استئصال الغشاء الزليلي المشترك

إذا لم يعطي العلاج المحافظ لبعض أمراض المفاصل نتائج، يتم إجراء عملية جراحية لإزالة الجزء التالف أو الغشاء الزليلي بأكمله الذي يبطن كبسولة المفصل - استئصال الغشاء الزليلي.

إن إزالة الأنسجة غير الطبيعية يمكن أن يقلل الأعراض ويبطئ تدمير غضروف المفصل. [ 1 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

في جراحة العظام، يتم استخدام استئصال الغشاء الزليلي عندما لا تستجيب أعراض تغير الغشاء الزليلي في المفصل، مثل الألم الشديد والحركة المحدودة التي تهدد الإعاقة، للأدوية أو العلاج الطبيعي لمدة 10-12 شهرًا على الأقل. [ 2 ]

ومن أهم المؤشرات لإزالة النسيج الزليلي هو وجود ما تم تأكيده شعاعيا:

• التهاب المفاصل الروماتويدي؛ [ 3 ]
• اعتلالات الفقار السلبية المصلية ، بما في ذلك التهاب المفاصل التفاعلي والصدفي؛
• التهاب المفاصل الإنتاني ؛
• التهاب المفاصل الأحادي الناجم عن العدوى أو الصدمة؛
• التهاب الغشاء الزليلي (بما في ذلك الالتهاب المعدي)؛
• الورم الزليلي - التهاب الغشاء الزليلي الزغابي العقدي المصطبغ (الزغابي العقدي)؛
• نزيف المفاصل المتكرر (تطور تلف المفاصل لدى المرضى المصابين بالهيموفيليا)؛ [ 4 ]
• شكل مزمن من التهاب الجراب العقيم.

يتم استخدام استئصال الغشاء الزليلي بشكل محدود وأحيانًا كلي في حالات انتكاس داء العظم الغضروفي الزليلي الأولي (تكوين أجسام عظمية غضروفية في الغشاء الزليلي).

أما بالنسبة لاستئصال الغشاء الزليلي في التهاب المفاصل الروماتويدي، فكما يشير المتخصصون الأجانب، يُمكن استخدام هذا الإجراء لتخفيف الألم في حالة تلف مفصل الركبة أو الكوع (المصحوب بالتهاب الغشاء الزليلي) بشرط أن يكون تلف العظم أو الغضروف طفيفًا. أما إذا كان تلف الغضروف شديدًا وتفاقم تلف المفصل بسرعة، فلن يُجدي استئصال الغشاء الزليلي نفعًا. في هذه الحالات، يلزم استبدال المفصل ( التركيبات الصناعية ).

تجهيز

استعدادًا لاستئصال الغشاء الزليلي، يدرس الجراح التاريخ الطبي للمريض والصور المتوفرة للمفصل المصاب، ويجري فحصًا بدنيًا، ويصف أيضًا الدراسات الآلية: الأشعة السينية، والتصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي - لتأكيد المرض الموجود، بالإضافة إلى التصور التفصيلي لجميع هياكل العظام والأنسجة الضامة للمفصل والأنسجة المحيطة بالمفصل في وقت الجراحة.

تشمل الاختبارات المعملية القياسية قبل الجراحة تصوير تخثر الدم - وهو اختبار دم لتحديد مدى قدرة الدم على التجلط.

تقنية الاستئصال الزليلي

تعتمد التقنية المستخدمة على الطريقة التي يتم بها إجراء عملية استئصال الغشاء الزليلي، ويتم تحديد اختيار الطريقة حسب نوعية ودرجة الضرر الذي يلحق بالمفصل وموقعه.

وهكذا، في الأطراف العلوية (غالبًا في حالة التهاب المفاصل)، يتم إجراء استئصال الغشاء الزليلي لمفاصل الرسغ والكوع والكتف؛ وفي الأطراف السفلية - استئصال الغشاء الزليلي لمفاصل الكاحل والركبة والورك (خاصة الحُق).

وفقًا للعيادات، يخضع غالبية المرضى لعملية استئصال الغشاء الزليلي للركبة، وتأتي عملية استئصال الغشاء الزليلي للكوع في المرتبة الثانية.

الجراحة المفتوحة (استئصال المفصل) والتنظير المفصلي هما الطريقتان الرئيسيتان لإزالة الأنسجة الزليلية، وكلاهما يتم إجراؤه تحت التخدير العام. [ 5 ]

في جراحة استئصال الغشاء الزليلي المفتوحة، يُجرى شقٌّ فوق المفصل المصاب، وتُكشف كبسولة المفصل وتُشرح، ويُكشط الغشاء الزليلي الملتهب أو المُصاب بتشوهات مرضية أو يُزال، ثم يُزال الانصباب. في حالات التهاب العظام، يُعقّم المفصل. تُخاط الشقوق، وتُوضع ضمادة فوق المفصل.

أثناء استئصال الغشاء الزليلي بالتنظير، تُجرى عدة شقوق صغيرة (بوابات) عبر الجلد حول محيط المفصل باستخدام مِبْزل، يُدخل من خلاله منظار مفصل (أنبوب مرن مزود بدليل ضوئي وكاميرا فيديو) وأدوات جراحية مصغّرة. قبل إزالة الغشاء الزليلي، يُحقن محلول معقم في كبسولة المفصل عبر قنية. يُجري الجراح جميع العمليات الجراحية وهو ينظر إلى الصورة المكبرة التي تلتقطها كاميرا المنظار على الشاشة. في نهاية العملية، تُزال جميع الأجهزة الجراحية، وتُوضع ضمادة على الشقوق. [ 6 ]

ويشير الخبراء إلى مزايا واضحة لتقنية التنظير المفصلي (خاصة في استئصال الغشاء الزليلي لمفصل الكتف والركبة) مثل الحد الأدنى من الصدمات للأنسجة المحيطة بالمفصل، وغياب اضطرابات الحركة، وألم أقل وضوحًا بعد الجراحة والتعافي السريع للمرضى. [ 7 ]

على الرغم من أن تنظير المفصل أقل تدخلاً من الجراحة المفتوحة، إلا أن التقنية أكثر تعقيدًا ويستغرق الإجراء وقتًا أطول.

موانع لهذا الإجراء

لا يتم إجراء استئصال الغشاء الزليلي في الحالات التالية:

• لعلاج هشاشة العظام والتهاب المفاصل العظمي؛
• في المرحلة الحادة من التهاب المفاصل الناتج عن أسباب معدية؛
• في حالة وجود التهاب المفاصل الروماتويدي التقدمي مع درجة عالية من تدمير المفصل تم تحديدها شعاعيًا (العظم تحت الغضروف و/أو الغضروف المفصلي)؛
• في حالات عدم استقرار المفصل الشديد؛
• في حالة الالتصاق.

كما تشمل قائمة موانع الاستعمال أيضًا أمراض القلب الإقفارية الشديدة والحمل والرضاعة الطبيعية.

العواقب بعد هذا الإجراء

نظرًا لأن استئصال الغشاء الزليلي القياسي يؤدي إلى تجديد الغشاء الزليلي للمفصل بمرور الوقت (بسبب تكوين النسيج الضام أثناء نضوج الخلايا الليفية)، فإن النتيجة الأكثر شيوعًا بعد الإجراء هي انتكاس التهاب الغشاء الزليلي أو الغضروف وحتى تطورهما - مع الحاجة إلى تكرار العملية. [ 8 ]

وفقا لبعض البيانات، يعاني ما يقرب من 15-20% من المرضى الذين خضعوا لاستئصال الغشاء الزليلي لمفصل الورك بالمنظار من انتكاسات الغضروف الزليلي خلال أول عامين إلى ثلاثة أعوام بعد العملية.

مضاعفات بعد العملية

ترتبط المضاعفات الرئيسية بعد استئصال الغشاء الزليلي بردود فعل سلبية للتخدير والعدوى وتطور العملية الالتهابية وتلف الأوعية الدموية والنزيف وتلف الأعصاب وتلف أسطح العظام المفصلية. [ 9 ]

كما تظهر الخبرة السريرية، هناك خطر كبير لتلف الأعصاب أثناء استئصال الغشاء الزليلي لمفصل الكوع؛ أثناء استئصال الغشاء الزليلي المفتوح لمفصل الكتف، قد تتأثر تنسيق عضلات الكتف وحزام الكتف؛ في بعض المرضى بعد استئصال الغشاء الزليلي لمفصل الكاحل، بسبب الندوب والتقلصات، تقل حركة الطرف عند الكاحل بشكل كبير.

علاوة على ذلك، فإن استئصال الغشاء الزليلي بشكل مفتوح في كثير من الأحيان يؤدي إلى تصلب المفصل بعد الجراحة وانخفاض نطاق حركته.

الرعاية بعد هذا الإجراء

تُجرى الرعاية بعد الجراحة وإعادة التأهيل اللاحقة وفقًا لتعليمات وتوصيات الجرّاح الذي أجرى العملية. وتحديدًا فيما يتعلق بتقييد حركة المفصل (الدوران، التمديد والثني، إلخ) والوضع الأمثل للطرف: يُثبّت مفصل الكوع في وضعية ثني (باستخدام دعامة)، وبعد جراحة مفصل الركبة، يُثبّت بجبيرة جبسية قابلة للإزالة، ويُثبّت الساق قليلاً (باستخدام دعامة أو وسادة صغيرة تحت الركبة). [ 10 ]

في حالة تورم المفصل يتم تطبيق البرودة، وفي حالة الألم يتم وصف مسكنات الألم، ويتم استخدام الهيبارين لمنع تجلط الدم، ويتم استخدام الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) لمنع التعظم.

يتألف إعادة التأهيل بعد الجراحة من أداء مجموعة من التمارين التي يحددها أخصائي (أخصائي إعادة تأهيل أو معالج طبيعي) لكل حالة على حدة، مع مراعاة التوازن بين الحركة النشطة والسلبية، وذلك لتطوير حركة المفصل واستعادة وظائفه. ويمكن أن يبدأ العلاج الطبيعي بعد يومين من الجراحة، ويستمر لمدة شهرين أو حتى ثلاثة أشهر على الأقل. [ 11 ]

مع أن مدة إعادة التأهيل الإجمالية تعتمد على حالة المريض ودرجة تلف المفصل، إلا أن الألم بعد استئصال الغشاء الزليلي يزول، في المتوسط، خلال ثلاثة إلى ثلاثة أسابيع ونصف؛ ويخف التورم وتتحسن حركة المفصل بشكل ملحوظ خلال شهر أو شهر ونصف.