الصدمة

الصدمة هي مفهوم جماعي يدل على التوتر الشديد الناتج عن ضغوط آليات تنظيم التوازن الداخلي تحت تأثيرات داخلية وخارجية أولية مختلفة.

تختلف أشكال الصدمة باختلاف السبب الكامن وراءها، ولا يوجد تصنيف واحد لها. التصنيف الأكثر شيوعًا يعتمد على المبدأ السببي:

1. الألم الخارجي (الصدمة، والحروق، والإصابة الكهربائية، وما إلى ذلك)؛
2. داخلي - مؤلم (قلبي، كلوي، بطني، إلخ)؛
3. الخلطية (نقل الدم أو ما بعد نقل الدم، الانحلالي، الأنسولين، الحساسية المفرطة، السامة، وما إلى ذلك)؛
4. نفسي المنشأ.

[ 1 ]

صدمة الحساسية المفرطة

هذه حالة تُهدد الحياة، وتتطور نتيجةً لرد فعل تحسسي من الجسم تجاه الأدوية (عادةً المضادات الحيوية، الأمصال، مواد التباين الإشعاعي) والأطعمة. في معظم الحالات، تظهر فورًا، ولكن قد تحدث أيضًا بعد 30-40 دقيقة.

الأعراض الرئيسية التي تُميّز الصدمة هي: شعور بضيق في الصدر، واختناق، وضعف، وصداع، ودوار، وشعور بالحرارة، وضعف. ومن الأعراض المميزة: ظهور وذمة كوينكي مع تثبيط تنفسي، وتثبيط سريع لنشاط القلب مع انخفاض ضغط الدم وتسرع القلب، وفقدان الوعي حتى الغيبوبة. قد تحدث الوفاة في غضون دقائق.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

صدمة نزفية

يعتمد تطور الصدمة النزفية على كمية وسرعة فقدان الدم. تتطور الصدمة النزفية بفقدان دم يزيد عن 30% من خلايا سرطان الخلايا القاعدية، وتسبب شكلاً حتميًا بفقد دم يزيد عن 60% من خلايا سرطان الخلايا القاعدية، ولكن هذا يحدث بفقد دم بطيء وتعافي سريع.

مع فقدان الدم السريع خلال 15-20 دقيقة، حتى 30% من خلايا الدم القاعدية، وتباطؤ تجديدها خلال ساعة، يُسببان تغيرات لا رجعة فيها في الجسم. في هذا الصدد، يُقدم الأطباء مؤشرًا تقريبيًا لقابلية عكس الصدمة حسب لون الجلد: الرمادي (بسبب ركود كريات الدم الحمراء في الشعيرات الدموية) - صدمة قابلة للعكس؛ والأبيض (بسبب ركود كريات الدم الحمراء في الشعيرات الدموية).

صدمة لا رجعة فيها. كما هو الحال مع معظم أنواع الصدمات الأخرى، تتطور الصدمة النزفية على مرحلتين. المرحلة الانتصابية قصيرة جدًا، لا تتجاوز بضع دقائق. يصاحبها هياج المريض وسلوكه غير السليم، وفي معظم الحالات، عدوانية. يرتفع ضغط الدم قليلاً.

يصاحب مرحلة الخمول من الصدمة انخفاض في ضغط الدم، وعدم تأثره. وحسب حالة ديناميكا الدم وشدة نقص حجم الدم، تُصنف عادةً إلى أربع درجات من الصدمة النزفية: الدرجة الأولى: انخفاض ضغط الدم إلى ١٠٠-٩٠ ملم زئبق، مع تسرع القلب إلى ١٠٠-١١٠ نبضات في الدقيقة؛ الدرجة الثانية: انخفاض ضغط الدم إلى ٨٠-٧٠ ملم زئبق، مع زيادة تسرع القلب إلى ١٢٠ نبضة في الدقيقة؛ الدرجة الثالثة: انخفاض ضغط الدم إلى أقل من ٧٠ ملم زئبق، مع تسرع القلب إلى ١٤٠ نبضة في الدقيقة؛ الدرجة الرابعة: انخفاض ضغط الدم إلى أقل من ٦٠ ملم زئبق، مع تسرع القلب إلى ١٦٠ نبضة في الدقيقة. وتستمر صدمة نقص حجم الدم بنفس الطريقة.

صدمة قلبية

أحد أخطر مضاعفات احتشاء عضلة القلب، والذي يتميز باضطراب ديناميكا الدم وتنظيمها العصبي والخلطي واضطراب الوظائف الحيوية في الجسم.

وفقا لعلم الأمراض، هناك 4 أشكال من الصدمة:

1. الصدمة الانعكاسية، والتي تعتمد على تحفيز الألم (الأقل حدة)؛
2. صدمة "حقيقية" ناجمة عن انتهاك الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب؛
3. صدمة تفاعلية ناجمة عن عوامل متعددة (غير قابلة للعكس)؛
4. صدمة عدم انتظام ضربات القلب الناجمة عن انسداد الأذيني البطيني مع تطور أشكال عدم انتظام ضربات القلب السريعة أو البطيئة.

قد تظهر متلازمة الألم بشكل حاد أو ضعيف أو لا تظهر على الإطلاق، خاصةً في حالات النوبات المتكررة. المظاهر الطرفية: شحوب الجلد، غالبًا ما يكون رماديًا أو مزرقًا، زرقة الأطراف، تعرق بارد، دوالي الأوردة، نبض ضعيف ومتكرر، زرقة الأغشية المخاطية - وتعتمد هذه الأعراض على شدة الصدمة. يُعدّ ظهور نمط رخامي على الجلد مع شوائب شاحبة على خلفية الزرقة عاملًا تشخيصيًا غير مواتٍ للغاية. قد تكون هناك متلازمة قلبية معدية.

المعايير الموضوعية الرئيسية لوجود وشدة الصدمة القلبية هي: انخفاض ضغط الدم إلى أقل من 90 ملم زئبق (في مرضى ارتفاع ضغط الدم مع ارتفاع ضغط الدم الشديد، قد تحدث الصدمة بأرقام طبيعية نسبيًا، ولكن انخفاض ضغط الدم مقارنة بالمستوى الأولي يكون دائمًا واضحًا)؛ عدم انتظام ضربات القلب - أشكال تسارع القلب (حتى الأذيني) أو بطء القلب؛ قلة البول؛ خلل في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي (التحريض النفسي الحركي أو ضعف العضلات، الارتباك دون تثبيط شديد أو فقدان مؤقت للوعي، تغيرات في ردود الفعل والحساسية).

هناك 3 درجات من الصدمة اعتمادًا على شدتها:

• الدرجة الأولى. مستوى ضغط الدم - ٨٥/٥٠ - ٦٠/٤٠ مم زئبق. مدة المرض ٣-٥ ساعات. يستمر رد الفعل الضاغط لمدة ساعة. الأعراض الطرفية متوسطة.
• الدرجة الثانية. مستوى ضغط الدم - ٨٠/٥٠ - ٤٠/٢٠ مم زئبق. مدة المرض ٥-١٠ ساعات. رد فعل الضغط بطيء وغير مستقر. الأعراض الطرفية واضحة؛ ويُلاحظ وذمة رئوية سنخية لدى ٢٠٪ من الحالات.
• المرحلة الثالثة. ضغط الدم ٦٠/٥٠ أو أقل. مدة المرض ٢٤-٧٢ ساعة، وإلا يتطور قصور القلب مع ظهور وذمة رئوية سنخية. لا يُظهر رد فعل ضاغط في معظم الحالات.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

صدمة مؤلمة

هذه استجابة تعويضية تكيفية تدريجية من الجسم لتأثيرات خارجية عدوانية، مؤلمة في الغالب، مصحوبة باضطرابات تنظيمية وطاقية وخلل في نظام التوازن الداخلي وتفاعلية عصبية هرمونية في الجسم، مع تطور نقص حجم الدم. ومن السمات المميزة طبيعة مسار الصدمة التدريجية والتغيرات المميزة في ديناميكا الدم، مما يُحدد شدة الصدمة.

تُحدد مرحلة الصدمة وفقًا للشروط التالية. يستطيع دماغ كل شخص إدراك عدد محدد فقط من المحفزات المؤلمة، وهو ما يُسمى "عتبة الصدمة"، ويمكن أن تكون منخفضة أو عالية. كلما انخفضت عتبة الصدمة، زاد احتمال حدوث الصدمة وشدة التغيرات الديناميكية الدموية الناشئة، أي درجة الصدمة. خلال فترة تراكم المحفزات المؤلمة حتى عتبة الصدمة، تتطور مرحلة الانتصاب (الإثارة) من الصدمة، والتي يصاحبها سلوك غير لائق للضحية، حيث يكون مُثارًا. يعتمد السلوك، كقاعدة عامة، على الموقف الذي سبق الإصابة. قد يكون المصاب ودودًا، ولكنه قد يكون عدوانيًا أيضًا، مع وجود إثارة حركية، وقد يتحرك المريض حتى على الطرف المصاب. يكون الجلد شاحبًا، وهناك احمرار حمى على الوجه، والعينان لامعتان، والبؤبؤان متسعان. لا ينخفض ضغط الدم في هذه المرحلة، بل قد يرتفع، ويحدث تسرع قلب متوسط.

بعد الوصول إلى عتبة الصدمة، تبدأ مرحلة تثبيط (خمول) من الصدمة، مصحوبة بانخفاض تدريجي في الوعي، ونقص في حجم الدم، وفشل في وظائف القلب والأوعية الدموية نتيجة فقدان الدم والبلازما. يُقاس شدة الصدمة الرضحية وفقًا لتصنيف كيث بناءً على متلازمة نقص حجم الدم وفشل القلب والأوعية الدموية (بشكل مشروط للغاية، نظرًا لاختلاف حالة تكيف المصاب). وتُحدد شدة الصدمة في مرحلة الخمول فقط.

• الدرجة الأولى (صدمة خفيفة). الحالة العامة للمصاب لا تدعو للقلق. وعيه محفوظ، لكن المريض خامل وغير مبالٍ. شحوب في الجلد، وانخفاض طفيف في درجة حرارة الجسم. رد فعل حدقتي العين محفوظ. النبض منتظم؛ امتلاء وتوتر طبيعيان، ويتسارع إلى ١٠٠ نبضة في الدقيقة. ضغط الدم ١٠٠/٦٠ مم زئبق. التنفس تسارع إلى ٢٤ نبضة في الدقيقة، ولا يوجد ضيق في التنفس. ردود الفعل محفوظة. إدرار البول طبيعي، أكثر من ٦٠ مل في الساعة.
• الدرجة الثانية (صدمة متوسطة). الوعي غائب. الجلد شاحب، رمادي اللون، بارد وجاف. تستجيب حدقتا العين للضوء بشكل ضعيف، وردود الفعل ضعيفة. ضغط الدم ٨٠/٥٠ ملم زئبق. يصل النبض إلى ١٢٠ في الدقيقة. يزداد التنفس إلى ٢٨-٣٠ في الدقيقة مع ضيق في التنفس، ويضعف عند الاستماع. ينخفض إدرار البول، ولكن يبقى عند ٣٠ مل في الدقيقة.
• الدرجة الثالثة (صدمة شديدة). يصاحبها اكتئاب عميق للوعي على شكل ذهول أو غيبوبة. الجلد شاحب، ذو لون ترابي. لا يوجد أي رد فعل حدقي، مع انخفاض حاد في ردود الفعل أو انعدامها في الأطراف. ينخفض ضغط الدم إلى 70/30 ملم زئبق. النبض خيطي. هناك فشل تنفسي حاد، أو غائب، ويتطلب في كلتا الحالتين تهوية رئوية اصطناعية (ALV). إما أن ينخفض إدرار البول بشكل حاد، أو يحدث انقطاع للبول.

اقترح د.م. شيرمان (١٩٧٢) إدخال الدرجة الرابعة من الصدمة (النهائية؛ مرادفاتها: شديدة، لا رجعة فيها)، والتي تُمثل في جوهرها حالة موت سريري. لكن إجراءات الإنعاش غير فعّالة إطلاقًا في هذه الحالة.

هناك العديد من المعايير الإضافية لتحديد شدة الصدمة بناءً على الدراسات المخبرية والأدواتية (مبدأ ألجيفر - نسبة النبض إلى ضغط الدم؛ تحديد حجم الدم المتداول؛ نظام اللاكتات/البيروفات لمؤشر الكرياتينين؛ استخدام صيغ حساب مؤشرات الصدمة، إلخ)، ولكنها ليست متاحة دائمًا ولا تتمتع بدقة كافية. نعتقد أن تصنيف كيث السريري هو الأكثر سهولة ودقة وقبولًا.

صدمة الحروق

هي المرحلة الأولى من مرض الحروق. تتميز المرحلة الانتصابية من صدمة الحروق بهياج عام، وارتفاع ضغط الدم، وزيادة التنفس ومعدل النبض. تستمر عادةً من ساعتين إلى ست ساعات، ثم تبدأ مرحلة الخمول. يمكن للمساعدة الطبية عالية الجودة وفي الوقت المناسب للضحية أن تمنع تطور مرحلة الخمول. في المقابل، تساهم الصدمات الإضافية للضحية، والمساعدة المتأخرة وغير الماهرة في تفاقم الصدمة. على عكس الصدمة الرضحية، تتميز صدمة الحروق باستمرار ارتفاع ضغط الدم لفترات طويلة، وهو ما يُفسر بفقدان كبير للبلازما في حالة الوذمة، وتوتر وعائي واضح، وتهيج مؤلم. يُعد انخفاض ضغط الدم أثناء الصدمة علامة تشخيصية غير مواتية للغاية.

بحسب شدة الصدمة، في المرحلة الخاملة، هناك 3 درجات من الصدمة.

• الدرجة الأولى. صدمة خفيفة. تتطور مع حروق سطحية لا تزيد عن ٢٠٪ وحروق عميقة لا تزيد عن ١٠٪. عادةً ما يكون المصابون هادئين، ونادرًا ما يشعرون بالإثارة أو النشوة. يُلاحظ ما يلي: قشعريرة، شحوب، عطش، قشعريرة، ارتعاش عضلي، غثيان وقيء أحيانًا. التنفس ليس سريعًا. النبض في حدود ١٠٠-١١٠ في الدقيقة. ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية. الضغط الوريدي المركزي طبيعي. وظائف الكلى منخفضة بشكل معتدل، ويزيد إدرار البول كل ساعة عن ٣٠ مل/ساعة. سماكة الدم طفيفة: يرتفع الهيموغلوبين إلى ١٥٠ جم/لتر، وكريات الدم الحمراء - حتى ٥ ملايين في ١ ميكرولتر من الدم، والهيماتوكريت - حتى ٤٥-٥٥٪. ينخفض سرطان الخلايا القاعدية بنسبة ١٠٪ عن المعدل الطبيعي.
• الدرجة الثانية. صدمة شديدة. تتطور مع حروق تغطي مساحة تزيد عن 20٪ من سطح الجسم. الحالة شديدة، والضحايا مضطربون أو مثبطون. تشمل الأعراض قشعريرة وعطشًا وغثيانًا وقيئًا. الجلد شاحب وجاف وبارد عند اللمس. التنفس سريع. النبض 120-130 في الدقيقة. ينخفض ضغط الدم إلى 110-100 مم زئبق. ينخفض سرطان الخلايا القاعدية بنسبة 10-30٪. هناك سماكة واضحة في الدم: يزداد الهيموغلوبين إلى 160-220 جم / لتر، وكريات الدم الحمراء - ما يصل إلى 5.5-6.5 مليون في ميكرولتر من الدم، والهيماتوكريت - ما يصل إلى 55-65٪. يتشكل الفشل الكلوي، وإدرار البول كل ساعة أقل من 10 مل / ساعة، والبيلة الدموية وبروتين الدم شائعان، ويزداد الوزن النوعي للبول بشكل كبير؛ تزداد شوائب الدم: النيتروجين المتبقي، والكرياتينين، واليوريا. بسبب اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، ينخفض استقلاب الأنسجة مع تطور الحماض وتغيرات الماء والكهارل في الدم: فرط بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم.
• الدرجة الثالثة. صدمة شديدة للغاية. تتطور عندما يتضرر أكثر من 60٪ من سطح الجسم بسبب الحروق السطحية أو 40٪ بسبب الحروق العميقة. الحالة شديدة للغاية، والوعي مشوش. هناك عطش مؤلم، وقيء لا يمكن السيطرة عليه في كثير من الأحيان. الجلد شاحب، مع لون رخامي، جاف، ودرجة حرارته منخفضة بشكل كبير. التنفس سريع، مع ضيق شديد في التنفس. ضغط الدم أقل من 100 ملم زئبق. النبض يشبه الخيط. ينخفض سرطان الخلايا القاعدية بنسبة 20-40٪، مما يسبب اضطرابات في الدورة الدموية في جميع الأعضاء والأنسجة. يكون سماكة الدم حادة: يرتفع الهيموغلوبين إلى 200-240 جم / لتر، وكريات الدم الحمراء إلى 6.5-7.5 مليون لكل ميكرولتر من الدم، والهيماتوكريت - حتى 60-70٪. البول غائب تمامًا (انقطاع البول)، أو يوجد القليل جدًا منه (قلة البول). تزداد سموم الدم. يتطور فشل الكبد مع زيادة البيليروبين وانخفاض مؤشر البروثرومبين.

تتراوح مدة مرحلة الصدمة الخمولية بين 3 و72 ساعة. مع تحقيق نتيجة إيجابية، والتي تُحددها شدة الحرق والصدمة، وسرعة تقديم المساعدة، ودقة العلاج، تبدأ الدورة الدموية الطرفية والدورة الدموية الدقيقة بالتعافي، وترتفع درجة حرارة الجسم، ويعود إدرار البول إلى طبيعته.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]