خلع الكتف المعتاد: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

S43.0. خلع مفصل الكتف.

علم الأوبئة لخلع الكتف المتكرر

قد يصل معدل حدوث الخلع المتكرر بعد الخلع الرضحي إلى 60%، بينما يبلغ متوسطه 22.4%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما هي أسباب خلع الكتف المتكرر؟

أحيانًا تحدث خلعات متكررة دون بذل جهد كبير، ويكفي خطف الكتف وتدويره للخارج. على سبيل المثال، تأرجح الذراع لضرب الكرة، أو محاولة رمي حجر، أو وضع اليدين خلف الرأس، أو ارتداء الملابس، أو تمشيط الشعر، إلخ. قد تحدث خلعات الكتف بشكل دوري أثناء النوم. تُسمى هذه الخلع بالخلع الاعتيادي.

يمكن أن يُسهّل تلف الحزمة العصبية الوعائية، والشفة الحقانية، وكسور التجويف الحقاني للكتف حدوث خلع الكتف المُعتاد. ولكن في أغلب الأحيان، يتطور الخلع المُعتاد كمضاعفة للخلع الأمامي الرضحي نتيجةً لأخطاء اصطناعية: إهمال التخدير أو عدم كفايته، وطرق التخفيض غير المُناسبة، وعدم كفاية التثبيت أو غيابه، والنشاط البدني المُبكر. ونتيجةً لذلك، تلتئم الأنسجة التالفة (الكبسولة والأربطة والعضلات المحيطة بالمفصل) نتيجةً للتوتر الثانوي، مع تكوّن ندوب مُستمرة، واختلال في توازن العضلات. ويتطور عدم استقرار مفصل الكتف، مما يؤدي إلى حدوث خلع مُعتاد.

أعراض خلع الكتف المعتاد

تتكرر الخلع، ومع ازدياد تكرارها، يقل الحمل اللازم لحدوثها، وتصبح طريقة التخلص منها أسهل. ونتيجةً لذلك، يرفض المريض الرعاية الطبية ويتخلص من الخلع بمفرده أو بمساعدة الآخرين. بعد إعادة المفصل، عادةً ما يزعجه ألم مفصل الكتف، ويزول في غضون ساعات قليلة، وأحيانًا من يوم إلى يومين. راقبنا مرضى يعانون من 500 خلع أو أكثر، والتي تحدث من مرة إلى ثلاث مرات يوميًا. يقوم المرضى بإعادة مفصل الكتف ذاتيًا بطرق مختلفة: عن طريق شد الذراع السليم على الكتف المخلوع، أو إبعاد الذراع المخلوعة وتدويرها، أو شد الذراع المخلوعة مع تثبيت اليد بين ركبتي المريض، إلخ.

تصنيف خلع الكتف المعتاد

وفقًا للطبيب العام كوتيلنيكوف، يُقسّم عدم استقرار مفصل الكتف إلى نوعين: مُعوّض وغير مُعوّض، حيث يتضمن النوع الأول ثلاث مراحل: دون السريرية، والأعراض السريرية الخفيفة، والأعراض السريرية الواضحة. يتيح هذا التصنيف تقييمًا أدق لحالة المريض، واختيار الطريقة الأمثل للعلاج الجراحي، بالإضافة إلى مجموعة من برامج العلاج التأهيلي اللاحقة، بناءً على العوامل المسببة للمرض. ويُستخدم العلاج المحافظ، تحديدًا، في مرحلة الأعراض دون السريرية، مما يمنع، وفقًا للباحث، الانتقال إلى المرحلة التالية من العملية المرضية.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تشخيص خلع الكتف المعتاد

سوابق المريض

تاريخٌ لخلعٍ رضحيٍّ في الكتف، والذي بدأ بعده الخلع بالتكرار دون تحميلٍ كافٍ. عادةً ما تكشف الدراسةُ الاستعاديةُ لعلاج الإصابةِ الأوليةِ عن عددٍ من الأخطاءِ الجسيمة.

التفتيش والفحص البدني

يكشف الفحص الخارجي عن ضمور في عضلات منطقتي الدالية والكتف؛ ولم يتغير تكوين مفصل الكتف، ولكن وظائفه تتضرر بشكل ملحوظ. يوجد تقييد للدوران الخارجي النشط للكتف عند اختطافه بزاوية 90 درجة وثني الساعد خوفًا من الخلع (أعراض وينشتاين) والدوران السلبي في نفس الوضع وللسبب نفسه (أعراض بابيتش). تُعد أعراض ستيبانوف الإيجابية مميزة. يتم فحصها بنفس طريقة فحص أعراض وينشتاين، ولكن مع اختلاف وضع المريض على الأريكة على ظهره. عند تدوير الكتفين، لا يستطيع المريض الوصول إلى السطح الذي يرقد عليه بظهر يد اليد المصابة.

محاولة رفع الذراع نحو الجسم بشكل سلبي مع مقاومة نشطة من المريض على الجانب المصاب سهلة، أما في الجانب السليم فلا (أعراض ضعف قوة العضلة الدالية). رفع الذراعين لأعلى مع إزاحتهما للخلف في نفس الوقت يكشف عن محدودية هذه الحركات في الجانب المصاب (أعراض "المقص"). هناك عدد من العلامات الأخرى لخلع الكتف المتكرر، موصوفة بالتفصيل في دراسة أ.ف. كراسنوف و ر.ب. أخميدزيانوف "خلع الكتف" (1982).

الدراسات المعملية والأدواتية

باستخدام تخطيط كهربية العضلات، يتم الكشف عن انخفاض في الاستثارة الكهربائية لعضلة الدالية (أعراض نوفوتيلنوف).

يُظهر التصوير الشعاعي لمفصل الكتف هشاشة عظام متوسطة في رأس العضد. أحيانًا، يُلاحظ عيب غائر على سطحه الخلفي الوحشي، خلف قمة الحدبة الكبرى. يظهر العيب بوضوح في التصوير الشعاعي المحوري. كما يُمكن اكتشاف عيب مشابه، وإن كان أقل وضوحًا، في منطقة الحافة الأمامية الوحشية لتجويف الكتف.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج خلع الكتف المتكرر

العلاج المحافظ لخلع الكتف المعتاد

يحتاج المرضى الذين يعانون من خلع الكتف المتكرر إلى إجراء عملية جراحية، لأن الطرق المحافظة لعلاج خلع الكتف المتكرر ليست ناجحة.

العلاج الجراحي لخلع الكتف المتكرر

هناك أكثر من 300 طريقة جراحية لعلاج خلع الكتف المتكرر. يمكن تقسيم جميع التدخلات إلى خمس مجموعات رئيسية، دون احتساب الطرق ذات الأهمية التاريخية فقط. نعرض هذه المجموعات مع توضيح لكل منها (منها طريقتان أصبحتا الأكثر انتشارًا).

تشكل عمليات كبسولة المفصل مقدمة للتدخلات الجراحية لعلاج خلع الكتف المعتاد، حيث يقوم الجراحون باستئصال الكبسولة الزائدة مع التموج والخياطة اللاحقة.

لاحظ بانكارت (1923) أنه في خلع الكتف المعتاد، تتمزق الحافة الأمامية السفلية للشفة الغضروفية من الحافة العظمية لتجويف الحقاني للكتف، واقترح الطريقة التالية للعلاج الجراحي. يتم قطع قمة الناتئ الغرابي باستخدام نهج أمامي ويتم إنزال العضلات المرتبطة به، مما يؤدي إلى فتح مفصل الكتف. ثم يتم تثبيت الحافة الممزقة للشفة الغضروفية في مكانها بخيوط حريرية عبر العظم. يتم خياطة كبسولة المفصل، مما يشكل تكرارًا، ويتم خياطة أطراف وتر تحت الكتف الذي تم تشريحه سابقًا فوقه. يتم خياطة قمة الناتئ الغرابي للكتف عبر العظم، ثم يتم وضع الخيوط على الجلد. يكتمل التدخل الجراحي بتثبيت الجبس.

عملية بوتي-بلات هي تدخل جراحي أبسط من الناحية التقنية. الوصول إلى المفصل مشابه للعملية السابقة، إلا أن تشريح وتر عضلة تحت الكتف ومحفظتها يتم بشقوق غير متطابقة، يليه فصل هذه التكوينات عن بعضها البعض. تُوضع الغرز مع دوران داخلي قوي للكتف، مما يُحدث ازدواجية في الكبسولة، وأمامها ازدواجية في وتر عضلة تحت الكتف.

في بلدنا، لم تجد هذه العمليات تطبيقًا واسعًا بسبب الانتكاسات: يتراوح ترددها في الحالة الأولى من 1 إلى 15٪، وفي التدخل الثاني - ما يصل إلى 13.6٪.

عمليات إنشاء أربطة لتثبيت رأس عظم العضد. تُعد هذه المجموعة من العمليات الأكثر شيوعًا وتنوعًا، إذ يبلغ عددها حوالي 110 أنواع. استخدم معظم الجراحين وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين لتثبيت مفصل الكتف. ومع ذلك، لوحظ عدد كبير من النتائج غير المرضية في الطرق التي قُطع فيها الوتر عند إنشاء الرباط. وقد ربط الباحثون ذلك باضطراب تغذية الوتر المقطوع، وتدهوره، وفقدانه قوته.

اقترح AF Krasnov (1970) طريقة للعلاج الجراحي لخلع الكتف المعتاد خالية من هذا العيب. يتم الكشف عن الأخدود بين الدرنات من خلال شق أمامي. يتم عزل وتر الرأس الطويل لعضلة ذات الرأسين ووضعه على حامل. يتم قطع جزء من الدرنة الكبرى من الداخل وانحرافه للخارج على شكل صمام. يتم تشكيل أخدود رأسي ذو نهايات بيضاوية تحته، يتم نقل وتر الرأس الطويل إليه. يتم وضع صمام العظم في مكانه وتثبيته بخيوط جراحية عبر العظم. وبالتالي، يندمج الوتر الموجود داخل العظم بعد ذلك بشكل وثيق مع العظم المحيط ويشكل ما يشبه الرباط المستدير لعظم الفخذ، ليصبح أحد المكونات الرئيسية التي تمنع الكتف من الخلع اللاحق.

بعد العملية يتم وضع جبيرة جبسية لمدة 4 أسابيع.

أُجريت العملية على أكثر من 400 مريض، وخضعوا للمراقبة لمدة 25 عامًا، ولم يُعانِ منهم سوى 3.3%. أظهرت دراسة استعادية لأسباب الانتكاسات أن أوتارًا مُتغيرة تنكسيًا ورقيقة ومتآكلة استُخدمت لإنشاء الرباط، الذي تمزق نتيجة الصدمات المتكررة.

لتجنب هذا السبب للانتكاس، اقترح أ.ف. كراسنوف وأ.ك. بوفيلخين (1990) تقوية وتر العضلة ذات الرأسين. يُزرع الوتر في وتر عضلي محفوظ. تُخاط الطعوم بالوتر على طوله بالكامل، ويُغمر طرفها السفلي في بطن عضلة العضلة ذات الرأسين، وبعد ذلك فقط يُنقل الوتر المُقوّى تحت الصمام.

عمليات العظام. تتضمن هذه التدخلات الجراحية ترميم عيوب العظام أو إحداث خلع عظمي - أي نتوءات عظمية إضافية تحد من حركة رأس عظم العضد. ومن الأمثلة الواضحة على هذه الأساليب عملية إيدن (1917) أو نسختها التي اقترحها أندين (1968).

في الحالة الأولى، يتم أخذ طعم ذاتي من قمة الظنبوب وإدخاله بإحكام في التجويف الذي تم إنشاؤه في الجزء الأمامي من عنق لوح الكتف بحيث يرتفع نهاية العظم المزروع بمقدار 1-1.5 سم فوق تجويف الكتف.

قام أندينا بأخذ قطعة من الجناح الحرقفي، وشحذ طرفها السفلي، ثم أدخلها في عنق لوح الكتف. يبرز الطرف العلوي الأملس للأمام، ويشكل عائقًا أمام حركة رأس عظم العضد.

تتضمن مجموعة أخرى من عمليات العظام قطع العظم الدوراني تحت رأس المال، والذي يحد بعد ذلك من الدوران الخارجي للكتف ويقلل من احتمالية الخلع.

إن العيب في جميع جراحات العظام هو الحد من وظيفة مفصل الكتف.

تتضمن جراحات العضلات تغيير طول العضلات وتصحيح اختلال توازنها. ومن الأمثلة على ذلك عملية مانجوسون-ستاك، التي تتضمن نقل عضلة تحت الكتف إلى الحدبة الكبرى للحد من اختطاف الكتف والدوران الخارجي. يُقلل الحد من الحركتين الأخيرتين بنسبة 30-40% من خطر خلع الكتف، إلا أن الانتكاسات لا تزال تحدث لدى 3.91% من المرضى.

في عام ١٩٤٣، اقترح ف.ف. أندرييف العملية التالية. يُقطع جزء من الناتئ الغرابي مع العضلات المتصلة به. يُمرر هذا المكون العظمي العضلي تحت وتر العضلة تحت الكتف ويُخاط في مكانه. في تعديل بويتشيف، يُنقل أيضًا الجزء الخارجي من العضلة الصدرية الصغرى. لم تُلاحظ حالات انتكاس في عملية أندرييف-بويتشيف إلا لدى ٤٫١٦٪ فقط من المرضى.

العمليات المشتركة هي تدخلات تجمع أساليب من مجموعات مختلفة. أشهرها عملية ف.ت. وينشتاين (١٩٤٦).

يتم تشريح الأنسجة الرخوة ومحفظة مفصل الكتف عن طريق شق أمامي في بروز الأخدود بين الدرنات. يتم عزل وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين العضدية وتحريكه للخارج. يتم تدوير الكتف قدر الإمكان حتى تظهر الدرنة الصغيرة في الجرح. يتم قطع العضلة تحت الكتف، المرفقة هنا، طوليًا لمدة 4-5 سم، بدءًا من الدرنة. ثم يتم عبور الحزمة العلوية عند الدرنة الصغيرة، والحزمة السفلية في نهاية الشق الطولي. يتم جلب وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين العضدية تحت الجذع المنفصل للعضلة تحت الكتف المتبقية عند الدرنة الصغيرة وتثبيتها بخياطة على شكل حرف U، ويتم خياطة الجذع نفسه إلى الطرف العلوي من العضلة تحت الكتف. بعد العملية، يتم وضع ضمادة ناعمة في وضع التقريب للذراع لمدة 10-12 يومًا. ويتراوح معدل تكرار المرض، وفقا لمؤلفين مختلفين، ما بين 4.65 إلى 27.58%.

تتضمن المجموعة نفسها العملية التي أجراها يو. إم. سفيردلوف (1968)، والتي تم تطويرها في معهد إن إن بريوف المركزي لطب وجراحة العظام: يتم دمج تثبيت وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين العضدية مع إنشاء رباط ذاتي إضافي يثبت رأس عظم العضد. يتم إجراء شق أمامي من الناتئ الغرابي على طول بروز الأخدود بين الدرنات. يتم سحب الوتر المعزول للرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين إلى الخارج. يتم قطع رفرف بقياس 7 × 2 سم مع القاعدة لأعلى من الأوتار المتصلة بالناتئ الغرابي للعضلات. يتم خياطة العيب الناتج. يتم خياطة الرفرف باستخدام خيط على شكل أنبوب. يتم سحب الكتف إلى 90 درجة وتدويره للخارج قدر الإمكان. يتم فتح كبسولة المفصل من الناحية الإنسية من الدرنة الصغيرة. يُصنع أخدود طولي في عنق عظم العضد بإزميل، ويُوضع فيه الرباط المُنشأ حديثًا، ويُخاط بالحافة الخارجية لمحفظة المفصل، ثم بعظم العضد من الأسفل. تُخاط الورقة الداخلية للمحفظة بالورقة الخارجية.

يُنظَّف الأخدود بين الدرنات، وتُحفَر ثقوب صغيرة عديدة، ويُوضَع فيه وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين، ويُشَدَّ للأسفل ويُثبَّت بخيوط حريرية عبر العظم. في الأسفل، يُخاط الوتر المشدود على شكل وتر مزدوج، ثم يُخاط الجرح طبقة تلو الأخرى. تُوضَع ضمادة جبسية لمدة 4 أسابيع.

في حالة وجود عيب في انطباع رأس العضد، يتم إجراء التدخل الجراحي باستخدام طريقة RB Akhmedzyanov (1976) - رأب العظم من نوع "سقف المنزل".

لتلخيص القسم المتعلق بالعلاج الجراحي لخلع الكتف المتكرر، نعتقد أن اختيار الطريقة الأمثل قرارٌ صعب. تكمن الصعوبة في أن النتائج في معظم الحالات تُقيّم بناءً على بيانات الباحث (والتي ستكون نتائجها أفضل بالتأكيد) واختبار واحد للانتكاسات. ورغم أهمية هذا، إلا أنه ليس المؤشر الوحيد أو الرئيسي. على سبيل المثال، تُعطي عملية لانج المُشتركة - وهي مزيج من عمليتي زدن وميجنوسون-ستاك - نسبة انتكاسات تتراوح بين 1.06% و1.09% فقط. ومع ذلك، بعد العمليات على العظام والعضلات بشكل منفصل، وخاصةً المُشتركة (طريقة لانج)، غالبًا ما يحدث تصلب في مفصل الكتف، وبطبيعة الحال، لا تحدث انتكاسة للخلع.

كما أن التدخلات التي تتطلب (بدون مؤشرات خاصة) فتح مفصل الكتف غير آمنة أيضًا.

لن نُدحض الحقيقة الثابتة في الواجب، وهي أن اختيار الطريقة يجب أن يكون فرديًا لكل حالة على حدة، وأن الطريقة التي يتقنها الجراح تمامًا هي الطريقة الجيدة. كل هذا صحيح. ولكن كيف يُمكن إيجاد الطريقة الأمثل في حالة معينة؟ لاختيار طريقة علاج جراحي مناسبة لمريض معين والحصول على نتائج إيجابية، لا بد من توافر الشروط التالية.

• التشخيص الدقيق لأمراض مفصل الكتف:
  • نوع الخلع - أمامي، سفلي، خلفي؛
  • هل هناك أي إصابات داخل المفصل - تمزق الشفة الغضروفية، عيب الانطباع في رأس عظم العضد، عيب في تجويف الحق في لوح الكتف؛
  • هل هناك إصابات خارج المفصل - تمزق عضلة الكفة المدورة؟
• يجب أن تكون الطريقة بسيطة من الناحية التقنية، ويجب أن يكون التدخل الجراحي لطيفًا، مع الحد الأدنى من الصدمة، والفسيولوجي فيما يتعلق بالجهاز الرباطي الكبسولي والعضلي.
• لا ينبغي أن تتضمن الطريقة إنشاء قيود على الحركة في مفصل الكتف.
• الالتزام بشروط ونطاق التثبيت.
• العلاج المعقد المناسب خلال فترة التثبيت وبعد إزالته.
• خبرة العمل الصحيحة.

يبدو لنا أن طريقة الجراحة التي ابتكرها أ. ف. كراسنوف (1970) تتمتع بمعظم المزايا المذكورة. فهي بسيطة تقنيًا، ولطيفة، وفعالة للغاية من حيث النتائج طويلة الأمد. وقد أظهرت 35 عامًا من المراقبة والعلاج الجراحي لأكثر من 400 مريض الحفاظ على وظائف مفصل الكتف في جميع الحالات، وأن الانتكاسات لم تتجاوز 3.3%.