التهاب المفاصل الصدفي

التهاب المفاصل الصدفي هو مرض التهابي مزمن يصيب المفاصل والعمود الفقري وعظام الأربطة، ويرتبط بالصدفية. ينتمي هذا المرض إلى مجموعة اعتلالات الفقار سلبية المصل. يُجري طبيب أمراض الروماتيزم و/أو الجلدية فحصًا للمرضى المصابين بمختلف أشكال الصدفية، بهدف التشخيص المبكر، مع تحديد العلامات السريرية والشعاعية المميزة لتلف المفاصل و/أو العمود الفقري و/أو عظام الأربطة. في حال عدم الإصابة بالصدفية، يُؤخذ في الاعتبار وجود أقارب من الدرجة الأولى أو الثانية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

يعتبر التهاب المفاصل الصدفي ثاني أكثر أمراض المفاصل الالتهابية شيوعًا بعد التهاب المفاصل الروماتويدي، ويتم تشخيصه في 7-39% من المرضى المصابين بالصدفية.

نظراً للتباين السريري لالتهاب المفاصل الصدفي، والانخفاض النسبي في حساسية معايير التشخيص، يصعب تقدير مدى انتشار هذا المرض بدقة. وغالباً ما يتعقد التقييم بسبب تأخر ظهور العلامات النموذجية للصدفية لدى مرضى التهاب المفاصل.

وفقا لمؤلفين مختلفين، فإن معدل الإصابة بالتهاب المفاصل الصدفي هو 3.6-6.0 لكل 100000 نسمة، ومعدل الانتشار هو 0.05-1٪.

يبدأ التهاب المفاصل الصدفي في سن 25-55 عامًا. ويصيب الرجال والنساء على حد سواء، باستثناء التهاب الفقار الصدفي، الذي يُصيب الرجال بضعف نسبة الإصابة. في 75% من المرضى، يحدث تلف المفاصل في المتوسط بعد 10 سنوات (ولكن ليس أكثر من 20 عامًا) من ظهور أولى علامات آفات الجلد الصدفية. في 10-15%، يسبق التهاب المفاصل الصدفي ظهور الصدفية، وفي 11-15% يتطور بالتزامن مع آفات الجلد. تجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد ارتباط بين شدة الصدفية وشدة العملية الالتهابية في المفاصل لدى معظم المرضى، باستثناء حالات حدوث مرضين في وقت واحد.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب التهاب المفاصل الصدفي

الأسباب المؤدية إلى التهاب المفاصل الصدفي غير معروفة.

تمت مناقشة دور الصدمة والعدوى والحمل العصبي الجسدي كعوامل بيئية. وأشار 24.6% من المرضى إلى تعرضهم لصدمة في بداية المرض.

[ 11 ]

طريقة تطور المرض

يُعتقد أن التهاب المفاصل الصدفي يحدث نتيجة لتفاعلات معقدة بين العوامل الداخلية (الجينية والمناعية) والعوامل البيئية.

العوامل الوراثية

تشير العديد من الدراسات إلى وجود استعداد وراثي للإصابة بكل من الصدفية والتهاب المفاصل الصدفي: فأكثر من 40% من مرضى هذا المرض لديهم أقارب من الدرجة الأولى يعانون من الصدفية، كما يزداد عدد حالات هذه الأمراض في العائلات التي لديها توائم متطابقة أو غير متطابقة.

حتى الآن، تم تحديد سبعة جينات PSORS مسؤولة عن تطور الصدفية، والتي تقع في المواقع الكروموسومية التالية: 6p (جين PSORS1)، 17q25 (جين PSORS2)، 4q34 (جين PSORS3)، lq (جين PSORS4)، 3q21 (جين PSORS5)، 19p13 (جين PSORS6)، 1p (جين PSORS7).

نتائج التنميط المناعي الجيني لمرضى التهاب المفاصل الصدفي متناقضة. فقد أظهرت الدراسات السكانية زيادة في معدل اكتشاف جينات معقد التوافق النسيجي الرئيسي HLA: B13، B17، B27، B38، DR4، وDR7. يُكتشف جين HLAB27 بشكل أكثر شيوعًا لدى مرضى التهاب المفاصل الصدفي الذين تظهر عليهم علامات التهاب المفصل العجزي الحرقفي بالأشعة السينية. أما في الشكل التآكلي متعدد المفاصل من المرض، فيُكتشف جين HLADR4.

تجدر الإشارة أيضًا إلى الجينات غير المرتبطة بمستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) والمدرجة في منطقة معقد التوافق النسيجي الرئيسي، وخاصةً الجين المُرمِّز لعامل نخر الورم ألفا (TNF-a). عند دراسة تعدد أشكال جين عامل نخر الورم ألفا (TNF-a)، وُجد ارتباط موثوق بين أليلات TNF-a-308 وTNF-b+252 والتهاب المفاصل الصدفي التآكلي. في حالة المرض المبكر، لهذه الحقيقة أهمية تنبؤية للتطور السريع للتغيرات المدمرة في المفاصل، ويُعتبر وجود عامل نخر الورم ألفا-a-238 لدى السكان القوقازيين عامل خطر لتطور المرض.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

العوامل المناعية

تُعتبر الصدفية والتهاب المفاصل الصدفي من الأمراض الناجمة عن اضطرابات مناعة الخلايا التائية. ويعود الدور الرئيسي إلى عامل نخر الورم ألفا (TNF-a)، وهو سيتوكين رئيسي مُحفِّز للالتهابات، يُنظِّم عمليات الالتهاب باستخدام آليات مُختلفة: التعبير الجيني، والهجرة، والتمايز، وتكاثر الخلايا، وموت الخلايا المبرمج (الموت الخلوي المبرمج). وقد وُجد أنه في الصدفية، تستقبل الخلايا الكيراتينية إشارة لزيادة التكاثر عندما تُطلق الخلايا اللمفاوية التائية سيتوكينات مُختلفة، بما في ذلك عامل نخر الورم ألفا (TNF-a).

في الوقت نفسه، تُوجد مستويات عالية من عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) في لويحات الصدفية نفسها. ويُعتقد أن عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) يُعزز إنتاج سايتوكينات التهابية أخرى، مثل IL-1 وIL-6 وIL-8، بالإضافة إلى عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية.

ترتبط المظاهر السريرية التالية بتركيز مرتفع من TNF-a في دم المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الصدفي:

• حمى؛
• اعتلالات العضلات؛
• انحلال العظم؛
• ظهور تغيرات مدمرة في المفاصل:
• نخر إقفاري.

في المراحل المبكرة من التهاب المفاصل الصدفي، تُكتشف مستويات IL-10 وTNF-a وmatrix metalloproteinases بتركيزات مرتفعة في السائل النخاعي. وقد ثبت وجود علاقة مباشرة بين مستويات TNF-a وmatrix metalloproteinase من النوع 1 وعلامات تدهور الغضروف. كما اكتُشف تسلل مكثف للخلايا الليمفاوية التائية والبائية، وخاصةً الخلايا التائية CD8+، في عينات الخزعة الزليلية من المرضى. كما تُكتشف هذه الخلايا في مواقع التصاق الأوتار بالعظام في مرحلة مبكرة من الالتهاب. تُنتج الخلايا التائية CD4 سايتوكينات أخرى: IL-2، والإنترفيرون y، والليمفوتوكسين a، والتي تُكتشف في السائل النخاعي والغشاء الزليلي لدى مرضى هذا المرض. يُعدّ تكرار حالات الصدفية المتفرقة لدى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية أحد الأدلة على مساهمة خلايا CD8/CD4 في التسبب في التهاب المفاصل الصدفي.

في الآونة الأخيرة، نوقشت مسألة أسباب زيادة إعادة تشكيل أنسجة العظام في التهاب المفاصل الصدفي، والتي تتمثل في امتصاص السلاميات الطرفية للأصابع، وتشكل تآكلات مفصلية كبيرة لامركزية، وتشوه مميز يشبه شكل القلم الرصاص في الكأس. خلال خزعة أنسجة العظام، عُثر على عدد كبير من الخلايا الناقضة للعظم متعددة النوى في مناطق الامتصاص. لتحويل خلايا سلائف الخلايا الناقضة للعظم إلى خلايا ناقضة للعظم، يلزم جزيئين إشاريين: الأول هو عامل تحفيز مستعمرات البلاعم، الذي يحفز تكوين مستعمرات البلاعم، وهي سلائف الخلايا الناقضة للعظم، والثاني هو بروتين RANKL (منشط مستقبلات ربيطة NF-кВ)، الذي يحفز عملية تمايزها إلى خلايا ناقضة للعظم. يمتلك هذا الأخير مضادًا طبيعيًا، وهو أوستيوبروتيجيرين، الذي يمنع التفاعلات الفسيولوجية لـ RANKL. يُفترض أن آلية تكوين الخلايا الناقضة للعظم تُتحكم بها نسبة نشاط RANKL إلى أوستيوبروتيجيرين. عادةً، يكونان في حالة توازن؛ ولكن عندما تُضطرب نسبة RANKL/أوستيوبروتيجيرين لصالح RANKL، يحدث تكوين غير مُتحكم فيه للخلايا الناقضة للعظم. في خزعات الغشاء الزليلي لمرضى التهاب المفاصل الصدفي، لوحظ ارتفاع في مستوى RANKL وانخفاض في مستوى أوستيوبروتيجيرين، كما لوحظ في مصل الدم ارتفاع في مستوى الخلايا الوحيدة CD14- المنتشرة في الدم، وهي سلائف الخلايا الناقضة للعظم.

لم تتضح بعد آلية التهاب السمحاق والتصلب في التهاب المفاصل الصدفي؛ ويُقترح تورط عامل النمو المحول ب، وعامل نمو بطانة الأوعية الدموية، والبروتين المورفولوجي للعظام. وُجد زيادة في التعبير عن عامل النمو المحول ب في الغشاء الزليلي لدى مرضى التهاب المفاصل الصدفي. وفي تجربة على الحيوانات، ساهم البروتين المورفولوجي للعظام (وخاصةً النوع الرابع)، بالتعاون مع عامل نمو بطانة الأوعية الدموية، في تعزيز تكاثر أنسجة العظام.

الأعراض التهاب المفاصل الصدفي

الأعراض السريرية الرئيسية لالتهاب المفاصل الصدفي:

• الصدفية في الجلد و/أو الأظافر؛
• إصابة الحبل الشوكي؛
• تلف المفصل العجزي الحرقفي؛
• التهاب الأوتار.

الصدفية الجلدية والأظافر

يمكن أن تكون آفات الجلد الصدفية محدودة أو واسعة النطاق؛ ويعاني بعض المرضى من احمرار الجلد الصدفي.

الموضع الرئيسي للبقع الصدفية:

• فروة الرأس؛
• منطقة مفصل الكوع والركبة؛
• منطقة السرة؛
• المناطق الإبطية؛ أو طية بين الألوية.

ومن المظاهر الشائعة لمرض الصدفية، بالإضافة إلى الطفح الجلدي على جلد الجذع وفروة الرأس، صدفية الأظافر، والتي قد تكون في بعض الأحيان المظهر الوحيد للمرض.

تتنوع المظاهر السريرية لصدفية الأظافر. وأكثرها شيوعًا هي:

• الصدفية الإصبعية؛
• انحلال الظفر:
• النزيف تحت الظفر، والذي يعتمد على داء الحليمات الحليمية مع توسع الأوعية الدموية الطرفية (مرادف احمرار الصدفية تحت الظفر، "بقع الزيت")؛
• فرط التقرن تحت الظفر.

التهاب المفاصل الصدفي المحيطي

يمكن أن يكون ظهور المرض حادًا أو تدريجيًا. في معظم المرضى، لا يصاحب المرض تصلب صباحي، وقد يكون محدودًا وموضعيًا لفترة طويلة في مفصل واحد أو عدة مفاصل، مثل:

• المفاصل بين السلاميات في اليدين والقدمين، وخاصة المفاصل البعيدة؛
• عظم مشط السلاميات؛
• مشط السلاميات؛
• الفك الصدغي؛
• رسغ؛
• كاحل؛
• مِرفَق؛
• ركبة.

في حالات أقل شيوعا، قد يبدأ التهاب المفاصل الصدفي مع تلف مفاصل الورك.

غالبًا ما تُصاب المفاصل الجديدة بشكل غير متماثل، في مفاصل اليدين، وبشكل عشوائي. من العلامات المميزة لالتهاب المفاصل الطرفية:

• إصابة المفاصل السلامية البعيدة لليدين والقدمين مع تكوين تشوه على شكل "الفجل" ؛ التهاب الأصابع.
• التهاب المفاصل الصدفي المحوري مع ظواهر حول المفصل (ضرر متزامن لثلاثة مفاصل في إصبع واحد: مفاصل السلاميات أو مفاصل السلاميات القريبة والبعيدة مع لون أرجواني مزرق غريب للجلد فوق المفاصل المصابة).

لدى 5% من المرضى، يُلاحظ شكلٌ مُشوّه (انحلالي للعظم) - وهو "العلامة المميزة" لالتهاب المفاصل الصدفي. ظاهريًا، يتجلى ذلك بقصر أصابع اليدين والقدمين نتيجةً لامتصاص السلاميات الطرفية. في هذه الحالة، تُلاحظ خلعات جزئية متعددة الاتجاهات للأصابع، وتظهر أعراض "رخاوة" الإصبع. يؤثر انحلال العظم أيضًا على عظام الرسغ، ومفاصل السلاميات في اليدين والقدمين، والزوائد الإبرية للزند، ورؤوس المفاصل الصدغية الفكية.

يُصاب 48% من مرضى التهاب المفاصل الصدفي بالتهاب الأصابع، وكثير منهم (65%) يعانون من إصابة في أصابع القدم، مع ظهور علامات شعاعية لاحقة تُشير إلى تلف الأسطح المفصلية. يُعتقد أن التهاب الأصابع يتطور نتيجة التهاب أوتار العضلة المثنية، ونتيجة التهاب المفاصل بين السلاميات، أو مشط السلاميات، أو مشط السلاميات/مشط السلاميات في أحد الأصابع. المظاهر السريرية لالتهاب الأصابع الحاد:

• ألم شديد؛
• تورم، وذمة في الإصبع بأكمله؛
• تقييد مؤلم للحركة، ويرجع ذلك أساسًا إلى الانثناء.

بالتزامن مع الظواهر المحيطة بالمفاصل، تُسبب العملية الالتهابية المحورية في المفاصل تشوهًا يشبه شكل النقانق في الأصابع. كما يمكن أن يكون التهاب الإصبع حادًا، بل مزمنًا أيضًا. في هذه الحالة، يُلاحظ سماكة الإصبع دون ألم أو احمرار. يمكن أن يؤدي استمرار التهاب الإصبع دون علاج مناسب إلى ظهور تقلصات سريعة في انثناء الأصابع وقيود وظيفية في اليدين والقدمين.

التهاب الفقار

يصيب 40% من مرضى التهاب المفاصل الصدفي. غالبًا ما يكون التهاب الفقار بدون أعراض، بينما تُعد الإصابات الشوكية المعزولة (دون علامات التهاب المفاصل الطرفية) نادرة جدًا: إذ لا تظهر إلا لدى 2-4% من المرضى. تتركز التغيرات في المفاصل العجزية الحرقفية، والجهاز الرباطي للعمود الفقري، مع تكوّن نتوءات ملتحمة، وتعظمات حول الفقرات.

تتشابه الأعراض السريرية مع داء بختريف. يتميز هذا المرض بألم التهابي وتيبس، ويمكن أن يصيب أي جزء من العمود الفقري (الصدر، القطني، العنقي، العجزي). في معظم المرضى، لا تؤدي تغيرات العمود الفقري إلى اضطرابات وظيفية ملحوظة. ومع ذلك، تظهر لدى 5% من المرضى صورة سريرية وشعاعية لالتهاب الفقار اللاصق النموذجي، حتى ظهور ما يشبه "عصا الخيزران".

التهاب العظم (اعتلال العظم)

التهاب المفصل هو موقع ارتباط الأربطة والأوتار وكبسولة المفصل بالعظام، والتهاب المفصل هو أحد المظاهر السريرية المتكررة لالتهاب المفاصل الصدفي، ويتجلى ذلك من خلال الالتهاب في مواقع ارتباط الأربطة والأوتار بالعظام مع امتصاص لاحق للعظم تحت الغضروف.

أكثر المواقع شيوعًا لالتهاب العظم والنقي:

• السطح الخلفي العلوي لعظم الكعب مباشرة في موقع ارتباط وتر أخيل؛
• مكان الالتصاق بين اللفافة الأخمصية والحافة السفلية لدرنة الكعب؛
• درنة الظنبوب؛
• موقع ارتباط عضلات الكفة المدورة للكتف (بدرجة أقل).

قد تشارك أيضًا ترجمات من مواقع أخرى:

• المفصل الغضروفي الضلعي الأول الأيمن والأيسر؛
• المفصل الغضروفي الضلعي السابع الأيمن والأيسر؛
• الأشواك الحرقفية الخلفية العلوية والأمامية العلوية؛
• قمة الحرقفة؛
• النتوء الشوكي للفقرة القطنية الخامسة.

من الناحية الإشعاعية، يتجلى التهاب العظم في شكل التهاب السمحاق، والتآكلات، والنتوءات العظمية.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

إستمارات

هناك خمسة أشكال سريرية رئيسية لالتهاب المفاصل الصدفي.

1. التهاب المفاصل الصدفي في المفاصل السلامية البعيدة لليدين والقدمين.
2. التهاب المفاصل الأحادي/الثنائي غير المتماثل.
3. التهاب المفاصل الصدفي المشوه (انحلال عظام الأسطح المفصلية مع تطور تقصير الأصابع و/أو القدمين).
4. التهاب المفاصل المتعدد المتماثل (المتغير "الشبيه بالروماتويدي").
5. التهاب الفقار الصدفي.

ويتم التوزيع إلى المجموعات السريرية المحددة على أساس الخصائص التالية.

• الضرر السائد في المفاصل السلامية البعيدة: أكثر من 50% من إجمالي عدد المفاصل يتكون من المفاصل السلامية البعيدة لليدين والقدمين.
• التهاب المفاصل القليل/التهاب المفاصل المتعدد: يُعرَّف التهاب المفاصل القليل/التهاب المفاصل المتعدد عندما يشارك أقل من 5 مفاصل، بينما يُعرَّف التهاب المفاصل المتعدد عندما يشارك 5 مفاصل أو أكثر.
• التهاب المفاصل الصدفي المشوه: اكتشاف علامات انحلال العظم (الإشعاعي أو السريري) في وقت الفحص.
• التهاب الفقار الصدفي: ألم التهابي في العمود الفقري وموقعه في أي من الأقسام الثلاثة - القطني أو الصدري أو العنقي، انخفاض حركة العمود الفقري، الكشف عن العلامات الشعاعية لالتهاب المفصل العجزي الحرقفي، بما في ذلك التهاب المفصل العجزي الحرقفي المعزول.
• التهاب المفاصل المتعدد المتماثل: أكثر من 50% من المفاصل المصابة (المفاصل الصغيرة المزدوجة في اليدين والقدمين).

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشخيص التهاب المفاصل الصدفي

يتم التشخيص على أساس الكشف عن الصدفية الجلدية و/أو الأظافر لدى المريض أو أقاربه المقربين (حسب المريض)، والآفات المميزة للمفاصل الطرفية، وعلامات تلف العمود الفقري، والمفاصل العجزية الحرقفية، واعتلالات المفصل العجزي الحرقفي.

عند إجراء مقابلة مع مريض، من الضروري تحديد ما سبق المرض، وخاصة ما إذا كانت هناك شكاوى من الجهاز الهضمي أو الجهاز البولي التناسلي، أو العينين (التهاب الملتحمة)، وهو أمر ضروري للتشخيص التفريقي مع أمراض أخرى من مجموعة اعتلالات الفقار المصلية السلبية، وخاصة مع التهاب المفاصل التفاعلي بعد التهاب الأمعاء أو المسالك البولية، ومرض رايتر (تسلسل إصابة المفصل، ووجود شكاوى من العمود الفقري، والمفاصل العجزية الحرقفية).

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

التشخيص السريري لالتهاب المفاصل الصدفي

أثناء التفتيش، انتبه إلى:

• وجود الصدفية الجلدية في مكان مميز:
• فروة الرأس، خلف الأذنين:
• منطقة السرة:
• منطقة العجان:
• طية بين الألوية؛
• الإبطين؛
• و/أو وجود صدفية في الشفاه.

عند فحص المفاصل يتم الكشف عن العلامات المميزة لالتهاب المفاصل الصدفي:

• التهاب الأصابع؛
• التهاب المفاصل السلامية البعيدة.

جس مواقع ارتباط الأوتار.

يتم تحديد وجود أو عدم وجود العلامات السريرية لالتهاب المفصل العجزي الحرقفي عن طريق الضغط المباشر أو الجانبي على أجنحة عظام الحرقفة ويتم تحديد حركة العمود الفقري.

يتم تقييم حالة الأعضاء الداخلية وفقًا للقواعد العلاجية العامة.

[ 31 ]، [ 32 ]

التشخيص المختبري لالتهاب المفاصل الصدفي

لا توجد اختبارات معملية محددة لمرض التهاب المفاصل الصدفي.

غالبًا ما يُلاحظ انفصال بين النشاط السريري والمعايير المخبرية. عادةً ما يكون RF غائبًا. في الوقت نفسه، يُكتشف RF لدى 12% من مرضى التهاب المفاصل الصدفي، مما يُسبب بعض الصعوبات في التشخيص، ولكنه ليس سببًا لإعادة النظر في التشخيص.

لا يقدم تحليل السائل النخاعي نتائج محددة، وفي بعض الحالات يتم الكشف عن ارتفاع نسبة الخلايا.

يتم تقييم نشاط التهاب المفاصل الطرفية في التهاب المفاصل الصدفي من خلال عدد المفاصل المؤلمة والملتهبة، ومستوى البروتين التفاعلي سي، وشدة آلام المفاصل ونشاط المرض.

التشخيص الآلي لالتهاب المفاصل الصدفي

تعتبر بيانات الفحص بالأشعة السينية لليدين والقدمين والحوض والعمود الفقري ذات فائدة كبيرة في التشخيص، حيث أنها تكشف عن العلامات المميزة للمرض، مثل:

• انحلال عظام الأسطح المفصلية مع تشكل تغيرات من نوع "القلم الرصاص في الزجاج"؛
• تآكلات شاذة كبيرة؛
• امتصاص السلاميات الطرفية للأصابع؛
• تكاثر العظام:
• التهاب المفصل العجزي الحرقفي الثنائي غير المتماثل:
• العظام حول الفقرات، الالتحامات الفقرية.

وقد اقترح العديد من المؤلفين متغيرات لمعايير التصنيف التي تأخذ في الاعتبار المظاهر الأكثر وضوحًا لالتهاب المفاصل الصدفي، مثل:

• - تأكيد الإصابة بالصدفية الجلدية أو الأظافر لدى المريض أو أقاربه؛
• التهاب المفاصل الصدفي المحيطي غير المتماثل مع تلف سائد في مفاصل الأطراف السفلية:
  • خاصرة،
  • ركبة.
  • كاحل،
  • مشط السلاميات،
  • مفاصل الرسغ،
  • المفاصل بين السلاميات في أصابع القدم.
• مرض المفصل السلامي البعيد،
• وجود التهاب الأصابع،
• الألم الالتهابي في العمود الفقري،
• مرض المفصل العجزي الحرقفي،
• اعتلالات العضلات؛
• العلامات الشعاعية لانحلال العظم؛
• وجود تكاثرات عظمية؛
• غياب الاتحاد الروسي.

في عام ٢٠٠٦، اقترحت مجموعة دراسة التهاب المفاصل الصدفي الدولية معايير CASPAR (معايير تصنيف التهاب المفاصل الصدفي) كمعايير تشخيصية. يمكن تشخيص المرض بوجود التهاب المفاصل (إصابات في العمود الفقري أو عظام المفصل) وثلاثة على الأقل من العلامات الخمس التالية.

• وجود مرض الصدفية، أو تاريخ الإصابة بالصدفية، أو تاريخ عائلي للإصابة بالصدفية.
• يتم تعريف وجود الصدفية على أنها آفة صدفية في الجلد أو فروة الرأس يتم تأكيدها من قبل طبيب الأمراض الجلدية أو طبيب الروماتيزم.
• يمكن الحصول على تاريخ الإصابة بالصدفية من المريض، أو طبيب العائلة، أو طبيب الأمراض الجلدية، أو طبيب الروماتيزم. ويُعرّف التاريخ العائلي للصدفية بأنه وجود الصدفية لدى أقارب من الدرجة الأولى أو الثانية (حسب حالة المريض).
• الآفات الصدفية النموذجية في صفائح الظفر: انحلال الظفر، "علامة الإصبعية" أو فرط التقرن - يتم تسجيلها أثناء الفحص البدني.
• نتيجة اختبار RF سلبية باستخدام أي طريقة أخرى غير اختبار اللاتكس: يفضل اختبار ELISA أو اختبار قياس الكلى في الطور الصلب.
• التهاب الإصبع أثناء الفحص (يتم تعريفه على أنه تورم في الإصبع بأكمله) أو تاريخ من التهاب الإصبع سجله طبيب الروماتيزم.
• أدلة شعاعية على تكاثر العظام (تعظم حواف المفصل)، باستثناء تكوين النتوءات العظمية، في صور الأشعة لليدين والقدمين.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

غالبًا ما يرتبط التهاب المفاصل الصدفي بأمراض مثل:

• ارتفاع ضغط الدم؛
• مرض القلب الإقفاري؛
• مرض السكري.

في حالة ظهور أعراض الأمراض المذكورة أعلاه، يحتاج المرضى إلى استشارة المتخصصين المناسبين: طبيب القلب، طبيب الغدد الصماء.

في حالة ظهور علامات التدمير التدريجي وتشوه مفاصل اليدين، والنخر الإقفاري للمفاصل الداعمة (الورك، الركبة)، فمن المستحسن استشارة جراح العظام لاتخاذ قرار بشأن إجراء عمليات تقويم المفاصل،

مثال على صياغة التشخيص

• التهاب المفاصل الصدفي، التهاب مفصل الركبة الأحادي، نشاط متوسط، المرحلة الثانية، قصور وظيفي 2. الصدفية، شكل محدود.
• التهاب المفاصل الصدفي، التهاب المفاصل المزمن غير المتماثل مع تلف سائد في مفاصل القدمين، نشاط عالي، المرحلة الثالثة، قصور وظيفي 2.
• التهاب الفقار الصدفي، التهاب مفصل العجز الحرقفي الثنائي غير المتماثل، المرحلة الثانية على اليمين، المرحلة الثالثة على اليسار. تعظم الفقرات حول مستوى Th10-11. الصدفية منتشرة، صدفية الأظافر.

لتحديد النشاط والمرحلة الشعاعية والقصور الوظيفي، يتم حاليًا استخدام نفس الأساليب المستخدمة في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي.

تشخيص متباين

على عكس التهاب المفاصل الروماتويدي ، يتميز التهاب المفاصل الصدفي بغياب تصلب المفاصل الصباحي الواضح، وتلف المفاصل المتماثل، وتلف متكرر للمفاصل السلامية البعيدة لليدين والقدمين، وغياب عامل الحماية من الإشعاع في الدم.

قد يُشبه الفصال العظمي التآكلي في مفاصل السلاميات البعيدة لليدين، المصحوب بالتهاب الغشاء الزليلي التفاعلي، التهاب المفاصل الصدفي (الشكل البعيد). ومع ذلك، وكقاعدة عامة، لا يُصاحب الفصال العظمي تغيرات التهابية في الدم، أو علامات تلف في العمود الفقري (ألم التهابي في أي جزء من العمود الفقري)، أو صدفية في الجلد والأظافر. على عكس داء بختريف ، لا يُصاحب التهاب الفقار الصدفي اضطرابات وظيفية خطيرة، وغالبًا ما يكون بدون أعراض، ويكون التهاب المفصل العجزي الحرقفي غير متماثل، وغالبًا ما يتطور ببطء، وتُكتشف تعظمات خشنة حول الفقرات في الأشعة السينية للعمود الفقري.

يُواجه التهاب المفاصل الصدفي بعض الصعوبات في التفريق بينه وبين التهاب الجلد التقرني في راحة اليد وباطن القدم ، أو تلف الأظافر. ينبغي التفريق بين هذه الأمراض بناءً على طبيعة الآفة الجلدية، وكذلك على العلاقة الزمنية بين حدوث التهاب المفاصل والعدوى البولية التناسلية والأمعاء الحادة. في التهاب المفاصل الصدفي، يكون الطفح الجلدي مستمرًا. غالبًا ما يُعاني المرضى من فرط حمض يوريك الدم، مما يتطلب استبعاد النقرس. يمكن تقديم المساعدة التشخيصية من خلال فحص السائل الدماغي الشوكي ، وخزعة الأنسجة (في حال وجود حصوات) للكشف عن بلورات حمض اليوريك.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

علاج او معاملة التهاب المفاصل الصدفي

الهدف من العلاج هو التأثير الكافي على المظاهر السريرية الرئيسية لالتهاب المفاصل الصدفي:

• الصدفية في الجلد والأظافر؛
• التهاب الفقار؛
• التهاب الأصابع؛
• التهاب الأوتار.

دواعي الاستشفاء

مؤشرات الاستشفاء هي:

• حالات التشخيص التفريقي المعقدة؛
• آفات المفاصل المتعددة أو القليلة المفاصل؛
• التهاب المفاصل الصدفي المتكرر في مفاصل الركبة، والحاجة إلى الحقن في مفاصل الأطراف السفلية؛
• اختيار العلاج المضاد للروماتيزم المعدل للمرض؛
• إجراء العلاج بالعوامل البيولوجية؛
• تقييم مدى تحمل العلاج الموصوف مسبقًا.

العلاج غير الدوائي لالتهاب المفاصل الصدفي

يعد استخدام مجموعة من التمارين العلاجية سواء في المستشفى أو في المنزل مهمًا بشكل خاص للمرضى المصابين بالتهاب الفقار الصدفي من أجل تقليل الألم والتصلب وزيادة القدرة على الحركة بشكل عام.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من انخفاض النشاط، يوصى بالعلاج بالمياه المعدنية باستخدام حمامات كبريتيد الهيدروجين والرادون.

العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الصدفي

يتضمن العلاج القياسي لالتهاب المفاصل الصدفي مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض، وحقن الغدد الصماء داخل المفصل.

[ 38 ]، [ 39 ]

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

يُستخدم ديكلوفيناك وإندوميثاسين بشكل رئيسي بجرعات علاجية متوسطة. ومؤخرًا، استُخدمت مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الانتقائية على نطاق واسع في طب الروماتيزم العملي للحد من الآثار الجانبية في الجهاز الهضمي.

الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية

لا يوجد دليل على فعاليتها بناءً على نتائج الدراسات المُحكمة على التهاب المفاصل الصدفي، باستثناء آراء الخبراء ووصف الملاحظات السريرية الفردية. لا يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات نظرًا لخطر تفاقم الصدفية.

يتم استخدام إعطاء الجلوكوكورتيكوستيرويدات داخل المفصل في شكل التهاب المفاصل الصدفي أحادي المفصل أو قليل المفصل، وكذلك لتقليل شدة أعراض التهاب المفصل العجزي الحرقفي عن طريق إعطاء الجلوكوكورتيكوستيرويدات في المفاصل العجزية الحرقفية.

الأدوية الأساسية المضادة للالتهابات

السلفاسالازين: فعال ضد أعراض التهاب المفاصل، لكنه لا يمنع تطور العلامات الشعاعية لتدمير المفاصل، وعادة ما يتحمله المرضى بشكل جيد، يوصف بجرعة 2 جرام / يوم.

الميثوتركسيت: أُجريت دراستان مُضبوطتان بالدواء الوهمي. أظهرت إحداهما فعالية الميثوتركسيت الوريدي النبضي بجرعة تتراوح بين 1 و3 ملغم/كغم من وزن الجسم، وأظهرت الأخرى فعالية الميثوتركسيت بجرعة تتراوح بين 7.5 و15 ملغم/أسبوعيًا عن طريق الفم، وأظهرت الثالثة فعالية أعلى للميثوتركسيت بجرعة تتراوح بين 7.5 و15 ملغم/أسبوعيًا مقارنةً بالسيكلوسبورين أ بجرعة تتراوح بين 3 و5 ملغم/كغم. كان للميثوتركسيت تأثير إيجابي على المظاهر السريرية الرئيسية لالتهاب المفاصل الصدفي والصدفية، ولكنه لم يُثبط ظهور العلامات الشعاعية لتلف المفاصل.

عندما تم استخدام الميثوتريكسات بجرعات عالية، توفي أحد المرضى بسبب عدم تنسج نخاع العظم.

السيكلوسبورين: لم تُجرَ أي دراسات مُضبوطة باستخدام دواء وهمي. أظهرت الدراسات المقارنة المُضبوطة للسيكلوسبورين بجرعة 3 ملغ/كغ يوميًا مع أدوية مُضادة للروماتيزم المُعدلة للمرض (DMARDs) الأخرى تأثيرًا إيجابيًا على المظاهر السريرية لالتهاب المفاصل والصدفية، وذلك وفقًا لتقييم شامل لنشاط التهاب المفاصل الصدفي من قِبل الطبيب والمريض (متوسط التأثير الكلي). بعد فترة متابعة لمدة عامين، لوحظ تباطؤ في تطور العلامات الشعاعية لتلف المفاصل.

ليفلونوميد: أثبتت دراسة دولية مزدوجة التعمية فعالية الدواء. كان لليفلونوميد تأثير إيجابي على مسار التهاب المفاصل الصدفي، وذلك وفقًا لتعداد المفاصل المؤلمة والمتورمة، والتقييم الشامل لنشاط المرض من قِبل الطبيب والمريض. في 59% من المرضى، ونتيجةً للعلاج، تحقق تحسن وفقًا لمعايير فعالية العلاج (PsARC)، وتحسنت المؤشرات الرئيسية لجودة الحياة، وانخفضت شدة الصدفية (تأثير عام ضعيف). في الوقت نفسه، أبطأ ليفلونوميد تطور التغيرات المدمرة في المفاصل.

يتم وصف الدواء عن طريق الفم بجرعة 100 ملغ/يوم لمدة الأيام الثلاثة الأولى، ثم 20 ملغ/يوم.

أملاح الذهب وأدوية الأمينوكينولين (هيدروكسي كلوروكين، كلوروكين) غير فعالة في علاج التهاب المفاصل الصدفي.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

مثبطات TNF-a

دواعي استعمال مثبطات TNF-a: عدم وجود تأثير من علاج DMARD، سواء بالاشتراك مع أو بشكل منفصل، بجرعات علاجية مناسبة:

• نشاط مرضي مرتفع بشكل مستمر (عدد المفاصل المؤلمة أكثر من ثلاثة، عدد المفاصل المتورمة أكثر من ثلاثة، التهاب الأصابع يعتبر مفصل واحد)؛
• التهاب الأصابع الحاد؛
• اعتلال الأعصاب المنتشر
• التهاب الفقار الصدفي.

تم تأكيد فعالية إنفليكسيماب في علاج التهاب المفاصل الصدفي من خلال دراسات عشوائية متعددة المراكز، خاضعة للتحكم الوهمي، IMPACT وIMPACT-2 (تجربة إنفليكسيماب متعددة الجنسيات لالتهاب المفاصل الصدفي الخاضعة للتحكم)، والتي شملت أكثر من 300 مريض.

يتم إعطاء إنفليكسيماب بجرعة 3-5 ملغ / كغ بالاشتراك مع الميثوتريكسات أو كعلاج وحيد (في حالة عدم تحمل أو موانع استخدام الميثوتريكسات) وفقًا للنظام القياسي.

تعتمد خوارزمية علاج التهاب المفاصل الصدفي على الأعراض السريرية، وتسلسل وصف المجموعات الدوائية الرئيسية.

• التهاب المفاصل الصدفي المحيطي:
  • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛
  • الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض؛
  • إعطاء الجلوكوكورتيكوستيرويدات داخل المفصل؛
  • مثبطات TNF و (إنفليكسيماب).
• الصدفية الجلدية والأظافر:
  • المراهم الستيرويدية؛
  • العلاج بـ PUVA؛
  • الاستخدام الجهازي للميثوتريكسات؛
  • الاستخدام الجهازي للسيكلوسبورين؛
  • مثبطات TNF-a (إنفليكسيماب).
• التهاب الفقار الصدفي:
  • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛
  • حقن الجلوكوكورتيكوستيرويدات في المفاصل العجزية الحرقفية؛
  • العلاج النبضي باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات؛
  • مثبطات TNF-a (إنفليكسيماب).
• التهاب الأصابع:
  • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛
  • إعطاء الجلوكوكورتيكوستيرويدات داخل المفصل أو حول المفصل؛
  • مثبطات TNF-a (إنفليكسيماب).
• التهاب العظم:
  • مضادات الالتهاب غير الستيرويدية؛
  • إعطاء الجلوكوكورتيكوستيرويدات حول المفصل؛
  • مثبطات TNF-a (إنفليكسيماب).

العلاج الجراحي لالتهاب المفاصل الصدفي

تُعدّ طرق العلاج الجراحي ضرورية في حالة حدوث تلف مُدمّر في المفاصل الداعمة الكبيرة (مفاصل الركبة والورك، ومفاصل اليد والقدم) مع اضطرابات وظيفية واضحة. في هذه الحالات، تُجرى عمليات تركيب مفاصل اصطناعية لمفاصل الورك والركبة، وعمليات جراحية ترميمية في اليدين والقدمين. تُعد الالتهابات المستمرة في مفاصل الركبة مؤشرًا على استئصال الغشاء الزليلي جراحيًا أو بالتنظير المفصلي.

فترات تقريبية من عدم القدرة على العمل

تتراوح مدة الإعاقة في مرض التهاب المفاصل الصدفي بين 16 إلى 20 يومًا.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]

مزيد من الإدارة

بعد الخروج من المستشفى، يجب أن يكون المريض تحت إشراف طبيب أمراض الروماتيزم وطبيب الأمراض الجلدية في مكان الإقامة لمراقبة تحمل العلاج وفعاليته، وعلاج تفاقم العمليات الالتهابية في المفاصل في أسرع وقت، وتقييم الحاجة إلى العلاج البيولوجي.

ماذا يجب أن يعرف المريض عن التهاب المفاصل الصدفي؟

عند ظهور أولى علامات التهاب المفاصل، ينبغي على مريض الصدفية استشارة طبيب أمراض الروماتيزم. إذا شُخِّصت إصابتك بالتهاب المفاصل الصدفي، ولكن مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب، يمكنك الحفاظ على نشاطك وقدرتك على العمل لسنوات عديدة. يعتمد اختيار برنامج العلاج على الشكل السريري للمرض، ونشاط العملية الالتهابية في المفاصل والعمود الفقري، ووجود أمراض مصاحبة. أثناء العلاج، احرص على الالتزام التام بجميع توصيات طبيب الروماتيزم وطبيب الأمراض الجلدية، وراجع الطبيب بانتظام لمراقبة فعالية جميع الأدوية الموصوفة وتحملها.

الوقاية

لا يوجد وقاية محددة لالتهاب المفاصل الصدفي.

[ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]

توقعات

إذا تقدم التهاب المفاصل الصدفي بسرعة، مصحوبًا بظهور تغيرات تآكلية مع ضعف كبير في وظيفة المفصل، وخاصة في حالة الشكل المشوه للمرض أو تطور نخر نقص التروية للمفاصل الكبيرة (الداعمة)، فإن تشخيص المرض سيكون خطيرًا.

ويبلغ معدل الوفيات القياسي المجمع بين المرضى أعلى من المعدل بين السكان بنسبة 60% في المتوسط ويبلغ 1.62 (1.59 عند النساء و1.65 عند الرجال).

[ 50 ]