التهاب المفاصل الروماتويدي: التشخيص

حاليا ، يستند تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي على معايير التصنيف (1987).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

مؤشرات لهذا الإجراء

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

يتم عرض المرضى المسنين ، وكذلك تحديد عوامل الخطر لتطوير أمراض القلب والأوعية الدموية في المرضى من أي سن ، من قبل طبيب القلب.

في حالة الأمراض داغل ومضاعفات المرض أو العلاج (الالتهابات، والسكري، وأمراض الكلى المطلوبة (خزعة، الخ) ضروري للتشاور الأمراض المعدية، جراح صديدي، الغدد الصماء، أمراض الكلى، الأنف والحنجرة وغيرهم من المهنيين.

إذا كان هناك شك في تطوير مظاهر جهازية RA التي تتطلب التحقق (التهاب الصلبة ، المظاهر العصبية ، آفات الرئة) ، يشار إلى التشاور مع طبيب عيون ، طبيب أعصاب ، طبيب أمراض الرئة.

لتخطيط طرف اصطناعي أو أي نوع آخر من العلاج الجراحي ، يتم دعوة جراح العظام.

تقنية

المعايير التشخيصية لالتهاب المفاصل الروماتويدي

[8], [9], [10], [11]

صلابة الصباح

تصلب الصباح في المفاصل أو المناطق شبه المفصلية التي تستمر لمدة ساعة على الأقل إلى أقصى تحسن (لمدة 6 أسابيع أو أكثر)

التهاب المفاصل من ثلاثة أو أكثر من المناطق المفصلية

تورم الأنسجة الرخوة أو انصباب (فرط ليس عظمي)، والتي يحددها الطبيب، في ثلاثة أو أكثر من 14 المجالات التالية: بين السلامية القريبة، السلامية، الرسغ والكوع والركبة والكاحل والمفاصل المشطية السلامية (لمدة 6 أسابيع أو أكثر)

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

التهاب المفاصل في مفاصل الفرش

التورم في المفاصل الدائرية البينية أو السيتوباروبلانجلية أو المشعة الراديوية (خلال 6 أسابيع أو أكثر)

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

هزيمة متناظرة

في وقت واحد (كلا الجانبين) من نفس المناطق الآفة المفصلية 14 من هذه (بين السلامية القريبة والمفاصل السلامية والمعصم والكوع والركبة والكاحل، المشطية السلامية) (في غضون 6 أسابيع أو أكثر)

العقيدات الروماتويدية

العقيدات تحت الجلدية الموجودة فوق النتوء العظمي ، الأسطح الباسطة للأطراف ، أو المناطق حول المفصل ، التي يحددها الطبيب

عامل الروماتويد

مستويات مرتفعة من الترددات الراديوية في مصل الدم (يتم التحديد باستخدام أي طريقة تعطي نتيجة إيجابية في ما لا يزيد عن 5٪ من الأشخاص الأصحاء)

تغيرات الأشعة السينية

تغييرات نموذجية من التهاب المفاصل الروماتويدي في الصور الشعاعية في اليدين ومفاصل الرسغ في الإسقاط المباشر، بما في ذلك تآكل العظام أو زوال الكلس كبير من العظام في المفاصل المتضررة أو المناطق حول المفصل (تغيرات معزولة مميزة من هشاشة العظام، لا تؤخذ في الاعتبار)

يتم تشخيص المريض بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، إذا تم تحديد 4 من المعايير السبعة المذكورة أعلاه على الأقل ، ينبغي التأكيد على أن المعايير الأربعة الأولى يجب أن تكون موجودة لمدة 6 أسابيع على الأقل.

تم تطوير هذه المعايير للدراسات الوبائية والسريرية. في هذا الصدد ، لديهم حساسية كافية ونوعية ولا يمكن استخدامها للتشخيص المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويدي.

وتجدر الإشارة إلى أن 5 من أصل 7 معايير سريرية ويتم تحديدها عند فحص المريض. في الوقت نفسه ، فإن الحاجة إلى نهج موضوعي واضحة: يجب أن يكون التورم متميزًا ، ويقيّمه الطبيب ، في حين أن مؤشرات المريض وشكاوي الألم فقط ليست كافية.

التشخيص المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويدي

يحدث تطور العملية المناعية السريرية لعدة أشهر (أو سنوات) قبل ظهور علامات واضحة على المرض. بواسطة خزعة من الغشاء الزليلي، علامات التهاب الغشاء المفصلي المزمن اكتشفت في بداية المرض وليس ألهبت فقط، ولكن أيضا المفاصل "عادية". و"المشروط" الأفراد الأصحاء، في الحالات التالية من التهاب المفاصل الروماتويدي، تظهر اضطرابات مناعية مختلفة، سمة من RA (زيادة مستوى RF، الأجسام المضادة-CCP CRP)، قبل فترة طويلة من ظهور الأعراض السريرية.

في 2/3 مرضى ، تحدث التغييرات الهيكلية (التعرجات) بسرعة كبيرة ، بالفعل خلال أول عامين من بداية المرض. ثبت أن الوقاية من التلف الهيكلي في بداية RA يساهم في الحفاظ على النشاط الوظيفي للمرضى على المدى الطويل. ومع ذلك ، فإن الفاصل الزمني عندما يكون العلاج DMAP النشط يمكن أن يمنع بشكل فعال تطور الآفة (ما يسمى ب "نافذة الفرصة") قصير جدا وأحيانا بضعة أشهر فقط من بداية المرض.

ومن الواضح أن التهاب المفاصل الروماتويدي - مثالا حيا من المرض الذي التكهن البعيد يعتمد إلى حد كبير على ما إذا كان التشخيص الصحيح وبدأت أجري العلاج من تعاطي المخدرات نشطة في وقت مبكر. في هذا الصدد ، RA يشبه إلى حد ما أمراض مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم الشرياني. ومع ذلك، إذا كان التشخيص المبكر لارتفاع ضغط الدم ومرض السكري في معظم الحالات يقدم أية صعوبات، لأنها مبنية على تقييم الممارسين العامين المعروفة المظاهر السريرية واستخدام المختبرات المتوفرة أو أساليب مفيدة، تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي في المرض افتتاح - أكثر صعوبة بكثير (في بعض الأحيان مشكلة غير قابلة للحل. هذا يرجع إلى عدد من الظروف الموضوعية والذاتية. أولا، الأعراض المبكرة لRA في كثير من الأحيان غير محددة، ويمكن ملاحظتها مع مجموعة واسعة جدا من كلا أمراض الروماتيزم وغير الروماتيزمية، ومعايير التصنيف المتعارف عليها للRA يمكن الاعتماد عليها ليست مناسبة للتشخيص المبكر. ثانيا، لإقامة مثل هذا التشخيص يتطلب معرفة ومهارات خاصة لتقييم العلامات السريرية والشعاعية من الضرر، وكذلك القدرة على تفسير الاختبارات المعملية (المناعية)، والتي هي جديدة لالممارسين العامين.

وهكذا ، فإن أحد الأسباب وراء التنبؤ غير المؤات في RA هو الفترة الطويلة بين بداية المرض ودخول المريض تحت إشراف طبيب الروماتيزم. من الواضح أن أحد العوامل الهامة التي تسهم في تحسين التكهن في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي ، والتشخيص النشط لهذا المرض في المرحلة العيادة من قبل الممارسين العامين.

طورت مجموعة من أخصائيي الروماتيزم الأوروبيين والأمريكيين (تحت رعاية الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم) خوارزمية تسمح بتحديد أكثر نشاطا للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الرثياني المبكر في مرحلة طبية متعددة. السمة التشخيص في وقت مبكر RA (وكذلك مؤشر نشاط المرض) تأخذ في الاعتبار مدة التيبس الصباحي (أكثر من 10 دقيقة)، وعندما ينظر اليها من مرضى "ضغط الجانبي اختبار" سنعي سلامي ومشطي سلامي المفاصل. النتائج الإيجابية تعكس بداية التهاب المفاصل. وعلى الرغم من حقيقة أن التقدم السريع للآفات أكثر احتمالا أن تحدث في التتر عالية من عامل الروماتويد، وزيادة مستويات ESR وCRP، ينبغي أن نتذكر أن هذه الأرقام في مرحلة مبكرة من المرض طبيعية في كثير من الأحيان. في هذا الصدد ، لا تستبعد النتائج السلبية للتشخيص المختبري تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ، وبالتالي ، تشير إلى الحاجة إلى إحالة المرضى إلى طبيب الروماتيزم.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

تاريخ

عند جمع anamnesis ، فمن الضروري توضيح المعلومات التالية.

• مدة الأعراض.
• مدة صلابة الصباح (تتميز RA بالساعة الواحدة أو أكثر ، في المرحلة المبكرة من المرض 30 دقيقة أو أكثر).
• وجود إيقاع يومي للألم في المفاصل مع تحسينات مميزة في ساعات الصباح الباكر.
• استمرار علامات الهزيمة (6 أسابيع أو أكثر).
• بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي الحصول على معلومات عن الأمراض المصاحبة ، والعلاج المسبق ، فضلا عن العادات السيئة (التدخين ، وإساءة استخدام الكحول ، وما إلى ذلك). هذه البيانات قد تؤثر على اختيار طرق لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي والتشخيص على المدى الطويل.

[32], [33], [34]

الفحص البدني

في الفحص البدني للمفاصل ، يجب تقييم المعلمات التالية.

• علامات التهاب (تورم ، defoguration بسبب الانصباب ، ارتفاع درجة حرارة الجلد المحلية).
• مؤلم على الجس والحركة.
• كمية الحركة.
• ظهور تشوه مستمر بسبب انتشار الأنسجة ، تحت خلع ، والتقلصات.

التشخيص المختبري لالتهاب المفاصل الروماتويدي

أهداف إجراء الدراسات المخبرية.

• تأكيد التشخيص.
• استبعاد الأمراض الأخرى.
• تقييم نشاط المرض.
• تقدير التوقعات.
• تقييم فعالية العلاج.
• الكشف عن مضاعفات المرض.

التغيرات في مؤشرات المختبر كشفت في التهاب المفاصل الروماتويدي.

• فقر الدم (مستوى الهيموجلوبين أقل من 130 جم / لتر لدى الرجال و 120 غرام / لتر لدى النساء). مؤشر نشاط المرض. يتم الكشف عن فقر الدم في 30-50 ٪ من الحالات. هناك أي أشكال من فقر الدم ، ولكن في كثير من الأحيان فقر الدم من الالتهابات المزمنة ، وأكثر نادرا ، فقر الدم بسبب نقص الحديد. إذا تم العثور على هذا الشرط ، يجب تجنب النزيف المعوي.
• زيادة ESR ومستوى SRV. معيار التشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض المفاصل غير الالتهابية. يسمح لتقييم نشاط التهاب ، وفعالية العلاج ، وشدة المرض ، وخطر التقدم في التدمير.
• نقص ألبومين الدم. في كثير من الأحيان بسبب السمية الكلوية من العقاقير المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.
• زيادة مستوى الكرياتينين. بسبب السمية الكلوية من العقاقير المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.
• كثرة الكريات البيضاء (كثرة الصفيحات ، فرط الحمضات). مؤشر RA الشديد ، في كثير من الأحيان مع المظاهر (المفصلية) خارج المفصلية. لاحظوا الجمع مع مستوى عال من الترددات اللاسلكية. النظر في إشارة لتعيين GC. عند تحديد هذا الشرط ، من الضروري استبعاد تطور العملية المعدية.
• العدلات. علامة على تطور متلازمة Felty.
• زيادة في مستوى انزيمات الكبد. مؤشر نشاط المرض. قد يكون التغير أيضًا بسبب التسمم الكبدي للعقاقير المستخدمة في العلاج ، أو يرتبط بالعدوى بفيروسات التهاب الكبد B أو C.
• زيادة مستوى الجلوكوز. ويرتبط باستخدام HA.
• اضطراب شحوم الدم. ويرتبط باستخدام HA ، ولكن يمكن أن يكون بسبب نشاط التهاب.
• زيادة في مستوى RF. يتم تشخيص 70-90 ٪ من المرضى. يرتبط التتر المرتفع في بداية المرض مع شدة وسرعة تطور العملية المرضية وتطور المظاهر الجهازية. ومع ذلك ، فإن ديناميكية العيار لا تعكس دائما فعالية العلاج. ومع ذلك ، فإن مستوى الترددات اللاسلكية ليس حساسًا بما فيه الكفاية وعلامة محددة للمرحلة المبكرة من RA (في الظهور لأول مرة في حوالي 50٪ من المرضى). خصوصية منخفضة أيضا بين كبار السن.
• زيادة في مستوى الأجسام المضادة لـ CCP. علامة محددة أكثر من RA من مستوى RF. إن الزيادة في التتر والترددات الراديوية والأجسام المضادة المضادة لـ CCP تجعل من الممكن تشخيص RA مع حساسية وخصوصية أعلى من الزيادة في مستوى واحد فقط من هذه المؤشرات. الكشف عن الأجسام المضادة-CCP يجد معايير التشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي في هذه المرحلة المبكرة من الأمراض الأخرى التي تحدث مع التهاب المفاصل (متلازمة شوغرن الابتدائية، SLE، التهاب الكبد B و C، وما إلى ذلك). بالإضافة إلى ذلك ، لزيادة مستوى الأجسام المضادة لمكافحة CCP التنبؤ بخطر التدمير في المرضى الذين يعانون من RA المبكر.
• زيادة في مستوى ANF. حدد في 30-40 ٪ من الحالات ، وعادة مع RA الشديد.
• زيادة في مستوى الغلوبولين المناعي (^ C. ^ M، 1 & A) ، تركيز المكونات التكميلية. CEC. التغييرات ليست محددة ، لذلك ، لا يوصى باستخدام تعريف هذه المؤشرات كأبحاث روتينية.
• تعريف HbA CD4. علامة من التيار الشديد من RA وتوقعات غير مواتية.
• تحديد علامات فيروس التهاب الكبد B ، C وفيروس نقص المناعة البشرية. في هذه الحالة ، يجب تجنب تعيين أدوية كبدية.
• التغييرات في السائل المخي الشوكي (النقص في اللزوجة، كتل فضفاضة من الميوسين، زيادة عدد الكريات البيضاء (أكثر من 6 -109l) العدلات (25-90٪). وتعد هذه الدراسة من أهمية ثانوية. يستخدم لالتشخيص التفريقي للRA جي الأمراض المشتركة الأخرى. الاول والجريزوفولفين التهاب الصرف الصحي .
• التغيير والسائل الجنبي | البروتين هو أكثر من 3 غرام / لتر (الافرازات)، الجلوكوز أكثر S مليمول / لتر LDH 1000 U / مل، ودرجة الحموضة = 7،0، RF عيار أعلى من 1: 320، مستوى تكملة (CH50) انخفاض، اللمفاويات (العدلات ، الحمضات)]. هذه الدراسة ضرورية للتشخيص التفريقي مع أمراض أخرى في الرئتين والغشاء البِلّوري.

يجب أن نتذكر أن الدراسات المختبرية الخاصة بتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي لم يتم تطويرها.

التشخيص الآلي للتهاب المفاصل الروماتويدي

التشخيص الآلي مهم لتأكيد التشخيص والتشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي.

تشخيص الأشعة السينية. يعد التصوير بالأشعة مع الفرشاة ضروريًا لتأكيد تشخيص التهاب المفاصل الرثياني ، ولتحقيق المرحلة وتقييم تطور التدمير. لا تلاحظ خاصية لتغيرات RA في المفاصل الأخرى (على الأقل في المراحل المبكرة من المرض). لتقييم تطور التدمير المشترك بواسطة الأشعة السينية ، يتم استخدام طريقة شارب المعدلة وطريقة لارسن.

يوصي خبراء الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم بطريقة بارسين عندما يتم تقييم التغييرات من قبل العديد من الباحثين. إذا كان تقييم التدمير يقوم به أحد المتخصصين ، فمن الأفضل تطبيق طريقة Sharpe المعدلة (الأكثر حساسية).

لتحديد الخلع الجزئي في المفصلة الفاصلة المحورية أو الانزلاق الفقاري العنقي ، من المستحسن إجراء التصوير الشعاعي للعمود الفقري العنقي.

دوبلر بالموجات فوق الصوتية. طريقة أكثر حساسية للكشف عن التهاب الغشاء المفصلي للركبة من التصوير الشعاعي ، ولكن ليس لتشخيص التهاب الغشاء المفصلي للمفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين.

تشخيص التصوير بالرنين المغناطيسي. طريقة أكثر حساسية للكشف عن التهاب الزليل في بداية RA من التصوير الشعاعي. التغييرات التي تم اكتشافها بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي (التهاب الغشاء المفصلي ، وذمة وتآكل النسيج العظمي) تسمح لنا بالتنبؤ بتطور دمار المفاصل (وفقًا لدراسة الأشعة السينية). ومع ذلك ، توجد أحيانًا تغيرات مشابهة في المفاصل "الطبيعية" سريريًا ، لذا تتطلب أهمية التصوير بالرنين المغناطيسي للتشخيص المبكر لنتائج البحث والتحليل التنظيمي مزيدًا من الدراسة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للتشخيص المبكر لنخر العظم.

تشخيص CT. للكشف عن آفات الرئة ، فمن المستحسن استخدام CT مع دقة عالية.

تنظير. فمن الضروري للتشخيص التفريقي لالتهاب المفاصل الروماتويدي مع التهاب الغشاء المفصلي فينويد عقيدية ، فصال عظمي ، الإصابات الرضحية في المفصل وغيرها.

التصوير الشعاعي عن طريق جهاز الصدر. يتم استخدامها للكشف عن والتشخيص التفريقي للمشاركة الروماتيزمية من أجهزة الصدر مع الساركويد ، وأورام التوطين ، والسل وغيرها من العمليات المعدية.

التنظير العلوي. أجريت للمرضى الذين يتلقون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وللكشف عن فقر الدم.

تخطيط صدى القلب. تطبق لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ، معقدة من التهاب التامور والتهاب عضلة القلب ، آفات قلبية المرتبطة بعملية تصلب الشرايين.

الخزعة. تأخذ الدراسة عينات من الأنسجة (الغشاء المخاطي في القناة الهضمية ، طبقات الدهون تحت الجلد ، اللثة ، الكلى وغيرها من الأعضاء) مع داء النشواني المشتبه.

قياس امتصاص الأشعة السينية. تستخدم هذه الطريقة لتشخيص مرض هشاشة العظام. مع مساعدتها تحديد MGTK. يعتبر فحص التصنيف الدولي للبراءات مفيدًا في تحديد عوامل الخطر التالية لتطوير هشاشة العظام.

• العمر (النساء فوق سن 50 ، الرجال - 60 سنة).
• ارتفاع نشاط المرض (زيادة مستمرة في مستوى SRV أكثر من 20 مغ / لتر أو ESR أكثر من 20 ملم / ساعة).
• الحالة الوظيفية المقابلة هي مرحلة Steinbroker III-IV أو قيمة مؤشر HAQ (تقييم استبيان الصحة) أكثر من 1.25.
• وزن الجسم أقل من 60 كجم.
• استقبال GK.

حساسية (في تحديد ثلاثة من أصل خمسة معايير) لتشخيص ترقق العظام في التهاب المفاصل الروماتويدي هو 76 ٪ في النساء ، و 83 ٪ في الرجال و 54 ٪ في التخصص ، على التوالي.

التهاب المفاصل الروماتويدي: التشخيص التفريقي

مجموعة من الأمراض التي من الضروري التمييز بين التهاب المفاصل الروماتويدي واسع جدا.

في معظم الأحيان ، تحدث الحاجة إلى التشخيص التفريقي في بداية المرض مع تلف المفاصل في شكل أحادي و oligoarthritis. ومن الضروري، أولا وقبل كل شيء، وإيلاء الاهتمام لمثل هذه الأعراض النموذجية للRA كما التهاب المفاصل متناظرة، والمشاركة السائد من مفاصل اليدين في انتهاك لوظائفهم، وتطوير عمليات التآكل في مفاصل اليدين واكتشاف الاتحاد الروسي، وخصوصا، الأجسام المضادة-CCP.