تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي

يعني تشخيص تمدد الشريان المأبضي توسعًا بؤريًا لهذا الوعاء - توسع غير طبيعي لجداره (على شكل بروز) ، مما يؤدي إلى زيادة في التجويف بالنسبة للقطر الطبيعي بنسبة 150٪ على الأقل.

هذا هو مرض يصيب الجهاز الدوري، والذي تعتبر الشرايين جزءًا منه، ووفقًا للتصنيف الدولي للأمراض ICD-10 فإن رمزه هو I72.4 (تمدد الأوعية الدموية وتشريح شرايين الأطراف السفلية).

علم الأوبئة

يُعتبر تمدد الشريان المأبضي مرضًا نادرًا، ويُقدر معدل حدوثه بين السكان بنسبة 0.1-1%. ومع ذلك، فهو الأكثر شيوعًا بين تمددات الأوعية الدموية الطرفية، إذ يُمثل 70-85% من حالات تمدد الأوعية الدموية في الأطراف السفلية. [1 ]

كما تُظهر الإحصاءات السريرية، يزداد انتشار هذا المرض مع التقدم في السن، ليصل إلى ذروته بعد سن 60-70 عامًا. ويُشكل الرجال النسبة الأكبر من المرضى (95-97%) (ويرجع ذلك على الأرجح إلى استعدادهم للإصابة بتصلب الشرايين). [ 2 ]

يرتبط وجود تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي في 7-20% من الحالات (وفقًا لبيانات أخرى، في 40-50%) بتمدد الأوعية الدموية في أوعية أخرى. وبشكل خاص، فإن معدل الإصابة بتمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي لدى المصابين بتمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني أعلى بنسبة 28% منه لدى عامة السكان.

بالإضافة إلى ذلك، يعاني 42% من المرضى (وفقًا لبيانات أخرى، 50-70%) من تمدد الأوعية الدموية المأبضية على الجانبين (الثنائي). [ 3 ]

الأسباب تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي.

الشريان المأبضي (Arteria poplitea) هو امتداد مباشر للشريان الفخذي السطحي (Arteria femoralis)، ويمر بين الرأسين الإنسي والجانبي لعضلة الساق (خلف العضلة المأبضية)، ويغذي أنسجة الطرف السفلي البعيد بالدم. تمر أوعية دموية أصغر منه عبر الحفرة المأبضية، وتتفرع منه إلى منطقة مفصل الركبة، مشكلةً فجوات تغذي هذا المفصل بالدم. علاوة على ذلك، أسفل مفصل الركبة، يتفرع الشريان المأبضي إلى الشريان الظنبوبي الأمامي (Arteria tibialis anterior) والجذع الظنبوبي الشظوي (Truncus tibiofibularis).

حتى الآن، لا تزال الأسباب الدقيقة لتمدد الأوعية الدموية، بما في ذلك تمدد الشريان المأبضي، غير معروفة. ويشير الباحثون إلى أن السبب قد يكون عيوبًا وراثية أو مكتسبة في الطبقة الوسطى من الأوعية الدموية الشريانية (الغلالة الوسطى)، بالإضافة إلى العمليات الالتهابية، وخاصةً التهاب الشرايين الالتهابي. ولعل ميل هذا الشريان إلى التمدد البؤري يرتبط بشد جدران الأوعية الدموية أثناء ثني مفصل الركبة ومدّه.

لكن معظم الخبراء يعتقدون أن سبب تمدد الأوعية الدموية في الركبة في 90% من الحالات هو تصلب الشرايين. [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر القابلة للتعديل ارتفاع مستوى الكوليسترول والدهون الثلاثية في الدم، والذي يرتبط بتصلب الشرايين، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم، واضطرابات النسيج الضام (مثل متلازمة مارفان ومتلازمة إهلر دانلوس)، والتدخين، والسكري، والإصابة. [ 7 ]

تشمل عوامل الخطر غير القابلة للتعديل التقدم في السن، والجنس الذكوري، والعرق القوقازي، والتاريخ العائلي للإصابة بمرض تمدد الأوعية الدموية.

ومن المهم أيضًا مراعاة وجود تمدد الأوعية الدموية في التاريخ العائلي، والذي قد يكون دليلاً غير مباشر على حدوث طفرة في جين الإيلاستين أو البروتينات المرتبطة به اللازمة لتكوين وصيانة الألياف المرنة التي تؤثر على الخصائص الميكانيكية لجدران الشرايين.

يحدث تكوّن تمدد الأوعية الدموية الكاذب [ 8 ]، [ 9 ] نتيجةً لصدمات متكررة لجدار الشريان بسبب شوكة الورم العظمي الغضروفي أثناء ثني الركبة ومدّها. تؤدي هذه الصدمة المتكررة إلى تآكل مزمن في الشريان المأبضي وتطور عيب في الغشاء الخارجي، يليه تمدد كاذب للأوعية الدموية. [ 10 ]، [ 11 ]

يتكون علاج تمدد الأوعية الدموية الكاذب في مفصل الركبة من الإزالة الجراحية للنتوءات الخارجية [ 12 ] واستعادة المحور الوعائي. يقترح بعض الباحثين الإزالة الوقائية للنتوءات الخارجية الموجودة على المحور الوعائي لمنع حدوث مثل هذه الحوادث، بينما يقترح آخرون أن الإزالة الجراحية ضرورية في حالة حدوث تغير خبيث أو عند تعطل المحور الوعائي. [ 13 ]

طريقة تطور المرض

الشريان المأبضي هو شريان عضلي يُوزّع الدم خارج الأعضاء؛ يتراوح قطره عادةً بين 0.7 و1.5 سم، ولكنه يختلف على طول الوعاء الدموي بأكمله. ويصل متوسط قطر الجزء المتوسع في معظم الحالات إلى 3-4 سم، مع إمكانية حدوث توسعات أكبر، تصل إلى تمددات وعائية عملاقة. [ 14 ]

إن الأسباب الحقيقية لتكوين تمدد الشريان المأبضي غير معروفة وترتبط بعدة عوامل.

تؤكد دراسات متزايدة العلاقة بين مسببات تمدد الأوعية الدموية وتغيرات بنية جدار الأوعية الدموية وخصائصه البيوميكانيكية. وتعتمد هذه الأخيرة بشكل مباشر على مكونات المصفوفة خارج الخلية لجدار الشريان، وخاصة ألياف الإيلاستين والكولاجين، التي تُشكل (مع الأنسجة العضلية الملساء) الطبقة الوسطى من الشريان (الطبقة الوسطى من جداره) - الغلالة الوسطى (Tunica media).

البروتين السائد في المصفوفة خارج الخلوية للوسط هو الإيلاستين الناضج، وهو بروتين نسيج ضام كاره للماء، مُنظّم هيكليًا على شكل صفائح، تحتوي أيضًا على خلايا عضلية ملساء (مرتبة في حلقات متحدة المركز) وألياف كولاجين. بفضل الإيلاستين، يمكن تمدد جدران الأوعية الدموية بشكل عكسي، وتُعزّز ألياف الكولاجين قوة جدار الأوعية الدموية.

تحدث عملية تكوين جدار الأوعية الدموية، بما في ذلك تكوين المرونة - تحويل البروتين الأحادي القابل للذوبان تروبوالاستين (الذي تنتجه الخلايا الليفية والغضروفية، وخلايا العضلات الملساء والبطانة)، أثناء التطور الجنيني، وبنيتها ثابتة طوال الحياة.

ومع ذلك، مع التقدم في السن أو بسبب تأثيرات مرضية، قد تتغير بنية الألياف المرنة (بسبب التدمير والتفتت). بالإضافة إلى ذلك، تُحفّز العمليات الالتهابية تخليق التروبويلاستين، الذي لا يستطيع التحول إلى إيلاستين لدى البالغين. كل هذا يؤثر على الميكانيكا الحيوية للشرايين، مما يُقلل من مرونة جدرانها ومرونتها.

أما بالنسبة لارتفاع ضغط الدم الشرياني وتصلب الشرايين، فإن ارتفاع الضغط يُسبب تمدد جدران الشريان المار عبر الحفرة المأبضية. كما أن ترسب الكوليسترول على الطبقة الداخلية لجدار الأوعية الدموية يُسبب مناطق تضيق في الشريان، مما يؤدي إلى اضطراب موضعي في تدفق الدم، مما يزيد الضغط على أقرب جزء من الوعاء الدموي، ويؤدي إلى انخفاض سمك جداره وتغير في بنية الطبقة الوسطى.

الأعراض تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي.

العلامات الأولى لتمدد الأوعية الدموية في الركبة، والذي يكون بدون أعراض لدى ما يقرب من نصف المرضى في المرحلة الأولية، هي وجود كتلة نابضة ملموسة في الحفرة المأبضية.

تشمل المظاهر السريرية لتمدد الأوعية الدموية ما يلي: التمزقات (5.3٪)؛ تخثر الأوردة العميقة (5.3٪)؛ ضغط العصب الوركي (1.3٪)؛ نقص تروية الساق (68.4٪) والآفات النابضة بدون أعراض 15 (19.7٪). [ 15 ]

وفقًا لدراسة أجريت عام 2003، ارتبطت تمددات الشرايين المأبضية الصغيرة بارتفاع معدل الإصابة بالجلطات والأعراض السريرية والانسداد البعيد.[ 16 ]

مع تطور الحالة المرضية، يُلاحظ تنمل في الساق وألم أسفل الركبة، نتيجةً لانضغاط الأعصاب الشظوية والظنبوبية. قد يحدث ألمٌ أيضًا في جلد الجانب الإنسي من قصبة الساق أو الكاحل أو القدم.

بسبب انضغاط الوريد المأبضي، تتورم الأنسجة الرخوة في أسفل الساق. ومع التضييق التدريجي في تجويف الشريان المأبضي، المصاحب لتكوين خثرة، تظهر أعراض مثل العرج المتقطع.

في حالات تخثر تمدد الأوعية الدموية الحاد، تشتد الآلام وتصبح أكثر شدة، ويصبح الجلد على الساق شاحبًا (بسبب نقص التروية)، وتصبح أصابع القدم باردة وزرقاء (يتطور لديها زرقة).

إستمارات

قد يؤثر تمدد الأوعية الدموية في الشريان الموجود أسفل الركبة على أحد الطرفين أو كليهما، وسيتم تشخيصه على أنه أحادي الجانب أو ثنائي الجانب على التوالي.

بحسب الشكل، تُصنف تمددات الشريان المأبضي إلى نوعين: مغزلي وكيسي. معظم تمددات الشريان المأبضي مغزلية، وما يصل إلى ثلث الحالات تكون ثنائية الجانب.

المضاعفات والنتائج

تُسبب تمددات الشرايين المأبضية تجلط الدم (تكوين جلطة دموية) وانصمامًا (انتقال شظايا الجلطة إلى أوعية أصغر)، مع ارتفاع خطر فقدان الأطراف. وهذه هي عواقبها ومضاعفاتها الرئيسية.

وفقًا لبعض البيانات، يحدث تجلط الكيس التمددي في 25-50% من الحالات، مما يسبب نقص تروية أنسجة الأطراف مع معدل فقدان للأطراف يتراوح بين 20% إلى 60% ومعدل وفيات يصل إلى 12%. [ 17 ] ويتم اكتشاف الانسداد البعيد، مما يؤدي إلى انسداد الأوعية الدموية، في 6-25% من المرضى الذين يعانون من تمدد الشريان المأبضي. [ 18 ]

في كل حالة رابعة من حالات الانصمام الخثاري، هناك حاجة إلى بتر الطرف المصاب.

يحدث تمزق تمدد الشريان المأبضي في 3-5% من الحالات في المتوسط. عادةً ما يتمزق تمدد الشريان المأبضي في الفراغ المأبضي، الذي تحده العضلات والأوتار. الأعراض الرئيسية هي الألم والتورم. [ 19 ]

التشخيص تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي.

التصوير له أهمية كبيرة في تشخيص تمدد الشريان المأبضي.

يستخدم التشخيص الآلي:

• تصوير الأوعية الدموية القياسي باستخدام التباين؛
• التصوير بالموجات فوق الصوتية ثنائية الأبعاد أو المسح المزدوج لشرايين الأطراف السفلية ؛

تُعد طرق الموجات فوق الصوتية فعّالة للغاية في فحص الآفات المؤلمة في تجويف الركبة. تُميّز هذه الطرق بسهولة بين الأكياس المأبضية والتهاب الوريد الخثاري، كما تُتيح تقييمًا دقيقًا دون إزعاج المريض. [ 20 ]

• تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

يتم فحص تدفق الدم الشرياني المحيطي باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلروغرافيا لأوعية الأطراف السفلية.

تشخيص متباين

يأخذ التشخيص التفريقي في الاعتبار إمكانية ظهور أعراض مشابهة لدى المرضى:

• مرض الظهارة الكيسية - كيس في البطانة الخارجية لجدار الشريان المأبضي (أو كيس بيكر)؛
• التهاب العقدة الليمفاوية المأبضية؛
• دوالي الوريد المأبضي؛
• الكيس الظهاري (البطانة الخارجية للجدار) للشريان المأبضي،
• متلازمة احتباس الشريان المأبضي الديستوبي (متلازمة الشريان المحاصر).

علاج او معاملة تمدد الأوعية الدموية في الشريان المأبضي.

يتم مراقبة تمدد الأوعية الدموية بدون أعراض (حتى حجم 2 سم) تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية المزدوجة، ويتم إجراء العلاج المحافظ للأمراض التي تشارك في تطور تمدد الأوعية الدموية.

اقرأ المزيد:

• علاج تصلب الشرايين
• علاج ارتفاع الكوليسترول
• اعتلال الأوعية الدموية في الأطراف

في الآونة الأخيرة، إذا لم تعرض العملية المريض لمخاطر عالية، يوصي جراحو الأوعية الدموية بالتخلص من تمدد الأوعية الدموية حتى بدون أعراض بسبب المضاعفات المتكررة التي تنشأ حتى مع تمدد الأوعية الدموية الصغيرة.

يستخدم العديد من الأطباء السريريين قطرًا يبلغ 2 سم، مع أو بدون دليل على وجود جلطة، كمؤشر للجراحة الوقائية، وهو ما تدعمه إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض القلب وجمعية القلب الأمريكية لعام 2005 بشأن مرض الشرايين الطرفية. [ 21 ] تتطلب تمددات الأوعية الدموية غير المصحوبة بأعراض والتي يزيد حجمها عن 4-5 سم تدخلاً جراحيًا لأنها قد تسبب نقص تروية حاد في الأطراف نتيجة لالتواء الأوعية الدموية.

إذا كانت الأعراض موجودة، يلزم العلاج الجراحي، إما عن طريق الجراحة المفتوحة أو عن طريق تطعيم الدعامة داخل الأوعية الدموية.

• النهج الجراحي المفتوح

في العملية المفتوحة، يتم ربط الشريان الركبةي فوق الركبة وأسفل تمدد الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى استبعاد هذه المنطقة من تدفق الدم، ثم إعادة بنائها (إعادة التوعية) باستخدام طعم ذاتي من الوريد تحت الجلد للمريض أو طرف اصطناعي للأوعية الدموية. [ 22 ]

يُعتبر التحويل الجراحي هو المعيار الذهبي لعلاج تمدد الشريان المأبضي (PAA)، وخاصةً في المرضى الصغار. [ 23 ] الوريد الصافن الكبير (GSV) هو مادة مثالية، والطعوم الاصطناعية هي بديل موثوق به للوريد الصافن الكبير (GSV) للتحويل الجراحي.

• النهج الوعائي الداخلي

في الآونة الأخيرة، اكتسبت تقنيات العلاج داخل الأوعية الدموية شعبيةً في إعادة بناء الشريان المأبضي كبديلٍ للجراحة المفتوحة. ويتم ذلك عن طريق استئصال كيس تمدد الأوعية الدموية وزرع دعامة. وتشير الدراسات الحديثة إلى أن دعامة الشريان المأبضي تُعد علاجًا بديلًا آمنًا لتمدد الأوعية الدموية المأبضي، خاصةً لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية. تشمل مزايا هذه التقنية مدة إقامة أقصر في المستشفى ووقتًا جراحيًا أقصر مقارنةً بالجراحة المفتوحة. أما عيوبها، فتشمل ارتفاع معدلات تخثر الطعم خلال 30 يومًا (9% في مجموعة العلاج داخل الأوعية الدموية مقابل 2% في مجموعة الجراحة المفتوحة) وارتفاع معدلات إعادة التدخل خلال 30 يومًا (9% في مجموعة العلاج داخل الأوعية الدموية مقابل 4% في مجموعة الجراحة المفتوحة). [ 24 ]

يُعالَج الخثار الحاد بالهيبارين (يُعطى وريديًا وبالتسريب الوريدي المستمر). وفي حالة نقص التروية المُهدِّد، يُلجأ إلى استئصال الخثرة، متبوعًا بتجاوز الشريان المأبضي.

وفقًا لدراسة سويدية وطنية أُجريت عام 2007، بلغ معدل فقدان الأطراف خلال عام واحد بعد الجراحة حوالي 8.8%؛ 12% لتمدد الأوعية الدموية المصحوب بأعراض و1.8% لتمدد الأوعية الدموية غير المصحوب بأعراض (قيمة الاحتمال < 0.001). وشملت عوامل الخطر للبتر: وجود أعراض، ووجود جلطة أو انسداد سابق، والعلاج العاجل، والعمر فوق 70 عامًا، واستبدال الطعم، وعدم إجراء عملية إذابة الخثرة قبل الجراحة في حالات نقص التروية الحاد. انخفض معدل البتر مع مرور الوقت (قيمة الاحتمال = 0.003). بلغت نسبة السالكية الأولية عند 1 و5 و10 سنوات 84% و60% و51% على التوالي. وبلغ معدل البقاء الإجمالي 91.4% عند 1 و70% عند 5 سنوات.[ 25 ]

الوقاية

لم يتم تطوير تدابير محددة لمنع تطور تمدد الأوعية الدموية، ولكن من المهم لصحة الأوعية الدموية الإقلاع عن التدخين، وفقدان الوزن الزائد، والسيطرة على ارتفاع ضغط الدم ومستويات الكوليسترول والسكر في الدم، وكذلك تناول الطعام الصحي وممارسة المزيد من التمارين الرياضية.

إن التشخيص المبكر لتمدد الشريان المأبضي والعلاج الجراحي قبل الانسداد والتخثر والتمزق ضروريان لمنع حدوث مضاعفات خطيرة. [ 26 ]

توقعات

يُوفر الكشف المبكر عن تمدد الشريان المأبضي وعلاجه تشخيصًا إيجابيًا. ويزيد عدم العلاج من خطر حدوث المضاعفات بنسبة 30-50% على مدى 3-5 سنوات.

النتيجة الأسوأ هي بتر الطرف إذا تمزق تمدد الأوعية الدموية.