صدمة قلبية

صدمة القلب هي السبب الرئيسي للوفاة للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب في المستشفى.

في 50٪ من المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية تطور خلال الأيام الأولى من احتشاء عضلة القلب ، و 10٪ - في مرحلة ما قبل المستشفى و 90٪ - في المستشفى. في احتشاء عضلة القلب مع موجة Q (أو احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST) ، يبلغ معدل الإصابة بصدمة قلبية حوالي 7 ٪ ، في المتوسط بعد 5 ساعات من ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب.

في حالة احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q ، تتطور صدمة القلب بنسبة 2.5 إلى 2.9 ٪ ، في المتوسط بعد 75 ساعة ، ويقلل العلاج بالتخثر من حدوث الصدمة القلبية. وفيات المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية في المستشفى هي 58-73 ٪ ، مع إعادة التوعي ، ومعدل الوفيات هو 59 ٪.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

ما الذي يسبب صدمة قلبية؟

صدمة القلب هي نتيجة نخر حوالي 40 ٪ من عضلة القلب البطين الأيسر وبالتالي نادرا ما يتوافق مع الحياة. يكون التكهن أفضل إلى حد ما إذا كانت الصدمة ناتجة عن تمزق في العضلات الحليمية أو الحاجز البطيني (مع العلاج الجراحي في الوقت المناسب) ، لأن حجم النخر في هذه الحالات يكون عادة أقل. ومع ذلك ، بالمعنى "الضيق" ، تُعتبر الصدمة القلبية صدمة بسبب اختلال وظيفي في البطين الأيسر (صدمة قلبية "حقيقية"). في معظم الأحيان ، تتطور صدمة القلب أثناء احتشاء عضلة القلب الأمامي.

في السنوات الأخيرة ، تم الحصول على بيانات تفيد بأن العديد من المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية لديهم معدل نخر أقل من 40 ٪ ، وكثير منهم ليس لديهم زيادة في إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية وليس لديهم علامات على الركود في الرئتين. من المعتقد أنه في هذه الحالات تلعب الإقفارات وردود الفعل الالتهابية الجهازية دورًا رئيسيًا. هناك سبب للاعتقاد بأن الإدارة المبكرة للنترات وحاصرات بيتا والمورفين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب تلعب دورًا مهمًا في تطور صدمة القلب. يمكن لهذه الأدوية أن تزيد من احتمال حدوث صدمة قلبية بسبب "الحلقة المفرغة": انخفاض في ضغط الدم - انخفاض في تدفق الدم التاجي - انخفاض أكبر في ضغط الدم ، إلخ.

هناك ثلاثة أشكال رئيسية من الصدمة في احتشاء عضلة القلب.

تتطور الصدمة القلبية المنعكسة نتيجة للزيادة التعويضية غير الكافية في المقاومة الوعائية استجابةً للموقف المجهد الناجم عن دخول النبضات الموضعية في الجهاز العصبي المركزي والاضطراب في التوازن الفسيولوجي بين نغمة الانقسامات الودية والطفيلية في الجهاز العصبي اللاإرادي.

وكقاعدة عامة ، يتجلى ذلك من خلال تطور الانهيار أو انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد في المرضى الذين يعانون من عضلة القلب تصيب خلفية متلازمة الألم غير المحصول. لذلك ، فمن الأصح اعتباره حالة غروانية ، مصحوبة بأعراض سريرية ساطعة في شكل شحوب في الجلد ، وتعرق زائد ، وضغط دم منخفض ، وزيادة معدل ضربات القلب وتعبئة صغيرة للنبض.

الصدمة القلبية المنعكسة عادة ما تكون قصيرة الأجل ، حيث يتم تخفيفها بسرعة عن طريق تخفيف الألم. يتم تحقيق الانتعاش المستدام للديناميكا الدموية المركزية بسهولة عن طريق إعطاء أدوية مضغوطة للأوعية صغيرة.

تحدث الصدمة القلبية الإيقاعية نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية نتيجة لتطور عدم انتظام ضربات القلب أو الانتكاس القلبي الانتيابي. وهو ناتج عن ضعف إيقاع القلب أو التوصيل القلبي ، مما يؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية المركزية الحادة. بعد إيقاف هذه الاضطرابات واستعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، تطبيع وظيفة ضخ القلب بسرعة وتختفي آثار الصدمة.

تحدث صدمة قلبية حقيقية نتيجة لانخفاض حاد في وظيفة ضخ القلب نتيجة لتلف عضلة القلب الشديد (نخر أكثر من 40 ٪ من كتلة عضلة القلب البطين الأيسر). في مثل هؤلاء المرضى ، يلاحظ وجود نوع من نقص حركة الدم من ديناميكا الدم ، وغالبًا ما يصاحبه أعراض الوذمة الرئوية. يحدث الازدحام الرئوي عندما يكون ضغط إسفين الشعري الرئوي 18 مم زئبق. الفن ، مظاهر معتدلة من وذمة رئوية - في 18-25 ملم زئبق. المادة: المظاهر السريرية الساطعة - من 25 إلى 30 ملم زئبق. الفن ، مع أكثر من 30 ملم زئبق. الفن. - صورة كلاسيكية. عادة ما تظهر علامات الصدمة القلبية في غضون ساعات قليلة بعد ظهور احتشاء عضلة القلب.

أعراض الصدمة القلبية

أعراض صدمة قلبية - الجيوب الأنفية عدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض ضغط الدم، و وضيق التنفس ، زرقة، إهاب شاحب ، بارد ورطب (عرق ندي عادة البارد)، اضطراب الوعي ، وانخفضت كمية البول أقل من 20 مل / ساعة. من المستحسن إجراء تحكم الدورة الدموية الغازية: قياس ضغط الدم داخل الشرايين وتحديد ضغط النوبة في الشريان الرئوي.

التعريف الكلاسيكي للصدمة القلبية هو "انخفاض في ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. الفن. في غضون 30 دقيقة في تركيبة مع علامات نقص تدفق الدم المحيطي. " يقدم V. Menon JS و Hochman (2002) التعريف التالي: "الصدمة القلبية ليست نضح محيطي كافٍ مع حجم كافٍ داخل الأوعية ، بغض النظر عن مستوى ضغط الدم".

ديناميكا الدم ، في حالة الصدمة القلبية ، هناك انخفاض في مؤشر القلب أقل من 2.0 لتر / دقيقة / م ² (من 1.8-2.2 لتر / دقيقة / م ² ) في تركيبة مع زيادة في ضغط ملء البطين الأيسر أكثر من 18 ملم زئبق. الفن. (من 15 إلى 20 مم من الزئبق) ، إذا لم يكن هناك نقص في حجم الدم يصاحب ذلك.

انخفاض في ضغط الدم هو بالفعل علامة متأخرة نسبيا. أولاً ، يؤدي النقص في الناتج القلبي إلى عدم انتظام دقات القلب الجيبية المنعكسة مع انخفاض في نبض BP. في الوقت نفسه ، يبدأ تضيق الأوعية ، أولاً في الأوعية الدموية ، ثم الكلى ، وأخيراً المخ. بسبب تضيق الأوعية ، يمكن الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي. تدهور نضح جميع الأعضاء والأنسجة ، بما في ذلك عضلة القلب ، يزداد تدريجيا. في حالة تضيق الأوعية الشديدة (خاصة على خلفية استخدام المحاكيات الودية) ، يكون الانخفاض الملحوظ في ضغط الدم غالبًا ما يكون تسمعيًا ، في حين أن ضغط الدم داخل الشرايين ، كما هو محدد بواسطة ثقب الشرايين ، يكون ضمن الحدود الطبيعية. لذلك ، إذا كان التحكم في ضغط الدم الغازية أمرًا مستحيلًا ، فمن الأفضل الاسترشاد بجس الشرايين الكبيرة (السباتي ، الفخذي) ، والذي يكون أقل عرضة للتضيق الوعائي.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

كيف يتم تشخيص الصدمة القلبية؟

• انخفاض ضغط الدم الشرياني الوخيم (ضغط الدم الانقباضي أقل من 80 مم زئبق ؛ في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم - انخفاض أكثر من 30 مم زئبق) ؛ انخفاض في ضغط النبض إلى 30 ملم زئبق. الفن. وتحت
• مؤشر صدمة أكثر من 0.8.

* مؤشر الصدمة هو نسبة معدل ضربات القلب وضغط الدم الانقباضي. عادة ، متوسط قيمته هو 0.6-0.7. مع الصدمة ، يمكن أن تصل قيمة المؤشر إلى 1.5.

• العلامات السريرية لضعف الدورة الدموية الطرفية ؛
• قلة البول (أقل من 20 مل / ساعة) ؛
• التخلف والارتباك (قد يكون هناك فترة قصيرة من الإثارة).

يتميز تطور الصدمة القلبية أيضًا بانخفاض النتاج القلبي (مؤشر القلب أقل من 2-2.5 لتر / دقيقة / م 2) وزيادة ملء البطين الأيسر (أكثر من 18 مم زئبق) ، وهو ضغط إسفين شعري مدبب بأكثر من 20 مم زئبق. الفن.

علاج الصدمة القلبية

مع تكشف صورة لصدمة قلبية ، يكون احتمال البقاء على قيد الحياة صفرًا تقريبًا مع أي طريقة علاجية ، وعادة ما تحدث الوفاة في غضون 3-4 ساعات. مع اضطرابات أقل وضوحا للديناميكا الدموية ، إذا كنت تنفذ العلاج الدوائي من صدمة القلب ، واحتمال النجاح لا يزيد عن 20-30 ٪. هناك أدلة على أن العلاج بالتخثر لا يحسن تشخيص الصدمة القلبية. لذلك ، فإن مسألة استخدام التخثرات في الصدمة القلبية لم تحل أخيرًا (لا يمكن التنبؤ بحركية الدواء وتأثير هذه الأدوية في الصدمة). في إحدى الدراسات ، كانت إدارة الستربتوكيناز فعالة في 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية - بين هؤلاء المرضى ، كانت الوفيات 42 ٪ ، ولكن معدل الوفيات الكلي ظل مرتفعًا - حوالي 70 ٪. ومع ذلك ، إذا لم تكن هناك إمكانية لإجراء عملية رأب الأوعية التاجية أو جراحة لتغيير شرايين الشريان التاجي ، تتم الإشارة إلى العلاج بالتخثر.

من الناحية المثالية ، من الضروري أن تبدأ نبض البالون الأبهر في أقرب وقت ممكن (يتيح لك هذا الإجراء تثبيت ديناميكا الدم بسرعة والحفاظ على حالة الاستقرار النسبي لفترة طويلة). على خلفية النبض المضاد ، يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية وتتم محاولة إعادة تنشيط عضلة القلب: جراحة الأوعية الدموية التاجية (CAP) أو جراحة الشرايين التاجية (CABG). بطبيعة الحال ، فإن احتمال حدوث مثل هذه الأحداث أمر نادر للغاية. عند إجراء CAP ، كان من الممكن خفض معدل الوفيات الإجمالي إلى 40-60 ٪. في إحدى الدراسات ، بلغ معدل الوفيات بين المرضى الذين يعانون من إعادة الاستئصال الناجح للشرايين التاجية واستعادة تدفق الدم التاجي 23 ٪ (!). يمكن تنفيذ CABG عاجلة أيضا خفض معدل الوفيات في صدمة قلبية إلى حوالي 50 ٪. تشير التقديرات إلى أن إعادة التوعي المبكرة في صدمة القلب يمكن أن تنقذ حياة 2 من كل 10 مرضى تقل أعمارهم عن 75 عامًا (دراسة SHOCK). ومع ذلك ، فإن مثل هذا العلاج "العدواني" الحديث يتطلب الاستشفاء المبكر للمرضى في وحدة جراحة القلب المتخصصة.

فيما يتعلق بالصحة العامة العملية ، فإن التكتيكات التالية لإدارة المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية مقبولة:

مع انخفاض حاد في ضغط الدم Norepinephusion infusion لزيادة ضغط الدم فوق 80-90 مم زئبق. الفن. (1-15 ميكروغرام / دقيقة). بعد ذلك (مع انخفاض ضغط الدم أقل وضوحًا في المقام الأول) ، يُنصح بالتبديل إلى إدخال الدوبامين. إذا للحفاظ على ضغط الدم في حوالي 90 ملم زئبق. الفن. ضخ الدوبامين يكفي بمعدل لا يزيد عن 400 ميكروغرام / دقيقة ، وللدوبامين تأثير إيجابي ، حيث يتم توسيع أوعية الكلى والأعضاء البطنية ، وكذلك الأوعية التاجية والدماغية. مع زيادة أخرى في معدل إعطاء الدوبامين ، يختفي هذا التأثير الإيجابي تدريجياً ، وبمعدل حقن أعلى من 1000 ميكروغرام / دقيقة ، يسبب الدوبامين بالفعل تضيق الأوعية فقط.

إذا كان من الممكن تثبيت ضغط الدم باستخدام جرعات صغيرة من الدوبامين ، فمن المستحسن محاولة توصيل الدوبوتامين (200-1000 ميكروغرام / دقيقة) للعلاج. علاوة على ذلك ، يتم تنظيم معدل إدارة هذه الأدوية عن طريق رد فعل ضغط الدم. ربما التعيين الإضافي لمثبطات إنزيم الفسفوديستراز (ميلرينون ، إنوكسمون).

إذا لم يكن هناك صفير واضح في الرئتين ، يوصي العديد من المؤلفين بتقييم رد الفعل على إدخال السائل بالطريقة المعتادة: 250-500 مل لمدة 3-5 دقائق ، ثم 50 ملغ كل 5 دقائق ، حتى تظهر علامات الركود المتزايد في الرئتين. حتى مع حدوث صدمة قلبية ، يعاني حوالي 20٪ من المرضى من نقص حجم الدم النسبي.

لا تتطلب الصدمة القلبية تعيين هرمونات كورتيكوستيرويد. في التجربة وفي بعض الدراسات السريرية كشفت عن وجود تأثير إيجابي من استخدام خليط الجلوكوز الأنسولين والبوتاسيوم.