية بكثافة باستخدام صبغة السافرانين "الساخنة". يُعدّ طلب هذه الطرق بشكل مُحدد أمرًا إلزاميًا في حال وجود شك سريري. [19]

تُستخدم اختبارات المستضدات للكشف عن الجيارديا والكريبتوسبوريديوم، وهي متوفرة باختبارات الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) والفلورسنت المباشر. تتميز هذه الاختبارات بحساسية عالية ودقة عالية مقارنةً بالمجهر وحده، ويمكن إجراؤها على مواد طازجة أو محفوظة جيدًا. ويعتمد اختيار مجموعة الاختبار على القيود المحتملة للمواد الحافظة. [20]

تكشف لوحات تفاعل البوليميراز المتسلسل المتعدد (PCR) عن الأحماض النووية من مسببات أمراض متعددة في آنٍ واحد، مما يوفر الوقت ويزيد من الحساسية العامة. ومع ذلك، لا يشير كشف الحمض النووي دائمًا إلى وجود عدوى نشطة، لذا يعتمد التفسير على الأعراض السريرية ومدة الأعراض وعوامل التعرض. وتؤكد الإرشادات على هذا النهج القائم على المخاطر. [21]

الجدول 2. مسببات الأمراض وطرق الكشف المثلى

مسببات الأمراض	الطرق المفضلة
الجيارديا	التركيز بالإضافة إلى صبغة ثلاثية الألوان، اختبارات المستضد، تفاعل البوليميراز المتسلسل
الأميبا الحالة للنسج	التركيز بالإضافة إلى البقع الدائمة، اختبار المستضد مع التمييز من الأنواع غير المسببة للأمراض، تفاعل البوليميراز المتسلسل
الكريبتوسبوريديوم	التلوين الحمضي المعدل، الفلورسنت المباشر، اختبارات المستضد، تفاعل البوليميراز المتسلسل
السيكلوسبورا	التلوين الحمضي المعدّل أو السافرانين "الساخن"، الفلورية الذاتية، تفاعل البوليميراز المتسلسل
كيسات متماثلة الأبواغ	صبغة معدلة مقاومة للأحماض، تفاعل البوليميراز المتسلسل

ملخص الوثائق والمراجع المنهجية. [22]

كيفية تفسير النتائج والمزالق النموذجية

لا يُستبعد وجود طفيليات في حال وجود شك سريري قوي عند إجراء اختبار واحد سلبي. لذا، يلزم تكرار الاختبار باستخدام أساليب مُثلى لمسبب المرض المُحدد، وأخذ عينات على فترات زمنية مُناسبة. وهذا مُهمٌّ بشكل خاص في حالات السيكلوسبورا والكريبتوسبوريديا. فتكرار أخذ العينات يزيد من حساسية التشخيص الإجمالية. [23]

تتطلب النتيجة الإيجابية التحقق السريري: من المهم التمييز بين الأنواع الممرضة من نوع Entamoeba histolyticum والأنواع غير الممرضة، وكذلك مراعاة احتمالية حمل بعض الأوليات دون أعراض. تُعدّ اختبارات المستضدات النوعية والتمايز الجزيئي مفيدة في هذا الصدد. يقلل هذا النهج من خطر الإفراط في التشخيص. [24]

عند استخدام لوحات تفاعل البوليميراز المتسلسل المتعدد، يربط الطبيب العوامل المكتشفة بالحالة السريرية، ومدة المرض، وعلم الأوبئة. على سبيل المثال، لا يتطلب اكتشاف الحمض النووي للطفيلي أثناء تخفيف الأعراض العلاج دائمًا، ولكن في بعض الحالات، يُنصح بالعلاج لمنع تطور المرض وانتقاله. ويُتخذ القرار بناءً على كل حالة على حدة. [25]

أخيرًا، غالبًا ما ترتبط النتائج السلبية الخاطئة بأخطاء ما قبل التحليل: تلوث البول، وعدم اتباع إجراءات الحفظ، وتأخر التسليم، أو استخدام الأدوية. إن وجود ورقة معلومات مُصممة جيدًا للمريض وتعليمات واضحة لجمع العينات يُقلل بشكل كبير من حدوث هذه الأخطاء. وهذا ما تؤكده إرشادات جمع ونقل المواد الحيوية. [26]

الحالات الخاصة: المسافرون، الأطفال، الحمل، نقص المناعة

في حالة المسافرين الذين يعانون من إسهال مستمر، ومدة طويلة، وانتفاخ البطن، وإسهال دهني، يُشير ذلك إلى الإصابة بداء الجيارديا. يُعدّ اختبار المستضد وتفاعل البوليميراز المتسلسل مفيدًا. في حال التعرض للمناطق الاستوائية وتناول الأطعمة النيئة، يُوسّع نطاق البحث عن السيكلوسبورا، خاصةً في الصيف وأوائل الخريف. من المهم إجراء فحص مخبري مُحدّد. [27]

بالنسبة للأطفال، النهج متشابه جوهريًا، ولكن عند اختيار الاختبارات، يُؤخذ في الاعتبار الحمل المتكرر لبعض الأوليات بدون أعراض، والحاجة إلى تقليل الإجراءات الجراحية. للتحقق السريع من الجيارديا والكريبتوسبوريديوم، يُفضل إجراء اختبارات المستضدات واختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل، مما يقلل من عدد الزيارات المتكررة. تدعم الإرشادات العملية هذا. [28]

خلال فترة الحمل، يعتمد التشخيص على تحليل براز غير جراحي. يُوصف العلاج بناءً على مؤشرات دقيقة، وباستخدام أدوية ذات مستوى أمان مقبول فقط. يُتفق على استراتيجية الفحص بين طبيب أمراض النساء والتوليد وأخصائي الأمراض المعدية، بناءً على شدة الأعراض وعمر الحمل. [29]

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقص المناعة، من المهم استخدام اختبارات حساسة للكشف عن الكريبتوسبوريديا والكيستويسوسبورا على الفور، مع تكرار الاختبارات في كثير من الأحيان. في بعض الولايات القضائية، تُلزم السلطات الصحية العامة بالإبلاغ السريع عن النتائج الإيجابية للكشف عن الكريبتوسبوريديا لأغراض المراقبة الوبائية. وهذا يُسرّع من كسر سلاسل انتقال العدوى. [30]

الجدول 3. متى تختار أي طريقة؟

الوضع السريري	ماذا تسأل المختبر
الإسهال طويل الأمد بعد السفر	التركيز بالإضافة إلى البقع الدائمة، واختبار المستضد للجيارديا والكريبتوسبوريديوم، وتفاعل البوليميراز المتسلسل إذا أمكن
الإسهال المائي في مريض يعاني من نقص المناعة	صبغة معدلة مقاومة للأحماض، اختبار مستضد الكريبتوسبوريديوم، تفاعل البوليميراز المتسلسل
الفاشيات الموسمية بعد استهلاك المنتجات الطازجة	البحث المستهدف عن السيكلوسبورا باستخدام البقع الخاصة والفلورة الذاتية وتفاعل البوليميراز المتسلسل
سلسلة سلبية ذات شكوك عالية	سلسلة متكررة من الاختبارات مع فاصل زمني واستخدام أساليب خاصة لمسببات الأمراض المشتبه بها

ملخص التوصيات والمراجعات. [31]

نشرة معلومات موجزة للمريض

1. اجمع البراز في وعاء نظيف، مع تجنب تلوثه بالبول والماء. ٢) في حال تأخر الولادة، استخدم المواد الحافظة حسب التعليمات، عادةً جزء واحد من البراز مقابل ثلاثة أجزاء من المحلول. ٣) احتفظ بعينة براز منفصلة صغيرة وغير محفوظة لاختبار المستضد أو تفاعل البوليميراز المتسلسل. ٤) إن أمكن، تجنب تناول المنتجات التي تحتوي على البزموت، أو معلق الباريوم، أو الأدوية المضادة للبكتيريا والإسهال لمدة ٧-١٤ يومًا قبل الاختبار - ناقش هذا الأمر مع طبيبك. تزيد هذه الخطوات من فرص الحصول على تشخيص دقيق من المحاولة الأولى. [٣٢]