فقر الدم الكلي الغلوبيوليني

داء الماكروغلوبولين الدموي (داء الماكروغلوبولين الدموي الأولي؛ داء والدنستروم) هو اضطراب خبيث في الخلايا البلازمية، حيث تُنتج الخلايا البائية كميات كبيرة من IgM وحيد النسيلة. تشمل أعراضه فرط اللزوجة، والنزيف، والالتهابات المتكررة، وتضخم الغدد اللمفاوية المعمم. يتطلب التشخيص فحص نخاع العظم وقياس مستوى بروتين M. يشمل العلاج فصل البلازما لعلاج فرط اللزوجة، والعلاج الجهازي باستخدام عوامل الألكلة، والجلوكوكورتيكويدات، ونظائر النوكليوسيد، أو ريتوكسيماب.

يُشبه مرض داء الجلوبولينات الكبرى سريريًا مرض التكاثر اللمفي أكثر من مرض الورم النقوي وأمراض الخلايا البلازمية الأخرى. سبب المرض غير معروف. يُصاب به الرجال أكثر من النساء. متوسط العمر 65 عامًا.

يُصاب 12% من مرضى اعتلال غامائي أحادي النسيلة بداء الغلوبيولينات اللمفاوية (الغلوبيولينات اللمفاوية) بداء الغلوبيولينات اللمفاوية. قد تُنتج كميات كبيرة من الغلوبولينات اللمفاوية أحادية النسيلة (IgM) في أمراض أخرى، مما يُسبب أعراضًا مشابهة لداء الغلوبيولينات اللمفاوية. توجد كميات صغيرة من الغلوبولينات اللمفاوية أحادية النسيلة في مصل 5% من مرضى ليمفوما الخلايا البائية اللاهودجكينية، وفي هذه الحالة تُسمى ليمفوما غلوبيولينات اللمفاوية. بالإضافة إلى ذلك، يُكتشف الغلوبولينات اللمفاوية أحادية النسيلة (IgM) أحيانًا لدى مرضى سرطان الدم الليمفاوي المزمن أو غيره من اضطرابات تكاثر الخلايا اللمفاوية.

ترجع العديد من المظاهر السريرية لداء الماكروجلوبولين في الدم إلى وجود كميات كبيرة من IgM وحيد النسيلة عالي الوزن الجزيئي في البلازما. بعض هذه البروتينات عبارة عن أجسام مضادة لمستضدات IgG الذاتية (عامل الروماتويد) أو مستضدات I (التراص البارد)، وحوالي 10% منها عبارة عن غلوبولينات باردة. يحدث الداء النشواني الثانوي لدى 5% من المرضى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أعراض ارتفاع نسبة الجلوبولين في الدم

لا تظهر أعراض على معظم المرضى، لكن الكثير منهم يُظهرون أعراض متلازمة فرط اللزوجة: ضعف، إرهاق، نزيف في الأغشية المخاطية والجلد، ضعف البصر، صداع، أعراض اعتلال الأعصاب المحيطية، واضطرابات عصبية أخرى. قد يُسهم ارتفاع حجم البلازما في الإصابة بقصور القلب. كما قد تحدث حساسية للبرد، وظاهرة رينود، والتهابات بكتيرية متكررة. قد يُكتشف تضخم العقد اللمفاوية المعمم، وتضخم الكبد والطحال، والبقع البرفرية عند الفحص. ومن السمات المميزة لمتلازمة فرط اللزوجة احتقان وتضييق أوردة الشبكية. وفي المراحل المتأخرة، يُكتشف نزيف، وإفرازات، وتمددات أوعية دموية دقيقة، ووذمة في حليمة العصب البصري في الشبكية.

تشخيص ارتفاع الجلوبولين في الدم

قد يُشتبه في وجود غلوبولين الدم الكبير لدى المرضى الذين يعانون من أعراض فرط اللزوجة أو أعراض أخرى نموذجية، وخاصةً في حالة فقر الدم. ومع ذلك، غالبًا ما يُشخص المرض بالصدفة عند اكتشاف بروتين M أثناء التحليل الكهربائي للبروتين، ويُثبت انتماؤه إلى IgM عن طريق التثبيت المناعي. يشمل الفحص المخبري مجموعة من الاختبارات للكشف عن أمراض خلايا البلازما، بالإضافة إلى تحديد الغلوبولينات البردية، وعامل الروماتويد، والتراص البارد، واختبارات التخثر، واختبار كومبس المباشر.

تشمل الأعراض الشائعة فقر دم خفيف طبيعي الكريات، وفقر دم طبيعي الكروموسومات، وتكتل ملحوظ، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء مرتفع جدًا. قد تظهر أحيانًا قلة الكريات البيض، وزيادة نسبية في عدد اللمفاويات، وقلة الصفيحات. قد تظهر الغلوبولينات البردية، أو عامل الروماتويد، أو التراص البارد. في حالة التراص البارد، عادةً ما يكون اختبار كومبس المباشر إيجابيًا. قد تظهر مجموعة متنوعة من اضطرابات التخثر ووظائف الصفائح الدموية. قد تكون نتائج فحوصات الدم الروتينية خاطئة في حالة وجود غلوبولينات البرد في الدم أو فرط اللزوجة الملحوظ. تنخفض مستويات الغلوبولين المناعي الطبيعية لدى نصف المرضى.

غالبًا ما يُظهر التحليل الكهربائي المناعي لمركزات البول سلاسل خفيفة وحيدة النسيلة (عادةً κ)، ولكن عادةً لا يُلاحظ وجود بروتين بينس جونز بشكل ملحوظ. يكشف فحص نخاع العظم عن ارتفاعات متفاوتة في خلايا البلازما، واللمفاويات، واللمفاويات البلازمية، والخلايا البدينة. أحيانًا ما تُوجد مادة إيجابية لـ PAS في الخلايا اللمفاوية. تُجرى خزعة العقدة اللمفاوية عندما يكون نخاع العظم طبيعيًا، وغالبًا ما يُظهر ورمًا لمفاويًا منتشرًا، أو جيدًا التمايز، أو لمفاويًا بلازميًا. تُحدد لزوجة المصل لتأكيد فرط اللزوجة، والتي عادةً ما تكون أكبر من 4.0 (الطبيعي 1.4-1.8).

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج ارتفاع الجلوبولين في الدم

غالبًا ما لا يتطلب داء الجلوبولينات الكبرى علاجًا لسنوات عديدة. في حال وجود فرط اللزوجة، يبدأ العلاج بفصل البلازما، الذي يُصحح بسرعة اضطرابات التخثر والاضطرابات العصبية. غالبًا ما يلزم تكرار جلسات فصل البلازما.

يُنصح بالعلاج طويل الأمد بعوامل الألكلة الفموية لتخفيف الأعراض، ولكنه قد يرتبط بتسمم نخاع العظم. تُحدث نظائر النوكليوسيد (فلودارابين و2-كلوروديوكسي أدينوزين) استجابة لدى معظم المرضى حديثي التشخيص. قد يُخفف الريتوكسيماب من عبء الورم دون تثبيط تكوين الدم الطبيعي.

تشخيص ارتفاع الجلوبولين في الدم

مسار المرض متغير، ويتراوح متوسط البقاء على قيد الحياة بين 7 و10 سنوات. يزيد العمر فوق 60 عامًا، وفقر الدم، وداء الجلوبيولين البردي من سوء تشخيص البقاء على قيد الحياة.