حصوات القناة الصفراوية الشائعة (تحصي القناة الصفراوية): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

في معظم الحالات ، تهاجر حجارة القناة الصفراوية المشتركة من المرارة وتجمع مع التهاب المرارة اللزج. تعتمد عملية الهجرة على نسبة حجم الحجر وإزالة المرارة والقنوات الصفراوية المشتركة. الزيادة في حجم الحجر في القناة الصفراوية المشتركة يؤدي إلى تشوه هذه الأخيرة ويعزز هجرة أحجار جديدة من المرارة.

الحجارة الثانوية (لم تتشكل في المرارة) ترتبط عادة مع انسداد جزئي في القناة الصفراوية في الحجر unremoved، تضيق الصدمة، الأقنية الصفراوية المصلب والتشوهات الخلقية الصفراوية. نقطة البداية لتشكيل الحجر يمكن أن يكون عدوى. الحجارة بنية ، يمكن أن تكون مفردة أو متعددة ، لها شكل بيضاوي وموجهة على طول محور القناة. وعادة ما يتم انتهاكها في أمبولات الكبد والبنكرياس (fater).

التغييرات في تحصي قناة الصفراء

بسبب تأثير الصمام ، عادة ما يكون تمزق الحجر مع الجزء الأخير من القناة الصفراوية العامة جزئيًا وعابرًا. في حالة عدم وجود اليرقان ، لا يتم تغيير الصورة النسيجية في الكبد. يرافق اليرقان علامات ركود صفراوي. في تحصي قناة الصفراء تندب المزمنة هي القناة الصفراوية متحدة المركز، وأخيرا تطوير الأقنية الصفراوية المصلب الثانوي والتشمع الصفراوي، الأقنية الصفراوية. الصفراء ركود يساهم الإصابة به، ولا سيما في الأمعاء الدقيقة، تصبح الصفراء العكرة، البني الداكن (الاسمنت zholchnaya)، في حالات نادرة - صديدي. تمديد القناة الصفراوية المشتركة جدرانه سميكة لاحظت التقشر وتقرح في الغشاء المخاطي، لا سيما في أمبولة-الكبد البنكرياس. الأقنية الصفراوية قد تمتد إلى القنوات الصفراوية داخل الكبد والتهابات حادة في الكبد لفترات طويلة يؤدي إلى تكوين خراجات، والتي في المقطع العرضي تبدو وكأنها مسارات zholchnymi التواصل مع تجويف مليئة بالقيح والصفراء. في معظم الأحيان مع التهاب الأقنية الصفراوية ، يتم زرع Escherichia coli ، وأكثر نادرا Klebsiella النيابة . ، العقدية spp . . باكتيرويديز spp . ، كلوستريديا spp .

يمكن أن يتسبب التعدي أو تمرير القرائن من خلال تناقص الحلمة في حدوث التهاب البنكرياس الحاد أو المزمن.

متلازمات سريرية

تحصي قناة الصفراء قد تكون أعراض ويتم اكتشافها فقط عن طريق أساليب التصوير للدراسة في استئصال المرارة يضطلع بها لالتهاب المرارة المزمن القلحي. في حالات أخرى ، يكون التهاب قناة الصفراء معقدة بسبب التهاب القناة الصفراوية الحاد مع اليرقان والألم والحمى. في كبار السن ، لا يمكن إلا أن يتجلى المرض عن طريق الاستنفاذ الذهني والبدني. الحجارة غير الناجحة من القناة الصفراوية المشتركة تحدد العلامات السريرية في الفترات المبكرة أو المتأخرة بعد العملية أو تبقى "كتم الصوت".

التهاب القناة الصفراوية مع اليرقان

وتتميز الصورة السريرية الكلاسيكية من اليرقان، وألم في البطن، قشعريرة وحمى لدى النساء الاكبر سنا مع السمنة والألم في المنطقة شرسوفي في التاريخ، وانتفاخ البطن، وعسر الهضم، والتعصب للأطعمة الدهنية. لا يتطور اليرقان الركودي في جميع المرضى ، فقد يكون خفيفًا أو شديدًا. لوحظ انخفاضاً تاماً في القناة الصفراوية المشتركة نادراً ما يرتبط بالتقلبات في مستوى الصبغة الصفراوية في البراز.

ويشكو حوالي 75٪ من المرضى من ألم في الربع العلوي الأيمن من منطقة البطن أو المنطقة الشرسوفية ، التي تتميز بطابع تشنج قوي مع فترات خفيفة وتتطلب استخدام المسكنات. في بعض الحالات ، لوحظت آلام شديدة وحادة ومستمرة. ألم يشع إلى الكتف الخلفي واليمين ، مصحوبا بالقيء. منطقة شرسوفي مع الجس مؤلم. يعاني ثلث المرضى من الحمى وأحيانًا مع قشعريرة. البول مظلم ، لونه يعتمد على درجة إلتصاق القناة الصفراوية المشتركة.

في المحاصيل الصفراء كانت زيادة في الأمعاء الدقيقة المختلطة، ويفضل الإشريكية القولونية .

يتزايد نشاط الفوسفاتيز القلوي ، GGTP ، ومستوى البيليروبين المترافق في مصل الدم ، وهو سمة من سمات ركود صفراوي. في الالتصاق الحاد ، يمكن ملاحظة زيادة كبيرة على المدى القصير في نشاط الترانساميناسات.

الالتصاق مع حجر من القناة البنكرياسية الرئيسية يؤدي إلى زيادة سريعة في نشاط الأميليز ، في بعض الأحيان في وجود أعراض سريرية لالتهاب البنكرياس.

تغييرات دموية. يتم زيادة عدد الكريات البيض متعددة الأشكال النووية اعتمادا على شدة و cholangitis شدة.

تتكرر مزارع الدم طوال فترة الحمى. من الضروري تحديد حساسية الكائنات الدقيقة المكتشفة للمضادات الحيوية. على الرغم من انتشار البكتيريا المعوية ( Escherichia coli ، العقديات اللاهوائية) ، فمن الضروري البحث عن سلالات أخرى غير عادية ( Pseudomonas spp .). عند تنفيذ ERCPH ، يجب أن تأخذ الصفراء للزرع.

في التصوير الإشعاعي للتجويف البطني ، يمكنك أن ترى حصى في المرارة أو حصى في المرارة من القناة الصفراوية المشتركة ، والتي تقع أكثر من الناحية الإنسية والبيضاء من إسقاط المرارة.

قد تكشف الموجات فوق الصوتية عن تضخم في القنوات الصفراوية داخل الكبد ، على الرغم من أنها غالباً ما لا تتوسع. يمكن الكشف عن أحجار القسم الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة مع الموجات فوق الصوتية في كثير من الأحيان.

يتم تأكيد وجود الحجارة عن طريق تصوير الأقنية الصفراوية (يفضل بالتنظير الداخلي).

التشخيص

عادة ما يكون التشخيص سهلاً إذا كان اليرقان سبقه المغص الكبدى والحمى. ومع ذلك، المتغيرات السريرية متكررة مع عسر الهضم الشديد واضح، ولكن من دون ألم المرارة، والحمى، والتغيرات الكريات البيض أو اليرقان (أحيانا حكة)، ولكن لا أشعر بأي ألم. في هذه الحالات ، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع أشكال أخرى من ركود صفراوي (بما في ذلك ركود صفراوي بسبب الورم) والتهاب الكبد الفيروسي الحاد. مع انسداد الورم في القناة الصفراوية ، يعد التهاب الصفراء والتهاب الأقنية الصفراوية نادرًا وعادةً ما يحدث بعد تصوير الأقنية الصفراوية بالتنظير أو الدعامات.

الحجارة غير الناجحة من القناة الصفراوية المشتركة

ما يقرب من 5-10 ٪ من المرضى الذين يعانون من استئصال المرارة مع مراجعة القناة الصفراوية المشتركة لا يمكن إزالة جميع الحجارة. في معظم الأحيان ، تبقى حجارة القنوات الصفراوية داخل الكبد غير مكتشفة أثناء الجراحة. الألم الذي يحدث عندما يتم تصريف الصرف على شكل T يسمح للمرء أن يشك بوجود الأحجار في القنوات الصفراوية ، والتي تبدو وكأنها cholangiograms كعيوب الملء. في فترة ما بعد الجراحة ، قد يحدث تعفن الدم والتهاب الأقنية الصفراوية ، ولكن في معظم الحالات ، لا تظهر حصيات المرارة غير المطورة لسنوات عديدة.

تعتمد التكتيكات العلاجية على الصورة السريرية ، وعمر المريض وحالته العامة ، ومعدات المرفق الطبي ، وتوافر الأفراد المؤهلين. غرض المضادات الحيوية أكثر تركيزًا على معالجة ومنع تسمم الدم أكثر من تركيزه على تعقيم الصفراء ، وبصورة غير محسوسة في القناة الصفراوية المشتركة ، فمن الممكن تحقيق تأثير مؤقت فقط. فمن الضروري لتصريف القناة الصفراوية المشتركة ، والانتهاكات vodnoelektrolitnye الصحيح ، في وجود اليرقان في العضل إدارة فيتامين ك.

التهاب القناة الصفراوية الغدة قيحي حاد

المظاهر السريرية لهذه المتلازمة هي الحمى واليرقان والألم والارتباك وانخفاض ضغط الدم الشرياني (رينالدز بنتادا). في وقت لاحق ، يتطور قصور كلوي وكنتيجة لمتلازمة DIC - نقص الصفيحات. الشرط يتطلب التدخل الطبي العاجل.

الاختبارات المعملية تشمل مزارع الدم ، وتحديد عدد الكريات البيض والصفائح الدموية ، وقت البروثرومبين والوظيفة الكلوية. عندما يكشف الموجات فوق الصوتية عن توسيع القناة الصفراوية ، والتي يمكن أن تحتوي على الحجارة. حتى مع النتائج السلبية للموجات فوق الصوتية ، يجب إجراء تصوير الأقنية الصفراوية بالتنظير الداخلي إذا كانت الأعراض تشير إلى وجود أمراض في القناة الصفراوية.

يتكون العلاج في تعيين المضادات الحيوية من مجموعة واسعة من الإجراءات ، وإلغاء الضغط في حالات الطوارئ من القنوات الصفراوية والعلاج بالتسريب الشامل. حساب لالأمعاء الدقيقة سلبية الغرام مفيدة للجمع بين الأمينوغليكوزيد (الجنتاميسين أو نيتيلميسين) مع ureidopenitsillinami (بيبيراسيلين أو آزلوسيلين) وميترونيدازول (لاللاهوائية). في وجود حصى في القناة المرارية بشكل عام، والتي في معظم الحالات، ينتج ERCP مع بضع المصرة والحجر الإزالة، إذا كان لا يتعارض مع هيكل وحالة النظام المسالك الصفراوية التخثر. عندما لا يمكنك إزالة الحجر ، وترك الصرف nasobiliary.

يجب أن يضمن الجراح إزالة الضغط عن القنوات الصفراوية بأي طريقة متاحة له. حاليا ، طريقة الاختيار هي إزالة الضغط بالمنظار ، على الرغم من أنه يرتبط مع فتك كبيرة (5-10 ٪). إذا لم يكن ممكنا إزالة الضغط بالمنظار ، اللجوء إلى الصرف عبر الجلد عبر القنوات الصفراوية. مع الصرف "المفتوح" ، فإن معدل الوفيات أعلى بكثير من الحد الأدنى ، وهو 16-40 ٪. عادة ، بعد تخفيف الضغط ، تسمم الدم وتسمم الدم تختفي بسرعة. إذا لم يحدث هذا ، تحتاج إلى التحقق من صحة الصرف ، فضلا عن استبعاد الأسباب الأخرى للإنتان ، مثل داء المرارة وخراج الكبد.

يستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة أسبوع ، وهو أمر مهم بشكل خاص للحصوات المرارية ، حيث يمكن أن يكون التهاب الأقنية الصفراوية معقدًا بسبب داء المرارة.

يمكن لمثل هذه التدخلات مثل تصوير الأقنية الصفراوية دون الصرف أو التعويضية الداخلية للمنطقة تضيقي يؤدي إلى تطوير التهاب الأقنية الصفراوية على خلفية الورم تضيق القناة الصفراوية المشتركة. التكتيكات العلاجية في هذه المضاعفات تتكون أيضا في وصف المضادات الحيوية وتخفيف الضغط في القنوات الصفراوية.

التهاب الأقنية الصفراوية الحاد

أعراض التهاب الأقنية الصفراوية الحاد:

يتم استبدال مرضى الحمى وقشعريرة مع التعرق الغزير (بالتناوب حمى الصفراء Charcot). قد تكون بعض مكونات ثالوث Charcot (حمى ، ألم ، يرقان) غائبة. تشمل الدراسة المخبرية تحديد عدد الكريات البيض ، ومؤشرات وظائف الكلى والكبد وثقافات الدم. مع الموجات فوق الصوتية ، يمكنك تحديد هزيمة القناة الصفراوية.

يعتمد اختيار المضادات الحيوية على حالة المريض وعلى مرافق المؤسسة الطبية. عادة ما يكفي لتعيين الأمبيسلين ، سيبروفلوكساسين أو إعداد سلسلة السيفالوسبورين. يتم تحديد توقيت تصوير الأقنية الصفراء على أساس الاستجابة للمضادات الحيوية وحالة المريض. يتم إزالة الحجارة بعد استئصال العضلة العاصرة بالمنظار. إذا لم تتمكن من إزالة الحجارة ، فقم بتوفير تدفق للصفراء من خلال التصريف البلعومى أو إجراء تبديل للطفح ، بغض النظر عما إذا تمت إزالة المرارة أم لا. أسئلة تتعلق استئصال المرارة وتناقش أدناه.

باستخدام التحليل متعدد المتغيرات في مجموعة مختلطة من المرضى الذين خضعوا لجراحة والميزات الحد الأدنى تم تحديد العلاج الغازية، جنبا إلى جنب مع الفقراء الأقنية الصفراوية نتيجة: الفشل الكلوي الحاد، خراج المرتبطة بها أو تليف الكبد، والتهاب الأقنية الصفراوية ضد تضيق ورم كبير من القنوات الصفراوية أو بعد تصوير الأقنية الصفراوية chrespechonochnoy عن طريق الجلد ( CHCHHG)، الأقنية الصفراوية والنساء الأكبر سنا من 50 عاما.

تحصي قناة الصفراء دون التهاب الأقنية الصفراوية

مع choledocholithis دون cholangitis ، ويظهر تخطيط الأقنية الصفراوية بالتنظير المخطط ، papillosphincterotomy ، وإزالة الحجر والمضادات الحيوية الوقائية. يمكن إزالة الحجر دون اللجوء إلى papillosphincterotomy ، في معظم الأحيان مع اتساع البالون من العضلة العاصرة. في 4-10 ٪ من الحالات ، يتطور التهاب البنكرياس. ومن المتوقع نتائج التجارب العشوائية ، والتي تشير حتى الآن إلى عدم قابلية القصبة الحليمية.

مرض الحصوة والتهاب البنكرياس الحاد

يمكن أن تتسبب حجارة القناة الصفراوية المشتركة في الحصول على أمبولة ، في حدوث التهاب البنكرياس الحاد. نادرا ما تصل إلى أحجام كبيرة وعادة ما تمر في الاثني عشر ، وبعد ذلك يخمد الالتهاب. إذا تم انتزاع الحجارة في الحليمة ، تزيد أعراض التهاب البنكرياس. يتم تشخيص التهاب البنكرياس المرتبط بحصى المرارة عن طريق التغييرات في عينات الكبد الوظيفية ، خاصة لزيادة نشاط الترانسامينيز والموجات فوق الصوتية. وقد تبين أن ERCP المبكر و papillosphincterotomy مع إزالة الحجارة يقلل من عدد التهاب الأقنية الصفراوية وغيرها من المضاعفات في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد. أسئلة حول توقيت هذا التدخل واختيار المرضى بحاجة إلى مزيد من الدراسة.

المعجون الأصفر يمكن أن يتسبب أيضًا في هجوم التهاب البنكرياس الحاد.

الحجارة الكبيرة من القناة الصفراوية المشتركة

بعد عملية الحطام الحليمي ، يمكن أن يكون من الصعب أو المستحيل إزالة الحجارة التي يزيد قطرها عن 15 ملم بسلة قياسية أو قثطار بالبالون. وعلى الرغم من أن الحجارة الفردية تنطلق بشكل مستقل ، يمكن للجراح تطبيق هذه التقنية أو تلك البديلة اعتمادا على مهاراته وتفضيلاته.

يمكنك تدمير الحجر ميكانيكياً ، لكن إمكانية إزالة الشظايا تعتمد على حجمها وشكلها ، فضلاً عن تصميم السلة. مع نماذج جديدة من السلال ، فإن تفتيت الحصى الميكانيكي ناجح في 90٪ من الحالات.

إن الطريقة الأبسط ، خاصة في المرضى ذوي الخطورة العالية ، هي إدخال دائم أو مؤقت (من أجل إزالة الضغط قبل إجراء مراجعة "مفتوحة" أو بالتنظير الداخلي للقناة الصفراوية المشتركة) من الاستبدال الداخلي. تلاحظ مضاعفات في وقت مبكر في 12 ٪ من الحالات ، والفتنة هي 4 ٪. تشمل المضاعفات المتأخرة المغص الصفراوي والتهاب الأقنية الصفراوية والتهاب المرارة.

يمكن أن تدمر موجة صدمة خارج الجسم تفتيت الحصوات 70-90 ٪ من الحجارة الكبيرة من القناة الصفراوية المشتركة ، وبعد ذلك في معظم المرضى ، يتم اخلاء البراز من خلال ثقب فتحة العضلة العاصرة. معدل الوفيات في أول 30 يومًا بعد الإجراء لا يتجاوز 1٪.

يمكن إذابة الحجارة باستخدام ميثيل بوتيل إيثر ، على الرغم من أن إدخال الدواء من خلال مسبار نازع يرتبط ببعض الصعوبات الفنية.

ويجري تفتيت التفتيت الهيدروليكي الكهربائي والليزر من خلال المنظار الداخلي.

إزالة الحجارة من خلال قناة الصرف على شكل T

من خلال قناة أنبوب الصرف على شكل T ، يمكن إزالة الحجارة في 77-96 ٪ من المرضى. في 2-4 ٪ من الحالات ، يتم تعقيد التلاعب عن طريق التهاب الأقنية الصفراوية ، التهاب البنكرياس ، تمزق القناة. يجب أن يترك الأنبوب على شكل حرف T بعد العملية لمدة 4-5 أسابيع ، لذلك حوله شكلت قناة ليفية. هذه الطريقة لإزالة الحجارة هي بالإضافة إلى تنظير الحطام الحليلي بالمنظار وزيادة فعاليتها إلى 75٪. في المرضى المسنين ، وكذلك مع عدم التسامح مع الصرف على شكل حرف T ، غير كافية القطر أو الاتجاه غير المواتية لقناة له ، يتم اختيار تقنية التنظير الداخلي.

الحجارة داخل الكبد

تعتبر أحجار القنوات داخل الكبد شائعة بشكل خاص في بعض المناطق ، على سبيل المثال في البرازيل والشرق الأقصى ، حيث تنتج عن الإصابة الطفيلية. كما تتشكل الحجارة في انسداد القنوات الصفراوية المزمنة بسبب تضيق مفاغرة biliodigestive والابتدائي المصلب الأقنية الصفراوية، أو مرض Caroli، ووتتصل نوع من الحجارة الصباغ البني. إضافة العدوى الثانوية يؤدي إلى تكوين خراجات الكبد متعددة.

يسمح الحقن عبر الفم عبر القثاطير ذات القطر الكبير ، إذا لزم الأمر بالاشتراك مع عملية "مفتوحة" ، بإزالة الحجارة في 90٪ من المرضى ، الأمر الذي يؤدي في معظم الحالات إلى اختفاء الأعراض. تنظير cholangioscopy عبر الجلد عبر الجلد يسمح إزالة الحجارة من القنوات داخل الكبد في أكثر من 80 ٪ من المرضى. في 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من ضيق من القنوات الصفراوية ، تتكرر الحجارة.

متلازمة ميريزي

يمكن أن يؤدي انتهاك الحجر في قناة المثانة أو عنق المرارة إلى حدوث خلل جزئي في القناة الكبدية المشتركة ، مما يؤدي إلى تطور التهاب الأقنية الصفراوية المتكررة. نظرا لسرطان الفراش ، يمكن تشكيل رسالة مع القناة الكبدية المشتركة.

يتم تشخيص الحالة مع تصوير الأقنية الصفراوية بالمنظار أو عن طريق الجلد. عندما يتم تحديد الموجات فوق الصوتية بالحجارة خارج القناة الكبدية. يتكون العلاج في إزالة المرارة وقناة المثانة والحجارة.

نزف مجاري الصفراء

يمكن نزيف في القناة الصفراوية تطوير بعد التشغيل وخزعة الكبد بمثابة الشريان مضاعفات الأوعية الدموية الكبدية أو فروعها، والخارجة والأورام الصفراوية داخل الكبد، ومرض حصوة، الإصابة بالديدان وخراج الكبد، ونادرا ما - دوالي وارتفاع ضغط الدم البابي أحيانا مع سرطان الكبد الأساسي. في الوقت الراهن، 40٪ من طبيعة علاجي المنشأ هي نزف مجاري الصفراء (بعد خزعة الكبد، عن طريق الجلد تصوير الأقنية الصفراوية chrespechonochnoy - CHCHHG والصرف الصفراوية).

هناك آلام ناجمة عن مرور جلطات القنوات الصفراوية واليرقان والقيء الدموي والملينا. كمية صغيرة من النزيف يمكن أن تكشف عن تحليل البراز للدم الكامن.

مزيج من نزيف الجهاز الهضمي مع المغص الصفراوي ، اليرقان ، وجع أو تشكيل واضح في الربع العلوي الأيمن من البطن يجعل المرء يفكر في علم الدم hemobiology.

مع ERCPH أو CHCHHG يمكن تحديد الجلطات في القنوات الصفراوية. في كثير من الأحيان يتوقف الباسور من تلقاء نفسه ، في حالات أخرى يظهر الانصمام تحت سيطرة تصوير الأوعية. إذا لم يتوقف النزيف وهجمات القولون الصفراوية ، فقد يتطلب الأمر إجراء مراجعة "مفتوحة" وتصريف القناة الصفراوية المشتركة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]