الم العضلات الروماتزمي

ألم العضلات الروماتيزمي (PMR) هو مرض روماتيزمي يتميز بألم وتيبس في الرقبة والكتفين والوركين. هذا المرض أكثر شيوعًا عند البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. إنها حالة التهابية مرتبطة بزيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) والبروتين التفاعلي C (CRP). قد يتعايش المرضى المصابون بآلام العضلات الروماتيزمية و / أو يصابون بالتهاب الشرايين الخلوي العملاق (GCA). يعتقد بعض المؤلفين أن التهاب الشرايين الخلوي العملاق هو مظهر متطرف من نفس طيف الأمراض مثل ألم العضلات الروماتيزمي. تكمن التحديات في إدارة PMR في التشخيص الصحيح للحالة والعلاج المناسب ، الأمر الذي يتطلب فترة متابعة طويلة. تبحث هذه المقالة في أسباب ، والفيزيولوجيا المرضية ، ومظاهر ألم العضلات الروماتيزمي. [1]

علم الأوبئة

لقد وجد أن معدل الإصابة السنوي بآلام العضلات الروماتيزمية لكل 100،000 من السكان فوق أو يساوي 50 عامًا من العمر يتراوح من 58 إلى 96 في السكان الذين يغلب عليهم البيض. تزداد معدلات الإصابة مع تقدم العمر حتى 80 عامًا. [2]،  [3]  يعتبر PMR ثاني أكثر الأمراض الروماتيزمية الالتهابية الذاتية شيوعًا بعد التهاب المفاصل الروماتويدي في بعض السكان الذين يغلب عليهم البيض. يعد ألم العضلات الروماتيزمي أقل شيوعًا عند السود والآسيويين وذوي الأصول الأسبانية.

الأسباب الم العضلات الروماتزمي

إن أسباب الإصابة بألم العضلات الروماتيزمي ليست مفهومة جيدًا.

يشير تجميع PMR العائلي إلى استعداد وراثي. [4]ترتبط أليلات HLA class II بـ PMR ، ومن بينها الأليل الأكثر ارتباطًا هو HLA-DRB1 * 04 ، الذي لوحظ حتى 67٪ من الحالات. [5]يبدو أيضًا أن تعدد الأشكال الجيني لمستقبلات ICAM-1 و RANTES و IL-1 يلعب دورًا في التسبب في PMR في بعض المجموعات السكانية. [6]

وكانت هناك تقارير عن زيادة حالات PMR جنبا إلى جنب مع GCA خلال أوبئة المفطورة الرئوية و البارفو B19 في الدنمارك، مما يشير إلى دور محتمل للعدوى في etiopathogenesis. [7] تم اقتراح فيروس Epstein-Barr (EBV) أيضًا كمحفز محتمل لألم العضلات الروماتيزمي. [8]ومع ذلك ، فإن العديد من الدراسات الأخرى لم تدعم فرضية المسببات المعدية.[9], [10]

هناك أيضًا تقارير عن وجود علاقة بين PMR والتهاب الرتج ، والتي قد تشير إلى دور الجراثيم المتغيرة والالتهاب المعوي المزمن في التسبب في المرض المناعي. [11]

هناك أيضًا سلسلة حالات في مرضى أصحاء سابقًا طوروا GCA / PMR بعد التطعيم ضد الإنفلونزا . [12]يمكن أن تحفز المواد المساعدة للقاح تفاعلات المناعة الذاتية مما يؤدي إلى متلازمة المناعة الذاتية / الالتهابية الناجمة عن المواد المساعدة (ASIA) ، والتي قد يكون لها سمات سريرية مشابهة لألم العضلات الروماتيزمي.

طريقة تطور المرض

ألم العضلات الروماتيزمي هو مرض مناعي ، وتعد علامات الالتهاب المرتفعة واحدة من أكثر السمات شيوعًا. يبدو أن IL-6 يلعب دورًا مركزيًا في التوسط في الالتهاب. [13]قد يكون الإنترفيرون (IFN) موجودًا في خزعات الشريان الصدغي في مرضى GCA ولكن ليس في مرضى PMR ، مما يشير إلى دور في تطور التهاب الشرايين. [14]تم العثور على مستويات مرتفعة من IgG4 في مرضى PMR ، ولكن بشكل أقل في مرضى GCA. [15]وجدت نفس الدراسة زيادة في عدد المرضى الذين يعانون من أعراض ألم العضلات الروماتيزمي وبدون زيادة في مستويات IgG4 الذين تمت ملاحظتهم في وقت واحد مع GCA. 

المرضى الذين يعانون من ألم العضلات الروماتيزمي لديهم عدد أقل من الخلايا البائية المنتشرة مقارنة بالبالغين الأصحاء. يرتبط عدد الخلايا البائية المتداولة عكسيًا بـ ESR و CRP. قد يساهم توزيع الخلايا البائية المتغير هذا في استجابة IL-6 في PMR. [16]  لا تعتبر الأجسام المضادة الذاتية ، التي تلعب دورًا مهمًا في التسبب في المرض ، علامة على ألم العضلات الروماتيزمي. قلل مرضى PMR من خلايا Treg و Th1 وزادوا خلايا TH 17.  [17]زيادة التعبير عن المستقبلات الشبيهة بالحصيلة 7 و 9 في حيدات الدم المحيطي تشير أيضًا إلى دور المناعة الفطرية في التسبب في المرض. [18]

الأعراض الم العضلات الروماتزمي

يتميز ألم العضلات الروماتيزمي بألم متماثل وتيبس في وحول الكتفين والرقبة وحزام الورك. يكون الألم والتصلب أسوأ في الصباح ويزداد سوءًا بعد الراحة أو الخمول لفترات طويلة. نطاق حركة الكتف المحدود أمر شائع. غالبًا ما يشكو المرضى من ألم وتيبس في الساعدين والوركين والفخذين وأعلى وأسفل الظهر. تظهر الأعراض بسرعة ، عادة من يوم واحد إلى أسبوعين. يؤثر هذا على نوعية الحياة ، حيث يمكن للألم أن يضعف النوم ليلاً والروتين اليومي مثل الخروج من السرير أو البراز ، والاستحمام ، وتمشيط شعرك ، وقيادة السيارة ، وما إلى ذلك.

من المرجح أن يرتبط الألم والصلابة المصاحبة لآلام العضلات الروماتيزمية بالتهاب مفاصل الكتف والورك ، وفي الطرف العلوي ، الجراب تحت الأخرمي ، والجراب تحت الأخرم ، والجراب المدور. [19]  يعاني ما يقرب من نصف المرضى من أعراض جهازية مثل التعب أو الضيق أو فقدان الشهية أو فقدان الوزن أو الحمى المنخفضة الدرجة. [20]الحمى المستمرة نادرة في ألم العضلات الروماتيزمي ويجب أن تشير إلى الاشتباه في التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.[21]

التورط المحيطي شائع أيضًا في التهاب المفاصل لدى ربع المرضى. قد توجد سمات محيطية أخرى مثل متلازمة النفق الرسغي ، وذمة الأطراف البعيدة مع الوذمة الدقيقة ، والتهاب غمد الوتر القاصي. لا يؤدي التهاب المفاصل إلى تآكل أو تشوه أو تطور التهاب المفاصل الروماتويدي. [22]تورم الطرف البعيد مع الوذمة المثقوبة يستجيب بسرعة للجلوكوكورتيكويد.[23]

في الفحص البدني ، عادةً ما يظهر الحنان المنتشر فوق الكتف دون توطين لهياكل محددة. عادة ما يحد الألم من نطاق الحركة النشطة للكتف ، وقد يكون نطاق الحركة السلبية طبيعيًا عند الفحص الدقيق. من الشائع أيضًا تقييد حركات الرقبة والورك بسبب الألم. قد يكون هناك ألم عضلي في الرقبة والذراعين والفخذين. على الرغم من أن المريض قد يشكو من ضعف غير محدد ، إلا أن قوة العضلات عادة ما تبقى دون تغيير عند الفحص الدقيق.

التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة وآلام العضلات الروماتيزمية

تعد PMR و GCA من الأمراض المصاحبة الشائعة ، وسيتم تشخيص GCA لاحقًا في 20 ٪ من مرضى PMR. في التهاب الشرايين الخلوي العملاق الذي تؤكده الخزعة ، تظهر علامات ألم العضلات الروماتيزمي في ما يصل إلى 50٪ من الحالات.

في دراسة أجريت على المرضى الذين يعانون من ألم العضلات الروماتيزمي مع استمرار الأعراض الكلاسيكية ولكن لا توجد أعراض تشبه GCA في الجمجمة ، كان التصوير المقطعي المحوسب / التصوير المقطعي المحوسب إيجابيًا لالتهاب الأوعية الدموية في الأوعية الدموية الكبيرة في 60.7٪. الألم الالتهابي في أسفل الظهر وحزام الحوض والألم المنتشر في الأطراف السفلية كانت تنبئ أيضًا بفحص PET / CT إيجابي لدى هؤلاء المرضى. [24]في دراسة أخرى ، من بين المرضى الذين يحتاجون إلى جرعات أعلى من الستيرويدات ، أو المرضى الذين يعانون من سمات غير نمطية مثل الحمى منخفضة الدرجة وفقدان الوزن ، من بين أمور أخرى ، كان 48 ٪ لديهم التهاب الأوعية الدموية الكبيرة في PET / CT. تم العثور على قيم CRP المرتفعة مرتبطة بالتهاب الأوعية الدموية الكبيرة. [25]

في دراسة اختيرت عينة عشوائية من 68 مريضًا يعانون من ألم العضلات الروماتيزمي "النقي" ، كشف الفحص النسيجي لخزعات الشريان الصدغي عن تغيرات التهابية في ثلاثة مرضى فقط (4.4٪). [26]

يجب فحص المرضى الذين يعانون من ألم العضلات الروماتيزمي بحثًا عن علامات تشير إلى التهاب الشرايين الخلوي العملاق في كل زيارة. لا ينصح بأخذ خزعة الشريان الصدغي الروتيني. علامات مثل ظهور صداع جديد ، وأعراض بصرية وفك ، ووجع وغياب النبض في الشريان الصدغي ، وغياب النبض في المحيط ، واستمرار علامات الالتهاب ، وارتفاع درجة الحرارة ، وانكسار الأعراض الكلاسيكية ، هي أعراض مقلقة يجب أن تتطلب التشخيص العاجل لالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.

إستمارات

2012 المعايير الأولية لتصنيف ألم العضلات الروماتيزمي: مبادرة مشتركة من الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم / الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم [30]

المرضى الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكبر يعانون من آلام الكتف الثنائية وبروتين C التفاعلي غير الطبيعي أو تركيزات ESR بالإضافة إلى أربع نقاط على الأقل (بدون الموجات فوق الصوتية) أو خمس نقاط أو أكثر (مع الموجات فوق الصوتية):

• تصلب الصباح يستمر لأكثر من 45 دقيقة (نقطتان).
• ألم في الورك أو نطاق محدود من الحركة (نقطة واحدة).
• عدم وجود عامل روماتويدي أو أجسام مضادة للبروتين السيتروليني (نقطتان).
• لا يوجد مرض مصاحب آخر (نقطة واحدة).
• في حالة توفر الموجات فوق الصوتية ، يوجد كتف واحد على الأقل مصاب بالتهاب كيسي تحت الجلد ، أو التهاب الغشاء المفصلي في العضلة ذات الرأسين ، أو التهاب الغشاء المفصلي العضدي (الخلفي أو الإبطي) ؛ وعظم واحد على الأقل مصاب بالتهاب الغشاء المفصلي أو التهاب الجراب المدور (نقطة واحدة).
• في حالة توفر الموجات فوق الصوتية ، يعاني كلا الكتفين من التهاب كيسي تحت الجلد ، أو التهاب الغشاء المفصلي العضدي ، أو التهاب الغشاء المفصلي (نقطة واحدة).

"الدرجة = 4 لديها حساسية 68٪ وخصوصية 78٪ لتمييز جميع الأشخاص الذين تمت مقارنتهم من ألم العضلات الروماتيزمي. كانت النوعية أعلى (88٪) لتمييز حالات الكتف عن PMR وأقل (65٪) للتمييز بين التهاب المفاصل الروماتويدي وآلام العضلات الروماتيزمية. إضافة الموجات فوق الصوتية ، النتيجة = 5 زادت الحساسية إلى 66٪ والنوعية إلى 81٪. هذه المعايير ليست مخصصة لأغراض التشخيص ".[27]

المضاعفات والنتائج

المرضى الذين يعانون من ألم العضلات الروماتيزمي لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية من 1.15 إلى 2.70 وفقًا لدراسات مختلفة. يُعد تصلب الشرايين المبكر الناتج عن الالتهاب المزمن السبب الأكثر احتمالاً للإصابة بمرض الشريان التاجي المبكر.[28]

العلاقة بين السرطان وألم العضلات الروماتيزمي ليست واضحة تمامًا. [29]في دراسة عن زيادة خطر الإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية اللمفاوية ، ارتبط الغلوبولين الكبري في والدنستروم بآلام العضلات الروماتيزمية مع نسبة أرجحية تبلغ 2.9.[30]

المرضى الذين يعانون من ألم العضلات الروماتيزمي لديهم فرصة أكبر للإصابة بالتهاب المفاصل الالتهابي . تم العثور على سمات التهاب الغشاء المفصلي الصغير ، والعمر الأصغر ، والإيجابية المضادة لـ CCP في مرضى PMR مرتبطة بخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الالتهابي. [31]

التشخيص الم العضلات الروماتزمي

لا يمكن تشخيص ألم العضلات الروماتيزمي إلا بعد استبعاد الأمراض الأخرى التي تحدث بعلامات سريرية ومخبرية مماثلة (أمراض الأورام ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، وما إلى ذلك).

البحوث المخبرية

يعد ارتفاع ESR أحد الأعراض الشائعة لتعدد العضلات الروماتيزمي. يعتبر ESR أعلى من 40 مم من قبل غالبية كبيرة من المؤلفين. [32]،  [33]  ESR أقل من 40 مم / ساعة موجود في 7-20 ٪ من المرضى. يعاني المرضى الذين يعانون من انخفاض ESR عمومًا من أعراض جهازية أقل مثل الحمى وفقدان الوزن وفقر الدم. الاستجابة للعلاج ، ومعدل التكرار ، وخطر الإصابة بالتهاب الشرايين الخلوي العملاق لدى هؤلاء المرضى يمكن مقارنتها بأولئك الذين يعانون من ارتفاع ESR. [34], [35]عادة ما يكون البروتين التفاعلي C مرتفعًا أيضًا. وجدت إحدى الدراسات أن CRP هو مؤشر أكثر حساسية لنشاط المرض ، وأن ESR هو مؤشر أفضل للانتكاس.[36]

احتمال حدوث فقر دم سوي الخلايا وكثرة الصفيحات. في بعض الأحيان يرتفع مستوى إنزيمات الكبد وخاصة الفوسفاتيز القلوي. الاختبارات المصلية مثل الأجسام المضادة للنواة (ANA) وعامل الروماتويد (RF) والأجسام المضادة للبروتينات المضادة للسيترولين (Anti-CCP AB) سلبية. قيمة فوسفوكيناز الكرياتين (CPK) ضمن المعدل الطبيعي. 

البحث المرئي

• الموجات فوق الصوتية

الموجات فوق الصوتية مفيدة في تشخيص ومراقبة العلاج من خلال تقييم مدى التهاب الجراب تحت الأخرمي / تحت الجلد ، والتهاب الغشاء المفصلي ذو الرأس الطويل ، والتهاب الغشاء المفصلي العضدي. في إحدى الدراسات ، لوحظ وجود إشارة Power Doppler (PD) في الجراب تحت الأخرمي / تحت الجلد في ثلث المرضى الذين يعانون من ألم العضلات الروماتيزمي. ترتبط إشارة PD الإيجابية عند التشخيص بزيادة معدل الانتكاس ، لكن استمرار نتائج PD لا يرتبط بالانتكاس / الانتكاس. [37]تتضمن معايير تصنيف ACR / EULAR PMR 2012 الموجات فوق الصوتية.

• التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)

يمكن أن يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص التهاب الجراب والتهاب الغشاء المفصلي والتهاب الأوتار بنفس طريقة الموجات فوق الصوتية ، ولكنه أكثر حساسية لنتائج فحوصات الورك وحزام الحوض. [38]غالبًا ما يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض عن آفات ذروية ثنائية لأوتار حزام الحوض وأحيانًا التهاب الغشاء المفصلي الوركي منخفض الخطورة. يبدو أن الزيادة في الأصل القريب لعظم الفخذ المستقيمة هي نتيجة محددة وحساسة للغاية.[39]

• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)

تُظهر فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني امتصاص FDG من الكتفين ، والدرنات الإسكية ، والمدور الكبيرة ، والكتف والمفاصل القصية الترقوية في المرضى الذين يعانون من ألم العضلات الروماتيزمي. [40]  يتم وصف دور PET في تشخيص التهاب الأوعية الدموية في الأوعية الكبيرة أدناه في مناقشة التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.

تشخيص متباين

يحتوي ألم العضلات الروماتيزمي على ميزات غير محددة يمكن أن تحاكي العديد من الأمراض الأخرى. يجب استبعاد الكيانات الأخرى من الدراسة ، في حالة الاشتباه سريريًا ، قبل تشخيص PMR. بعض الاختلافات المهمة مذكورة أدناه:[41]

• التهاب المفصل الروماتويدي.
• التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
• التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للتغذية (ANCA).
• التهاب العضلات الالتهابي والاعتلال العضلي الناجم عن الستاتين.
• مرض النقرس وثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم (CPPD).
• فيبروميالغيا
• الاستخدام المفرط أو تشوهات الكتف التنكسية مثل هشاشة العظام والتهاب أوتار الكفة المدورة وتمزق الأوتار والتهاب المحفظة اللاصق.
• أمراض العمود الفقري العنقي ، على سبيل المثال ، هشاشة العظام ، اعتلال الجذور.
• قصور الغدة الدرقية
• توقف التنفس أثناء النوم.
• كآبة.
• الالتهابات الفيروسية مثل EBV ، التهاب الكبد ، فيروس نقص المناعة البشرية ، فيروس بارفو B19.
• الالتهابات البكتيرية الجهازية والتهاب المفاصل الإنتاني.
• سرطان.
• داء السكري.

علاج او معاملة الم العضلات الروماتزمي

الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم (GCs) هي علاج راسخ. تم تلخيص النقاط الرئيسية لإرشادات العلاج EULAR-ACR 2015 أدناه:[42]

• ما يعادل 12.5 إلى 25 مجم بريدنيزون يوميًا كعلاج أولي.
• يجب خفض مستويات الجلوكوكورتيكويد تدريجياً.
• قلل الجرعة إلى 10 ملغ ما يعادل بريدنيزون يوميًا لمدة 4 إلى 8 أسابيع.
• بمجرد تحقيق مغفرة ، قلل من بريدنيزون الفموي اليومي بمقدار 1 مجم كل 4 أسابيع حتى تتوقف عن تناوله. 
• 12 شهرًا كحد أدنى من العلاج
• في حالة الانتكاس ، قم بزيادة جرعة بريدنيزون عن طريق الفم إلى جرعة ما قبل الانتكاس وخفضها تدريجيًا (أكثر من 4 إلى 8 أسابيع) إلى الجرعة التي حدث فيها الانتكاس.
• ضع جدولًا شخصيًا لتخفيض الجرعة بناءً على المراقبة المنتظمة لنشاط المريض المرضي والعلامات المختبرية والأحداث الضائرة.
• ضع في اعتبارك الإعطاء المبكر للميثوتريكسات (MT) بالإضافة إلى الجلوكوكورتيكويدات ، خاصة في المرضى المعرضين لخطر الانتكاس و / أو العلاج طويل الأمد ، وكذلك في حالات عوامل الخطر والأمراض المصاحبة و / أو الأدوية المصاحبة ، عندما ترتبط الآثار الجانبية مع GC أكثر وضوحا. يمكن أن يحدث

في التجارب السريرية ، تم استخدام الميثوتريكسات بجرعات فموية من 7.5 إلى 10 ملغ في الأسبوع. تظهر الأبحاث أن الليفلونوميد هو عامل فعال يحافظ على الستيرويد ويمكن استخدامه أيضًا في علاج ألم العضلات الروماتيزمي. [43]يمكن أن يكون هذا بديلاً إذا كان المريض غير قادر على تناول الميثوتريكسات لأسباب مختلفة. هناك بيانات قليلة عن الآزاثيوبرين لعلاج ألم العضلات الروماتيزمي ، وقد يكون استخدامه خيارًا في الحالات التي يتم فيها بطلان الميثوتريكسات. [44]لا توصي إرشادات EULAR-ACR 2015 باستخدام العوامل المضادة لعامل نخر الورم.

أظهرت سلسلة من الملاحظات والدراسات المفتوحة التسمية أن التوسيليزوماب (TCZ) مفيد في ألم العضلات الروماتيزمي مع استجابة متكررة أو غير كافية لـ HA. [45]أظهرت دراسة مفتوحة التسمية أنه عند استخدامها في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بألم العضلات الروماتيزمي ، كان من الممكن تحقيق مغفرة خالية من الانتكاس بدون علاج HA بعد 6 أشهر. [46]هناك حاجة لتجارب معشاة ذات شواهد لتقييم ما إذا كانت TCZ ذات فائدة روتينية في بعض مرضى PMR. 

مكملات فيتامين د والكالسيوم هي توصيات شائعة لمستخدمي الستيرويد على المدى الطويل. الوقاية من البيسفوسفونات هي الخيار الموصى به للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالكسر بدرجة متوسطة إلى عالية ، والتي تشمل المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا مع درجة FRAX> 1 ٪ و 10 ٪ من خطر الإصابة بكسر الورك وكسور هشاشة العظام الرئيسية ، على التوالي.[47]

يوصى بالمراقبة الدقيقة. توصي الإرشادات المنشورة من قبل BSR و BHPR بالمتابعة في الأسابيع 0.1-3 و 6 ، ثم في 3 و 6 و 9 و 12 شهرًا من السنة الأولى من العمر (مع زيارات إضافية للانتكاس أو الآثار الجانبية). [48]يبدو من الحكمة مراقبة المرضى كل 3 أشهر حتى مغفرة ثم كل 6 أشهر سنويًا لرصد الانتكاس. غالبًا ما تؤدي الانتكاسات إلى زيادة ESR و CRP وتكرار الأعراض. تم العثور على زيادة خطر الانتكاس مرتبطة بجرعة أولية أعلى من المنشطات المستخدمة ، وانخفاض سريع في جرعة الستيرويد ، و HLA-DRB1 * 0401 ، وعلامات الالتهاب العالية باستمرار. [49]و [50]

توقعات

عندما يتم التشخيص في الوقت المحدد وبدء العلاج المناسب ، يكون لألم العضلات الروماتيزمي توقعات مواتية. لا يزيد معدل الوفيات بين الأشخاص المصابين بألم العضلات الروماتيزمي بشكل كبير مقارنةً بعموم السكان.