اعتلال المفاصل الفقاري الفقاري المصلي

اعتلالات الفقار المصلية السلبية (SSA) هي مجموعة من الأمراض الروماتيزمية الالتهابية المزمنة المتداخلة سريريًا والتي تشمل التهاب الفقار اللاصق مجهول السبب (الشكل الأكثر شيوعًا)، والتهاب المفاصل التفاعلي (بما في ذلك مرض رايتر)، والتهاب المفاصل الصدفي (PsA)، والتهاب المفاصل المعوي المرتبط بمرض التهاب الأمعاء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

عادةً ما تُصيب اعتلالات الفقار الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و45 عامًا. ويُشكل الرجال النسبة الأكبر من المصابين. وقد تبيّن أن معدل انتشار اعتلالات الفقار لدى المصابين بداء المصل السلبي بين السكان يُقارب معدل انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي، ويتراوح بين 0.5% و1.5%.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

أعراض اعتلالات الفقار سلبية المصل

وهكذا، فإن اعتلالات الفقرات السلبية المصلية لها سمات تميزها عن التهاب المفاصل الروماتويدي، فضلاً عن سمات مماثلة مشتركة بين جميع الأمراض؛

• غياب عامل الروماتويد؛
• غياب العقيدات تحت الجلد؛
• التهاب المفاصل غير المتماثل؛
• أدلة تصويرية على التهاب المفصل العجزي الحرقفي و/أو التهاب الفقار المقسط؛
• وجود تداخلات سريرية؛
• الميل إلى تراكم هذه الأمراض في العائلات؛
• الارتباط مع مستضد التوافق النسيجي HLA-B27.

السمة السريرية الأكثر تميزًا لعائلة اعتلالات الفقار سلبية المصل هي ألم الظهر الالتهابي. ومن السمات المميزة الأخرى التهاب الأربطة، وهو التهاب في مواقع التصاق الأربطة أو الأوتار أو كبسولة المفصل بالعظم. ويُعتبر التهاب الأربطة الآفة الرئيسية المسبب الرئيسي لاعتلالات الفقار، بينما يُعد التهاب الغشاء الزليلي الآفة الرئيسية في التهاب المفاصل الروماتويدي.

غالبًا ما يكون سبب التهاب الارتكاز إصابةً في الارتكاز أو زيادةً في تحميل الوتر. يتجلى التهاب الارتكاز بألمٍ أثناء الحركة يشمل العضلة المعنية. يزداد الألم حدةً عند إجهاد العضلة المصابة. يُحدد تورم الأنسجة المحيطة وألم الجس في منطقة الارتكاز المصابة. النتيجة الأكثر شيوعًا لاعتلال الارتكاز هي تعظم الارتكاز مع ظهور نتوءات ارتكازية.

مجموعة اعتلالات الفقار اللاصقة سلبية المصل غير متجانسة، وتشمل عددًا كبيرًا من الأشكال المحدودة وغير المتمايزة. حتى الوحدات التصنيفية التي تحتل مكانة رائدة في المجموعة تتميز باختلافات كبيرة في وتيرة ظهور نفس العلامة. وبالتالي، يظهر مستضد HLA-B27 لاعتلالات الفقار اللاصقة سلبية المصل بنسبة تصل إلى 95% لدى مرضى التهاب الفقار اللاصق (AS)، وفي 30% فقط من حالات التهاب المفاصل المعوي. يرتبط تطور التهاب المفصل العجزي الحرقفي بحمل HLA-B27، ويُلاحظ في 100% من حالات التهاب الفقار اللاصق، ولكنه لا يظهر إلا في 20% من مرضى داء كرون والتهاب القولون التقرحي غير النوعي. يُعد التهاب المفصل العجزي الحرقفي والتهاب الأصابع والتهاب المفصل العجزي الحرقفي أحادي الجانب أكثر وضوحًا لدى مرضى التهاب المفاصل التفاعلي والتهاب المفاصل الصدفي.

الخصائص المقارنة للخصائص السريرية لأهم أمراض المفاصل الفقارية (كاتاريا ر، برينت ل، 2004)

السمات السريرية	التهاب الفقرات التصلبي	التهاب المفاصل التفاعلي	التهاب المفاصل الصدفي	التهاب المفاصل المعوي
عمر ظهور المرض	الشباب والمراهقون	الشباب المراهقون	35-45 سنة	أي
الجنس (ذكر/أنثى)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
التهاب المفصل العجزي الحرقفي	100%، على الوجهين	40-60%، من جانب واحد	40%، من جانب واحد	20%، على الوجهين
المتلازمة	صغير، هامشي	ضخمة، غير هامشية	ضخمة، غير هامشية	صغير، هامشي
التهاب المفاصل الطرفي	أحيانًا تكون الأطراف السفلية غير متماثلة	عادة ما تكون الأطراف السفلية غير متماثلة	عادة، غير متماثلة، أي المفاصل	عادة ما تكون الأطراف السفلية غير متماثلة
التهاب العظم	عادة	في كثير من الأحيان	في كثير من الأحيان	أحيانا
التهاب الأصابع	ليس نموذجي	غالباً	غالباً	ليس نموذجي
آفة جلدية	لا	التهاب الحشفة الدائري ، القرنية الجلدية	صدفية	الحمامي العقدية، تقيح الجلد الغنغريني
تلف الأظافر	لا	انحلال الظفر	انحلال الظفر	سماكة
تلف العين	التهاب العنبية الأمامي الحاد	التهاب العنبية الأمامي الحاد، التهاب الملتحمة	التهاب العنبية المزمن	التهاب العنبية المزمن
آفات الغشاء المخاطي للفم	القرحة	القرحة	القرحة	القرحة
أكثر آفات القلب شيوعا	ارتجاع الأبهر واضطرابات التوصيل	ارتجاع الأبهر. اضطرابات التوصيل	ارتجاع الأبهر واضطرابات التوصيل	ارتجاع الأبهر
تلف الرئة	تليف الفص العلوي	لا	لا	لا
آفات الجهاز الهضمي	لا	إسهال	لا	مرض كرون، التهاب القولون التقرحي
تلف الكلى	داء النشواني، اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ	داء النشواني	داء النشواني	حصوات الكلى
آفات الجهاز البولي التناسلي	التهاب البروستاتا	التهاب الإحليل، التهاب عنق الرحم	لا	لا

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

آفات القلب في اعتلالات الفقار سلبية المصل

تُوصف الآفات القلبية، التي لا تُعدّ عادةً المظهر المرضي الرئيسي لاعتلالات الفقار اللاصق سلبية المصل، في جميع أمراض هذه المجموعة. وأكثرها تحديدًا لاعتلالات الفقار اللاصق سلبية المصل هي الآفات القلبية على شكل ارتجاع أبهري معزول وحصار أذيني بطيني. كما يُوصف ارتجاع الصمام التاجي، واختلال عضلة القلب (الانقباضي والانبساطي)، واضطرابات نظم القلب الأخرى (بطء القلب الجيبي، والرجفان الأذيني)، والتهاب التامور.

متغيرات آفات القلب لدى المرضى المصابين باعتلالات الفقار سلبية المصل وأهميتها السريرية

تلف القلب	مرضى، ٪	الأهمية السريرية
خلل في عضلة القلب (الانقباضي والانبساطي)	>10	نادرة، ليست ذات أهمية سريرية
خلل في الصمام	2-10	غالبا ما يتطلب العلاج
اضطرابات في التوصيل	>10	غالبا ما تتطلب العلاج
التهاب التامور	<1	نادرة، ليست ذات أهمية سريرية

يُلاحظ تأثر القلب بشكل أكثر شيوعًا في التهاب الفقار اللاصق، ويُشخَّص، وفقًا لبيانات مختلفة، لدى 2-30% من المرضى. وقد أظهرت العديد من الدراسات أن تواتر تأثر القلب يزداد مع مدة المرض. أما انتشار تأثر القلب في اعتلالات الفقار اللاصق الأخرى السلبية المصل، فهو أقل، وأقل دراسة.

لم تُوضَّح آلية تطور آفات القلب في حالات اعتلالات الفقار سلبية المصل. ومع ذلك، جُمعت بيانات حول ارتباطها بوجود مستضد HLA-B27، وهو علامة على هذه المجموعة من الأمراض، والذي يرتبط باستمرار بتطور ارتجاع أبهري معزول شديد وحصار أذيني بطيني (67% و88% على التوالي). في العديد من الدراسات التي أُجريت على مرضى SSA، لم تُكتشف آفات القلب إلا لدى حاملي مستضد HLA-B27. يوجد مستضد HLA-B27 لدى 15-20% من الرجال الذين لديهم جهاز تنظيم ضربات قلب دائم مُركَّب بسبب حصار أذيني بطيني، وهي نسبة أعلى من انتشاره في عموم السكان. وقد وُصفت حالات تطور حصار أذيني بطيني لدى مرضى يحملون HLA-B27 ولا يعانون من أعراض مفصلية أو عينية لـ SSA. وقد سمحت هذه الملاحظات لبعض المؤلفين باقتراح مفهوم "مرض القلب المرتبط بـ HLA-B27" واعتبار الآفات القلبية لدى المرضى المصابين باعتلالات الفقار المصلية السلبية أعراضًا لمرض منفصل.

وصف بويكتي في إن وآخرون (1973) التغيرات النسيجية المرضية التي تحدث في هياكل القلب لدى مرضى التهاب الفقار اللاصق. ولاحقًا، تم الحصول على ملاحظات مماثلة في حالات أخرى من اعتلالات الفقار اللاصق السلبية المصلية.

السمات النسيجية والمرضية للآفات القلبية في مرضى اعتلالات الفقار سلبية المصل

منطقة		التغييرات
الشريان الأورطي		تكاثر بطانة الأوعية الدموية، تدمير بؤري للأنسجة المرنة مع الخلايا الالتهابية والتليف، سماكة ليفية للأغشية الخارجية، تمدد
الأوعية الدموية في الشريان الأورطي، شريان العقدة الجيبية، شريان العقدة الأذينية البطينية		تكاثر ليفي عضلي في الطبقة الداخلية، تسلل الخلايا الالتهابية حول الأوعية الدموية، التهاب بطانة الشرايين المدمر
الصمام الأبهري		اتساع الحلقة وتليف القاعدة وقصر تدريجي في القمم وتقريب الحافة الحرة للقمم
الصمام التاجي		تليف قاعدة الوريقة الأمامية (الحدبة)، توسع الحلقة الثانوية لتوسع البطين الأيسر
نظام موصل		التهاب بطانة الشرايين المغذية، التليف
عضلة القلب		زيادة منتشرة في النسيج الضام الخلالي

وُصف ارتجاع الأبهر المعزول في جميع حالات اعتلالات الفقار سلبية المصل. وعلى عكس ارتجاع الأبهر الروماتزمي، لا يصاحبه تضيق. تتراوح نسبة انتشار ارتجاع الأبهر في مرضى التهاب الفقار اللاصق بين 2% و12%، وفي مرض رايتر حوالي 3%. لا تظهر الأعراض السريرية في معظم الحالات. ولا يلزم إجراء تصحيح جراحي لاحق إلا في 5% إلى 7% من المرضى. يمكن الاشتباه في تشخيص "ارتجاع الأبهر" بوجود نفخة انبساطية ذات جرس نفخ ناعم، ويتم تأكيده بتخطيط صدى القلب دوبلر (DEchoCG).

يحتاج معظم المرضى إلى علاجٍ مُحافظ أو لا علاج على الإطلاق. في حالاتٍ نادرة، يُنصح بالعلاج الجراحي.

ارتجاع الصمام التاجي هو نتيجة لتليف تحت الأبهر في وريقة الصمام التاجي الأمامية مع محدودية الحركة (حدبة تحت الأبهر أو حافة تحت الأبهر). وهو أقل شيوعًا بكثير من آفة الأبهر. في المراجع

وُصفت عدة حالات. قد يتطور ارتجاع الصمام التاجي في التهاب الأبهر الضموري أيضًا نتيجةً لتمدد البطين الأيسر. يُشخَّص باستخدام تخطيط صدى القلب.

يُعدّ الانسداد الأذيني البطيني أكثر آفات القلب شيوعًا في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، وهو موصوف في التهاب المفاصل الروماتويدي وداء رايتر والتهاب المفاصل الصدفي. ويتطور هذا الانسداد بشكل أكثر شيوعًا لدى الرجال. في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، يوجد الانسداد داخل البطيني والانسداد الأذيني البطيني في 17-30% من الحالات. وفي 1-9% منها، يكون الانسداد ثلاثي الحزم مكسورًا. في مرض رايتر، يحدث الانسداد الأذيني البطيني في 6% من المرضى، ونادرًا ما يتطور الانسداد الكامل (تم وصف أقل من 20 حالة). يُعتبر الانسداد الأذيني البطيني مظهرًا مبكرًا لمرض رايتر. ومن سمات الانسداد الأذيني البطيني في اعتلالات المفاصل الفقارية السلبية المصلية طبيعته العابرة. ويُفسّر عدم استقرار الانسداد بأنه لا يعتمد في المقام الأول على التغيرات التليفية، بل على رد فعل التهابي قابل للعكس. وهذا ما تؤكده أيضًا بيانات الفحص الكهربي الفسيولوجي للقلب، والذي يتم خلاله، في كثير من الأحيان، حتى في وجود الحصار الحزمي المصاحب، اكتشاف كتلة على مستوى العقدة الأذينية البطينية، وليس الأقسام الأساسية، حيث من المرجح توقع حدوث تغيرات ليفية.

في حالة الانسداد التام، يُنصح بتركيب جهاز تنظيم ضربات قلب دائم، وفي حالة الانسداد غير التام، يُنصح بالعلاج المحافظ. قد لا تحدث انتكاسات بعد الانسداد التام لأكثر من 25 عامًا، ولكن يبقى تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب ضروريًا، نظرًا لتحمل المرضى له جيدًا وعدم تأثيره على متوسط العمر المتوقع.

إن معدل انتشار بطء القلب الجيبي في حالات اعتلالات الفقار سلبية المصل غير معروف، ولكن تم رصده خلال دراسات كهروفيزيولوجية نشطة. يُرجَّح أن يكون سبب خلل وظيفة العقدة الجيبية هو انخفاض في تجويف شريان العقدة نتيجة تكاثر أغشيتها الداخلية. وقد وُصفت عمليات مماثلة في سماكة جذر الأبهر وشريان العقدة الأذينية البطينية.

وُصفت عدة حالات من الرجفان الأذيني لدى مرضى مصابين بمتلازمة فرط شلل الأطفال، ولم يُعانوا من أمراض قلبية أو أمراض خارج قلبية أخرى. لا يُمكن تفسير الرجفان الأذيني بشكل قاطع كأحد مظاهر اعتلالات الفقار اللاصقة (spondyloarthropathy) المصلية.

التهاب التامور هو أندر آفات القلب في مرضى سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة. يُكتشف كنتيجة نسيجية مرضية في أقل من 1% من المرضى.

وُصف خللٌ في وظيفة عضلة القلب (الانقباضي والانبساطي) لدى مجموعة صغيرة من مرضى التهاب الفقار اللاصق وداء رايتر. لم يُعانِ المرضى من أي أعراض قلبية أخرى مرتبطة بمتلازمة فرط الحساسية للدواء، ولم يُعانوا من أي أمراض قد تُؤدي إلى تلف عضلة القلب. أُجري فحصٌ نسيجيٌّ لعضلة القلب لدى بعض المرضى، والذي كشف عن زيادةٍ معتدلةٍ في حجم النسيج الضام دون تغيراتٍ التهابيةٍ أو ترسبٍ للبروتينات النشوانية.

في السنوات الأخيرة، دُرست مشكلة تسارع تطور تصلب الشرايين لدى مرضى التهاب المفاصل الصدفي (SSA). وحُصل على بيانات تشير إلى زيادة خطر الإصابة بآفات تصلب الشرايين التاجية ونقص تروية عضلة القلب لدى مرضى التهاب المفاصل الصدفي (PsA) والتهاب المفاصل الروماتويدي (AS).

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

قضايا تصنيف اعتلالات الفقار سلبية المصل

اتضح أن الطيف السريري للمرض أوسع بكثير مما كان يُعتقد في البداية، لذا صُنفت بعض الأشكال الأقل وضوحًا على أنها اعتلالات فقارية غير متمايزة. لا يُمكن دائمًا التمييز بين هذه الأشكال، وخاصةً في المراحل المبكرة، نظرًا لعدم وضوح الأعراض السريرية، ولكن هذا، كقاعدة عامة، لا يؤثر على أساليب علاجها.

تصنيف اعتلالات الفقار سلبية المصل (برلين، 2002)

• أ. التهاب الفقار اللاصق.
• ب. التهاب المفاصل التفاعلي ، بما في ذلك مرض رايتر.
• ب. التهاب المفاصل الصدفي.
• ج. التهاب المفاصل المعوي المرتبط بمرض كرون والتهاب القولون التقرحي.
• د. التهاب الفقار غير المتمايز.

في البداية، شملت مجموعة اعتلالات الفقار اللاصقة سلبية المصل أيضًا مرض ويبل، ومتلازمة بهجت، والتهاب المفاصل المزمن لدى الأطفال. حاليًا، تُستبعد هذه الأمراض من المجموعة لأسباب مختلفة. وبالتالي، لا يُصيب مرض بهجت الهيكل العظمي المحوري، ولا يرتبط بـ HLA-B27. نادرًا ما يُصاحب مرض ويبل التهاب المفصل العجزي الحرقفي والتهاب الفقار، وتتباين البيانات المتعلقة بوجود HLA-B27 فيه (من 10 إلى 28%)، كما أن طبيعته المعدية المُثبتة تُميزه عن غيره من اعتلالات الفقار اللاصقة. ووفقًا للرأي العام، يُعد التهاب المفاصل المزمن لدى الأطفال مجموعة من الأمراض غير المتجانسة، يتطور العديد منها لاحقًا إلى التهاب المفاصل الروماتويدي، ويمكن اعتبار المتغيرات الفردية فقط بمثابة مقدمة لتطور اعتلالات الفقار اللاصقة سلبية المصل لدى البالغين. لا يزال السؤال حول ما إذا كانت متلازمة بارنو التي تم وصفها مؤخرًا نسبيًا، والتي تتجلى في التهاب الغشاء الزليلي، والتهاب البثور في راحة اليد وباطن القدم، وفرط التنسج العظمي، والضرر المتكرر لمفاصل القص والترقوة، وتطور التهاب العظم والنقي العقيم، والتهاب المفصل العجزي الحرقفي، والضرر المحوري للعمود الفقري مع وجود HLA-B27 في 30-40٪ من المرضى، تنتمي إلى SSA دون حل.

تشخيص اعتلالات الفقار سلبية المصل

في الحالات النموذجية، وعند وجود أعراض سريرية واضحة المعالم، لا يُعد تصنيف المرض كالتهاب الفقار اللاصق مشكلةً صعبة. في عام ١٩٩١، وضعت المجموعة الأوروبية لدراسة التهاب الفقار اللاصق أول إرشادات سريرية لتشخيص التهاب الفقار اللاصق السلبي المصلي.

معايير مجموعة دراسة التهاب الفقار الأوروبي (ESSG، 1941)

آلام الظهر ذات الطبيعة الالتهابية أو التهاب الغشاء الزليلي غير المتماثل في الغالب في مفاصل الأطراف السفلية مع وجود واحد على الأقل من الأعراض التالية:

• التاريخ العائلي الإيجابي (لالتهاب الفقار اللاصق، الصدفية، التهاب العنبية الأمامي الحاد، مرض التهاب الأمعاء المزمن)؛
• صدفية؛
• مرض التهاب الأمعاء المزمن؛
• التهاب مجرى البول، التهاب عنق الرحم، الإسهال الحاد قبل شهر واحد من التهاب المفاصل؛
• ألم متقطع في الأرداف؛
• اعتلالات العضلات؛
• التهاب المفصل العجزي الحرقفي الثنائي في المرحلة الثانية والرابعة أو التهاب المفصل العجزي الحرقفي أحادي الجانب في المرحلة الثالثة والرابعة.

تم إنشاء هذه المعايير كمعايير تصنيف ولا يمكن استخدامها على نطاق واسع في الممارسة السريرية، حيث أن حساسيتها لدى المرضى الذين لديهم تاريخ مرضي أقل من عام واحد تصل إلى 70٪.

أظهرت معايير التشخيص التي طورها لاحقًا ف. أمور وآخرون حساسيةً أكبر (79-87%) في دراسات مختلفة، ويعود ذلك جزئيًا إلى انخفاض في خصوصيتها (87-90%). تتيح هذه المعايير تقييم موثوقية التشخيص في نقاط محددة، وتُعطي نتائج أفضل في تشخيص التهاب الفقار اللاصق غير المتمايز والحالات المبكرة من المرض.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

معايير تشخيص اعتلالات الفقار اللاصقة (Amor B.، 1995)

العلامات السريرية أو العلامات غير المرضية:

• -ألم ليلي في منطقة أسفل الظهر و/أو تصلب صباحي في منطقة أسفل الظهر - نقطة واحدة.
• التهاب المفاصل القلیل غیر المتماثل - 2 نقطة.
• آلام دورية في الأرداف - 1-2 نقطة.
• أصابع اليدين والقدمين على شكل نقانق - 2 نقطة.
• ألم في الرقبة أو غيرها من أمراض الأوتار - 2 نقطة.
• إريت - 2 نقطة.
• التهاب مجرى البول غير السيلاني أو التهاب عنق الرحم قبل أقل من شهر من ظهور التهاب المفاصل - نقطة واحدة.
• الإسهال قبل أقل من شهر من ظهور التهاب المفاصل - نقطة واحدة.
• وجود أو إصابة سابقة بالصدفية، التهاب الحشفة، التهاب الأمعاء المزمن - 2 نقطة.

العلامات الإشعاعية:

• التهاب المفصل العجزي الحرقفي (المرحلة الثانية الثنائية أو المرحلة الثالثة والرابعة أحادية الجانب) - 3 نقاط.

السمات الوراثية:

• وجود HLA-B27 و/أو تاريخ من التهاب الفقار، والتهاب المفاصل التفاعلي، والصدفية، والتهاب العنبية، والتهاب الأمعاء المزمن لدى الأقارب - 2 نقطة.

حساسية العلاج:

• - تخفيف الألم خلال 48 ساعة أثناء تناول الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية و/أو التثبيت في حالة الانتكاس المبكر - نقطة واحدة.
• ويعتبر المرض التهاب الفقار اللاصق موثوقا به إذا كان مجموع النقاط لـ 12 معيارا أكبر من أو يساوي 6.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج اعتلالات الفقار سلبية المصل

علاج التهاب الفقار اللاصق

لا توجد حاليًا أي أدوية ذات تأثير ملحوظ على عمليات التعظم في العمود الفقري. لم يُثبت التأثير الإيجابي على مسار وتوقعات التهاب المفاصل الروماتويدي للأدوية الأساسية المستخدمة في علاج أمراض الروماتيزم الأخرى (بما في ذلك السلفاسالازين والميثوتريكسات)، لذا تأتي التمارين العلاجية في المقام الأول في علاج المرضى. فعاليتها في التهاب المفاصل الروماتويدي، على الأقل عند تحليل النتائج الفورية (حتى عام واحد)، حقيقة مثبتة. لم تتوفر بعد نتائج الدراسات عن بُعد حول هذه المسألة. نتيجة لدراسة عشوائية محكومة، أظهرت البرامج الجماعية فعالية أكبر من البرامج الفردية. أدى البرنامج، الذي يتكون من جلسات علاجية مائية لمدة 3 ساعات مرتين أسبوعيًا، إلى تحسن في مؤشرات الصحة العامة وزيادة في حركة العمود الفقري القطني الصدري بعد 3 أسابيع من الاستخدام، وهو ما لوحظ لمدة 9 أشهر وفقًا للتقييمات الموضوعية والذاتية. خلال نفس الفترة، انخفضت حاجة المرضى إلى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

من بين الأدوية المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي، أثبتت مضادات الالتهاب غير الستيرويدية فعاليتها منذ فترة طويلة. لا توجد فائدة من العلاج بأي دواء محدد. تُظهر مثبطات COX-2 فعالية مماثلة لفعالية الأدوية غير الانتقائية. من غير المعروف ما إذا كان الاستخدام المستمر لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية له مزايا طويلة الأمد مقارنةً بالعلاج المتقطع في الوقاية من التلف الهيكلي.

يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات موضعيًا داخل المفصل (بما في ذلك المفصل العجزي الحرقفي). فعالية العلاج بالجلوكوكورتيكويد الجهازي في التهاب المفاصل الروماتويدي أقل بكثير منها في التهاب المفاصل الروماتويدي. وتُلاحظ استجابة إيجابية لهذا العلاج بشكل أكبر لدى مرضى التهاب المفاصل المحيطي. ووفقًا للعديد من التجارب السريرية، كان السلفاسالازين فعالًا أيضًا في التهاب المفاصل المحيطي فقط، حيث قلل من التهاب الغشاء الزليلي ولم يؤثر على الآفات المحورية. أظهر الليفلونوميد فعالية ضئيلة فيما يتعلق بالتهاب المفاصل الروماتويدي في دراسة مفتوحة. أما فعالية الميثوتريكسات فهي موضع شك ولم تُثبت بعد؛ ولا توجد سوى دراسات تجريبية قليلة حول هذا الموضوع.

تم تحديد فعالية استخدام البيسفوسفونات الوريدي في علاج التهاب الفقار اللاصق. لدى مرضى التهاب الفقار اللاصق، لوحظ انخفاض في ألم العمود الفقري وزيادة طفيفة في حركته عند استخدام حمض الباميدرونيك؛ وتعزز التأثير بزيادة جرعة الدواء.

تُعلّق الآمال الرئيسية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي حاليًا على استخدام العوامل النشطة بيولوجيًا، وخاصةً الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لعامل نخر الورم ألفا (TNF-a). خلال التجارب السريرية، كُشف عن خصائص مُعدّلة للمرض لدواءين على الأقل، هما إنفليكسيماب وإيتانيرسيبت. في الوقت نفسه، يُعيق الاستخدام الواسع النطاق لهذه الأدوية في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي ليس فقط تكلفتها العالية، بل أيضًا نقص البيانات طويلة الأمد حول سلامتها وإمكانية السيطرة على المرض والوقاية من التغيرات الهيكلية. في هذا الصدد، يُنصح بالتعامل مع وصف هذه الأدوية بشكل فردي تمامًا، مع استخدامها في الحالات التي يكون فيها النشاط الالتهابي غير مُتحكم فيه مرتفعًا.

علاج التهاب المفاصل التفاعلي

يشمل علاج التهاب المفاصل التفاعلي مضادات الميكروبات، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والجلوكوكورتيكويدات، والعوامل المُعدِّلة للمرض. تُعدّ المضادات الحيوية فعّالة فقط في علاج التهاب المفاصل التفاعلي الحاد المصاحب لعدوى الكلاميديا، عند وجود بؤرة لهذه العدوى. تُستخدم المضادات الحيوية من فئة الماكروليدات والفلوروكينولونات. من الضروري علاج الشريك الجنسي للمريض. لا يُحسّن الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية مسار التهاب المفاصل التفاعلي أو أعراضه. كما أن المضادات الحيوية غير فعّالة في حالة التهاب المفاصل التالي لالتهاب الأمعاء.

تُخفِّف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التغيرات الالتهابية في المفاصل، لكنها لا تؤثر على مسار الآفات خارج المفصل. لم تُجرَ تجارب سريرية واسعة النطاق حول فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لدى مرضى التهاب المفاصل التفاعلي.

تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات كعلاج موضعي عن طريق الحقن داخل المفصل وفي منطقة الأربطة المصابة. يُعدّ الاستخدام الموضعي للجلوكوكورتيكويدات فعالاً في التهاب الملتحمة، والتهاب القزحية، والتهاب الفم، وتقرن الجلد، والتهاب الحشفة. في حال وجود أعراض جهازية غير مواتية (مثل التهاب القلب، والتهاب الكلية)، يُنصح بإعطاء الأدوية جهازياً بجرعة قصيرة. لم تُجرَ دراسات موسعة ومضبوطة حول فعالية الاستخدام الموضعي والجهازي للجلوكوكورتيكويدات.

تُستخدم العوامل المُعدِّلة للمرض في الأمراض المزمنة والمزمنة. أظهر السلفاسالازين بجرعة ٢ غرام يوميًا فعاليةً ضئيلةً في الدراسات المُضبوطة بالدواء الوهمي. ساعد استخدام السلفاسالازين في تقليل التغيرات الالتهابية في المفاصل، ولم يُلاحظ أي تأثير على تطور آفات المفاصل. لا توجد تجارب سريرية لأدوية أخرى مُعدّلة للمرض لعلاج التهاب المفاصل التفاعلي.

علاج التهاب المفاصل الصدفي

لتحديد حجم العلاج، يتم تحديد المتغير السريري والتشريحي لمتلازمة المفصل، ووجود المظاهر الجهازية، ودرجة النشاط، وطبيعة المظاهر الجلدية للصدفية.

يتضمن العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الصدفي اتجاهين:

1. استخدام الأدوية المعدلة للسيميت؛
2. استخدام الأدوية المعدلة للمرض.

تشمل الأدوية المُعدِّلة للأعراض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والجلوكوكورتيكويدات. يتميز علاجها لالتهاب المفاصل الصدفي بعدد من الخصائص مقارنةً بأمراض الروماتيزم الأخرى. ووفقًا لمعهد أمراض الروماتيزم التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، فإن استخدام الجلوكوكورتيكويدات في التهاب المفاصل الصدفي أقل فعالية منه في أمراض الروماتيزم الأخرى، وخاصةً التهاب المفاصل الروماتويدي. إن إدخال الجلوكوكورتيكويدات داخل المفصل أو في المفاصل المصابة له تأثير إيجابي أكثر وضوحًا من استخدامها الجهازي. ووفقًا لـ VV Badokina، قد يُعزى ذلك إلى العديد من الظروف، لا سيما المشاركة المحدودة لاضطرابات المناعة الخلطية في تطور المرض وتطوره، وصعوبة تقييم درجة نشاط العملية الالتهابية بشكل كافٍ، وبالتالي تحديد دواعي استعمال الجلوكوكورتيكويدات، وضعف شدة التهاب الغشاء الزليلي. من المرجح أن تُحدد خصائص استجابة الجسم للجلوكوكورتيكويدات في التهاب المفاصل الصدفي بانخفاض كثافة مستقبلاتها في الأنسجة، بالإضافة إلى اضطراب تفاعلها مع مستقبلاتها. وتعود صعوبات علاج مرض مثل التهاب المفاصل الصدفي (PsA) إلى أن الإعطاء الجهازي للجلوكوكورتيكويدات غالبًا ما يؤدي إلى زعزعة استقرار الصدفية، مما يؤدي إلى ظهور أعراض أكثر شدة وخمولًا في العلاج، ويرتبط بزيادة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الصدفي الحاد (الصدفية البثرية). وتُعدّ الاضطرابات المناعية المرضية الكامنة وراء التهاب المفاصل الصدفي (PsA) الهدف الرئيسي لعلاج هذا المرض بالأدوية المُعدِّلة للمرض، والتي طُوِّرت مبادئها واستُخدمت بنجاح في الأمراض الالتهابية الرئيسية في المفاصل والعمود الفقري.

السلفاسالازين من الأدوية الأساسية لعلاج التهاب المفاصل الصدفي. لا يسبب تفاقمًا للالتهاب الجلدي، بل يُساعد في علاج تغيرات الجلد الصدفية لدى بعض المرضى.

تُعدّ خصائص الميثوتريكسات المُعدّلة للمرض في التهاب المفاصل الصدفي حقيقةً مُسلّمًا بها على نطاق واسع. يتميز هذا الدواء بأفضل نسبة فعالية وتحمل مقارنةً بالأدوية السامة للخلايا الأخرى. كما يُعزى اختيار الميثوتريكسات إلى فعاليته العلاجية العالية فيما يتعلق بالمظاهر الجلدية للصدفية. في علاج التهاب المفاصل الصدفي، تُستخدم أيضًا الأدوية المُعدّلة للمرض، وهي مستحضرات الذهب. تستهدف هذه المستحضرات الخلايا البلعمية والخلايا البطانية التي تشارك في مراحل مُختلفة من العملية المرضية، بما في ذلك المراحل المُبكرة. تُثبّط مستحضرات الذهب إطلاق السيتوكينات، وخاصةً IL-1 وIL-8، وتُعزز النشاط الوظيفي للعدلات والوحيدات التي تُثبّط عرض المُستضد للخلايا التائية، وتُقلّل من تسلل الخلايا الليمفاوية التائية والبائية إلى الغشاء الزليلي والجلد المُصاب بالصدفية، وتُثبّط تمايز الخلايا البلعمية. إن إحدى الظروف التي تعقد إدخال مستحضرات الذهب على نطاق واسع في العلاج المعقد لالتهاب المفاصل الصدفي هي قدرتها على التسبب في تفاقم مرض الصدفية.

لعلاج التهاب المفاصل الصدفي، يتم استخدام دواء جديد نسبيًا، وهو ليفلوبوميد، وهو مثبط لتخليق البيريميدين، وقد ثبتت فعاليته أيضًا فيما يتعلق بالآفات الجلدية ومتلازمة المفاصل في التهاب المفاصل الصدفي (دراسة TOPAS).

مع الأخذ في الاعتبار الدور الرائد لـ TNF-a في تطور الالتهاب في التهاب المفاصل الصدفي، يتم في طب الروماتيزم الحديث إيلاء الكثير من الاهتمام لتطوير الأدوية البيولوجية عالية الفعالية: الأجسام المضادة وحيدة النسيلة الكيميرية لـ TNF-a - إنفليكسيماب (ريميكاد)، rTNF-75 Fc IgG (إيتانيرسينت)، palL-1 (أناكينرا).

يتيح العلاج طويل الأمد بالأدوية المُعدِّلة للمرض التحكم في نشاط التهاب المفاصل الصدفي ومسار متلازماته الرئيسية، ويُبطئ وتيرة تطور المرض، ويُساعد في الحفاظ على قدرة المرضى على العمل، ويُحسِّن نوعية حياتهم. لعلاج التهاب المفاصل الصدفي خصائصه المميزة.

علاج التهاب المفاصل المعوي

أثبت السلفاسالازين فعاليته، بما في ذلك في الدراسات طويلة المدى. كما تُستخدم على نطاق واسع أدوية مثل الآزاثيوبرين، والجلوكوكورتيكويدات، والميثوتريكسات. وأظهر إنفليكسيماب فعالية عالية. وقد أُجريت دراسات على مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، أظهرت بشكل قاطع أن استخدامها يزيد من نفاذية الأمعاء، وبالتالي قد يُفاقم عملية الالتهاب فيها. ومن المفارقات أن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية تُستخدم على نطاق واسع لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، الذين عادةً ما يتحملونها جيدًا.

يخضع علاج المظاهر الجهازية لاعتلالات الفقار المصلية السلبية، بما في ذلك آفات القلب، للمبادئ العامة لعلاج المتلازمات السريرية الرائدة (قصور القلب أو اضطرابات نظم القلب والتوصيل، وما إلى ذلك).

تاريخ القضية

تشكلت مجموعة اعتلالات الفقار سلبية المصل في سبعينيات القرن الماضي بعد دراسة مفصلة لحالات التهاب المفاصل الروماتويدي سلبية المصل. وتبين أن الصورة السريرية للمرض تختلف لدى العديد من المرضى عن تلك الموجودة لدى المتغير إيجابي المصل؛ إذ يُلاحظ تطور التهاب الفقار غالبًا، وتتأثر المفاصل العجزية الحرقفية، ويكون التهاب المفاصل الطرفية غير متماثل، ويسود التهاب الأربطة بدلًا من التهاب الغشاء الزليلي، ولا توجد عقيدات تحت الجلد، وهناك استعداد عائلي للإصابة بالمرض. ومن الناحية التنبؤية، قُيّمت هذه "الأشكال" على أنها أكثر ملاءمة من الحالات الأخرى لالتهاب المفاصل الروماتويدي سلبية المصل وإيجابية المصل. وفي وقت لاحق، اكتُشفت علاقة ارتباطية وثيقة بين التهاب الفقار وحمل مستضد التوافق النسيجي HLA-B27، وهو غائب في التهاب المفاصل الروماتويدي.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]