طبيب المستقيم

طبيب المستقيم هو أخصائي طبي يُشخّص ويُعالج ويُراقب المرضى الذين يُعانون من أمراض القولون والمستقيم ومنطقة الشرج والمستقيم، بما في ذلك البواسير، والشقوق الشرجية، والخراجات حول المستقيم، والناسور، وداء الأمعاء الالتهابي، والتهاب الرتج، وسرطان القولون والمستقيم، وخلل قاع الحوض. لا يقتصر دور الأخصائي على إجراء العمليات فحسب، بل يشمل أيضًا تخطيط مسار الفحص، واختيار النهج العلاجي المُحافظ الأمثل، والتقييم الديناميكي طويل الأمد. [1]

يعتمد طب المستقيم الحديث على خوارزميات سريرية موحدة: مؤشرات التصوير، واختيار أساليب التنظير الداخلي والتصوير الإشعاعي، ومعايير العلاج الطارئ، ومعايير فعالية التقنيات قليلة التوغل. تُقلل هذه الخوارزميات من الفحوصات المكررة وتُحسّن تشخيص المريض. [2]

يتضمن عمل الطبيب تعاونًا متعدد التخصصات: يعمل جراحو الأورام، وأطباء الجهاز الهضمي، وأطباء الأشعة، وأطباء التخدير، والأطباء العامون، وفي بعض الحالات، أطباء أمراض المستقيم، كفريق واحد لتلبية احتياجات المريض التشخيصية والوظيفية. ويكتسب هذا النهج أهمية خاصة في حالات الأورام والأمراض الالتهابية. [3]

لا يقتصر طبيب المستقيم على "الجراحة" - فالممارسة الحديثة تجمع بين الأساليب المحافظة والتدخلات التنظيرية وإعادة تأهيل وظيفة قاع الحوض والوقاية من الانتكاس؛ يساعد الطبيب المريض على اتخاذ قرار مستنير، ويشرح المخاطر والنتائج المتوقعة لكل خطوة. [4]

الجدول 1. الحالات الشائعة في ممارسة طبيب المستقيم

ولاية	شكوى نموذجية	تردد الدورة	الخطوة الأولى الأساسية
البواسير	نزيف أثناء التبرز، هبوط العقد، حكة	في كثير من الأحيان	الفحص، تنظير الشرج، العلاج المحافظ/التنظيري
الشق الشرجي	ألم أثناء التبرز، نزيف خفيف	غالباً	الفحص وتقييم الأمراض المزمنة والعلاجات الموضعية ومضادات التشنج
خراج حول المستقيم	ألم، تورم موضعي، حمى	الحالات الحادة	الإخلاء الجراحي الفوري والتقييم المضاد للبكتيريا
ناسور	إفرازات/تدفق من المنطقة المحيطة بالمستقيم	في كثير من الأحيان بعد الخراج	رسم خرائط الناسور، والتخطيط لجراحة الحفاظ على العضلة العاصرة
التهاب الرتج	ألم في أسفل البطن، حمى، تغير في البراز	غالبا في كبار السن	التصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن، تصنيف المضاعفات
سرطان القولون والمستقيم	النزيف، فقر الدم، تغير في عادات الأمعاء	الحالات المهمة	تنظير القولون مع خزعة، تحديد المرحلة

(ملخصات الأمراض والمبادئ التوجيهية.) [5]

متى يجب عليك زيارة طبيب أمراض المستقيم - ما الذي يشكل "علامة تحذير"

مؤشرات مباشرة للاستشارة العاجلة: نزيف واضح من فتحة الشرج مع فقر دم شديد، وعدم قدرة مفاجئة على التبرز مع ألم شديد، وتدهور ملحوظ في الحالة العامة مع ارتفاع في درجة الحرارة، ووجود ألم في منطقة الشرج (احتمال وجود خراج). تتطلب هذه الحالات تشخيصًا وعلاجًا فوريين. [6]

تشمل إشارات "التحذير" النزيف المستقيمي المستمر، وفقدان الوزن غير المبرر، والتغيرات المستمرة في عادات الأمعاء لدى البالغين، وآلام البطن المتكررة - في هذه الحالات، يُشار إلى تنظير القولون و/أو التصوير المقطعي المحوسب لاستبعاد الأمراض السرطانية. [7]

في حالة الأعراض المزمنة أو المتكررة (تكرار الخراجات بشكل متكرر، ناسور تصريفي مستمر، انزعاج مستمر في منطقة الشرج)، يحتاج المريض إلى فحص روتيني ومناقشة الخيارات الجراحية - العلاج "السريع" نادرًا ما يعطي نتيجة دائمة. [8]

لا يشير علاج الأطفال والمراهقين المصابين بـ "الصفن الحاد" إلى أمراض المستقيم؛ ومع ذلك، فإن التغيرات في وظيفة قاع الحوض، أو سلس البول، أو الإمساك لفترات طويلة عند الطفل تتطلب الإحالة إلى أخصائيي وظائف الأمعاء وطبيب أمراض المستقيم لدى الأطفال للتدخل المبكر. [9]

الجدول 2. العلامات التحذيرية والإجراءات ذات الأولوية

الأعراض/العلامات	لماذا هو خطير؟	ماذا تفعل على الفور
نزيف واضح مع ضعف عام	خطر فقدان الدم الشديد/فقر الدم	الاستشفاء والفحص والتكتيكات المرقئة إذا لزم الأمر
ألم + تورم في منطقة الشرج + حمى	خراج حول المستقيم مع خطر الإنتان	إزالة الخراج جراحيًا بشكل عاجل
عدم القدرة على التبرز + ألم شديد	الانسداد/نوبة المستقيم الحادة	التصور السريع، وإزالة الضغط كما هو موضح
إفرازات/تقرحات مستمرة في منطقة الشرج	الناسور، الالتهاب المزمن	التصور المخطط ورسم خريطة للناسور قبل الجراحة

(التوصيات الحالية لطب المستقيم في حالات الطوارئ.) [10]

التشخيص: ما هي الاختبارات ولماذا

يعتمد التشخيص على التاريخ الطبي الشامل والفحص البدني، بما في ذلك الفحص الشرجي الرقمي وتنظير الشرج/المستقيم؛ وغالبًا ما تُقدم هذه الإجراءات البسيطة أدلة على التشخيص المبكر للبواسير والشقوق الشرجية وتحديد موضع الألم. ويُستكمل الفحص دائمًا بوسائل مساعدة عند الضرورة. [11]

يُعد تنظير القولون الوسيلة الأساسية للكشف عن الأورام والسلائل وأسباب النزيف الخفي؛ كما يسمح بأخذ خزعة أو استئصال السليلة فورًا. توصي إرشادات الفحص ببدء المناقشة و/أو الفحص في سن 45-50 عامًا، حسب البلد وعوامل الخطر. [12]

يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب والموجات فوق الصوتية لتقييم مضاعفات التهاب الرتج والخراجات والتغيرات البنيوية في الحوض؛ التصوير بالرنين المغناطيسي للمستقيم الشرجي مفيد للغاية في حالات الناسور المعقدة والتخطيط الجراحي، لأنه يوضح العلاقة بين الناسور والعضلة العاصرة الشرجية. [13]

في حالات الناسور، يُعدّ رسم خرائط المسالك البولية أمرًا بالغ الأهمية - سريريًا وباستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية الشرجية - لاختيار إجراء يحافظ على العضلة العاصرة (رفع العاصرة، رفرف التقدم، إلخ). يؤدي اختيار التقنية بشكل غير صحيح إلى زيادة خطر عدم القدرة على إجراء العملية وسلس البول. [14]

الجدول 3. أدوات التشخيص: عند استخدامها

طريقة	أفضل استخدام	قيود
الفحص الشرجي الرقمي	الخط الأول لأي شكوى شرجية	لا يكتشف الناسور/الخراجات العميقة
تنظير الشرج/تنظير المستقيم	تقييم مرض البواسير والشقوق	محدودة بالعمق
تنظير القولون	ابحث عن مصدر النزيف والأورام الحميدة والسرطان	التحضير، الغزو
التصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن	تقييم التهاب الرتج ومضاعفاته	جرعة زائدة من الحمل، أنسجة رخوة أسوأ
تصوير الشرج والمستقيم بالرنين المغناطيسي	رسم خرائط الناسور والتخطيط الجراحي	عزيزي، ليس متاحًا دائمًا
الموجات فوق الصوتية الشرجية	التقييم البنيوي للعضلات العاصرة	يعتمد على المشغل

(المبادئ التوجيهية للجمعية الأوروبية لأطباء المسالك البولية ومقالات المراجعة حول تشخيص الناسور والتهاب الرتج.) [15]

البواسير: نهج عملي حديث

تُعالَج البواسير على مراحل: غالبًا ما تُسيطر على المراحل المبكرة باتباع نظام غذائي صحي (زيادة الألياف)، وعلاج الإمساك، واستخدام العوامل الموضعية، والإجراءات الجراحية قليلة التوغل (العلاج بالتصليب، وربط رقعة اللاتكس، والتخثير بالأشعة تحت الحمراء). هذه الإجراءات فعّالة في تخفيف النزيف والألم لدى معظم المرضى. [16]

في حالة البواسير المتكررة أو الكبيرة أو النافذة غير المُتحكّم بها، يُنصح بالعلاج بالمنظار أو الجراحة؛ ويعتمد الاختيار بين استئصال البواسير التقليدي، أو تثبيت البواسير (باستخدام الدباسة)، أو الليزر/الطاقة على مرحلة المرض، وخبرة الجراح، والنتائج الوظيفية المتوقعة. تشير البيانات طويلة المدى إلى اختلافات في تكرار حدوث البواسير والآثار الجانبية بين التقنيات.[17]

يُتخذ قرار الطريقة بالتنسيق مع المريض: من المهم مناقشة الألم المحتمل بعد الجراحة، وخطر التضيق، وسلس البول، واحتمالية تكرار الحالة. في السنوات الأخيرة، ظهرت مراجعات مقارنة لتقنيات الطاقة الجديدة والتقنيات الأقل توغلًا، ولكن لا توجد طريقة "أفضل" عالميًا - فالاختيار يعتمد على العيادة. [18]

يظل العلاج المحافظ أساس إعادة التأهيل بعد العملية: تنظيم حركة الأمعاء، والعلاجات الموضعية، والتدريب على التحكم عن بُعد، والمراقبة. تشمل استراتيجيات الحد من تكرار المرض تعديل النظام الغذائي والتحكم في الوزن. [19]

الجدول 4. تكتيكات علاج مرض البواسير حسب المرحلة

المرحلة (الداخلية)	الخيارات الموصى بها	ملحوظة
أنا (نزيف بدون هبوط)	النظام الغذائي، الألياف، العلاج بالتصلب، التخثر بالأشعة تحت الحمراء	بشكل محافظ في كثير من الأحيان
II (هبوط أثناء التغوط، امتصاص ذاتي)	الربط بحلقات اللاتكس، العلاج بالتصلب	فعال ضد النزيف
III (هبوط، يتطلب التخفيض)	الأساليب الجراحية أو الأقل تدخلاً	الاختيار الفردي
IV (غير قابل للاختزال، تخثر/نخر)	العلاج الجراحي والتقييم الطارئ	احتمالية عالية لإجراء عملية جراحية

(بناءً على المراجعات والمبادئ التوجيهية الدولية.) [20]

خراجات المستقيم والناسور الشرجي - خوارزمية العلاج

الخراج حول المستقيم حالة حادة تتطلب تفريغًا جراحيًا مبكرًا للبؤرة القيحية؛ فالتأخير يزيد من خطر العدوى الجهازية وتكوين الناسور. بعد تصريف الخراج، من المهم التخطيط للمراقبة والتقييم الديناميكيين لتكوين الناسور. [21]

الناسور هو مسار مزمن بين تجويف المستقيم والجلد؛ وينبغي أن يجمع العلاج بين إزالة المسار الجذري والحفاظ على وظيفة العضلة العاصرة الشرجية. تُفضل إرشادات الجمعية الأوروبية لجراحي الشرج (ESCP) الحالية والجمعيات الأخرى أساليب الحفاظ على العضلة العاصرة (الرفع، ودعم سيتون، ورفرف التقدم) حسب تضاريس الناسور. [22]

يعتمد اختيار الجراحة على موقع الناسور (منخفض/مرتفع، بين العضلة العاصرة، عبر العضلة العاصرة)، ووجود مرض التهاب الأمعاء، وحالة العضلة العاصرة. بالنسبة للناسور المصاحب لداء كرون، يُعدّل النهج العلاجي نحو أساليب أكثر لطفًا ودمجًا مع علاج المرض الأساسي. [23]

تشمل المراقبة بعد الجراحة تقييم الشفاء، ومراقبة سلس البول، وإذا لزم الأمر، مراجعة التصوير بالرنين المغناطيسي للشرج والمستقيم. يُحذَّر المرضى من احتمالية تكرار العملية، وتُناقش خيارات تكرار التدخلات. [24]

الجدول 5. الخيارات الجراحية للناسور ومتى يتم اختيارها

نوع الناسور	الأساليب الموصى بها بشكل أكثر شيوعًا	الإيجابيات/السلبيات
انخفاض العضلة العاصرة	ناسور	البساطة، ومعدل الشفاء المرتفع، ولكن هناك خطر محتمل لتلف العضلة العاصرة في حالة وجود آفات واسعة النطاق
ارتفاع عبر العضلة العاصرة	LIFT، seton + إعادة بناء لاحقة	توفير العضلة العاصرة، ولكن يتطلب تقنية
معقد/معقد	رفرف التقدم، النهج المشترك	قد يكون أقل نجاحًا في مرض كرون؛ خطر الانتكاس
الناسور في مرض كرون	العلاج المحافظ + سيتون، والجراحة المستهدفة إذا لزم الأمر	يتطلب التنسيق مع طبيب الجهاز الهضمي

(المبادئ التوجيهية ESCP والمراجعات المنهجية الأخيرة.) [25]

التهاب الرتج القولوني: ما الذي تغير في التكتيكات؟

في حالات التهاب الرتج غير المعقد، تخلت الإرشادات الحالية في العديد من الدول عن الاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية، إذ يُعد العلاج المحافظ (النظام الغذائي، والمراقبة، وتسكين الألم) فعالاً لدى مرضى محددين، بينما تُخصص المضادات الحيوية للحالات السريرية الشديدة أو التي تعاني من ضعف المناعة. ويستند هذا التغيير إلى تجارب عشوائية. [26]

يُعد التصوير المقطعي المحوسب المعيار الأمثل للاشتباه بالتهاب الرتج المعقد (الانثقاب، الخراج، الناسور)، ويسمح تصنيف هينشي بتوحيد مؤشرات التدخل وتخطيط العلاج. يُحدد وجود الخراج الاختيار بين المضادات الحيوية، أو تصريفه، أو الجراحة، وذلك حسب حجمه وخصائصه السريرية. [27]

يُناقش استئصال الأمعاء الاختياري بعد الانتكاسات بشكل فردي؛ إذ يتجه الاتجاه الحالي نحو الابتعاد عن الاستطبابات التلقائية للجراحة بعد الانتكاس الأول، والاتجاه نحو نهج "اتخاذ القرار بناءً على الطلب"، مع مراعاة المضاعفات، ونوعية الحياة، ومخاطر الجراحة. وقد قللت التقنيات الجراحية قليلة التوغل من فترة التعافي عند الحاجة إلى الجراحة. [28]

يتضمن منع النوبات المتكررة تعديل النظام الغذائي، والترطيب الكافي، والسيطرة على الإمساك، وتعديل عوامل الخطر؛ كما يستكشف البحث الجاري دور ميكروبيوتا في التسبب في المرض والنهج المستهدفة الجديدة.[29]

الجدول 6. خوارزمية علاج التهاب الرتج

سيناريو	السطر الأول	الخطوات التالية
حاد غير معقد	النظام الغذائي، الراحة، المسكنات؛ المضادات الحيوية إذا ظهرت علامات الشدة	المراقبة وإعادة التقييم؛ تنظير القولون بعد 6-8 أسابيع لاستبعاد الأسباب الأخرى
الخراج <3 سم	الإدارة المحافظة والمضادات الحيوية	المراقبة المُتحكم بها
خراج ≥3-4 سم	الصرف الجلدي + المضادات الحيوية	إذا لم يكن هذا فعالاً، يوصى بإجراء عملية جراحية.
ثقب/التهاب الصفاق المعمم	جراحة الطوارئ	الصرف الصحي والاستئصال حسب المؤشرات

(تلخيص توصيات WSES، ومراجعات JAMA، والمراجعات المعاصرة.) [30]

سرطان القولون والمستقيم: الفحص والتوجيه ودور طبيب المستقيم

لا يزال سرطان القولون والمستقيم سببًا رئيسيًا للوفاة من الأمراض الخبيثة؛ وقد ثبت أن الفحص الشامل يُقلل من الوفيات. توصي الإرشادات في معظم الدول ببدء الفحص في سن 45-50 عامًا للأفراد المعرضين لخطر متوسط، واستخدام واحدة أو أكثر من الطرق التالية: تنظير القولون كل 10 سنوات، وفحوصات الدم الخفي/المقايسات المناعية سنويًا/كل عامين، وتصوير القولون المقطعي المحوسب بجرعة منخفضة في بعض البرامج. [31]

يشارك طبيب المستقيم في التشخيص (تنظير القولون، الخزعة)، وتحديد مرحلة المرض متعدد التخصصات (تصوير القولون، التصوير بالرنين المغناطيسي لسرطان المستقيم)، والتخطيط الجراحي وإعادة التأهيل بعد الجراحة. تزيد برامج تحديد مرحلة المرض والعلاج المساعد الحديث من فرص التدخلات الجراحية التي تحافظ على الأعضاء في حالات سرطان المستقيم. [32]

يُحال المرضى الذين تظهر نتائج فحص الدم الخفي لديهم إيجابية أو يُشتبه بإصابتهم بورم إلى تنظير القولون للتحقق من الحالة وأخذ خزعة. بناءً على نتائج تحديد المرحلة، تُوضع خطة: من إزالة السليلة الموضعية إلى الاستئصال الجذري والعلاج المُشترك عند الحاجة - كل ذلك في إطار نقاش متعدد التخصصات. [33]

يُعدّ توجيه المرضى والفحص في الوقت المناسب أمرًا أساسيًا للكشف المبكر وتحسين النتائج؛ وفي حالات التاريخ العائلي أو المتلازمات الوراثية، يتم تعديل بدء الفحص وفتراته بشكل فردي. ويظل اتخاذ القرارات المستنيرة وإمكانية الوصول من الأولويات النظامية. [34]

الجدول 7. خيارات فحص سرطان القولون والمستقيم

طريقة	تكرار	الايجابيات	سلبيات
تنظير القولون	10 سنوات (في المعدل الطبيعي)	التشخيص + إزالة الاورام الحميدة	يتطلب تحضيرًا وتدخلًا
اختبار الهيماجلوتينين المناعي البرازي (FIT)	سنويًا/كل سنتين	بسيطة، غير جراحية، رخيصة	تتطلب النتيجة الإيجابية إجراء تنظير القولون.
تصوير القولون المقطعي بجرعة منخفضة	5 سنوات في البرامج	التصور الأقل تدخلاً	لا يكشف التعرض للجرعة عن جميع الأورام الحميدة
اختبار الميكروبيوم/الجزئي	إنه يختلف	آفاق الكشف المبكر	التوفر والصلاحية محدودة حتى الآن

(استنادًا إلى توصيات USPSTF وECICC ومراجعة الأدبيات.) [35]

التكتيكات الجراحية والتدخلية البسيطة: ما يجب أن يعرفه المريض

تتراوح جراحة المستقيم بين إجراءات العيادات الخارجية (استئصال السليلة بالمنظار، ربط البواسير) واستئصال الأمعاء المعقدة والجراحات الترميمية للناسور والأورام. تُقلل التقنيات قليلة التوغل (تنظير البطن، الجراحة بمساعدة الروبوت، الطرق عبر الشرج) من وقت التعافي والمضاعفات لدى بعض المرضى. [36]

عند اختيار الطريقة، يُراعى موقع المرض، والأمراض المصاحبة، وطبيعة المريض، والأولويات: الحفاظ على وظيفة العضلة العاصرة، وتقليل تكرار الورم، وضمان الشفاء التام منه. تُركز الممارسة الحديثة على اتباع نهج شخصي، مع مراعاة النتائج الوظيفية طويلة الأمد. [37]

بالنسبة لمرضى سرطان المستقيم، يُمكن اتباع استراتيجيات الحفاظ على الأعضاء بعد العلاج المساعد؛ وفي بعض الحالات، تُجرى تدخلات طفيفة التوغل عبر الشرج بدلاً من الاستئصال الجذري. وتُتخذ هذه القرارات ضمن فريق متعدد التخصصات. [38]

تشمل إعادة التأهيل بعد الجراحة التعبئة المبكرة، والسيطرة على الألم، واستعادة سالكية الأمعاء، وتثقيف المريض حول عادات الأمعاء؛ ويتم الاهتمام بالوقاية من قرح الضغط والجلطات، بالإضافة إلى مراقبة النتائج الوظيفية (سلس البول، وتكرار التبرز). [39]

الوقاية ونمط الحياة وإعادة تأهيل وظيفة قاع الحوض

الإجراءات الوقائية بسيطة: تناول كميات كافية من الألياف والسوائل، والنشاط البدني المنتظم، والتحكم في الوزن، وتجنب الإجهاد لفترات طويلة أثناء التبرز، كلها عوامل تقلل من خطر الإصابة بالبواسير والإمساك. كما أن التحكم في عوامل الخطر والفحص الدوري يقللان من احتمالية اكتشاف الورم متأخرًا. [40]

يُساعد إعادة تأهيل قاع الحوض، والتغذية الراجعة الحيوية، والتمارين المُوجَّهة في علاج سلس البول واضطراب الأمعاء؛ كما يُحسِّن العمل مع أخصائي العلاج الطبيعي من التشخيص وجودة الحياة. تُصمَّم أساليب العلاج بناءً على سبب وشدة الاضطراب. [41]

من المهم مناقشة الأدوية التي تؤثر على وظيفة الأمعاء (الأفيونيات، ومضادات الاكتئاب، ومضادات الكولين) مع طبيبك، وإذا أمكن، استبدالها أو تعديل الجرعة لتقليل خطر الإمساك والمضاعفات. [42]

يجب أن يتلقى المرضى بعد الجراحة أو الذين يعانون من أعراض مزمنة خطة مكتوبة للإدارة الذاتية: النظام الغذائي، ونظام الأمعاء، وإدارة الأدوية ومعايير العلاج في حالات الطوارئ - وهذا يقلل من عدد مرات إعادة الدخول إلى المستشفى ويزيد من الرضا عن العلاج. [43]

متى تطلب المساعدة العاجلة

اطلب العناية الطبية الفورية في حال: فقدان دم شديد، أو ارتفاع في درجة الحرارة، أو ألم شديد في منطقة الشرج، أو انسداد معوي مفاجئ، أو سلس بول تدريجي، أو تدهور حاد في الحالة العامة. في حال الاشتباه في التهاب الصفاق أو تعفن الدم، اتصل بخدمات الطوارئ. [44]

في حال وجود أي اشتباه بسرطان القولون والمستقيم (نزيف مستمر، فقر دم، فقدان ملحوظ للوزن)، يُنصح بإجراء تنظير القولون العاجل كجزء من إجراءات الفحص والتشخيص. الكشف المبكر هو مفتاح الشفاء. [45]

بالنسبة للمرضى بعد الجراحة، فإن وجود جداول زمنية واضحة للمراقبة أمر مهم: الاتصال المبكر في غضون 24-72 ساعة في حالة حدوث تدهور، والتقييم المجدول بعد 7-14 يومًا، والمتابعة وفقًا لجدول فردي اعتمادًا على التدخل. [46]

في حال الشك، يُنصح بطلب المشورة الطبية: فالوقاية من العديد من المضاعفات أسهل من علاجها. سيقوم طبيب المستقيم بتقييم المخاطر واقتراح أفضل خطة علاجية. [47]