سرطان القولون والمستقيم

سرطان القولون والمستقيم شائعٌ جدًا. تشمل أعراضه وجود دم في البراز أو تغيرات في عادات التبرز. يشمل الفحص فحص البراز للكشف عن وجود دم خفي. يتم التشخيص بتنظير القولون. يشمل علاج سرطان القولون والمستقيم الاستئصال والعلاج الكيميائي في حال إصابة العقد اللمفاوية.

في الولايات المتحدة، يُبلّغ سنويًا عن حوالي 130,000 حالة إصابة بسرطان القولون والمستقيم، و57,000 حالة وفاة. في العالم الغربي، تُبلّغ سنويًا عن حالات جديدة من سرطان القولون والمستقيم أكثر من أي سرطان آخر باستثناء سرطان الرئة. يبدأ معدل الإصابة بالازدياد في سن الأربعين، ويبلغ ذروته في سن 60-75. بشكل عام، 70% من الحالات تُصيب المستقيم والقولون السيني، و95% منها سرطانات غدية. سرطان القولون أكثر شيوعًا لدى النساء، بينما يُبلّغ عنه لدى الرجال. تحدث حالات سرطان متزامنة (أكثر من حالة واحدة) لدى 5% من المرضى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ما الذي يسبب سرطان القولون والمستقيم؟

يتطور سرطان القولون والمستقيم غالبًا كنتيجة لتنكس السلائل الغدية. حوالي 80% من الحالات تكون متفرقة، و20% منها ذات عامل وراثي. تشمل العوامل المهيئة التهاب القولون التقرحي المزمن والتهاب القولون الحبيبي؛ ويزداد خطر الإصابة بالسرطان مع طول مدة هذه الأمراض.

تتبع الفئات السكانية ذات معدلات الإصابة المرتفعة بسرطان القولون والمستقيم أنظمة غذائية منخفضة الألياف وغنية بالبروتين الحيواني والدهون والكربوهيدرات المكررة. قد تُبتلع المواد المسرطنة مع الطعام، ولكن من المرجح أن تُنتجها البكتيريا الموجودة في الطعام أو العصارة الصفراوية أو الإفرازات المعوية. الآلية الدقيقة غير معروفة.

ينتشر سرطان القولون والمستقيم مباشرة من خلال جدار الأمعاء، عن طريق الدم، ومن خلال النقائل الإقليمية إلى الغدد الليمفاوية، ومن خلال الأعصاب ومن خلال النقائل داخل التجويف.

أعراض سرطان القولون والمستقيم

ينمو سرطان القولون والمستقيم الغدي ببطء، ويستغرق ظهور أولى أعراضه وقتًا طويلًا. تعتمد الأعراض على موقع الورم ونوعه ومدى انتشاره ومضاعفاته.

القولون الأيمن كبير القُطر، رقيق الجدار، ويحتوي على سوائل، لذا يكون الانسداد آخر ما يتطور. عادةً ما يكون النزيف خفيًا. قد يكون التعب والضعف الناتجان عن فقر الدم الشديد هما الشكوى الوحيدة. أحيانًا، تكبر الأورام بما يكفي لجسّها عبر جدار البطن قبل ظهور أي علامات أخرى.

تجويف القولون الأيسر أصغر، والبراز شبه صلب، ويميل الورم إلى تضييق تجويف الأمعاء بشكل دائري، مما يسبب إمساكًا مؤقتًا وزيادة في وتيرة التبرز أو الإسهال. الأعراض السريرية لسرطان القولون والمستقيم هي انسداد جزئي مع ألم بطني مصحوب بمغص أو انسداد معوي. قد يكون البراز شريطيًا ومختلطًا بالدم. يعاني بعض المرضى من أعراض ثقب، عادةً ما تكون موضعية (ألم وتوتر موضعي) أو أقل شيوعًا مع التهاب الصفاق المنتشر.

في سرطان المستقيم، يكون العرض الرئيسي هو النزيف أثناء التبرز. عند حدوث نزيف شرجي، حتى مع وجود بواسير حادة أو التهاب رتجي في التاريخ الطبي، يجب استبعاد وجود سرطان مصاحب. قد يكون هناك زحير وإحساس بعدم اكتمال التبرز. يحدث الألم عند إصابة الأنسجة المحيطة بالمستقيم.

قد يعاني بعض المرضى في البداية من أعراض وعلامات المرض النقيلي (على سبيل المثال، تضخم الكبد، والاستسقاء، وتضخم الغدد الليمفاوية فوق الترقوة).

فحص وتشخيص سرطان القولون والمستقيم

الفحص

يعتمد التشخيص المبكر لسرطان القولون والمستقيم على الفحص الروتيني، وخاصةً فحص الدم الخفي في البراز. عادةً ما تكون السرطانات التي يُكتشف هذا الفحص في مراحلها المبكرة، وبالتالي قد تكون أكثر قابلية للعلاج. بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين لديهم خطر متوسط، يجب إجراء فحص الدم الخفي في البراز سنويًا، وتنظير القولون السيني المرن كل 5 سنوات. يوصي بعض الباحثين بإجراء تنظير القولون كل 10 سنوات بدلًا من التنظير السيني. قد يكون تنظير القولون كل 3 سنوات أكثر فعالية. يُناقش فحص المرضى الذين لديهم عوامل خطر (مثل التهاب القولون التقرحي) ضمن الأمراض ذات الصلة.

التشخيص

يحتاج المرضى الذين تظهر نتائج اختبارات الدم الخفي لديهم إيجابية إلى تنظير القولون، وكذلك المرضى الذين تظهر نتائجهم غير طبيعية عند حقنة الباريوم الشرجية أو التنظير السيني. يجب إزالة جميع النتائج غير الطبيعية تمامًا لإجراء فحص نسيجي. إذا كانت الآفة واسعة النطاق أو لا يمكن إزالتها بالتنظير القولوني، فيجب التفكير جديًا في العلاج الجراحي.

يمكن لحقنة الباريوم، وخاصة مع التباين المزدوج، اكتشاف العديد من التغيرات المرضية، لكنها ليست بنفس فائدة تنظير القولون، لذا فإن حقنة الباريوم أقل تفضيلاً كاختبار تشخيصي أولي.

بمجرد تشخيص السرطان، يجب على المرضى إجراء فحص مقطعي محوسب للبطن ، وأشعة سينية على الصدر، واختبارات معملية روتينية للكشف عن الآفات النقيلية، وفقر الدم، وتقييم التوازن الداخلي.

يُلاحظ ارتفاع مستويات مستضد السرطان الجنيني في المصل (CEAg) لدى 70% من مرضى سرطان القولون والمستقيم، إلا أن هذا الاختبار ليس دقيقًا، ولذلك لا يُنصح به للفحص. مع ذلك، إذا كانت مستويات مستضد السرطان الجنيني في المصل مرتفعة قبل الجراحة ومنخفضة بعد إزالة ورم القولون، فقد يكون رصد مستضد السرطان الجنيني في المصل مفيدًا للكشف المبكر عن عودة المرض. يُعدّ CA 199 وCA 125 من علامات الورم الأخرى التي يمكن استخدامها أيضًا.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج سرطان القولون والمستقيم

العلاج الجراحي لسرطان القولون والمستقيم

قد يكون العلاج الجراحي لسرطان القولون والمستقيم مُناسبًا لـ 70% من المرضى الذين لا تظهر عليهم علامات نقائل. يتكون العلاج الجراحي من استئصال واسع للورم وتصريفه اللمفاوي الإقليمي مع توصيل أطراف الأمعاء. إذا كانت هناك 5 سم من الأمعاء غير المتغيرة بين آفة الورم وحافة الشرج، يُجرى استئصال بطني عجاني مع فغر قولون دائم.

يُنصح باستئصال عدد محدود (من 1 إلى 3) من نقائل الكبد لدى المرضى غير الهزيلين كإجراء لاحق. وتتمثل المعايير في الآتي: استئصال الورم الرئيسي، واقتصار نقائل الكبد على فص كبدي واحد، وعدم وجود نقائل خارج الكبد. لا يستوفي هذه المعايير إلا عدد قليل من مرضى نقائل الكبد، ولكن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بعد الجراحة يبلغ 25%.

سرطان القولون والمستقيم - المرحلة ^الأولى

منصة	الورم (أقصى غزو)	نقائل إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية	النقائل البعيدة
0	هذا	رقم 0	م0
أنا	T1 أو T2	رقم 0	م0
الثاني	تي زد	رقم 0	م0
الثالث	أي تيلي T4	أي N أو N0
الرابع	أي تي	أي ن	م1

¹ تصنيف TNM: Tis - سرطان موضعي؛ T1 - تحت المخاطية؛ T2 - العضلات المخصوصة؛ T3 - يخترق جميع الطبقات (بالنسبة لسرطان المستقيم، بما في ذلك الأنسجة المحيطة بالمستقيم)؛ T4 - الأعضاء المجاورة أو الصفاق.

N0 - لا؛ N1 - 1-3 عقد إقليمية؛ N2 -> 4 عقد إقليمية؛ N3 - عقد قمية أو على طول الأوعية؛ M0 - لا؛ M1 - موجود.

العلاج المساعد لسرطان القولون والمستقيم

يزيد العلاج الكيميائي (عادةً 5-فلورويوراسيل وليوكوفورين) من معدلات البقاء على قيد الحياة بنسبة 10-30% لدى مرضى سرطان القولون المتأثر بالعقد الليمفاوية. يُعدّ العلاج الإشعاعي والكيميائي المُشترك فعالاً لدى مرضى سرطان المستقيم الذين يعانون من تأثر من عقدة ليمفاوية واحدة إلى أربع عقد؛ أما في حال تأثر أكثر من أربع عقد، فإنّ العلاجات المُشتركة تكون أقل فعالية. يُحسّن العلاج الإشعاعي والكيميائي قبل الجراحة من إمكانية استئصال سرطان المستقيم ويُقلّل من نقائل العقد الليمفاوية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

فحص المتابعة

في فترة ما بعد الجراحة، يُجرى تنظير القولون سنويًا لمدة خمس سنوات، ثم كل ثلاث سنوات في حال عدم اكتشاف أي سلائل أو أورام. في حال عدم اكتمال تنظير القولون قبل الجراحة بسبب سرطان الانسداد، يُجرى تنظير كامل بعد ثلاثة أشهر من الجراحة.

ينبغي أن يشمل الفحص الإضافي لتكرار الإصابة التاريخ المرضي، والفحص السريري، والفحوصات المخبرية ( تعداد الدم الكامل ، وفحوصات وظائف الكبد) كل 3 أشهر لمدة 3 سنوات، ثم كل 6 أشهر لمدة سنتين. يُنصح عادةً بإجراء فحوصات التصوير (التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي) لمدة عام واحد، ولكن فائدتها موضع شك في حال عدم وجود أي خلل في الفحص أو فحوصات الدم.

العلاج التلطيفي لسرطان القولون والمستقيم

إذا تعذر العلاج الجراحي أو كان المريض معرضًا لخطر كبير لإجراء الجراحة، يُنصح بالعلاج التلطيفي لسرطان القولون والمستقيم (مثل تقليل الانسداد أو استئصال منطقة الثقب)؛ ويبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة ستة أشهر. يمكن تقليل حجم بعض الأورام المسدودة عن طريق التخثير الضوئي بالليزر بالمنظار، أو التخثير الكهربائي، أو تركيب الدعامات. يمكن للعلاج الكيميائي أن يُقلص حجم الورم ويطيل البقاء على قيد الحياة لعدة أشهر.

دُرست أدوية أخرى، منها إيرينوتيكان (كامبتوسار)، وأوكساليبلاتين، وليفاميزول، وميثوتريكسات، وحمض فورميل تتراهيدروفوليك، وسيليكوكسيب، وثاليدوميد، وكابيسيتابين (مادة أولية لـ 5-فلورويوراسيل). مع ذلك، لا يوجد نظام علاجي واحد هو الأكثر فعالية لعلاج سرطان القولون والمستقيم النقيلي. ينبغي أن يُقدم العلاج الكيميائي لسرطان القولون والمستقيم المتقدم من قِبل معالج كيميائي خبير لديه إمكانية الاطلاع على التجارب السريرية للأدوية.

إذا اقتصرت النقائل على الكبد، فإن إعطاء فلوكسوريدين أو كريات مجهرية مشعة داخل الكبد باستخدام مضخة تحت الجلد أو مضخة خارجية متصلة بحزام يكون أكثر فعالية من العلاج الكيميائي الجهازي في العيادات الخارجية. في حالة النقائل خارج الكبد، لا يُقدم العلاج الكيميائي الشرياني داخل الكبد أي ميزة على العلاج الكيميائي الجهازي.

ما هو تشخيص سرطان القولون والمستقيم؟

يختلف تشخيص سرطان القولون والمستقيم باختلاف المرحلة. فمعدل البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات في حالات السرطان المقتصر على الغشاء المخاطي يقارب 90%؛ وفي حالات النمو عبر جدار الأمعاء - 70-80%؛ وفي حالات تلف الغدد الليمفاوية - 30-50%؛ وفي حالات النقائل - أقل من 20%.