مسكنات آلام العضلات والمفاصل: أيها مفيد وكيفية اختيارها

يتباين ألم الجهاز العضلي الهيكلي في أسبابه وآلياته، لذا فإن اختيار الأقراص الجهازية يأتي دائمًا في المرتبة الثانية بعد العلاجات غير الدوائية والأدوية الموضعية. في الحالات الحادة التي تشمل تلف الأنسجة الرخوة وهشاشة العظام، تُعدّ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية خط العلاج الأول، مع إضافة الأقراص عند عدم كفاية الأدوية الموضعية أو عدم توفرها. في جميع الحالات، يُطبّق الحد الأدنى من الجرعة الفعالة ومدة العلاج القصيرة. [1]

في حالة هشاشة العظام عند البالغين، توصي الإرشادات الحالية بالحذر عند استخدام المسكنات الجهازية: لا يتم وصف الباراسيتامول بشكل روتيني بسبب ضعف قدرته على تسكين الألم، ولا يُسمح باستخدام المواد الأفيونية الضعيفة إلا في بعض الأحيان عندما تكون الخيارات الأخرى غير فعالة، وعند وصف الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية عن طريق الفم، يجب أخذ المخاطر المتعلقة بالجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية والكلى في الاعتبار. [2]

بالنسبة لإصابات الأطراف الحادة غير التشنجية عند البالغين، يوصى بإعطاء الأولوية للأدوية المضادة للالتهابات الموضعية غير الستيرويدية وتجنب المواد الأفيونية؛ إذا كانت هناك حاجة إلى أقراص، فإن دورة قصيرة من الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية أو الباراسيتامول توفر تأثيرًا سريريًا مهمًا مع ملف تعريف أمان أفضل. [3]

عندما لا تحل الحبوب المشكلة: "علامات التحذير"

تكون هناك حاجة إلى رعاية عاجلة في حالة المفاصل الساخنة والحمراء والمتورمة أو الحمى المرتفعة أو الأعراض الجهازية الشديدة، لأنه حتى يتم استبعاد التهاب المفاصل الإنتاني، فإن أي مسكنات للألم سوف تخفي الصورة وتؤخر العلاج المناسب. [4]

التشوه المفاجئ في المفصل، وفقدان الدعم، وزيادة الأعراض العصبية، والصدمات الخطيرة، والتورم المتزايد بسرعة، وفي الأطفال، أي تورم حاد في المفصل مرتبط بالحمى، تتطلب أيضًا فحصًا فوريًا. [5]

الجدول 1. العلامات التحذيرية التي تشير إلى أن الحبوب ليست الحل

الموقف	لماذا هو خطير؟	ما يجب القيام به
مفصل ساخن، أحمر، متورم، وألم شديد	ارتفاع خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الإنتاني	اطلب العناية الطبية الفورية واستبعد العدوى قبل تناول المسكنات الجهازية.
تشوه حاد وعدم القدرة على الدعم	كسر، خلع، تمزق الأربطة	لا تضع أي حمل على الطرف، تصور عاجل
العجز العصبي والضعف وضعف التحكم في البول	ضغط الهياكل العصبية، متلازمة ذيل الفرس	تقييم عاجل من قبل أخصائي
حمى شديدة وقشعريرة	العدوى أو الالتهاب الجهازي	التشخيص العاجل
يعاني الطفل من تورم حاد في المفاصل وارتفاع في درجة الحرارة.	طوارئ العظام	راجع الطبيب فورًا

استنادًا إلى المبادئ التوجيهية السريرية الحالية للمفاصل الساخنة وحالات الطوارئ في أمراض الروماتيزم والممارسة العامة. [6]

الخطوط الأولى من العلاج الجهازي

باراسيتامول. آمن للاستخدام قصير المدى بجرعات قياسية، ولكنه يُخفف الألم بشكل محدود في حالات هشاشة العظام ومجموعة من حالات آلام الجهاز العضلي الهيكلي، لذا لا يُعتبر علاجًا وحيدًا روتينيًا. الجرعة اليومية القصوى للبالغين الأصحاء هي 4000 ملغ من جميع المصادر، ولكن مع الاستخدام طويل المدى، يكون الهدف الأكثر أمانًا هو 3000 ملغ يوميًا، ولأمراض الكبد 2000 ملغ. [7]

الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية الفموية. الإيبوبروفين، والنابروكسين، والديكلوفيناك، ومثبطات السيكلوأكسجيناز-2 الانتقائية فعالة في علاج الجانب الالتهابي من الألم. تشمل المخاطر نزيف الجهاز الهضمي، والأحداث القلبية الوعائية، وتدهور وظائف الكلى الناجم عن الدواء. يُنصح بوصف جرعات قليلة لفترة قصيرة؛ وللمرضى المعرضين لمخاطر عالية في الجهاز الهضمي، يُضاف مثبط مضخة البروتون؛ وللمرضى المصابين بأمراض الكلى المزمنة وأمراض القلب والأوعية الدموية، يُنصح بتقييم نسبة الفائدة إلى المخاطر بعناية. [8]

تُقلل مثبطات السيكلوأوكسجيناز-2 الانتقائية من خطر حدوث مضاعفات الجهاز الهضمي مقارنةً بالأدوية غير الانتقائية، إلا أنها تُبقي على مخاطر القلب والأوعية الدموية. تُناسب الأدوية الانتقائية الحالات عالية الخطورة على الجهاز الهضمي والحالات منخفضة الخطورة على القلب والأوعية الدموية، مع ضرورة الالتزام بالجرعة الدنيا ومدة العلاج القصيرة. [9]

الجدول 2. الجرعات الأولية والحدود للأقراص الشائعة

تحضير	الجرعات الأولية النموذجية	الحد الأقصى في اليوم	ملاحظات رئيسية
باراسيتامول	500-1000 ملغ كل 6-8 ساعات	4000 ملغ، ويفضل ≤ 3000 ملغ للاستخدام المتكرر	في حالة أمراض الكبد، يجب الحد من الجرعة إلى 2000 ملغ؛ خطر الجرعة الزائدة عند الجمع مع أدوية مركبة
ايبوبروفين	200-400 ملغ كل 6-8 ساعات	1200 ملغ بدون وصفة طبية؛ يمكن استخدام جرعات أعلى لفترات قصيرة إذا تم وصفها	ضع في اعتبارك المخاطر المتعلقة بالجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية والكلى
نابروكسين	250-500 ملغ مرتين يوميًا	1000 ملغ	قد يكون له ملف تعريف أكثر حيادية لمخاطر التخثر، لكنه لا يزال يلتزم بمبدأ الدورة القصيرة
ديكلوفيناك	50 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات في اليوم	150 ملغ	تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية، واستخدام جرعات ضئيلة
سيليكوكسيب	100 ملغ مرتين يوميًا أو 200 ملغ مرة واحدة يوميًا	400 ملغ	مفضل لمخاطر الجهاز الهضمي العالية ومخاطر القلب والأوعية الدموية المنخفضة

يتم تلخيص الجرعات والقيود من لوائح السلامة الحالية والمبادئ التوجيهية السريرية. [10]

اختيار الأقراص للحالات السريرية النموذجية

هشاشة العظام في مفاصل الركبة والورك. يعتمد العلاج على التثقيف والعلاج الطبيعي والتحكم بالوزن. إذا كانت هناك حاجة إلى أقراص جهازية، تُختار مضادات الالتهاب غير الستيرويدية قصيرة الأمد مع حماية المعدة في المجموعة المعرضة للخطر؛ ولا يُستخدم الباراسيتامول بشكل روتيني؛ ويمكن إضافة دولوكستين للألم المستمر. [11]

إصابة الأنسجة الرخوة الحادة. في البداية، تُستخدم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية. إذا لزم علاج جهازي، فقد يُساعد تناول جرعة قصيرة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية عن طريق الفم أو الباراسيتامول على تخفيف الألم وتسريع العودة إلى النشاط؛ ولا يُنصح باستخدام المواد الأفيونية. [12]

ألم أسفل الظهر غير المحدد. تُعدّ العلاجات غير الدوائية الخيار الأول؛ وإذا لزم الأمر، يُمكن استخدام جرعة قصيرة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. قد تُخفّف مُرخيات العضلات الهيكلية الألم في الأيام القليلة الأولى، لكنها لا تُحسّن الوظيفة بشكل كبير، وغالبًا ما تُسبّب آثارًا جانبية، لذا يجب استخدامها بشكل انتقائي وقصيرة. [13]

الألم المزمن المنتشر والألم العضلي الليفي. عادةً ما تكون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الجهازية غير فعالة؛ لذا يُنصح باستخدام دواء دولوكستين أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات كجزء من نهج علاجي متعدد الوسائط، مع إعطاء الأولوية للطرق غير الدوائية. [14]

الجدول 3. الاختيار السريع حسب الموقف

الموقف	ماذا يأتي أولا؟	متى نضيف الأقراص	ماذا تختار
هشاشة العظام	التدريب، وممارسة الرياضة، والتحكم في الوزن	الألم يتعارض مع النشاط	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) لفترة وجيزة؛ إذا كان هناك خطر حدوث مضاعفات في الجهاز الهضمي، أضف مثبط مضخة البروتون؛ دولوكستين للألم المستمر
إصابة الأنسجة الرخوة الحادة	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية الموضعية، الراحة، التحميل التدريجي	تأثير غير كافي	دورة قصيرة من الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية عن طريق الفم أو الباراسيتامول
آلام أسفل الظهر	النشاط والمعالجات الحرارية والتدريب	العلاج الدوائي قصير المدى	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية؛ مرخيات العضلات لفترة وجيزة في المرضى المختارين
الألم العضلي الليفي	النشاط البدني والأساليب المعرفية السلوكية	في حالة الألم الشديد	دواء دولوكستين أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، اختيار فردي

جدول ملخص التوصيات الحالية. [15]

الأدوية المساعدة: عند الاقتضاء

يعتبر دواء دولوكستين قادر على تقليل الألم المزمن الناتج عن حس الألم والألم المختلط في هشاشة العظام وآلام أسفل الظهر المزمنة، وخاصة مع الاكتئاب المصاحب أو فرط الحساسية للألم؛ ويُستخدم كعلاج مساعد للعلاج الأساسي. [16]

أظهرت مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورأدرينالين فعالية في مجموعة من متلازمات الألم المزمن، ولكنها تتطلب تقييم التحمل ومخاطر التفاعلات الدوائية. [17]

تعتبر أدوية الألم العصبي مناسبة لأولئك الذين يعانون من مكون عصبي واضح وليس ألمًا عضليًا هيكليًا بحتًا؛ راجع الإرشادات المتخصصة للألم العصبي. [18]

الجدول 4. أقراص المساعدة والملاحظات الرئيسية

فصل	متى يجب أن تفكر	ملحوظات
دولوكستين	هشاشة العظام مع الألم المستمر وآلام أسفل الظهر المزمنة	قد يقلل الألم ويحسن الوظيفة، ويقيم التسامح
أميتريبتيلين وأدوية ثلاثية الحلقات أخرى	متلازمات الألم المزمن مع اضطرابات النوم	زيادة خطر الآثار الجانبية، قم بتعديل الجرعة
أدوية لعلاج الألم العصبي	المكون العصبي	اتبع الإرشادات المتخصصة حول الألم العصبي

التعميم من المصادر الحديثة. [19]

الأمان: المخاطر والتفاعلات التي غالبًا ما يتم تجاهلها

تزيد جميع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الفموية من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ربما خلال الأسابيع القليلة الأولى من الاستخدام؛ ويزداد الخطر لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية. استخدم جرعات قليلة لفترات قصيرة وقيّم مخاطرك الشخصية. [20]

تزداد مخاطر الكلى عند الجمع بين مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، بالإضافة إلى مدر للبول ومضاد التهاب غير ستيرويدي - وهو مزيج معروف بارتفاع خطر الإصابة بتلف كلوي حاد. تجنب هذا المزيج الثلاثي، خاصةً خلال الأسابيع الأولى من العلاج، وراقب مستويات الكرياتينين والبوتاسيوم لدى المرضى المعرضين لذلك. [21]

قد يقلل الإيبوبروفين من التأثير المضاد للتخثر للأسبرين بجرعات منخفضة إذا تم تناوله في الوقت الخطأ؛ إذا كان الإعطاء المصاحب ضروريًا، فيجب الحفاظ على فترات زمنية للحفاظ على الحماية القلبية للأسبرين.[22]

تزيد مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) معًا من خطر النزيف المعوي؛ وفي مثل هؤلاء المرضى، يجب أن تكون عتبة وصف مثبط مضخة البروتون منخفضة.[23]

يعتبر الباراسيتامول آمنًا بشكل عام، ولكن تجاوز الجرعة اليومية الإجمالية ودمجها مع الكحول أو أمراض الكبد المزمنة يزيد من خطر السمية الكبدية؛ لذا احسب الجرعة الإجمالية لجميع الأدوية بعناية.[24]

الجدول 5. التركيبات الخطيرة وما يجب فعله

مزيج	ما هو الخطر؟	كيفية تقليل المخاطر
مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين + مدر للبول + دواء مضاد للالتهابات غير الستيرويدية	إصابة الكلى الحادة، فرط بوتاسيوم الدم	تجنب؛ إذا لزم الأمر، قم بمراقبة الكرياتينين والبوتاسيوم، والحفاظ على الترطيب
دواء مضاد للالتهابات غير الستيرويدية + مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية	نزيف الجهاز الهضمي	أضف مثبط مضخة البروتون، وفكر في بديل
إيبوبروفين مع جرعة منخفضة من الأسبرين بدون فترات	فقدان الحماية القلبية للأسبرين	قم بتقسيم الجرعات حسب التوصيات.
دواء مضاد للالتهابات غير الستيرويدية في مريض مصاب بتصلب الشرايين	الأحداث القلبية الوعائية	الحد الأدنى للجرعة، دورة قصيرة، تقييم المخاطر الفردية
الباراسيتامول بجرعة إجمالية عالية	سمية الكبد	احسب الجرعة الإجمالية بدقة، والحد الأقصى للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد

ملخص من التحذيرات التنظيمية وملخصات التفاعل. [25]

المجموعات الخاصة: حيث تتطلب احتياطات إضافية

الحمل. يُمنع استخدام الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية في النصف الثاني من الحمل بسبب خطر نقص السائل الأمنيوسي وتلف الكلى لدى الجنين؛ ويظل الباراسيتامول الدواء المفضل للاستخدام قصير الأمد لتسكين الألم والحمى بعد استشارة الطبيب. [26]

مرض الكلى المزمن. توصي الإرشادات الحالية بتجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الجهازية أو استخدامها بحذر شديد ولفترة وجيزة، مع مراقبة وظائف الكلى، لأنها قد تزيد من تفاقم المرض وتسبب إصابة حادة. [27]

أمراض القلب والأوعية الدموية. أي دواء مضاد للالتهابات غير الستيرويدية الجهازية يزيد من الخطر النسبي للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، لذا يُفضّل استخدام الحد الأدنى من الجرعات لأقصر فترة بعد تقييم ملف المخاطر. [28]

أمراض الكبد واستهلاك الكحول. يُقتصر تناول الباراسيتامول على جرعة يومية، مع مراعاة جميع المصادر بعناية، وفي حالات الخلل الكبدي الشديد، تُختار خطة علاجية فردية للألم. [29]

الجدول 6. المجموعات الخاصة والمبادئ التوجيهية العملية

الموقف	ما الذي يجب مراعاته	الحل العملي
الحمل	مخاطر الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ابتداءً من الأسبوع العشرين	يُفضل استخدام الباراسيتامول، بناءً على المؤشرات بشكل موجز
مرض الكلى المزمن	خطر تدهور وظائف الكلى	تجنب الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية أو استخدامها لفترات قصيرة مع المراقبة
أمراض القلب والأوعية الدموية	زيادة خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية	الجرعات الدنيا، الدورات القصيرة، تقييم البدائل
أمراض الكبد	خطر السمية الكبدية للباراسيتامول	حدد الكمية اليومية الموصى بها، وخذ بعين الاعتبار جميع المصادر

وفقًا للمبادئ التوجيهية السريرية الحالية والتحذيرات التنظيمية. [30]

كيفية تناول الحبوب بشكل صحيح

ابدأ بأقل جرعة فعالة وقيّم التأثير على فترات متكررة، مع تقليل التكرار مع حدوث التحسن. تجنب الاستخدام المتزامن لدواءين مضادين للالتهابات غير الستيرويدية، واحسب بدقة الجرعة الإجمالية للباراسيتامول من جميع الأدوية. إذا كنت تعاني من عوامل خطر نزيف الجهاز الهضمي، فاحمِ معدتك باستخدام مثبط مضخة البروتون، وتجنب تناوله مع الكحول. [31]

إذا كان لا بد من استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع جرعات منخفضة من الأسبرين، فحافظ على فترات زمنية لتجنب المساس بتأثيرات الأسبرين الوقائية للقلب. عند وصف العلاج للمرضى المصابين بأمراض مزمنة، راقب مستوى السلامة وتجنب التركيبات عالية المخاطر، بما في ذلك "التأثير الثلاثي" على تلف الكلى. [32]

خوارزمية الاختيار المختصرة

1. تخلص من "العلامات التحذيرية". ٢) عزز استخدام التدابير غير الدوائية والأشكال الموضعية. ٣) للعلاج الجهازي، ابدأ بجرعة قصيرة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إذا كان هناك عامل التهابي، أو باراسيتامول إذا كان هناك موانع. ٤) في حالة الألم المزمن والمستمر، استخدم دولوكستين أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات كعلاجات مساعدة. ٥) قيّم دائمًا المخاطر والتفاعلات، بما في ذلك تقييم حالة القلب والأوعية الدموية والكلى. [٣٣]