مفصل

يتم إجراء كشف المفصل وفتح تجويفه جراحياً ، ويعرف هذا التلاعب في جراحة العظام وجراحة الرضوض على أنه شق المفصل ، والذي يمكن إجراؤه بأساليب جراحية مختلفة. [1]

مؤشرات لهذا الإجراء

مؤشرات استئصال المفاصل هي الحاجة إلى أي عملية جراحية للمفاصل تتطلب الوصول إلى هياكلها - للتخلص الجراحي من مشاكل المريض ، على وجه الخصوص:

• كسر المفصل ، والذي يتطلب تصغيرًا مفتوحًا لشظايا العظام وتثبيتها الداخلية في الموضع الصحيح ؛
• تمزق الأربطة - لإعادة بنائها ؛
• تراكم إفراز صديدي في كبسولة المفصل في أمراض المفاصل الالتهابية. على سبيل المثال ، يتم إجراء استئصال المفاصل لالتهاب المفاصل القيحي أو التهاب  الغشاء المفصلي  لأي مفصل أو التهاب كيسي صديدي  لمفصل الركبة أو الكتف أو الكوع لإزالة القيح من التجويف المفصلي - التصريف عندما لا يكون هناك تحسن بعد بزل المفصل (ثقب داخل المفصل).

لا غنى عن الوصول الجراحي الواسع إلى المفصل:

• عند إزالة النبتات العظمية ، وشظايا العظام والغضاريف ، والأكياس أو الأورام داخل المفصل ؛
• عندما يكون استئصال الغشاء الزليلي مطلوبًا -  استئصال الغشاء المفصلي ، والذي يمكن استخدامه في حالات التهاب المفاصل الروماتويدي والتفاعل التفاعلي ، هشاشة العظام ، تنكس العظم الغضروفي ؛
• في حالات إيثاق المفصل داخل المفصل - التثبيت الاصطناعي للمفصل مع تشوهه أو حركته المرضية ؛
• مع تقويم المفاصل - استعادة حركة المفاصل في المرضى الذين يعانون من خلل في المفاصل أو عيوب مفصلية خلقية ؛
• إذا كان من المخطط تركيب غرسات  المفاصل - تقويم المفاصل .

تجهيز

كقاعدة عامة ، يتم إجراء جراحة المفاصل بطريقة مخططة ، لذلك يتم إجراء جميع الفحوصات اللازمة في مرحلة تحديد وتحديد المشاكل التي يعاني منها المرضى - التشخيص السريري  للمفاصل  - واختيار استراتيجية العلاج. في كثير من الأحيان ، تصبح جراحة العظام حتمية في غياب تأثير الأدوية والعلاج الطبيعي. [2]

قبل إجراء عملية جراحية مع شق المفصل في المستشفى ، فإن التحضير يتضمن بالضرورة توضيح حالة مفصل معين ، يتم إجراء تصويره قبل الجراحة: الأشعة السينية ، الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

أيضًا ، يخضع المرضى لفحص دم عام ؛ اختبارات التهاب الكبد ، RW وفيروس نقص المناعة البشرية ؛ مخطط التخثر  و  التحليل السريري العام من السائل الزليلي .

قبل العملية بأسبوع ، يجب التوقف عن تناول مضادات التخثر ، بما في ذلك تلك التي تحتوي على حمض أسيتيل الساليسيليك ، ويجب أن تكون الوجبة الأخيرة قبل العملية بـ 10-12 ساعة على الأقل.

تقنية استئصال المفاصل

تعتمد تقنية إجراء هذه المعالجة الجراحية على التشخيص المحدد والغرض من التدخل والتقنية التي يستخدمها الجراح للوصول إلى المفاصل المختلفة التي لها خصائصها الخاصة في تشريح العظام والأربطة. [3]

لتخدير العملية (مع مراعاة حجمها وتوطينها) ، يتم استخدام كل من التخدير العام والتخدير الموضعي أو الموضعي.

استئصال مفصل الورك

للتصريف الجراحي لالتهاب المفاصل الإنتاني لمفصل الورك أو لإجراء استئصال الغشاء المفصلي في حالات التهاب الغشاء المفصلي لمفصل الورك ،  يتم استخدام هذه الأساليب القياسية على النحو التالي: استئصال  مفصل سميث - بيترسن - نهج أمامي (فخذي فخذي) ؛ نهج واتسون جونز الأمامي الوحشي ؛ نهج Langenbeck الخلفي الوحشي - مع شق الأنسجة الرخوة من العمود الفقري الحرقفي الخلفي العلوي إلى المدور الأكبر (درنة في الجزء العلوي من عظم الفخذ - Trochanter major) وفتح الكبسولة المفصلية عن طريق تشريح على شكل حرف T.

في تقويم مفصل الورك الكلي ، تعتبر المقاربات الجانبية الخلفية والمباشرة والمباشرة شائعة. على سبيل المثال ، قطع المفصل الجانبي المباشر لمفصل الورك هو شق يبدأ الجراح في جعله أقرب بمقدار 3 سم من الثلث الأوسط من المدور الأكبر ، ويستمر على طول خط عظم الفخذ إلى حديقته (على بعد بضعة سنتيمترات منه) ؛ يتم إجراء شق في الجلد والأنسجة تحت الجلد حتى اللفافة لاتا (اللفافة لاتا في الفخذ) ، والتي يتم أيضًا شقها طوليًا أمام النتوء الجانبي للمدور الكبير. علاوة على ذلك ، للوصول إلى كبسولة المفصل ، تتعرض عضلات الألوية (m. Gluteus medius و m. Gluteus maximus) بفصلها عن طريق تشريح غير حاد على مستوى المدور الأكبر.

مفصل الركبة

اعتمادًا على التشخيص والغرض من الجراحة ، يمكن إجراء استئصال مفصل الركبة باستخدام تقنيات مختلفة: وفقًا لـ Langenbeck و Tiling و Textor. [4]

لذلك ، يتم إجراء استئصال المفاصل وفقًا لـ Textor بواسطة مقطع عرضي لشكل مقوس ، يبدأ عند لقمة واحدة من عظم الفخذ وينتهي في الاتجاه المعاكس - أسفل الرضفة (الرضفة) ، مع تقاطع الأربطة الرضفيّة (Retinaculum patellae mediale والرباط الرضفي).

يتم إجراء عملية استئصال المفاصل وفقًا لـ Voino-Yasenetsky أو استئصال المفاصل من خلال طريقة parapatellar الجانبية من خلال شقين طوليين على جانبي الرضفة.

في حالة تمزق الغضروف المفصلي ، لإزالة الرضفة ، وكذلك من أجل رأب المفاصل الكلي في حالات  التهاب المفاصل في مفصل الركبة (داء مفصل الركبة)  ، يتم استخدام شق المفصل المظلي الإنسي للوصول إلى المفصل. في هذه الحالة ، يتم عمل أربعة شقوق: شقان طوليان أماميان - على جانبي الرضفة ، أحدهما من خلال الرباط الداعم الجانبي والآخر طولي - فوق حافة الجزء العلوي من الرضفة حتى منتصف حدود Tuberculum medialis (درنة الظنبوب الإنسي). [5]

شق مفصل الكاحل

يتم التعرف على التثبيت الجراحي للكسر مع الإزاحة في منطقة الكاحل الخارجي أو الداخلي باعتباره العلاج الجراحي الأكثر ملاءمة الذي يضمن الميكانيكا الحيوية الطبيعية لمفصل الكاحل بعد هذه الإصابات.

الأساليب الجراحية لشق مفصل الكاحل: الأمامي (الإنسي) والأمامي الوحشي والجانبي والخلفي الجانبي.

مع النهج الأمامي ، يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد فوق المفصل على طول خط الوسط من أسفل الساق - على طول عظام الظنبوب (عظم الظنبوب) وعظام الشظية (عظم الشظية) مع تشريح عمودي لسدادة الساق بين الأوتار من الباسطة الطويلة للأصابع وإصبع القدم الكبير - مع عزل وحماية فروع العصب الشظوي (الجلدي والعميق) ، وكذلك أوعية ظهر القدم. يمكن عمل الشق في وسط وتر العضلة الظنبوبية الأمامية مع اختطافها الجانبي (جنبًا إلى جنب مع الحزمة الوعائية العصبية). ثم يتم شق كبسولة المفصل وكشف المفصل.

يتم إجراء شق المفصل الجانبي لمفصل الكاحل عن طريق شق أمام أو خلف الحافة الجانبية للشظية مع استمراره بين عضلات أسفل الساق - م. Peroneus tertius (شظوي) و m. الشظية الطويلة (الشظية الطويلة).

شق المفصل مع الوصول الخلفي - من خلال شق على طول الحد الخلفي الوحشي للوتر العقبي (العرقوب) إلى نقطة ارتباطه بالعقب ؛ يمكن أيضًا إجراء شقين طوليين - على جانبي وتر العرقوب. يتيح تطبيق هذه التقنية للجراح الوصول إلى النهاية البعيدة للظنبوب والكاحل الخلفي والنهاية الخلفية للكاحل ومفصل عظم الكاحل.

شق مفصل الكتف

يُعد فتح تجويف المفصل للتصريف ، وفقًا للتجربة السريرية ، طريقة أكثر فاعلية في علاج التهاب المفاصل الإنتاني لمفصل الكتف ، كما يستخدم شق المفصل في حالات خلع الكتف المزمن أو  المعتاد .

يتم إجراء شق المفصل الأمامي لمفصل الكتف (وفقًا لانجينبيك) أو النهج الدالي الصدري عن طريق شق ، يبدأ من السطح الأمامي للنهاية الجانبية للكتف (الأخرم) ، ثم ينخفض بحوالي 8 سم على طول الحافة الأمامية للوسط حزمة العضلة الدالية للكتف (م. Deltoideus) - مع تشريح اللفافة (إلى الوتر المفصلي) وتقسيم العضلة عن طريق تشريح غير حاد. ينكشف الجراب بعد شد ألياف العضلات وتشريح الرأس الطويل (الرأس الطويل) للعضلة ذات الرأسين العضدية التي تمر عبر مفصل الكتف.

يمكن أن يكون الوصول إلى مفصل الكتف أماميًا جانبيًا ، عندما يبدأ الشق أيضًا من الأخرم ، ولكن بعد ذلك ينزل إلى الحافة الداخلية للعضلة ذات الرأسين العضدية - على طول الأخدود الإنسي (التلم الثنائي العضلي الإنسي).

استئصال مفصل الكوع

أثناء شق مفصل الكوع وفقًا لتقنية لانجينبيك ، يتم قطع الأنسجة الرخوة الموجودة على ظهر المفصل طوليًا - من الثلث السفلي من عظم العضد (عظم العضد) إلى الثلث العلوي من الساعد ؛ يتم قطع عملية الزند (الزند) ويتم قطع اللقيمة الإنسي لعظم العضد.

يمكن إجراء عملية استئصال المفصل عن طريق التشريح بين العضلة الخلفية للساعد - الباسطة الرسغية الزندية (m. Extensor carpi ulnaris) - والعضلة الزندية (M. Anconeus). يتم إجراء الشق على طول الخط الذي يربط بين اللقيمة الجانبية لعظم العضد والحدود بين الثلث القريب والوسطى من عظم الزند (الزند). يتم شد الشق ويتم قطع اللفافة المشتركة لمبسط المعصم ؛ ينكشف وتر الجزء العلوي من العضلة الزندية ، وينفصل أصل الباسطة الزندية للمعصم عن اللقيمة الوحشية ويتم سحب العضلات للخلف لكشف السطح الأمامي الوحشي للمحفظة المفصلية. يتم شقها على طول الحافة الأمامية للرباط الجانبي الجانبي للكوع (collaterale radiale) - من اللقيمة الوحشية إلى الرباط الحلقي للعظم الكعبري.

موانع لهذا الإجراء

هناك موانع من هذا القبيل لإجراء عملية استئصال المفاصل ، مثل:

• الأمراض الالتهابية المعدية والحادة مع الحمى.
• تفاقم الأمراض المزمنة.
• التهابات الأنسجة المحيطة بالمفصل.
• قلة الصفيحات وانخفاض تخثر الدم.
• قصور حاد في القلب والرئتين.
• التهاب الوريد الخثاري العميق - مع تدخلات على مفاصل الأطراف السفلية.

العواقب بعد هذا الإجراء

تشمل عواقب هذه العملية ما يلي:

• تطور التهاب القشرة الداخلية للكيس المفصلي - التهاب الغشاء المفصلي.
• تكوين جلطات دموية في أوردة الأطراف السفلية.
• التكوين التدريجي للعظميات في الأنسجة الرخوة المجاورة للمفصل المشغل ؛
• نخر الجلد بسبب تدهور تدفق الدم في منطقة الجراحة ؛
• ضمور الأنسجة العضلية
• تقلصات المفاصل وتقييد حركتها بسبب الالتصاقات الليفية والندبات.

مع استئصال مفصل الركبة ، هناك خطر حدوث تلف في فروع العصب الشظوي المشترك والفروع المأبضية من العصب الصافن مع تطور ورم ما بعد الجراحة - ورم عصبي. بالإضافة إلى ذلك ، أثناء هذه العملية - بسبب الشد القوي للغاية لكبسولة المفصل والأنسجة المحيطة - من الممكن أن ينزلق وتر الرضفة من عظمة القصبة. [6]

مضاعفات بعد العملية

كما هو الحال مع أي إجراء جراحي ، يمكن أن تكون هناك مضاعفات بعد استئصال المفاصل ، بما في ذلك:

• إصابة الجرح الجراحي بتطور عملية التهابية ؛
• رد فعل تحسسي للتخدير.
• ألم طويل أو مستمر حول المفصل.

يمكن أن تكون المضاعفات بعد استئصال المفاصل على شكل ورم دموي في الأنسجة المحيطة بالمفصل ، ويمكن أن تترافق أيضًا مع تلف الأوعية الدموية (مع النزيف) أو فروع الأعصاب. على سبيل المثال ، نتيجة لتعرض مفصل الكتف ، هناك خطر حدوث تغيير في الشريان العضدي المحيطي الخلفي أو الأعصاب - فوق الكتف أو الإبط. [7]

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد عملية استئصال المفاصل ، تتمثل الرعاية في تجبير المفصل الذي أجريت عليه العملية (أثناء الجراحة على مفصل الكتف أو الكوع ، من الممكن استخدام تقويم لتقويم التثبيت) ، وعلاج مطهر للخيوط الجراحية بعد الجراحة ، ووصف الأدوية المضادة للبكتيريا ، والمضادة للالتهابات ، والمسكنات ، والمضادة للتخثر ، ومزيلات الاحتقان.

تعتمد مدة الشلل على كل من التشخيص الأولي ومدى العملية. [8]

إعادة التأهيل بعد استئصال المفاصل عملية طويلة إلى حد ما مع تمارين العلاج الطبيعي الإلزامية وإجراءات العلاج الطبيعي المختلفة. تختلف درجة استعادة المفصل إلى نطاق حركته الطبيعي باختلاف حالة كل مريض.