استبدال المفصل

جراحة استبدال المفاصل هي إجراءٌ مُخططٌ له لاستبدال مفصلٍ تالفٍ بزراعةٍ صناعية. يشمل هذا الإجراء عادةً مفصل الورك أو الركبة، وفي حالاتٍ أقل شيوعًا مفصل الكتف. الأهداف الرئيسية لهذا الإجراء هي التخلص من الألم، واستعادة الوظيفة، وتحسين جودة الحياة عندما لا تعود العلاجات التقليدية فعّالة. البروتوكولات الحديثة لرعاية المرضى قبل الجراحة وأثناءها وبعدها مُوَحَّدة، ومدعومة ببياناتٍ من سجلاتٍ طبيةٍ كبيرةٍ وإرشاداتٍ سريرية. [1]

في السنوات الأخيرة، تحوّل النهج نحو برامج التعافي السريع. تجمع هذه البرامج بين تحسين حالة المريض قبل الجراحة، واختيار التخدير المناسب، وإدارة الألم متعددة الجوانب، والوقاية من العدوى والجلطات، والتحريك المبكر، ووضع خطة خروج واضحة. يُقلّل هذا المزيج من الإجراءات من المضاعفات ويُعيد المريض إلى نشاطه بسرعة وأمان أكبر. [2]

تُظهر السجلات العالمية زيادةً ثابتةً في معدلات بقاء الزرعات وانخفاضًا في معدلات المراجعة. ويعود ذلك إلى تحسُّن اختيار المرضى، وتحسين التقنيات الجراحية وتصميمات الزرعات، والجهود المنهجية لمنع المضاعفات. [3]

من المهم أن يفهم المرضى أن الجراحة جزء من رحلة علاجية. تعتمد النتيجة النهائية على توقعات واقعية، واتباع توصيات التحضير والتعافي، وإدارة عوامل الخطر مثل وزن الجسم، والأمراض المصاحبة، وأمراض الجلد. [4]

متى يكون من المناسب إجراء الجراحة وماذا نتوقع؟

المؤشرات الرئيسية هي ألم شديد في المفاصل، وضعف في الوظائف الحركية، وعدم فعالية الأدوية والعلاج الطبيعي وأجهزة تقويم العظام، وتفاقم التشوهات، وانخفاض جودة الحياة. يتخذ طبيب العظام القرار بالتشاور مع المريض بعد استبعاد أسباب الألم القابلة للعلاج ومناقشة البدائل. توصي الإرشادات بتقديم معلومات كاملة حول خيارات إدارة الألم، ومدة الإقامة، والمخاطر، وخطط إعادة التأهيل. [5]

يشمل التحضير علاج فقر الدم، وضبط مستوى الجلوكوز، والإقلاع عن التدخين، وفقدان الوزن في حال السمنة، وعلاج الالتهابات المزمنة، والتدريب على برنامج إعادة تأهيل قبل الجراحة. يُحسّن هذا النهج تحمل التخدير ويُسرّع التعافي. [6]

يُعدّ مناقشة الأداء الوظيفي المتوقع بعد الجراحة جزءًا مهمًا من الاستشارة. يعود معظم المرضى إلى المشي والسباحة وركوب الدراجات وغيرها من الأنشطة المعتدلة، بينما تتطلب رياضات القفز والاحتكاك الجسدي قرارًا فرديًا وعودة تدريجية. [7]

وأخيرًا، يتم تقييم المخاطر الفردية: الجلطات، والنزيف، والعدوى، والخلع، والكسور حول الأجزاء، والحاجة إلى مراجعة مستقبلية. تساعد مناقشة المخاطر قبل الجراحة المرضى على اتخاذ قرارات مدروسة والتعرف على العلامات التحذيرية مبكرًا. [8]

الجدول 1. المؤشرات والتوقعات

الفصل	الجوهر
دواعي الاستعمال	الألم، الحركة المحدودة، عدم فعالية العلاج المحافظ، انخفاض جودة الحياة
خطوات ما قبل الجراحة	تصحيح فقر الدم وسكر الدم، الإقلاع عن التدخين، العناية بالبشرة، إعادة التأهيل قبل الجراحة
التوقعات	تسكين الألم وتحسين الوظيفة والحد المحتمل من التحميل عالي التأثير
المخاطر	التخثر، فقدان الدم، العدوى، الخلع، الكسور، المراجعات

تم تنظيمها وفقًا للمبادئ التوجيهية السريرية. [9]

خيارات الزرع والتثبيت: الأسمنت، بدون أسمنت، هجين

يمكن تثبيت المكونات بالأسمنت، أو بدون أسمنت، أو بطريقة هجينة. يعتمد الاختيار على العمر، وجودة العظام، والتشريح، وتفضيلات الجراح، مع مراعاة بيانات السجل. بشكل عام، يوفر التثبيت بالأسمنت استقرارًا مبكرًا متوقعًا لدى المرضى الأكبر سنًا، بينما غالبًا ما تُختار الأنظمة الحديثة بدون أسمنت للمرضى الأصغر سنًا والأكثر نشاطًا. [10]

تُظهر بيانات السجل الوطني أن استخدام الغرسات الهجينة قد ازداد في السنوات الأخيرة، بينما انخفضت معدلات المراجعة بعد ثلاث وخمس سنوات من المتابعة. ويعكس هذا اختيار الأجهزة ذات معدلات المراجعة المنخفضة المثبتة وتقنيات الزرع المُحسّنة. [11]

تشير العديد من الدراسات إلى معدلات نجاة مماثلة أو أفضل للأظافر المُثبتة في الفئات العمرية الأكبر، بينما تُظهر أظافر الياقات الحديثة الخالية من الأسمنت نتائج جيدة عند مطابقتها بشكل صحيح مع المريض والغرسة. يُتخذ القرار بشكل فردي، بناءً على اتجاهات السجلات والبروتوكولات المحلية. [12]

بالنسبة لمفصل الركبة، يبقى التركيز منصبًّا على تثبيت المنصة ومكوناتها بالإسمنت وبدونه. ووفقًا لمراجعة دولية للسجلات، لوحظت حاليًا تحسينات في أداء التثبيت بدون إسمنت، مما يزيد من مؤشرات التشريح المناسب وجودة العظام. [13]

الجدول 2. مقارنة خيارات التثبيت

يقترب	الايجابيات	سلبيات	من هو الأنسب له؟
تثبيت الأسمنت	استقرار مبكر يمكن التنبؤ به، وتجربة مستخدم جيدة	مرحلة التصلب الأطول، تفاعل درجة الحرارة مع الأسمنت	الفئات العمرية الأكبر، انخفاض كثافة العظام
التثبيت بدون أسمنت	التكامل العظمي البيولوجي، أسهل من مراجعة القضيب	المطالبة بجودة العظام، وخطر الحركات الدقيقة المبكرة	المرضى الأصغر سنا والأكثر نشاطا مع كثافة العظام الجيدة
مخطط هجين	المساس بالاستقرار والتكامل العظمي	صعوبة الاختيار والتقنية	مجموعة واسعة من المؤشرات للمرضى

ملخص السجلات والمراجعات. [14]

أزواج الاحتكاك والاستقرار: كيفية الحد من خطر الخلع

تُستخدم أكواب من البولي إيثيلين والسيراميك والمعدن عالية الترابط بأقطار مناسبة في مفصل الورك. يؤثر اختيار مادة الحامل على التآكل والمتانة، بينما يؤثر قطر الكوب واتجاهه على الثبات. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عوامل خطر عدم الثبات، كما هو الحال بعد تثبيت العمود الفقري، تُناقش حلول خاصة لتحسين الثبات. [15]

تُعد تقنية الكأس ثنائية الحركة إحدى الأدوات المُستخدمة للحد من حدوث الخلع لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية. وتُظهر الأبحاث الحالية انخفاضًا في خطر عدم الاستقرار دون المساس بالنتائج الوظيفية المبكرة، وخاصةً في الاضطرابات العصبية وكسور عنق الفخذ. ويُجرى اختيار كل حالة على حدة، مع مراعاة التكلفة وخبرة المركز. [16]

يُولى اهتمام خاص للميكانيكا الحيوية للعمود الفقري والحوض. يزيد ضعف الحركة والتوازن بين العمود الفقري والحوض من خطر عدم الاستقرار بعد استبدال مفصل الورك. يساعد التقييم قبل الجراحة، بما في ذلك وضعيات الوقوف والجلوس، على توجيه المكونات بدقة أكبر واختيار استراتيجية للوقاية من الخلع. [17]

خلاصة القول: الاستقرار لا يتعلق فقط بـ "الكأس الصحيحة" و "الرأس الكبير"، بل يتعلق بمجموع وضع الزرع الدقيق، والنظر في ميكانيكا العمود الفقري والحوض، والتقييد الوضعي المناسب في الفترة المبكرة. [18]

الجدول 3. عوامل استقرار مفصل الورك الاصطناعي

عامل	ما الذي يحسن الاستقرار؟
الهندسة وقطر الرأس	اختيار القطر حسب التشريح وخطر عدم الاستقرار
نوع الكأس	دراسة الحركة المزدوجة لدى المرضى المعرضين للخطر
ميكانيكا العمود الفقري الحوضي	التقييم قبل الجراحة في وضعيات الوقوف والجلوس والتوجيه الصحيح للمكونات
إعادة التأهيل	تعليم الوضعيات والحركات الآمنة في سن مبكرة

وفقًا للمراجعات وبيانات التسجيل. [19]

إعداد وتنفيذ العملية

تجمع برامج التعافي المُحسّنة بين عشرات الخطوات: التثقيف، وتمارين ما قبل الجراحة، والدعم الغذائي، واختيار التخدير، والوقاية من الغثيان، وإدارة الألم متعددة الوسائط غير الأفيونية، والتعبئة المبكرة. يُسرّع تطبيقها عملية الخروج من المستشفى ويُقلّل من حدوث المضاعفات. [20]

تشمل الاعتبارات المهمة اختيار التخدير المناسب، واستخدام حمض الترانيكساميك الجهازي لتقليل فقدان الدم، وتسلل المخدر الموضعي إلى الجرح كجزء من إدارة الألم متعددة الوسائط. بالنسبة لاستبدال مفصل الورك والركبة، تُشدد الإرشادات بشكل خاص على استخدام حمض الترانيكساميك الوريدي وإعادة الترطيب المُستهدف. [21]

تبدأ الوقاية من العدوى بتحضير الجلد قبل الجراحة، وضبط درجة الحرارة، وتحديد الجرعة الصحيحة من المضادات الحيوية قبل الشق، والالتزام بالتقنيات المعقمة. تستخدم بعض المراكز فحص المكورات العنقودية الذهبية وتنظيف الأنسجة الحاملة للبكتيريا. [22]

اليوم، يُغادر العديد من المرضى المستشفى في يوم الجراحة أو في اليوم التالي عبر العيادات الخارجية. يتطلب هذا معايير اختيار واضحة، وإدارة الألم، وتدريبًا عمليًا، وإمكانية التواصل مع الفريق الطبي للإجابة على الأسئلة في المنزل. [23]

الجدول 4. عناصر التعافي السريع

منصة	التدابير الرئيسية
قبل الجراحة	التعليم، وممارسة الرياضة، والدعم الغذائي، والعناية بالبشرة، وفقر الدم وإدارة نسبة السكر في الدم
في غرفة العمليات	التخدير الإقليمي حسب الإشارة، وحمض الترانيكساميك، والتسريب الدافئ، والوقاية من الغثيان
بعد الجراحة	تناول الطعام والشراب مبكرًا، والاستيقاظ في يوم الجراحة، وإدارة الألم المتعدد الوسائط، وخطة الخروج
في البيت	إدارة الألم، والوقاية من الجلطات، والتواصل الجماعي، وممارسة الرياضة

وفقًا لتوصيات ERAS ومعايير الجودة. [24]

الوقاية بالمضادات الحيوية والوقاية من العدوى

يُعطى المضاد الحيوي وريديًا قبل ستين دقيقة من الشق الجراحي، مع مراعاة وزن الجسم ومدة العاصبة. عند استخدام الفانكومايسين، يُبدأ التسريب المستمر مبكرًا لضمان اكتمال الشق الجراحي. يُكرر الإعطاء أثناء الجراحة حسب التعليمات، مع مراعاة مدة العملية وفقدان الدم. [25]

يُحدَّد اختيار دواء مُحدَّد بناءً على البيئة الميكروبية المحلية ومدى توافره. في العديد من أنظمة الرعاية الصحية، يظل سيفازولين الدواءَ المُفضَّل في حال عدم وجود حساسية، وتقتصر مدة العلاج الوقائي على فترة الإعطاء أثناء العملية الجراحية أو أول 24 ساعة. تمديد مدة العلاج الوقائي بعد هذه الفترة لا يُحسِّن النتائج، بل يزيد من خطر الآثار الجانبية. [26]

تُنظَّم مسألة التدخلات السنية للمرضى الذين يستخدمون أطقم الأسنان الاصطناعية بشكل منفصل. لا تدعم الإرشادات الحالية الصادرة عن جمعية مهنية أمريكية الاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية قبل إجراءات الأسنان بعد استبدال الورك أو الركبة إلا إذا كانت هناك عوامل خطر فردية عالية ومؤشرات محددة. [27]

من المواضيع المثيرة للجدل الأخرى تناول المضادات الحيوية الفموية لفترات طويلة بعد الخروج من المستشفى للمرضى المعرضين لمخاطر عالية. البيانات المتراكمة متباينة، لذا تتطلب هذه الأنظمة اختيارًا دقيقًا، ومراقبةً لتحمل المرضى، والالتزام بسياسات إدارة المضادات الحيوية المحلية. [28]

الجدول 5. الوقاية بالمضادات الحيوية: ما هو المهم

المعلمة	يمارس
توقيت	ابدأ الإعطاء قبل ستين دقيقة من الشق الجراحي؛ بالنسبة للفانكومايسين، ابدأ مبكرًا بسبب التسريب المطول
خيار	سيفازولين في حالة عدم وجود حساسية؛ البدائل - وفقًا للبروتوكول المحلي والمخاطر
مدة	عادةً أثناء العملية الجراحية فقط أو لمدة تصل إلى 24 ساعة، دون روتين الإعطاء طويل الأمد
طب الأسنان	لا تستخدم المضادات الحيوية الروتينية بعد استبدال المفصل مع وجود مخاطر قياسية

وفقًا للإرشادات والمراجعات متعددة المستويات. [29]

الوقاية من الجلطات الوريدية

بعد استبدال مفصل الورك والركبة، يُنصح جميع المرضى بالخضوع للعلاج الوقائي من الجلطات الوريدية. يتضمن هذا العلاج مزيجًا من التعبئة المبكرة، وارتداء جوارب ضاغطة، وتناول الأدوية الموصوفة. يعتمد اختيار الدواء ومدته على التوازن بين خطر الإصابة بالجلطات والنزيف. [30]

غالبًا ما تُستخدم جرعات منخفضة من الأسبرين لدى المرضى ذوي الخطورة القياسية، بينما تُستخدم مضادات التخثر الفموية المباشرة أو الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي لدى المرضى ذوي الخطورة العالية. وتُعدّ مدة العلاج الوقائي الإجمالية مهمة: حتى خمسة وثلاثين يومًا بعد استبدال مفصل الورك، وعشرة أيام على الأقل بعد استبدال الركبة، مع تعديلات بناءً على مدى تحمل المريض ودرجة خطورته. [31]

تكتسب استراتيجية تدريجية زخمًا متزايدًا: يُستخدم مضاد للتخثر في الأيام الأولى بعد الجراحة، يليه الانتقال إلى حمض أسيتيل الساليسيليك. وقد استُخدم هذا النهج في عدد من التعديلات الوطنية على الإرشادات الدولية، ويُدمج مع بروتوكولات تعافي مُحسّنة. [32]

ينبغي أن يُراعي اختيار العلاج الوقائي الأمراض المصاحبة، وخطر النزيف، وتفاعلات الأدوية. ويتخذ الجراح القرار دائمًا بالتعاون مع طبيب التخدير والطبيب، ويتلقى المريض خطة مكتوبة ومعلومات حول علامات الخثار. [33]

الجدول 6. الوقاية الدوائية من الجلطات

سيناريو	خيارات
المخاطر القياسية	حمض أسيتيل الساليسيليك وفقًا للنظام المتفق عليه، التعبئة المبكرة
زيادة المخاطر	مضاد تخثر فموي مباشر أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي مع التحول إلى حمض أسيتيل الساليسيليك حسب الإشارة
مدة	مفصل الورك - حتى خمسة وثلاثين يومًا، مفصل الركبة - عشرة أيام أو أكثر

ملخص من المبادئ التوجيهية السريرية وتعديلاتها. [34]

المضاعفات: ما مدى ندرتها وكيفية الوقاية منها

من أهم المضاعفات المبكرة عدوى موقع الجراحة، والتخثر، والنزيف، وخلع الورك، والكسور أثناء الجراحة. تُقلل حزم الإجراءات الموحدة من حدوثها بشكل ملحوظ، لكنها لا تقضي تمامًا على خطرها. [35]

تشمل المشاكل طويلة الأمد تآكل سطح المحمل، وضعف التثبيت، والحاجة إلى إعادة التركيب. تقلل البولي إيثيلينات الحديثة عالية الترابط والهندسة المُحسّنة من التآكل، بينما يُقلل مراعاة ميكانيكا العمود الفقري الحوضي من خطر عدم الاستقرار. في حالات ضعف الأعصاب وزيادة خطر الخلع، يُنظر في استخدام أكواب مزدوجة الحركة. [36]

يُقلل خطر العدوى باتباع الجرعة الصحيحة من المضادات الحيوية، وضبط مستوى السكر في الدم، والحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية، ونظافة اليدين، والالتزام بمعايير غرفة العمليات. وتعكس اختلافات أنظمة الوقاية بالمضادات الحيوية بين المؤسسات الخصائص المحلية، إلا أن المبادئ الأساسية واحدة. [37]

يُعدّ العلاج الفوري لعلامات المضاعفات أمرًا بالغ الأهمية. وتشمل هذه الأعراض زيادة الألم، والاحمرار، وتصريف الجرح، والحمى، والتورم المفاجئ والألم في أسفل الساق، وضيق التنفس، والألم المفاجئ في الفخذ أو الأرداف مع صعوبة في حمل الوزن. [38]

الجدول 7. المضاعفات والوقاية

المضاعفات	ما الذي يقلل من المخاطر؟
عدوى	التوقيت المناسب للمضادات الحيوية والجرعة المناسبة، والتحكم في نسبة السكر في الدم، وإعادة التدفئة، والبروتوكولات المعقمة
تجلط الدم	الوقاية الدوائية، التعبئة المبكرة، الضغط حسب الإشارة
الخلع	التوجيه الدقيق للمكونات، والنظر في ميكانيكا العمود الفقري والحوض، وتثقيف المريض، وإذا كان هناك خطر، يتم استخدام كأس مزدوج الحركة
كسور حول الغرسة	الاختيار الفردي للتثبيت والغرسات، تقنية لطيفة

وفقًا لإرشادات ومراجعات المراكز المتعددة. [39]

إعادة التأهيل والعودة إلى النشاط

يبدأ التدريب المبكر يوم الجراحة أو اليوم التالي، مع تحميل الوزن على الساق إن أمكن. تتضمن الخطة تمارين مدى الحركة والقوة والتوازن، وزيادة تدريجية في مسافة المشي، والتدريب على حركات يومية آمنة. يُعزز البرنامج المنزلي بإدارة الألم والوقاية من الجلطات. [40]

تتم العودة إلى ممارسة الرياضة على مراحل. يعود معظم المرضى إلى المشي والسباحة وركوب الدراجات والمشي لمسافات طويلة في غضون سبعة إلى اثني عشر شهرًا. يُحدد اختيار الجري والرياضات التي تتطلب احتكاكًا جسديًا بشكل فردي، مع مراعاة خطر التآكل والإصابة. ويُعدّ العامل الرئيسي للنجاح هو الخبرة قبل الجراحة والمواظبة على ممارسة الرياضة. [41]

بعد استبدال الركبة، يعود معظم الأشخاص إلى العمل اليومي وممارسة الرياضات منخفضة التأثير خلال عام، لكن معدل العودة إلى الأنشطة عالية الكثافة يكون أقل. تُشدد التوصيات على النشاط البدني المستقر منخفض التأثير. [42]

تُوسّع التقنيات الرقمية آفاق إعادة التأهيل المنزلي. وتُنشر حاليًا مشاريع تجريبية تستخدم تقنيات المراقبة عن بُعد والواقع المعزز لتحسين الالتزام بالبرامج المنزلية. ورغم أن هذا النهج لا يزال في طور التطوير، إلا أنه يعكس التوجه نحو التعافي الشخصي. [43]

الجدول 8. مراحل التعافي

فترة	المعالم
يوم الجراحة - الأسبوع الأول	رفع المشاية، والتدريب على الانتقال، وإدارة الألم والتورم
من الأسبوع الثاني إلى السادس	زيادة نطاق الحركة، وبناء القوة، والمشي بشكل مستقل في الخارج
من شهرين إلى ستة أشهر	العودة إلى النشاط المعتدل، وركوب الدراجة، والسباحة
من سبعة إلى اثني عشر شهرًا	تقييم الجاهزية للأنشطة المعقدة والرياضات الفردية

استنادًا إلى منشورات المراجعة حول العودة إلى النشاط. [44]

متانة الغرسة وخطر المراجعة

تُظهر بيانات السجلّات المُجمّعة معدلات بقاء مرتفعة للزرعات: حوالي 98% بعد خمس سنوات، وأكثر من 95% بعد عشر سنوات للتصاميم ذات المواصفات الجيدة. ويستمرّ التحسن في هذه المعدلات بفضل تحسّن جودة المنتج ومراقبة المضاعفات. [45]

وثّق تقرير السجل الوطني لعام ٢٠٢٤ انخفاضًا مستمرًا في المراجعات المبكرة واتجاهًا نحو الحلول الهجينة في جراحة استبدال الورك. وكان الاكتشاف الرئيسي هو تحسن مستدام في السلامة والنتائج على مستوى النظام بأكمله. [٤٦]

أظهرت مقارنةٌ لعشر سنوات بين الأنظمة المُثبتة بالأسمنت وغير المُثبتة بالأسمنت نتائجَ متشابهة عند اختيارها بشكل صحيح. بالنسبة للفئات العمرية الأكبر، غالبًا ما تُلاحظ ميزة التثبيت بالأسمنت في المراجعات المبكرة، وتُظهر الأنظمة الحديثة غير المُثبتة بالأسمنت معدلات نجاة جيدة لدى المرضى المُجهزين بشكل مناسب. [47]

الاستنتاج: يعتمد طول العمر على جودة الجراحة والاختيار المناسب للغرسات والسيطرة على عوامل الخطر والتزام المريض بتوصيات النشاط والوزن. [48]

الجدول 9. ما الذي يؤثر على المتانة؟

عامل	مساهمة
تقنية التثبيت	مفتاح الاستقرار والمحاذاة الأساسية
اختيار التثبيت	يتم اختيارها حسب العمر والعظام
زوج الاحتكاك	يقلل البولي إيثيلين المترابط بشكل كبير من التآكل
إعادة التأهيل ووزن الجسم	التأثير على الحمل وتآكل المكونات

وفقًا لبيانات التسجيل والمراجعات. [49]

الأسئلة الشائعة

ما هي مدة بقاء المرضى في المستشفى؟ مع خطة تعافي سريعة، يُغادر العديد من المرضى المستشفى في يوم الجراحة أو في اليوم التالي إذا كانت أعراضهم مستقرة وكانوا مستقلين بما يكفي. [50]

هل المضادات الحيوية ضرورية قبل علاج الأسنان بعد استبدال المفصل؟ عادةً، لا. تُناقش الاستثناءات بشكل فردي لعوامل الخطورة العالية ووفقًا للبروتوكول المحلي. [51]

متى يمكنني العودة إلى العمل وممارسة الرياضة؟ تعتمد العودة على نوع النشاط. بالنسبة للعمل المكتبي، عادةً ما يكون ذلك في غضون بضعة أسابيع، أما بالنسبة للنشاط البدني، فيكون ذلك لاحقًا. يعود معظم الناس إلى النشاط البدني منخفض الكثافة في غضون عام. [52]

ما هي مدة صلاحية الغرسة؟ تدوم العديد من التصاميم لعقد أو أكثر مع التركيب والعناية المناسبين، كما تؤكده بيانات السجلات الوطنية. [53]