التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال

التهاب العظام المعدي، الناجم عن بكتيريا دخلت إلى أنسجة العظام مع مجرى الدم، يُعرَّف بالتهاب العظم والنقي الدموي. في طب الأطفال، يُعتبر التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال مرضًا شائعًا نسبيًا.

علم الأوبئة

يُمثل التهاب العظم والنقي الدموي غالبية التهابات العظام في مرحلة الطفولة، وتشير البيانات الوبائية إلى أن هذا المرض يصيب طفلًا واحدًا من كل خمسة آلاف طفل دون سن الثالثة عشرة. ويكون احتمال إصابة الأولاد ضعف احتمال إصابة البنات، ويمثل الأطفال دون سن الخامسة أكثر من 50% من الحالات. يُعد التهاب العظم والنقي الدموي الحاد شائعًا بشكل خاص لدى الأطفال دون سن الخامسة، وعادةً ما يُصيب الكردوس بسبب تدفق الدم الغزير والبطيء في العظام النامية. [ 1 ]، [ 2 ] يتراوح متوسط أعمار المرضى بين 7 و10 سنوات؛ وترتبط ما يصل إلى 90% من الحالات بالمكورات العنقودية الذهبية.

الطرف السفلي هو الأكثر تأثرًا، حيث يمثل عظم الفخذ والقصبة حوالي 80% من الحالات.

وتتأثر الأطراف العلوية بشكل أقل شيوعا، حيث يحدث التهاب العظم والنقي في عظم العضد في 12% من الحالات والتهاب العظم والنقي في عظم الكعبرة أو الزند في 5% من المرضى.

الأسباب التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال

أسباب هذا المرض هي الغزو البكتيري، والممرض السائد هو المكورات العنقودية الذهبية، وهي جزء من البكتيريا الانتهازية البشرية، ويقدر حملها المستمر بدون أعراض (على الجلد والأغشية المخاطية الفموية والجهاز التنفسي العلوي) بنحو 30٪ من إجمالي السكان. [ 3 ] لمزيد من المعلومات انظر. - أسباب ومسببات عدوى المكورات العنقودية

أصبح التهاب العظم والنقي الحاد الناتج عن البكتيريا العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين خارج المستشفى (CA-MRSA) شائعًا في العديد من البلدان. [ 4 ]، [ 5 ] وجدت دراسة أجريت عام 2016 من مؤسسة أمريكية كبيرة أن معدل الإصابة بالعدوى العضلية الهيكلية الحادة الناجمة عن البكتيريا العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين ارتفع من 11.8٪ في 2001-2002 إلى 34.8٪ في 2009-2010. [ 6 ]

في بعض البلدان (مثل إسبانيا وفرنسا والمملكة المتحدة وإسرائيل وسويسرا)، يُعترف بشكل متزايد بأن بكتيريا Kingella kingae هي المسبب الشائع لالتهابات العظام والمفاصل لدى الأطفال، وخاصةً لدى الأطفال دون سن الخامسة. [ 7 ] البيانات المتعلقة بأوبئة عدوى بكتيريا Kingella kingae في الولايات المتحدة محدودة. في دراسة أمريكية أجريت على 99 طفلاً مصابًا بالتهاب المفاصل الإنتاني، شُخِّصت عدوى بكتيريا Kingella kingae لدى 10 أطفال أعمارهم أقل من 4 سنوات؛ وقد حدد تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) وحده العامل المسبب في 8 حالات. [ 8 ]

تشكل البكتيريا العابرة في الدم (أي وجود البكتيريا في الدم)، وكذلك تسمم الدم، شروطًا أساسية لانتشار العدوى عبر الدم وتشكيل بؤر ثانوية للالتهاب في مختلف الأعضاء والأنسجة - بما في ذلك العظام.

تخترق الأوعية الشريانية التي تُغذي أنسجة العظام بالدم المادة النخاعية وتتصل بشرايين سمحاقية أصغر، مما يُوفر تروية للطبقة القشرية للعظم وتبادل الأيونات (الكالسيوم). تحمل فروع الشرايين المتدفقة إلى الجيوب الشريانية الوريدية في مادة الدماغ الدم إلى الخلايا المكونة للدم والخلايا السدوية. ويفسر الخبراء تطور التهاب العظم والنقي الدموي الحاد لدى الأطفال زيادة تدفق الدم إلى العظام النامية، مما يُسهل دخول البكتيريا إلى أنسجة العظام.

قد يرتبط التهاب العظم والنقي الدموي الحاد من الناحية السببية بعدوى العقديات ، وخاصة العقدية القيحية (العقدية بيتا الانحلالية من المجموعة أ) والعقدية الرئوية (المكورات الرئوية).

يمكن أن يحدث التهاب العظام أيضًا بسبب:

• عدوى المستدمية النزلية (المستدمية النزلية)؛
• Kingella kingae، أحد أعضاء البكتيريا الدقيقة الإلزامية في البلعوم الأنفي، والتي تشارك في تطور الالتهاب الحاد في عظام القص والكعب عند الأطفال الصغار؛
• بكتيريا بارتونيلا باسيلس (بارتونيلا هنسيلاي)، والتي يمكن أن تسبب التهاب العظم والنقي في الهيكل العظمي المحوري كمضاعفات لمرض خدش القطة عند الأطفال الضعفاء؛
• السالمونيلا غير التيفية (السالمونيلا غير التيفية) والتي تصيب عادة الجهاز الهضمي، ولكن مع مشاكل المناعة يمكن أن تسبب شكلاً معمماً من بكتيريا الدم، وتخترق مجرى الدم إلى أعضاء وأنسجة أخرى مع تطور العدوى البؤرية.

كما تظهر الممارسة السريرية، فإن التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال حديثي الولادة يحدث في أغلب الأحيان بسبب إصابة أنسجة العظام بالمكورات العقدية المجردة (المكورات العقدية من المجموعة ب التي تستعمر الأغشية المخاطية المهبلية)، والمكورات العنقودية الذهبية، والإشريكية القولونية (الإشريكية القولونية).

عوامل الخطر

تشمل عوامل خطر دخول البكتيريا إلى مجرى الدم ما يلي: تلف اللثة أثناء تنظيف الأسنان بالفرشاة أو إجراءات طب الأسنان، وخراج الأسنان - مع تطور التهاب العظم والنقي الدموي في الفك ؛ والتهابات الأذن والجيوب الأنفية؛ والأمراض البثورية في الجلد والأنسجة تحت الجلد (القوباء، وداء الدمال، وتقيح الجلد العنقودي، والتهاب الجلد العقدي)؛ والتهاب اللوزتين البكتيري، والتهاب البلعوم، والالتهاب الرئوي، بالإضافة إلى علاج كسور العظام بتركيب هياكل ضغط وتشتيت خارجية. اقرأ المزيد - عدوى المكورات العنقودية عند الأطفال

تشمل عوامل الخطر للإصابة بالتهاب العظام الحاد عند الأطفال ضعف الجهاز المناعي لأسباب مختلفة، ومرض السكري، وعلاج غسيل الكلى، وفقر الدم المنجلي، والتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال.

وتشمل العوامل المهيئة للإصابة بالتهاب العظم والنقي الدموي عند الأطفال حديثي الولادة الولادة المبكرة، والولادة القيصرية، والإجراءات الجراحية (قسطرة الحبل السري أو الوريد).

طريقة تطور المرض

قد ينتج التهاب العظم والنقي عن التلقيح المباشر نتيجة لصدمة نافذة أو قد ينتشر من موقع مجاور للعدوى، ولكن الآلية الأكثر شيوعًا للعدوى عند الأطفال هي التلقيح الدموي للعظام أثناء نوبة بكتيريا الدم.

بعد اختراق البكتيريا لأنسجة العظام الغنية بالدم، تتشكل بؤر تلوث بكتيري فيها، ويبدأ تكاثر الكائنات الدقيقة فيها. على سبيل المثال، في إصابات المكورات العنقودية الذهبية، تُسبب عوامل ضراوة هذه البكتيريا التهاب العظم والنقي الدموي، الذي يبدأ غالبًا في عظام العظام الطويلة المجاورة لمنطقة نمو المشاش.

على وجه الخصوص، تحت تأثير إنزيم الكواغولاز الذي تنتجه هذه الكائنات الدقيقة، يتحول فيبرينوجين الدم إلى فيبرين مع تكوين خثرة في الجيوب الشريانية الوريدية للمادة الدماغية للعظام. وهكذا، بعد أن تنفصل بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية عن نظام المتمم (عمل خلايا الدم الواقية)، تبدأ بالتكاثر، منتجةً إنزيمات، ومفرزةً سمومًا خارجية (مستضدات)، ومفرزةً نواتج ثانوية، مما يؤدي إلى تلف أغشية خلايا أنسجة العظام وموتها.

يحدث انحلال العظم أيضًا نتيجةً لعمل إنزيمات الليزوزومات في الكريات البيضاء، التي تدخل المنطقة المصابة لامتصاص الكائنات المعدية. ينتشر الإفراز القيحي المتكون في هذه العملية في الأوعية الدموية للعظم، مما يُعيق تدفق الدم، ويصل إلى أسفل السمحاق وإلى نسيج العظم، مع ارتفاع السمحاق وتكوين خراج تحت العظم. ونتيجةً لذلك، تحدث تغيرات التهابية في العظم: انحشارات - مناطق من العظام الميتة المصابة.

يمكن تصنيف التهاب العظم والنقي إلى حاد (مدة الأعراض <2 أسبوع)، وشبه حاد (مدة الأعراض من 2 أسبوع إلى 3 أشهر)، ومزمن (عدوى مطولة تتطور على مدى أشهر أو سنوات). [ 9 ]

الأعراض التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال

قد تكون العلامات الأولى لالتهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال مفاجئة أو تظهر تدريجيًا في شكل احمرار الجلد فوق العظم المصاب، وتورم موضعي (وذمة)، وارتفاع الحرارة.

السمات السريرية الأكثر شيوعًا لالتهاب العظم والنقي الناتج عن خلل التنسج العظمي عند الأطفال والتي تم الإبلاغ عنها في مراجعة منهجية عام 2012 هي: الألم (81٪) والعلامات/الأعراض الموضعية (70٪) والحمى (62٪) وانخفاض نطاق الحركة (50٪) وانخفاض تحمل الوزن (49٪). [ 10 ] يتم الإبلاغ عن العلامات والأعراض الجهازية مثل ارتفاع درجة الحرارة وسرعة القلب والعرج المؤلم بشكل أكثر شيوعًا عند الأطفال المصابين بالتهاب العظم والنقي بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MSSA) مقارنة بالأطفال المصابين بالتهاب العظم والنقي بالمكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين (MSSA)، على الرغم من أن هذه النتائج ليست خاصة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين وحدها. [ 11 ] على النقيض من ذلك، فإن الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 4 سنوات والذين يعانون من عدوى العظام والمفاصل بـ K kingae لديهم مظاهر ومسار أكثر حميدة: أقل من 15٪ حمى عند القبول و39٪ بمستويات طبيعية من البروتين التفاعلي سي (CRP). [ 12 ]

اقرأ المزيد في المنشور - التهاب العظم والنقي في العظام الأنبوبية الطويلة عند الأطفال

غالبًا ما يكون الأطفال المصابون بالتهاب العظم والنقي الحوضي غير قادرين على تحويل وزنهم عن المنطقة المصابة، ولكن تظهر مشية منحنية عندما يحاولون القيام بذلك.

مراحل

تنقسم مراحل التهاب العظم والنقي إلى داخل النخاع وخارج النخاع، ويتم تعريف الأنواع على أنها التهاب العظم والنقي السطحي (الذي يصيب الطبقة القشرية للعظم)؛ النخاعي (يكون الالتهاب موضعيًا في تجويف النخاع)؛ بؤري أو موضعي (يقتصر على منطقة من الطبقة القشرية والقناة النخاعية) ومنتشر (يسيطر التهاب العظم على قطره بالكامل).

المضاعفات والنتائج

تشمل المضاعفات والعواقب التي يمكن أن تحدث في التهاب العظم والنقي الحاد عند الأطفال ما يلي:

• تشوه العظام وضعف نمو العظام الطولي، مما يؤدي إلى مشاكل العظام الخطيرة؛
• تكوين الناسور العظمي؛
• الكسور المرضية؛
• تطور التهاب المفاصل الإنتاني؛
• تطور التهاب العظم والنقي المزمن؛
• التهاب معدي في الأنسجة الرخوة المجاورة.

التشخيص التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال

اقرأ المزيد في المنشور - تشخيص التهاب العظم والنقي

تشخيص متباين

يشمل التشخيص التفريقي لالتهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال العدوى (مثل التهاب المفاصل الإنتاني، التهاب النسيج الخلوي)، والصدمات، والأورام الخبيثة (مثل ورم العظم العظمي، وسرطان الدم الليمفاوي الحاد، وساركوما يوينغ، وساركوما العظام)، واحتشاء العظام (عند الأطفال المصابين بفقر الدم المنجلي أو اعتلالات الهيموغلوبين الأخرى)، والأمراض الأيضية (مثل مرض غوشيه)، ونقص فيتامين أ، والنخر اللاوعائي، أو التهاب العظم والنقي المتعدد البؤر المزمن المتكرر.

علاج او معاملة التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال

العلاج متعدد التخصصات، ويشمل أطباء الأطفال، وأخصائيي الأمراض المعدية لدى الأطفال، وجراحي العظام، وأخصائيي الأشعة. [ 14 ]

التفاصيل الكاملة في المقالات:

• علاج التهاب العظم والنقي
• المضادات الحيوية للمكورات العنقودية الذهبية.
• علاج عدوى العقديات
• علاج عدوى المستدمية النزلية

أظهرت الدراسات أن العلاج بالمضادات الحيوية المناسب بدون جراحة قد يكون كافياً في 90٪ من حالات التهاب العظم والنقي الدموي الحاد. [ 16 ] في بعض حالات التهاب العظم والنقي المعقد الناجم عن CA-MRSA، قد يكون الشق الجراحي والصرف (بما في ذلك الإجراءات المتعددة) ضروريًا. [ 17 ] يتم إجراء التدخل الجراحي - في شكل تصريف التراكمات القيحية في العظام أو إزالة أنسجة العظام المصابة - عندما تكون الخراجات تحت الجلد أو داخل العظم أو الأنسجة الرخوة المجاورة موجودة أو عندما لا يكون هناك تحسن مع العلاج الطبي.

تشمل مؤشرات العلاج الجراحي في التهاب العظم والنقي الدموي الحاد الأعراض المستمرة (الحمى، الالتهاب الموضعي) التي لا تستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية، ووجود خراج سمحاقي أو خراج عميق آخر في الأنسجة الرخوة (أكثر شيوعًا مع MRSA أو السلالات التي تعبر عن جينات الضراوة مثل PVL)، والتهاب المفاصل الإنتاني المصاحب، وخاصة في مفاصل الورك والكتف، ووجود نخر العظام وتكوين الناسور. [ 18 ]

الوقاية

ولمنع التهاب العظام المعدي الحاد، من الضروري:

• الوقاية من عدوى المكورات العنقودية
• الوقاية من عدوى العقديات
• لقاح المستدمية النزلية

توقعات

بالنسبة لمعظم الأطفال، يُعد تشخيص التهاب العظم والنقي الدموي الحاد - إذا عولج مبكرًا وبفعالية - مُرضيًا. مع ذلك، هناك احتمال لتكرار الإصابة بعد عدة سنوات، حتى بعد نجاح العلاج.

قائمة الكتب والدراسات الموثوقة المتعلقة بدراسة التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال

1. "عظام الأطفال: علم الأحياء والأمراض" (2003) - بقلم فرانسيس إتش جلوريو، جون إم بيتيفور، هارالد جوبنر.
2. "التهابات العظام والمفاصل: من علم الأحياء الدقيقة إلى التشخيص والعلاج" (2015) - بقلم فيرنر زيميرلي، ج. رالف روس، بارهام سيندي.

الأبحاث والمقالات:

1. "التهاب العظم والنقي الدموي الحاد عند الأطفال: العرض السريري والمعالجة" (2018) - المؤلفون: لي. إل. واي. نوفيكوفا وآخرون. نُشر المقال في مجلة جراحة العظام للأطفال.
2. "التهاب العظم والنقي الدموي عند الأطفال: مراجعة شاملة" (2017) - المؤلفون: س.م. موروزوف وآخرون. نُشر المقال في مجلة عدوى العظام والمفاصل.