تقييم حالة هرمونات الغدة الدرقية

يتيح لنا تقييم الحالة الهرمونية للغدة الدرقية تحديد ثلاث حالات وظيفية: فرط النشاط، وقصور النشاط، وحالة الغدة الدرقية السليمة. _ويُعدّ تحديد مستوى هرمون الغدة الدرقية المنبه، إلى جانب مستوى cT4 ، أحد المؤشرات الاستراتيجية الرائدة في تقييم الحالة الهرمونية للغدة الدرقية.

يُعتبر هرمون تحفيز الغدة الدرقية المؤشر الأكثر حساسية لوظيفةالغدة الدرقية. تُعدّ زيادة محتواه في مصل الدم مؤشرًا على قصور الغدة الدرقية الأولي ، بينما يُعدّ انخفاضه أو غيابه التام المؤشر الأهم على فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي. يتم تحديد مستوى_CT4يُعدّ هذا الاختبار أكثر إفادة للمرضى الذين يُشتبه في وجود خلل في بروتينات الارتباط، ويُمكّن من تقدير المحتوى الحقيقي لهرمون T4 _في الجسم. يُعدّ التحديد المُشترك لهرمون الغدة الدرقية وCT4 _أمرًا بالغ الأهمية لاختيار العلاج المُناسب لخلل الغدة الدرقية المُكتشف. تُحدّد جرعة مُستحضرات هرمون الغدة الدرقية المُستخدمة في علاج قصور الغدة الدرقية وفقًا لتركيز هرمون الغدة الدرقية في الدم (ويُرافق العلاج المُناسب عودة تركيزه إلى مستواه الطبيعي).

_يُعدّ تحديد مستوى cT4 بالغ الأهمية لمراقبة علاج فرط نشاط الغدة الدرقية ، إذ قد يستغرق تعافي وظيفة الغدة النخامية من 4 إلى 6 أشهر. خلال هذه المرحلة من التعافي، قد ينخفض تركيز هرمون تحفيز الغدة الدرقية في الدم، على الرغم من أن مستوى cT4 _طبيعي أو منخفض، وأن علاج فرط نشاط الغدة الدرقية كافٍ.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

قصور الغدة الدرقية

يُلاحظ قصور الغدة الدرقية بشكل شائع نسبيًا - لدى حوالي 2-3% من إجمالي السكان، وينتج عن انخفاض في مستوى أحد هرموني الغدة الدرقية أو كليهما في الدورة الدموية. يمكن أن يرتبط قصور الغدة الدرقية بتلف أولي في الغدة الدرقية نفسها (قصور الغدة الدرقية الأولي)، أو بانتهاك تنظيم وظيفتها بواسطة الجهاز تحت المهاد-النخامي (قصور الغدة الدرقية الثالثي والثانوي)، بالإضافة إلى خلل في نقل الهرمونات واستقلابها وعملها (قصور الغدة الدرقية الطرفي). في الغالبية العظمى من الحالات (90-95%)، يحدث قصور الغدة الدرقية نتيجة عملية مرضية في الغدة الدرقية، تُعطل إنتاج الهرمونات (قصور الغدة الدرقية الأولي).

يُعدّ تحديد مستوى هرمون الغدة الدرقية (cT4) _{والهرمون} المُحفّز للغدة الدرقية في مصل الدم أفضل مزيج من الاختبارات لتشخيص قصور الغدة الدرقية. في قصور الغدة الدرقية، يرتفع المستوى الأساسي للهرمون المُحفّز للغدة الدرقية بسبب تلف الغدة الدرقية الأولي (قصور الغدة الدرقية الأولي)، وينخفض في قصور الغدة النخامية الأولي (قصور الغدة الدرقية المركزي الثانوي) أو قصور الغدة النخامية (قصور الغدة الدرقية المركزي الثالثي)، حيث يكون خلل الغدة الدرقية ثانويًا.

من السمات المميزة لقصور الغدة الدرقية الثانوي انخفاض تركيز هرمون الغدة الدرقية المنبه في الدم، بالتزامن مع انخفاض تركيزات CT4 _و T4 _و T3 _. في قصور الغدة الدرقية الثالثي، تنخفض أيضًا تركيزات هرمون الغدة الدرقية المنبه، CT4 _و T4 _و T3، _في الدم. على عكس قصور الغدة الدرقية الثانوي، ينخفض محتوى هرمون TRH في الدم.

يُطلق على زيادة تركيز هرمون الغدة الدرقية المنبه على خلفية المستويات الطبيعية لهرموني الغدة الدرقية (cT3 _و cT4 ₎ في الدم اسم قصور الغدة الدرقية دون السريري. وهناك ثلاث درجات (مراحل) لتطور قصور الغدة الدرقية دون السريري.

• المرحلة الأولى - قصور الغدة الدرقية البسيط (قصور الغدة الدرقية دون السريري، قصور الغدة الدرقية مع هرمون تحفيز الغدة الدرقية عند الحد الأعلى من الطبيعي، المتغير المعوض لقصور الغدة الدرقية دون السريري) - الشكل الأخف، والذي يتميز بغياب الأعراض لدى المرضى، وتركيز هرمون تحفيز الغدة الدرقية ضمن القيم المرجعية (2-5 ميكرو وحدة دولية / لتر) أو مرتفع قليلاً (ولكن أقل من 6 ميكرو وحدة دولية / لتر) واستجابة مفرطة الحساسية للهرمون المحفز للغدة الدرقية لتحفيز هرمون تحرير الغدة الدرقية.
• المرحلة الثانية تشبه المرحلة الأولى، ولكن الزيادة في التركيز الأساسي للهرمون المنبه للغدة الدرقية في الدم تتقدم (6-12 ميكرو وحدة دولية/لتر)؛ ويزداد احتمال ظهور المظاهر السريرية لقصور الغدة الدرقية بشكل كبير.
• المرحلة الثالثة تتميز بقيم تركيز هرمون تحفيز الغدة الدرقية في الدم فوق 12 mIU/l، وظهور صورة سريرية ممحاة لقصور الغدة الدرقية، والذي يتطور بالتوازي مع فرط إنتاج هرمون تحفيز الغدة الدرقية، فضلاً عن ارتفاع خطر الإصابة بقصور الغدة الدرقية الواضح، عادة في غضون السنوات 10-20 المقبلة.

فرط نشاط الغدة الدرقية (تسمم الغدة الدرقية)

يتطور فرط نشاط الغدة الدرقية مع زيادة إنتاج هرمونات الغدة الدرقية (T3 _و T4 ₎. حاليًا، يتم التمييز بين ثلاثة أشكال من تسمم الغدة الدرقية: تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز، داء بازيدو)، وتضخم الغدة الدرقية العقدي السام، وورم الغدة الدرقية المستقل.

في حالة تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر لدى المرضى الذين لم يتلقوا علاجًا مضادًا للغدة الدرقية، يرتفع تركيز T4 وcT4 والثيروجلوبولين في الدم _، وينخفض تركيز فرط نشاط الغدة الدرقية. في هؤلاء المرضى، تكون _نتيجة اختبار TRH سلبية، مما يشير إلى تثبيط حاد لوظيفة الغدة الدرقية وغياب احتياطيات فرط نشاط الغدة الدرقية في هذا المرض.

في تضخم الغدة الدرقية السام (متعدد العقد)، يُلاحظ تسمم T3 لدى 50% من المرضى (في تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر - لدى 15%)، ولذلك، غالبًا ما يُكتشف ارتفاع في تركيز T3 في الدم _.قد يكون أحد أسباب اضطراب نسبة T4 _و T3 _{في الغدة الدرقية هو نقص اليود، مما يؤدي إلى تخليق تعويضي للهرمون الأكثر نشاطًا.قد} يكون سبب آخر لزيادة معزولة في مستوى T3 هو الانتقال المتسارع من T4 _إلى T3 _في الأنسجة الطرفية. يعاني جميع المرضى تقريبًا الذين يعانون من صورة سريرية واضحة للمرض من زيادة في تركيز _cT4.

أورام الغدة النخامية المفرزة للثيروتروبين

نادرًا ما يتطور ورم الغدة النخامية المفرز للهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH). يفرز الورم كميات زائدة من الهرمون المنبه للغدة الدرقية، مما يؤدي إلى ارتفاع تركيز cT4 وT4 وT3 في الدم، _وتظهر أعراض _فرط نشاط الغدة الدرقية. _تتمثل العلامات الرئيسية لورم الغدة النخامية المفرز للثيروتروبين في زيادة حادة في تركيز الهرمون المنبه للغدة الدرقية في الدم (50-100 مرة أو أكثر من المعدل الطبيعي)، وعدم تفاعل الهرمون المنبه للغدة الدرقية مع هرمون TRH.

التهاب الغدة الدرقية

التهاب الغدة الدرقية الحبيبي دي كيرفان ، أو التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد، هو أحد أكثر أشكال المرض شيوعًا. تشمل العوامل المسببة لالتهاب الغدة الدرقية دي كيرفان فيروسات الحصبة، والنكاف المعدي، والعدوى بالفيروس الغدي، والإنفلونزا. يتطور التهاب الغدة الدرقية بعد 3-6 أسابيع من العدوى الفيروسية.

خلال مسار التهاب الغدة الدرقية شبه الحاد، يتم التمييز بين 4 مراحل.

• المرحلة الأولى - تسمم الغدة الدرقية: يؤدي التدمير الالتهابي للخلايا الجريبية للغدة الدرقية إلى إطلاق كميات زائدة من T4 _و T3 _في الدم، مما قد يسبب تسمم الغدة الدرقية.
• المرحلة الثانية هي فترة متوسطة (1-2 أسبوع) من قصور الغدة الدرقية، والتي تحدث بعد إزالة هرمون T4 الزائد _من الجسم.
• المرحلة الثالثة - قصور الغدة الدرقية، ويتطور في الحالات الشديدة من المرض.
• المرحلة الرابعة - التعافي (حالة الغدة الدرقية السليمة).

في التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد، يكون تركيز هرمون الغدة الدرقية المنبه في الدم طبيعيًا أو منخفضًا، ويكون T4 _و T3 _{مرتفعين} أو أعلى من المعدل الطبيعي، ثم يعودان إلى طبيعتهما. تعتمد التغيرات في مستوى هرمونات الغدة الدرقية في الدم في التهاب الغدة الدرقية دي كيرفان على مرحلة المرض. وبالتالي، في المرحلة الأولى (مدة 1-1.5 شهرًا)، تُلاحظ زيادة في تركيز cT ₄ (T4 _و T3 ₎ في الدم ومستوى طبيعي أو منخفض من هرمون الغدة الدرقية المنبه. تُلاحظ أعراض تسمم الغدة الدرقية سريريًا. ترجع هذه التغييرات إلى الدخول المفرط إلى الدم للهرمونات التي تم تصنيعها مسبقًا والثيروجلوبولين، بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية على خلفية الالتهاب. بعد 4-5 أسابيع، يؤدي اضطراب تخليق الهرمونات في الغدة الدرقية الملتهبة إلى تطبيع محتواها في الدم، ثم إلى انخفاض (3-4 أشهر من المرض). يؤدي انخفاض إنتاج هرموني T4 _و T3 _إلى تنشيط إفراز هرمون الغدة النخامية المُحفِّز للغدة الدرقية، ويرتفع تركيزه في الدم، وقد يرتفع لمدة تتراوح بين 4 و6 أشهر. وبحلول نهاية الشهر العاشر تقريبًا من بداية المرض، تعود مستويات هرموني T4 وT3 المُحفِّزين للغدة الدرقية _إلى مستوياتها _{الطبيعية}. ويظل مستوى الثيروغلوبولين في الدم مرتفعًا لفترة طويلة. ويكون المرض عرضة للانتكاسات، مما يتطلب مراقبة وظائف الغدة الدرقية على المدى الطويل. ومع حدوث الانتكاس، يرتفع تركيز الثيروغلوبولين في الدم مجددًا.

التهاب الغدة الدرقية الليمفاوي المزمن (التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو) هو مرض ناتج عن خلل وراثي في الخلايا المناعية (مثبطات التائيات)، مما يؤدي إلى تسلل الخلايا البلعمية واللمفاوية والبلازما إلى الغدة الدرقية. نتيجةً لهذه العمليات، تتكون أجسام مضادة للثيروجلوبولين، وبيروكسيداز الغدة الدرقية، ومستقبلات هرمون تحفيز الغدة الدرقية في الغدة الدرقية. يؤدي تفاعل الأجسام المضادة مع المستضد إلى ظهور معقدات مناعية، وإطلاق مواد نشطة بيولوجيًا، مما يؤدي في النهاية إلى تغيرات مدمرة في الخلايا الدرقية، ويؤدي إلى انخفاض وظيفة الغدة الدرقية.

في سياق تطور التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي المزمن، تخضع وظيفة الغدة الدرقية لتغيرات مرحلية، مما يؤدي إلى قصور الغدة الدرقية. مع تفاقم قصور الغدة، _تنخفض تركيزات T4 ثم T3 في الدم ، _{ويزداد محتوى الهرمون المنبه للغدة الدرقية تدريجيًا. يتطور قصور الغدة الدرقية مع أعراض مخبرية مميزة لاحقًا. لدى بعض مرضى التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، من المحتمل ظهور علامات فرط نشاط الغدة الدرقية (انخفاض في تركيز الهرمون المنبه للغدة الدرقية وزيادة فيcT4} ) عند بداية المرض، والذي يحدث بسبب عمليات تدمير أنسجة الغدة الدرقية.

سرطان الغدة الدرقية

يُمثل سرطان الغدة الدرقية الحليمي 60% من جميع حالات سرطان الغدة الدرقية، ويصيب الشباب (50% من المرضى دون سن الأربعين). يتكون الورم من خلايا أسطوانية، ويميل إلى النمو ببطء.

يُمثل السرطان الجريبي ما بين 15% و30% من جميع سرطانات الغدة الدرقية، ويشبه نسيجيًا أنسجة الغدة الدرقية الطبيعية. غالبًا ما يعمل الورم كأنسجة طبيعية للغدة الدرقية، حيث يمتص اليود بطريقة تعتمد على هرمون TSH. يُعد السرطان الجريبي أكثر خباثة من السرطان الحليمي، وغالبًا ما ينتشر إلى العظام والرئة والكبد.

يُمثل سرطان الغدة الدرقية غير المتمايز 10% من حالات سرطان الغدة الدرقية، ويُصيب المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، وهو شديد الخباثة. يتميز بنمو سريع للورم مع نقائل واسعة النطاق، مما يؤدي إلى الوفاة في غضون بضعة أشهر.

في معظم حالات سرطان الغدة الدرقية، يبقى تركيز هرمون الغدة الدرقية المنبه وهرمونات الغدة الدرقية (T4 _و T3 ₎ ضمن الحدود الطبيعية. ومع ذلك، مع نقائل سرطان الغدة الدرقية التي تُنتج هرمونات الغدة الدرقية، قد يرتفع محتواها في الدم، وينخفض تركيز هرمون الغدة الدرقية المنبه، مع ظهور العلامات السريرية لفرط نشاط الغدة الدرقية. يرتفع تركيز الثيروغلوبولين في الدم. في سرطان الغدة الدرقية، توجد علاقة مباشرة بين تركيز الثيروغلوبولين في الدم وخطر الإصابة بالنقائل (كلما ارتفع مستوى الثيروغلوبولين، زاد احتمال الإصابة بالنقائل).

بعد الاستئصال الجراحي لورم الغدة الدرقية والعلاج باليود المشع، يُوصف لمرضى السرطان الجريبي أو الحليمي علاج مدى الحياة بجرعات عالية من ليفوثيروكسين الصوديوم لتثبيط إفراز هرمون الغدة الدرقية. يهدف العلاج التثبيطي إلى خفض تركيز هرمون الغدة الدرقية في الدم إلى أقل من 0.1 مل وحدة دولية/لتر. في حال وجود نقائل، لا تُخفض جرعة الدواء؛ يجب أن يبقى تركيز هرمون الغدة الدرقية ضمن نطاق 0.01-0.1 مل وحدة دولية/لتر.

يُمكّن تحديد تركيز الثيروغلوبولين في الدم من تقييم فعالية العلاج الجراحي لأورام الغدة الدرقية. يُشير الانخفاض المستمر والمطرد في مستوى الثيروغلوبولين في الدم خلال فترة ما بعد الجراحة إلى تطرف العلاج الجراحي. أما الانخفاض المؤقت في تركيز الثيروغلوبولين في الدم خلال فترة ما بعد الجراحة، وزيادته لاحقًا، فيشير إلى عدم تطرف إزالة الورم أو وجود نقائل. يجب إجراء تحديد تركيز الثيروغلوبولين في الدم خلال فترة ما بعد الجراحة كل 4-6 أسابيع. ويُغني هذا الفحص عن فحص النويدات المشعة المعتاد لدى هؤلاء المرضى.

يُمثل سرطان النخاع ما بين 5% و10% من سرطانات الغدة الدرقية. ينشأ الورم من الخلايا المحيطة بالجريبات (الخلايا C) التي تُفرز الكالسيتونين.

عند إجراء اختبار استفزازي مع إعطاء الكالسيوم عن طريق الوريد، يُلاحظ ارتفاع في تركيزي الكالسيتونين القاعدي (أكثر من ٥٠٠ بيكوغرام/مل) والمحفز في المصل. ولوحظ ارتباط وثيق بين درجة ارتفاع تركيز الكالسيتونين في الدم بعد إعطاء الكالسيوم وحجم الورم.

العلاج الوحيد لسرطان الغدة الدرقية النخاعي هو الاستئصال الجراحي للغدة الدرقية بأكملها. قد يشير استمرار ارتفاع مستويات الكالسيتونين في الدم بعد استئصال الورم لدى مرضى سرطان الغدة الدرقية النخاعي إلى أن الجراحة لم تكن جذرية أو إلى وجود نقائل بعيدة. يشير انخفاض مستويات الكالسيتونين ثم ارتفاعها السريع بعد الجراحة إلى انتكاس المرض. بعد الجراحة، يجب فحص الكالسيتونين لدى جميع المرضى مرة واحدة على الأقل سنويًا، ويجب فحص الأقارب (بما في ذلك الأطفال بعمر سنتين فما فوق) للتشخيص المبكر لأي شكل عائلي محتمل من سرطان الغدة الدرقية.