التهاب المفاصل الروماتويدي: التشخيص

في الوقت الحالي، يعتمد تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي على معايير التصنيف (1987).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

ينصح المرضى المسنين، وكذلك عندما يتم تحديد عوامل الخطر لتطور أمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى في أي عمر، باستشارة طبيب القلب.

في حالة وجود أمراض متزامنة ومضاعفات للمرض أو العلاج (الالتهابات، مرض السكري، أمراض الكلى مع الحاجة (خزعات، الخ) فمن الضروري استشارة أخصائي الأمراض المعدية، جراح القيح، أخصائي الغدد الصماء، أخصائي أمراض الكلى، أخصائي الأنف والأذن والحنجرة وغيرهم من المتخصصين.

إذا كان هناك اشتباه في تطور المظاهر الجهازية لالتهاب المفاصل الروماتويدي والتي تتطلب التحقق (التهاب الصلبة، المظاهر العصبية، تلف الرئة)، فمن المستحسن استشارة طبيب عيون أو طبيب أعصاب أو طبيب أمراض الرئة.

يتم دعوة جراح العظام للتخطيط للأطراف الاصطناعية أو أنواع أخرى من العلاج الجراحي.

المعايير التشخيصية لالتهاب المفاصل الروماتويدي

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تصلب الصباح

تصلب الصباح في المفاصل أو المناطق المحيطة بالمفاصل يستمر لمدة ساعة على الأقل حتى تحقيق أقصى قدر من التحسن (لمدة 6 أسابيع أو أكثر)

التهاب المفاصل في ثلاث مناطق مفصلية أو أكثر

تورم الأنسجة الرخوة أو الانصباب (ولكن ليس النمو العظمي) الذي يحدده الطبيب في ثلاثة أو أكثر من المواقع الـ 14 التالية: المفاصل السلامية القريبة، مفاصل مشط اليد، الرسغ، الكوع، الركبة، الكاحل، مفاصل مشط اليد السلامية (لمدة 6 أسابيع أو أكثر)

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التهاب مفاصل اليدين

تورم في منطقة المفاصل القريبة بين السلاميات أو مفاصل مشط السلاميات أو مفاصل الرسغ (لمدة 6 أسابيع أو أكثر)

[ 13 ]، [ 14 ]

آفة متماثلة

تلف متزامن (على كلا الجانبين) في نفس مناطق المفاصل الأربعة عشر المذكورة (المفاصل السلامية القريبة، مفاصل مشط السلاميات، مفاصل الرسغ، مفاصل الكوع، مفاصل الركبة، مفاصل الكاحل، مفاصل مشط السلاميات) (لمدة 6 أسابيع أو أكثر)

العقيدات الروماتويدية

عقيدات تحت الجلد تقع فوق النتوءات العظمية، أو الأسطح الباسطة للأطراف، أو المناطق المحيطة بالمفاصل، حسب ما يحدده الطبيب

عامل الروماتويد

ارتفاع مستوى RF في مصل الدم (يتم تحديده بأي طريقة تعطي نتيجة إيجابية في ما لا يزيد عن 5٪ من الأشخاص الأصحاء)

التغيرات الشعاعية

التغيرات المميزة لالتهاب المفاصل الروماتويدي في صور الأشعة السينية لليدين والمعصمين في الإسقاط الأمامي الأمامي، بما في ذلك تآكل العظام أو إزالة الكالسيوم بشكل كبير من العظام في المفاصل المصابة أو المناطق المحيطة بالمفاصل (لا تؤخذ التغييرات المعزولة المميزة لالتهاب المفاصل العظمي في الاعتبار)

يتم تشخيص المريض بالتهاب المفاصل الروماتويدي إذا كان 4 على الأقل من المعايير السبعة المذكورة أعلاه موجودة، ويجب التأكيد على أن المعايير الأربعة الأولى يجب أن تكون موجودة لمدة 6 أسابيع على الأقل.

طُوّرت هذه المعايير لأغراض الدراسات الوبائية والسريرية. ولذلك، تفتقر إلى الحساسية والنوعية، ولا يُمكن استخدامها للتشخيص المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويدي.

تجدر الإشارة إلى أن خمسة من المعايير السبعة هي معايير سريرية، ويتم تحديدها أثناء فحص المريض. في الوقت نفسه، تتضح الحاجة إلى نهج موضوعي: يجب أن يكون التورم واضحًا، وأن يُقيّمه طبيب، بينما لا تكفي المؤشرات النفسية وشكاوى المريض من الألم.

التشخيص المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويدي

يحدث تطور عملية مناعية مرضية دون سريرية قبل أشهر (أو سنوات) عديدة من ظهور العلامات الواضحة للمرض. ووفقًا لخزعة الغشاء الزليلي، تُكتشف علامات التهاب الغشاء الزليلي المزمن في بداية المرض، ليس فقط في المفاصل الملتهبة، بل أيضًا في المفاصل "السليمة". لدى الأشخاص الأصحاء "بشروط" الذين يُصابون لاحقًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي، تُكتشف اضطرابات مناعية مختلفة تُميز التهاب المفاصل الروماتويدي (ارتفاع مستويات مستقبلات عامل الحماية، والأجسام المضادة لـ CCP، والبروتين المتفاعل-C) قبل ظهور الأعراض السريرية الأولى للمرض بوقت طويل.

لدى ثلثي المرضى، تحدث تغيرات هيكلية (تآكلات) بسرعة كبيرة، وذلك خلال أول عامين من بداية المرض. وقد ثبت أن منع الضرر الهيكلي عند بداية التهاب المفاصل الروماتويدي يساعد على الحفاظ على النشاط الوظيفي للمرضى على المدى الطويل. ومع ذلك، فإن الفترة الزمنية التي يمكن فيها للعلاج النشط بمضادات الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARD) إبطاء تطور الآفة بفعالية (ما يُسمى "نافذة الفرصة") قصيرة جدًا، وقد تصل أحيانًا إلى بضعة أشهر فقط من بداية المرض.

من الواضح أن التهاب المفاصل الروماتويدي مثالٌ بارزٌ على مرضٍ يعتمد تشخيصه على المدى الطويل بشكلٍ كبير على مدى دقة التشخيص وبدء العلاج الدوائي النشط مبكرًا. في هذا الصدد، يُشبه التهاب المفاصل الروماتويدي إلى حدٍّ ما أمراضًا مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم الشرياني. ومع ذلك، إذا لم يُشكِّل التشخيص المبكر لارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري في الغالبية العظمى من الحالات أي صعوبات، نظرًا لاعتماده على تقييم المظاهر السريرية المعروفة جيدًا لدى الأطباء العامين واستخدام الأساليب المخبرية والأدوات المتاحة، فإن تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي في بداية المرض يُعدّ مهمةً أكثر صعوبةً (وأحيانًا غير قابلة للحل). ويعود ذلك إلى عددٍ من الظروف الموضوعية والذاتية. أولًا، غالبًا ما تكون أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر غير محددة، ويمكن ملاحظتها في مجموعة واسعة للغاية من الأمراض الروماتيزمية وغير الروماتيزمية، ومعايير التصنيف المقبولة عمومًا لالتهاب المفاصل الروماتويدي الموثوق لا تُناسب التشخيص المبكر. ثانياً، لإنشاء مثل هذا التشخيص، هناك حاجة إلى معرفة ومهارات خاصة في تقييم العلامات السريرية والإشعاعية للضرر، فضلاً عن القدرة على تفسير الاختبارات المعملية (المناعية)، والتي لا يمتلك الأطباء العامون معرفة كبيرة بها.

لذا، فإن أحد أسباب سوء تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي هو طول الفترة الزمنية بين ظهور المرض ودخول المريض إلى المستشفى تحت إشراف طبيب الروماتيزم. ومن البديهي أن أحد العوامل المهمة التي تُسهم في تحسين تشخيص مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي هو التشخيص الفعال لهذا المرض في مرحلة العيادات الخارجية من قِبل الأطباء العامين.

طورت مجموعة من أطباء الروماتيزم الأوروبيين والأمريكيين (برعاية الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم) خوارزمية تتيح الكشف الدقيق عن مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر في مرحلة العيادات الخارجية. تُؤخذ مدة تصلب الصباح (أكثر من 10 دقائق) في الاعتبار كعلامة تشخيصية لالتهاب المفاصل الروماتويدي المبكر (وكمؤشر على نشاط المرض)، وعند فحص المرضى، يُجرى "اختبار الضغط الجانبي" على مفاصل مشط السلاميات ومشط السلاميات. تشير النتائج الإيجابية إلى حدوث التهاب في المفاصل. على الرغم من أن التطور السريع للآفة يكون أكثر احتمالاً مع ارتفاع مستويات عامل الروماتويد، وزيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) ومستويات البروتين التفاعلي (CRP)، إلا أنه يجب تذكر أن هذه المؤشرات غالباً ما تكون طبيعية في المرحلة المبكرة من المرض. في هذا الصدد، لا تستبعد النتائج السلبية للتشخيصات المختبرية تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي، وبالتالي، تشير إلى ضرورة إحالة المرضى لاستشارة طبيب أمراض الروماتيزم.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

سوابق المريض

عند جمع التاريخ المرضي، من الضروري توضيح المعلومات التالية.

• مدة الأعراض.
• مدة تصلب الصباح (بالنسبة لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي، تكون المدة عادة ساعة واحدة أو أكثر؛ وفي المراحل المبكرة من المرض تكون 30 دقيقة أو أكثر).
• وجود إيقاع يومي لألم المفاصل مع زيادة مميزة في ساعات الصباح الباكر.
• استمرار علامات الضرر (6 أسابيع أو أكثر).
• بالإضافة إلى ذلك، ينبغي الحصول على معلومات حول الأمراض المصاحبة، والعلاجات السابقة، والعادات السيئة (كالتدخين، وإدمان الكحول، وغيرها). يمكن أن تؤثر هذه البيانات على اختيار طرق علاج التهاب المفاصل الروماتويدي، وعلى التشخيص على المدى الطويل.

[ 21 ]، [ 22 ]

الفحص البدني

أثناء الفحص البدني للمفاصل، ينبغي تقييم المعايير التالية.

• علامات الالتهاب (التورم، التشوه بسبب الانصباب، ارتفاع حرارة الجلد الموضعي).
• ألم عند الجس والحركة.
• مدى الحركة.
• حدوث تشوه مستمر بسبب تكاثر الأنسجة، والخلع الجزئي، والتقلصات.

التشخيص المختبري لالتهاب المفاصل الروماتويدي

أهداف البحث المختبري.

• تأكيد التشخيص.
• استبعاد الأمراض الأخرى.
• تقييم نشاط المرض.
• تقييم التوقعات.
• تقييم فعالية العلاج.
• التعرف على مضاعفات المرض.

التغيرات في المعايير المخبرية التي تم اكتشافها في التهاب المفاصل الروماتويدي.

• فقر الدم (انخفاض مستوى الهيموغلوبين عن 130 غ/ل لدى الرجال و120 غ/ل لدى النساء). يُعدّ مؤشرًا على نشاط المرض. يُكتشف فقر الدم في 30-50% من الحالات. يحدث أي نوع من فقر الدم، ولكنه غالبًا ما يكون فقر الدم الناجم عن التهاب مزمن، وفي حالات أقل، فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. في حال اكتشاف هذه الحالة، يجب استبعاد النزيف المعوي.
• ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) ومستويات البروتين المتفاعل-C. معيار للتشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض المفاصل غير الالتهابية. يسمح بتقييم نشاط الالتهاب، وفعالية العلاج، وشدة المرض، وخطر تطوره.
• نقص ألبومين الدم. غالبًا ما يكون سببه سمية الأدوية المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي على الكلى.
• ارتفاع مستويات الكرياتينين. يحدث نتيجةً لسمية الأدوية المُستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي على الكلى.
• كثرة الكريات البيضاء (كثرة الصفيحات، كثرة الحمضات). مؤشر على التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بمظاهر خارج المفصل (جهازية). يُلاحظ وجود ترافق مع ارتفاع مستوى عامل الحماية من الإشعاع (RF). يُعتبر هذا مؤشرًا لتعيين GC. في حال اكتشاف هذه الحالة، من الضروري استبعاد تطور عملية معدية.
• نقص العدلات. علامة على تطور متلازمة فيلتي.
• ارتفاع مستويات إنزيمات الكبد. يُعدّ مؤشرًا على نشاط المرض. قد يكون هذا التغيير أيضًا نتيجةً لسمية الكبد للأدوية المستخدمة في العلاج، أو بسبب الإصابة بفيروسات التهاب الكبد B أو C.
• ارتفاع مستوى الجلوكوز. يرتبط باستخدام GC.
• خلل شحميات الدم. يرتبط باستخدام مركبات الجلوكوزامين، ولكن قد يكون بسبب نشاط التهابي.
• ارتفاع مستويات عامل الحماية (RF). يُكتشف لدى 70-90% من المرضى. يرتبط ارتفاع مستويات عامل الحماية (RF) عند بداية المرض بشدة وسرعة تطور العملية المرضية وتطور الأعراض الجهازية. ومع ذلك، لا تعكس ديناميكيات مستوى عامل الحماية دائمًا فعالية العلاج. ومع ذلك، لا يُعد مستوى عامل الحماية (RF) مؤشرًا دقيقًا وحساسًا بدرجة كافية للمرحلة المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) (يُكتشف عند بداية المرض لدى حوالي 50% من المرضى). كما أن دقة التشخيص منخفضة لدى كبار السن.
• ارتفاع مستوى الأجسام المضادة لـ CCP. يُعدّ هذا مؤشرًا أكثر دقة لالتهاب المفاصل الروماتويدي من مستوى RF. تسمح زيادة مستويات كلٍّ من RF وCCP بتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي بحساسية وخصوصية أعلى من ارتفاع مستوى أحد هذين المؤشرين فقط. يُعدّ الكشف عن الأجسام المضادة لـ CCP معيارًا للتشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي في مرحلة مبكرة مع أمراض أخرى تحدث مع التهاب المفاصل المتعدد (متلازمة شوغرن الأولية، الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب الكبد الفيروسي B وC، إلخ). بالإضافة إلى ذلك، يُتوقع خطر الإصابة بتلف في المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي المبكر من خلال زيادة مستوى الأجسام المضادة لـ CCP.
• ارتفاع مستويات ANF. يُكتشف في 30-40% من الحالات، عادةً في حالات التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد.
• ارتفاع مستويات الغلوبولينات المناعية (IgC، IgM، IgA)، وتركيزات مكونات المتممة. CIC. هذه التغيرات غير نوعية، ولذلك لا يُنصح باستخدام تحديد هذه المؤشرات كدراسات روتينية.
• تحديد مستوى الهيموغلوبين A CD4. علامة على التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد وتوقعات سلبية.
• الكشف عن علامات فيروسات التهاب الكبد B وC وفيروس نقص المناعة البشرية. في هذه الحالة، من الضروري تجنب وصف الأدوية السامة للكبد.
• تغيرات في السائل الدماغي الشوكي (انخفاض اللزوجة، جلطات مخاطية رخوة، زيادة عدد الكريات البيضاء (أكثر من 6-109 لتر)، العدلات (25-90%). للدراسة قيمة مساعدة. تُستخدم للتشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض المفاصل الأخرى. في المقام الأول، العمليات الالتهابية الدقيقة والإنتانية.
• تغيرات في السائل الجنبي | بروتين أكثر من 3 جم/ل (إفرازات)، جلوكوز أكثر من 8 ملي مول/ل، لاكتات ديهيدروجينيز أكثر من 1000 وحدة/مل، درجة الحموضة = 7.0، عيار التردد الراديوي أكثر من 1:320، مستوى المتمم (CH50) منخفض، الخلايا الليمفاوية (العدلات، الحمضات)]. الدراسة ضرورية للتشخيص التفريقي مع أمراض أخرى في الرئتين والجنب.

ومن المهم أن نتذكر أنه لم يتم تطوير اختبارات معملية محددة لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي.

التشخيص الآلي لالتهاب المفاصل الروماتويدي

التشخيص الآلي مهم لتأكيد التشخيص والتشخيص التفريقي لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي.

التشخيص بالأشعة السينية. يُعد تصوير اليدين والمفاصل بالأشعة السينية ضروريًا لتأكيد تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي، وتحديد مرحلة المرض، وتقييم تطوره. لا تُلاحظ أي تغيرات مميزة لالتهاب المفاصل الروماتويدي في المفاصل الأخرى (على الأقل في المراحل المبكرة من المرض). لتقييم تطور تلف المفاصل من خلال علامات الأشعة السينية، تُستخدم طريقتا شارب ولارسن المُعدّلتان.

يُوصي خبراء الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم باستخدام طريقة بارسن عند تقييم التغيرات من قِبل عدة باحثين. أما إذا تم تقييم التلف من قِبل أخصائي واحد، فمن الأفضل استخدام طريقة شارب المُعدّلة (الأكثر حساسية).

لتشخيص خلع المفصل الفكي المحوري أو انزلاق الفقرات العنقية، من المستحسن إجراء تصوير بالأشعة السينية للعمود الفقري العنقي.

تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية. أكثر دقة من التصوير الشعاعي في الكشف عن التهاب غشاء الركبة، ولكنه ليس كذلك في تشخيص التهاب غشاء المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين.

تشخيصات التصوير بالرنين المغناطيسي. تُعدّ هذه الطريقة أكثر دقة من التصوير الشعاعي للكشف عن التهاب الغشاء الزليلي عند بداية الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. تُتيح التغيرات التي يُكشف عنها بالرنين المغناطيسي (التهاب الغشاء الزليلي، والوذمة، وتآكل أنسجة العظام) التنبؤ بتطور تلف المفصل (وفقًا لبيانات فحص الأشعة السينية). ومع ذلك، تُكتشف أحيانًا تغيرات مماثلة في المفاصل "الطبيعية" سريريًا، لذا فإن أهمية التصوير بالرنين المغناطيسي في التشخيص المبكر وتوقع نتائج التهاب المفاصل الروماتويدي تتطلب مزيدًا من الدراسة. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للتشخيص المبكر لنخر العظم.

التشخيص بالتصوير المقطعي المحوسب. للكشف عن آفات الرئة، يُنصح باستخدام التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة.

تنظير المفاصل. ضروري للتشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي مع التهاب الغشاء المفصلي العقدي، والتهاب المفاصل، وإصابات المفاصل الرضحية، وما إلى ذلك.

تصوير الصدر بالأشعة السينية. يُستخدم للكشف عن الآفات الروماتويدية في أعضاء الصدر وتمييزها عن الساركويد، والأورام الموضعية، والسل، وغيرها من الأمراض المعدية.

تنظير المريء والمعدة والاثني عشر. يُجرى للمرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وعند اكتشاف فقر الدم.

تخطيط صدى القلب. يُستخدم لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي المصحوب بالتهاب التامور والتهاب عضلة القلب، وآفات القلب المرتبطة بعملية تصلب الشرايين.

الخزعة. تُؤخذ عينات من الأنسجة (الغشاء المخاطي المعوي، وطبقة الدهون تحت الجلد، واللثة، والكلى، وأعضاء أخرى) للفحص في حال الاشتباه بالإصابة بداء النشواني.

قياس امتصاص الأشعة السينية. تُستخدم هذه الطريقة لتشخيص هشاشة العظام، وتحديد مؤشر امتصاص الأشعة السينية (MGTC). يُنصح بدراسة كثافة المعادن في العظام (BMD) عند تحديد عوامل الخطر التالية للإصابة بهشاشة العظام.

• العمر (النساء فوق 50 سنة، والرجال فوق 60 سنة).
• نشاط مرضي مرتفع (زيادة مستمرة في مستوى البروتين التفاعلي سي أكثر من 20 ملغ/ل أو معدل ترسيب كرات الدم الحمراء أكثر من 20 مم/ساعة).
• الحالة الوظيفية المقابلة هي مرحلة شتاينبروكر الثالثة أو الرابعة أو قيمة مؤشر HAQ (استبيان تقييم الصحة) أكثر من 1.25.
• وزن الجسم أقل من 60 كجم.
• استقبال GC.

وتبلغ الحساسية (عندما يتم الكشف عن ثلاثة من المعايير الخمسة) لتشخيص هشاشة العظام في التهاب المفاصل الروماتويدي 76% لدى النساء و83% لدى الرجال، والخصوصية 54 و50% على التوالي.

التهاب المفاصل الروماتويدي: التشخيص التفريقي

إن مجموعة الأمراض التي يجب التمييز بينها وبين التهاب المفاصل الروماتويدي واسعة جدًا.

في أغلب الأحيان، تنشأ الحاجة إلى التشخيص التفريقي عند ظهور المرض مع تلف المفاصل على شكل التهاب المفاصل الأحادي والقليل. في هذه الحالة، من الضروري، أولاً وقبل كل شيء، الانتباه إلى العلامات النموذجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي، مثل تناسق التهاب المفاصل، والتلف السائد في مفاصل اليدين مع ضعف وظائفها، وتطور عملية تآكلية في مفاصل اليدين، والكشف عن RF، وخاصةً الأجسام المضادة لـ CCP.