خلع الكتف المعتاد: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

رمز ICD-10

S43.0. خلع مفصل الكتف.

علم الأوبئة من خلع الكتف الاعتيادي

يمكن تكرار حدوث النزف المعتاد بعد الصدمة تصل إلى 60 ٪. في المتوسط ، هو 22.4 ٪.

[1], [2], [3],

ما الذي يسبب خلع معتاد في الكتف؟

في بعض الأحيان تنشأ الاضطرابات المتكررة دون عنف خاص - فهي كافية للانسحاب وتدوير الكتف إلى الخارج. على سبيل المثال ، يتأرجح اليد لضرب الكرة ، في محاولة لرمي حجر ، ووضع يديه على الرأس ، ووضع الملابس ، وتمشيط ، الخ. يمكن أن يحدث خلع دوري في الكتف في حلم. وتسمى هذه الاضطرابات المعتادة.

تطوير خلع المعتاد من الكتف يمكن أن تعزز الأضرار التي لحقت حزمة وعائية عصبية، الشفا، والكسور، وتسوس الأسنان المفصل للشفرة. لكن خلع الأكثر المعتاد يتطور نتيجة مضاعفات الخلع الأمامي الصدمة من مصطنعة بسبب الأخطاء: إهمال التخدير أو الدونية، وأساليب الخشنة لوضع، وعدم كفاية تجميد أو غيابها، وممارسة مبكرة. ونتيجة لالأنسجة التالفة (كبسولة والأربطة والعضلات المحيطة المشترك) شفاء من نية الثانوية لإنتاج ظهور ندبة استمرار عدم التوازن في العضلات. يتطور عدم ثبات مفصل الكتف مع النتيجة في التفكك المعتاد.

أعراض خلع معتاد في الكتف

وتتكرر عمليات الخلع ، مع زيادة ترددها ، وينخفض الحمل الضروري لحدوثها ، وتبسط طريقة إزالتها. نتيجة لذلك ، يرفض المريض المساعدة الطبية ويزيل الاضطرابات بمفرده أو بمساعدة الآخرين. بعد إعادة التموضع ، كقاعدة عامة ، يقلق الألم في مفصل الكتف ، والذي يستمر لعدة ساعات ، وأحيانًا 1-2 يومًا. لاحظنا المرضى الذين لديهم 500 أو أكثر من الاضطرابات ، التي وقعت 1-3 مرات في اليوم. المرضى الكتف Samovpravlenie بطرق مختلفة: من جهة الجر جيدة لاصابته بخلع في الكتف، والاختطاف، ودوران ذراع التواء، على الجر خلع ذراع، الذي محصورة فرشاة بين الركبتين للمريض، الخ

تصنيف خلع الكتف الاعتيادي

وفقًا لـ G.P. Kotelnikova ، يجب تقسيم عدم الاستقرار في مفصل الكتف إلى أشكال التعويض وتعويضية ، وفي المراحل الثلاث الأولى هي: المظاهر السريرية السريرية الخفيفة و السريرية وضوحا. يتيح هذا التخرج تقييمًا أكثر دقة لحالة المريض وعلى الأساس المرضي لتحديد الطريقة المثلى للعلاج الجراحي ومعقدًا من العلاج التأهيلي اللاحق. على وجه الخصوص ، في مرحلة المظاهر السريرية ، يتم استخدام العلاج المحافظ ، والذي ، في رأي الباحث ، يمنع الانتقال إلى المرحلة التالية من العملية المرضية.

[4], [5], [6], [7],

تشخيص خلع الكتف الاعتيادي

تاريخ

في anamnesis - خلع مؤلم للكتف ، وبعد ذلك بدأت الاضطرابات لتكرار دون تحميل كافية. تكشف الدراسة بأثر رجعي عن علاج الصدمة الأولية ، كقاعدة عامة ، عددا من الأخطاء الجسيمة.

الفحص والفحص البدني

مع الفحص الخارجي ، يتم الكشف عن ضمور عضلات مناطق الدالية والكتبي. لا يتم تغيير تكوين مفصل الكتف ، ولكن وظائفه تتأثر بشدة. ملاحظة تقييد نشط الخارجي الكتف اختطاف دوران عندما تصل إلى 90 درجة، والساعد عازمة خوفا من خلع (اينشتاين الأعراض) وتناوب السلبي في نفس الموقف ونفس السبب (بابيتش الأعراض). من الأعراض الإيجابية لستيبانوف خاصية مميزة. يتم فحصه بنفس طريقة عرض وينشتاين ، ولكن مع اختلاف وضع المريض على الأريكة على ظهره. حمل دوران الكتفين ، لا يمكن للمريض الوصول إلى الجزء الخلفي من يد الذراع المريض إلى السطح الذي تقع عليه.

محاولة تمرير اليد إلى الجسم بشكل سلبي مع المقاومة النشطة للمريض على جانب الهزيمة أمر سهل ، على الجانب الصحي - لا (من أعراض انخفاض في قوة العضلة الدالية). إن رفع الذراعين وتحويلهما إلى الخلف بشكل متزامن يكشف عن حدود هذه الحركات على جانب الآفة (أعراض "المقص"). هناك عدد من علامات الخلع المعتاد للكتف ، ووصف بالتفصيل في دراسة A.F. كراسنوف و ر. Akhmedzyanova "خلع في الكتف" (1982).

مختبر ووسائط بحث

بمساعدة تخطيط كهربية العضل ، تم الكشف عن انخفاض في الإثارة الكهربائية للعضلة الدالية (عرض نوفوتنوفا).

يتم تحديد ترقق العظام المعتدل في رأس عظم العضد على مخطط الشعاع الصدري لمفصل الكتف. في بعض الأحيان على سطحه الخلفي هناك عيب مكتئب يقع خلف قمة الدرنية الكبيرة. يظهر العيب بوضوح على الصورة الشعاعية المحورية. ويمكن الكشف عن وجود عيب مماثل ولكن أقل وضوحا في منطقة الهامش الأمامي من التجويف المفصلي للكتف.

[8], [9], [10]

علاج خلع الكتف الاعتيادي

العلاج المحافظ من الخلع المعتاد للكتف

يجب تشغيل المرضى الذين يعانون من خلع في الكتف بشكل معتاد ، لأن الطرق المحافظة لمعالجة الخلع المعتاد للكتف لا تعطي النجاح.

العلاج الجراحي للخلع المعتاد للكتف

هناك أكثر من 300 طريقة للعلاج الجراحي للخلع المعتاد للكتف. يمكن تقسيم جميع التدخلات إلى خمس مجموعات رئيسية ، وليس حساب الطرق التي لها أهمية تاريخية فقط. نقدم هذه المجموعات مع توضيح لكل منها (طريقتين أو أكثر ، والتي حصلت على أكبر توزيع).

العمليات على كبسولة المفصل هي أسلاف التدخلات مع الخلع المعتاد للكتف ، حيث يقوم الجراحون باقتطاع الكبسولة الزائدة بالتجويف والخياطة اللاحقين.

بانكارت (1923) لاحظت أن خلع الكتف المعتاد يحدث الانفصال الأمامي السفلي حافة الشفة الغضروف من حافة عظم من تجويف الحقاني من النصل، واقترح الطريقة التالية من العلاج الجراحي. قطع وصول الجبهة قبالة قمة عملية تشبه المنقار وخفض العضلات المرفقة بها ، وفتح مفصل الكتف. ثم ، خيوط الحرير الحريري إصلاح حافة ممزقة من الشفة الغضروفية إلى وضعها الأصلي. يتم خياطة كبسولة المفصل ، لتشكيل تكرار ، يتم من خلاله خياطة نهايات الوتر المبكر لتشريح العضلات. خياطة عبر الجلد غيض من الكتف على شكل منقار ، ثم تتداخل مع الجلد. تدخل جراحي كامل مع تثبيت الجبس.

العملية باستخدام طريقة Putti-Plyatt هي تدخل أبسط من الناحية الفنية. يشبه الوصول إلى المفصل العملية السابقة ، ولكن يتم إجراء تشريح أوتار العضلة الكتفية والكبسولة بواسطة قطع غير متوافقة مع الفصل اللاحق لهذه التكوينات من بعضها البعض. يتم فرض غرزة مع دوران داخلي قوي للكتف ، مما يخلق كبسولة مكررة ، وأمامه - وهو تكرار لأوت العضلة الكتفية.

في بلدنا لم يتم العثور على هذه العمليات على نطاق واسع بسبب الانتكاسات: ترددها يتذبذب في الحالة الأولى من 1 إلى 15٪ ، ومع التدخل الثاني - يصل إلى 13.6٪.

عمليات لإنشاء الأربطة التي تحدد رأس الكتف. هذه المجموعة من العمليات - الأكثر شعبية والعديد ، لديها حوالي 110 خيار. استخدم معظم الجراحين الوتر للرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين لتحقيق استقرار مفصل الكتف. ومع ذلك ، في التقنيات حيث تم تجاوز الوتر أثناء إنشاء الرباط ، لوحظ وجود عدد كبير من النتائج غير المرضية. وقد عزا الباحثون ذلك إلى انقطاع التغذية في الوتر المتصالب ، وانحطاطها وفقدان قوتها.

AF اقترح كراسنوف (1970) طريقة العلاج الجراحي للخلع المعتاد للكتف ، والتي تفتقر إلى هذا القصور. تتعرض المنطقة الأمامية للتلم البيني عن طريق شق أمامي. عزل وتأخذ على حامل الوتر من الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين. من الداخل ، يتم قطع جزء من حديبة كبيرة وينحرف إلى الخارج على شكل ورقة. تحته ، شكل أخدودًا رأسيًا مع نهايات بيضاوية ، يتم فيها نقل وتر الرأس الطويل. توضع العظام في مكانها وتثبتها بغرز مستديرة. وهكذا ، فإن الوتر الشرياني يتلاحق بشكل وثيق مع العظم المحيط به ويشكل نوعًا من الرباط الورك الدائري ، ليصبح أحد المكونات الرئيسية التي تحمل الكتف من الاضطرابات اللاحقة.

بعد العملية ، يتم تطبيق ضمادة لاصقة لمدة 4 أسابيع.

تم تنفيذ العملية من قبل أكثر من 400 مريض ، تلتها 25 سنة ، فقط 3.3 ٪ منهم قد انتكست. وأظهرت دراسة استرجاعية لأسباب الانتكاس أنه لإنشاء الرباط ، اتخذت الأوتار التنكسية ، تغيرت ، ضعيفة ، منحرف الأوتار ، والتي تمزقها في حالة تكرار الصدمة.

لتجنب مثل هذا الانتكاس ، A.F. كراسنوف و أ. ك. اقترح Polyhikhin (1990) لتعزيز وتر العضلة ذات الرأسين. هو مزروع في alchohol الكحول المعلب. يتم خياطة الطعم الخيفي على الوتر طوال طوله ، ويتم غمر الطرف السفلي في البطن العضلي في العضلة ذات الرأسين ، وعندها فقط يتم تحريك الوتر المعزز تحت الوشاح.

العمليات على العظام. هذه العمليات الجراحية تنطوي على استعادة عيوب العظام أو خلق التهاب المفاصل - دعامات العظام إضافية ، نتوءات تحد من حركة رأس عظم العضد. مثال مقنع لهذه التقنيات يمكن أن يكون عملية عدن (1917) أو نسختها ، التي اقترحها أندينا (1968).

في الحالة الأولى الطعم الذاتي التي اتخذت من قمة الساق وإدخال بإحكام في عطلة، التي أنشئت في الرقبة الأمامية للشفرة مع التوقع بأن نهاية العظم المزروع 1-1.5 سم علا فوق التجويف المفصلي.

أخذت أندينا عملية الزرع من جناح ال يليوم ، وشحذت نهايته الدنيا وأدخلت لوح الكتف في الرقبة. تواجه النهاية العليا السلسة من الأمام وتخدم كعائق لتهجير رأس عظم العضد.

وتتكون مجموعة أخرى من العمليات على العظام من قطع عظم دوراني تحت رأسي ، مما يحد في وقت لاحق من الدوران الخارجي للكتف ويقلل من إمكانية الخلع.

عدم وجود جميع العمليات على العظام - الحد من وظيفة مفصل الكتف.

العمليات على العضلات تنطوي على تغيير طول العضلات والقضاء على عدم توازن العضلات. ومن الأمثلة على ذلك عملية Menguson-Stack ، التي تتكون من زرع العضلة الكتفية إلى حديبة كبيرة من أجل الحد من سحب الكتف والدوران الخارجي. إن تقييد الحركتين الأخيرتين بنسبة 30-40٪ يقلل من خطر حدوث خلع في الكتف ، ولكن لا تزال تحدث حالات الانتكاس في 3.91٪ من المرضى العاملين.

FF اقترح اندريف عام 1943 العملية التالية. قطع جزء من عملية الغرابي مع العضلات المرفقة. يتم تنفيذ هذا المكون العضلي الهيكلي تحت الوتر العضلي للكتف ومخيط إلى نفس المكان. في تعديل Boychev تحرك أيضا الجزء الخارجي من العضلات الصدرية الصغيرة. وقد لوحظ الانتكاسات في الإجراء Andreev- Boychev في 4.16 ٪ فقط من المرضى.

العمليات المشتركة هي تدخلات تجمع بين تقنيات المجموعات المختلفة. الأكثر شهرة كان تشغيل V.T. وينشتاين (1946).

يتم تشريح شق الأمامي في إسقاط التلم interthybaric من الأنسجة الرخوة وكبسولة من مفصل الكتف. عزل وتحويل الوتر من الرأس الطويل للعضلة ذراع العضلة ذات الرأسين إلى الخارج. إنتاج أقصى دوران للكتف قبل ظهور درنة صغيرة في الجرح. يتم قطع طول عضلات البطن التي يتم تثبيتها هنا لمدة 4-5 سم ، بداية من الحديبة. ثم يتم عبور الحافة العلوية عند الحديبة الصغيرة ، والجزء السفلي في نهاية الشق الطولي. تحت otseparovannuyu المتبقية في درنة صغيرة الجذع تحت الكتف العضلات يتم توفير وتر الرأس طويلة من العضلة ذات الرأسين وإصلاح التماس لها على شكل حرف U، وجدعة جدا خياطة إلى نهاية العلوي من العضلة تحت الكتف. بعد العملية ، ضع ضمادة ناعمة في الوضع المعدل للذراع لمدة 10-12 يومًا. يتراوح معدل الانتكاسات ، وفقا لمؤلفين مختلفين ، من 4.65 إلى 27.58 ٪.

يمكن أن تشمل نفس المجموعة تشغيل Yu.M. سفيردلوف (1968) ، تم تطويرها في CITO لهم. NN Priorov: يتم الجمع بين tenodesis للأوتار من الرأس الطويل للعضلة ذراع العضلة ذات الرأسين مع إنشاء الرباط أوتوبلاستيك إضافي تثبيت الرأس من الكتف. جعل شق الأمامي من عملية الغرابي على طول إسقاط الأخدود intercampa. يتم إزالة الوتر المعزول لرأس العضلة ذات الرأسين الطويل إلى الخارج. من الأوتار المتصلة بعملية الغرايين للعضلات ، يتم قطع اللفة قياس 7x2 سم مع قاعدة صعودا. هو مخيط الخلل الناشئة. يتم خياطة رفرف الأوتار كأنبوب. يتم سحب الكتف إلى 90 درجة واستدارة أكبر قدر ممكن في الخارج. داخل داخل درنة صغيرة ، يتم فتح كبسولة المفصل. في عنق عظم العضد ، يتم إجراء أخدود طولي بواسطة الإزميل ، حيث يتم وضع مجموعة جديدة فيه وتوضع على الحافة الخارجية لكبسولة المفصل ، وأسفله إلى عظم العضد. يتم خياطة الورقة الداخلية للكبسولة مع الغلاف الخارجي.

يتم تنظيف الأخدود بين سنام ، يتم حفر الكثير من الثقوب الصغيرة ووضعت وتر من رأس العضلة ذات الرأسين الطويلة في ذلك ، والتي يتم سحبها إلى أسفل وثابتة مع خيوط الحرير الحريري. تحت الوتر الممدّد يتم خياطته في شكل مكررة ، ثم يتم خياطة الجرح طبقة تلو طبقة. ضع ضمادة لاصقة لمدة 4 أسابيع.

في وجود عيب في رأس عظم العضد ، يتم إجراء التدخل الجراحي وفقًا لطريقة R.B. Akhmedzyanova (1976) autoplastic العظام حسب نوع "سقف المنزل".

تلخيص القسم الخاص بالعلاج الجراحي لخلع الكتف الاعتيادي ، نعتقد أن اختيار الطريقة المثلى هو قرار صعب. وتتمثل الصعوبة في أن النتائج يتم تقييمها في معظم الحالات وفقًا لبيانات الباحث (والتي سيكون لها نتائج أفضل بالطبع) واختبار واحد للانعكاسات. وهذا ، على الرغم من أهمية ، ولكن ليس الوحيد وليس المؤشر الرئيسي. على سبيل المثال ، العملية المشتركة لـ Lange - مجموعة من العمليات ZHden و Megnusson-Stack - تعطي 1.06-1.09٪ فقط من الانتكاسات. ومع ذلك ، بعد العمليات على العظام والعضلات بشكل منفصل ، وأكثر من ذلك في تركيبة (طريقة Lange) ، غالباً ما يتطور الصلابة في مفصل الكتف ، وبطبيعة الحال ، لن يكون هناك تكرار للخلع.

غير آمنة وتلك التدخلات عندما يكون ذلك ضروريًا (بدون دليل خاص) لفتح مفصل الكتف.

لن ندحض المعيار القياسي في الخدمة ، وأن اختيار الطريقة يجب أن يكون فرديًا في كل حالة بعينها ، وأن الطريقة التي يكون فيها الجراح مثاليًا جيدًا. كل هذا هو الحال. ولكن كيف يمكننا العثور على الطريقة المثلى في هذه الحالة؟ لاختيار طريقة مقبولة للعلاج الجراحي لمريض معين والحصول على نتائج إيجابية ، تكون الشروط التالية ضرورية.

• التشخيص الدقيق لعلم مفصل الكتف:
  • نوع الخلع - الأمامي ، السفلي ، الخلفي ؛
  • ما إذا كانت هناك آفات داخل المفصل - انفصال الشفة الغضروفية ، اختلال انطباع رأس عظم العضد ، عيب في التجويف المفصلي للكتف.
  • سواء كان هناك أضرار خارج المفصلية - انفصال الكفة من الأوتار من الدوارات.
• يجب أن تكون الطريقة بسيطة من الناحية التقنية ، والتدخل الجراحي - تجنيب ، مع الحد الأدنى من الصدمة ، الفسيولوجية فيما يتعلق بجهاز الرباط - العضلة والعضلات.
• لا ينبغي أن تفترض الطريقة إنشاء تقييد للحركات في مفصل الكتف.
• الامتثال لشروط وحجم الشلل.
• العلاج المعقد الكافي في فترة الشلل وبعد القضاء عليه.
• خبرات العمل الصحيحة.

يبدو لنا أن غالبية المزايا المذكورة تمتلكها طريقة عملية التركيز التلقائي. كراسنوف (1970). فهو بسيط من الناحية الفنية ، ويقتضي تأثيرًا كبيرًا وفعالًا للغاية لتحقيق نتائج طويلة الأجل. أظهرت التجربة التي استمرت 35 عامًا للملاحظة والمعالجة الجراحية لأكثر من 400 مريض أن وظائف مفصل الكتف تم الحفاظ عليها في جميع الحالات ، وأن الانتكاسات بلغت 3.3٪ فقط.