علاج التهاب العظم والنقي

في جميع المرضى على علاج التهاب العظم والنقي يستند إلى مبادئ الإدارة الجراحية النشطة للجروح صديدي ويجمع بين التدابير المحافظة والجراحية.

خيار العلاج المثالي هو نهج شامل بمشاركة متخصصين في العلاج الكيماوي ، والرضح ، وجراحة قيحية ، وجراحي التجميل ، وإذا لزم الأمر ، استشاريين طبيين آخرين.

يتم تنفيذ العلاج المكثف متعدد المكونات بالكامل للمرضى الذين يعانون من مظاهر مشتركة للالتهاب - تعفن الدم والجروح واسعة النطاق. ويشمل المجالات التالية: التسريب ، وإزالة السموم ، والدورة الدموية المضادة للجراثيم ، والدعم التنفسي والتغذوي. العلاج المناعي. الوقاية من الخثار الوريدي العميق وتشكيل قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي (توصيات RAAS ، 2004).

العلاج الجراحي لالتهاب العظم والنقي

حاليا ، يستند العلاج الجراحي لالتهاب العظم والنقي على عدة مبادئ أساسية مقبولة بشكل عام:

• علاج جراحي جذري
• تثبيت osteosynthesis مستقر
• استبدال تجاويف العظام مع الأنسجة جيدا الأوعية الدموية.
• ضمان الاستبدال الكامل لعيوب الأنسجة الرخوة. العلاج الجراحي للتركيز صديدي. الغرض منه هو إزالة
• غير قابلة للنمو والأنسجة المصابة ، بما في ذلك مواقع العظام الميتة. يتم إجراء معالجة العظام حتى ظهور النزيف من العظم (أحد أعراض "الندى الدموي"). يمكن الكشف عن جزء من العظم الناخر بسهولة ، ولكن مطلوب مهارة كبيرة لتحديد العظم غير القابل للبشر والمواد المصابة في القناة النخاعية. خلال أول وجميع العلاجات اللاحقة ، كرر خزعة للزراعة وتقييم خلوي.

اعتمادا على الصورة السريرية ونتائج الفحص ، يتم إجراء أنواع مختلفة من العلاج الجراحي للتركيز الميتة قيحية. وهي تشمل:

• عملية استئصال المستقيم - عملية يتم فيها إجراء استئصال نقل الناسور جنباً إلى جنب مع الاحتجاز المجاني الموجود فيها ؛
• استئصال إستئصال العضلة - إزالة متسكع العظام باستئصال جدران عظام متغيرة ؛
• trepanation من عظم طويل مع استئصال قلة الأمعاء - يوفر الوصول الأمثل للمتسللين تقع في قناة النخاع. أداء مع تلف الفسيفساء إلى العظام ، وخاصة مع التهاب العظم والنقي الدموي.
• ويظهر في مكان داخل العظم الموقد pyonecrotic - رأب العظم نقب sekvestrnekrektomiey العظام الطويلة مع القناة النخاعية والحد.
• استئصال العظام - يتم إجراء استئصال هامشي مع تدمير هامشي لأنسجة العظام. نهاية وقطعية - عندما يتم إصابة العظام طويلة أكثر من نصف محيطها أو عندما يتم الجمع بين التهاب العظم والنقي والمفاصل الزائفة.

حتى عندما تتم إزالة الأنسجة الميتة بشكل كافٍ ، يجب اعتبار الأنسجة المتبقية ملوثة. يمكن التعرف على التدخل الجراحي الرئيسي - استئصال نصف المستقيم - كعملية جذرية مشروطة. لتحسين كفاءة العلاج الجراحي باستخدام الطرق الفيزيائية لعلاج الجروح، مثل النابض المطهرات حلول طائرة والمضادات الحيوية، وكنس، وانخفاض التردد العلاج بالموجات فوق الصوتية من خلال حلول المضادات الحيوية والإنزيمات المحللة للبروتين.

جراحة التهاب العظم والنقي وعادة ما ينتهي مع الصرف ينضح تدفق الجرح ، وتجويف العظام وقناة نخاع العظام مع أنابيب مثقبة. تنشأ الحاجة إلى الصرف الكافي من الجروح بعد الجراحة ، أولا وقبل كل شيء ، عندما يتم إغلاقها. الصرف الصحي كطريقة مستقلة دون تدخل جراحي جذري ليست حاسمة في علاج التهاب العظم والنقي. إذا لم تكن هناك ثقة في الطبيعة الجذرية للعلاج الجراحي ، فمن المستحسن أن يحطم الجرح.

نجاح العملية يعتمد على العلاج المحلية، التي تهدف إلى منع الإصابة مرة أخرى من على سطح الجرح سلالات مستشفى شديدة المقاومة للميكروبات. لهذا الغرض تم استخدام مطهر قاعدة مرهم للذوبان في الماء (يفوزين، و 10٪ مرهم mafenidom، hinifuril، 1٪ مرهم yodopironovaya والمطهرات - yodopiron 1٪ محلول، 0.01٪ حل miramistina dioksidina 1٪ محلول).

بعد الجراحة ، يتم وصف المريض على التهاب العظم والنقي الراحة في الفراش والموقف الطرف المرتفع لمدة 2 أسابيع. مباشرة بعد العملية ، يوصف علاج مضاد للتخثر (الهيبارين الصوديوم ، fractiparin ، klexan) ، والذي يستمر لمدة 7-14 أيام. ثم يستمر العلاج بمساعدة من المصممين. إذا لزم الأمر ، يتم وصف المضادات الحيوية لمدة تصل إلى 6 أسابيع بعد العلاج الجراحي الأخير. خلال العلاج ، يمكن تغيير العلاج بالمضادات الحيوية اعتمادا على نتائج المحاصيل والبيانات السريرية الأخرى. بعد العملية ، يتم إجراء فحص الأشعة الشهرية لتقييم تشكيل تجديد العظام والانصهار الكسر.

طرق الشلل

لطالما كان علاج المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي المزمنة المزمن والصعوبة في وجود عدم الانزعاج وعيوب الأنسجة مشكلة معقدة بالنسبة للأطباء. التزاوج العظمي الخارجي هو الطريقة الأكثر أمانًا والشمولية للتثبيت في علاج المرضى الذين يعانون من هذا النوع من المرض. مع التهاب العظم والنقي الدموي ، فمن المستحسن ارتداء أجهزة تقويم متعددة لفترة طويلة مع عمليات تجنيب لاحقة.

تركيب العظم الخارجي

التثبيت الخارجي خلال استبدال عيوب العظام قطعي في التهاب العظم والنقي - استمرارا للأسلوب مداوي تثبيت طرفي العظم عظمي الانتقال ضغط الهاء، واقترح GA Ilizarov لاستبدال عيوب قطعية من العظام الطويلة. ويستند هذا الأسلوب على مبدأ تكون العظم الهاء، مما يؤدي إلى تكاثر عظامه الخاصة مع إعادة التشريح وظيفة. يتم تشكيل أوعية دموية الكسب غير المشروع العظام عن طريق مغلقة نصف العظم تحت السمحاق أطول على قيد الحياة شظايا العظام، تليها تدريجية تمتد لملء عيب العظام. حفظ نضح osteotomised جزء بسبب السمحاق والأنسجة الرخوة على الكسب غير المشروع نوع دائم عنيق. في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر غير حر الكسب غير المشروع العظام أوعية دموية مداوي (1 ملم / يوم) نقل في وجود خلل العظام الطويلة. في الهاء غير معقدة أثناء عملية في ترهل الناتجة تشكلت بين شظايا العظام العظام تجديد تكرار بالكامل في شكل قطاعات لها من العظام الطويلة التشريحية في مجال العظم مع تشكيل لاحق للقناة القشرية والنخاعية. وتجدر الإشارة إلى أنه خلال العظم metaepiphysis قريب جزء osteotomised في إمدادات الدم إلى معظم الحالات المعنية، وأأ. Nutriciae.

هذه الطريقة لاستبدال عيب العظام الطويلة تختلف عن جميع الموضوعات الأخرى في أنها لا تتطلب استخدام عمليات زرع الأعضاء والأجسام الغريبة وأية لوحات معقدة. يتم استبدال عيب الأنسجة الرخوة تدريجيا من الأنسجة المحيطة المحيطة بالجرح ، يتم إغلاق الجرح عن طريق شبيه إلى الجلد ، ويتم ملء العظم العظمي مع تجديد العظام. في الوقت نفسه ، لا يزال الإمداد الدموي الجيد والأعصاب من الأنسجة ، مما يساهم في مقاومتها للعدوى قيحية. في 96 ٪ من حالات علاج التهاب العظم والنخاع ما بعد الصدمة من العظام الطويلة هذا النوع من العمليات الترميمية يسمح لتحقيق استعادة السلامة التشريحية والوظيفية للأطراف المصابة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

استبدال عيوب الأنسجة اللينة

يعتبر الإغلاق المناسب لعيوب الأنسجة الرخوة حول العظام شرطًا ضروريًا لعلاج التهاب العظم والنقي. للإصابات واسعة النطاق وعيوب الأنسجة الرخوة ، إذا أمكن ، يتم إغلاق الجرح باستخدام الأنسجة المحلية. هناك الطرق التالية من البلاستيك:

• طعم الجلد الحر ؛
• رفرف على الساق المغذية المؤقتة (الطريقة الإيطالية) ؛
• رفرف ساق مهاجرة في فيلاتوف ؛
• رفرف على عنيق الأوعية تغذية مستمرة.

يمكن إغلاق عيوب صغيرة من الأنسجة الرخوة بواسطة رفرف الجلد الانقسام. هذه الطريقة بسيطة ، بلاستيكية وموثوقة. وفي الوقت نفسه لديه بعض العيوب: نظرا لعدم وجود الخاصة بقع الدم في فترة بعيدة شهد تطور النسيج الضام مع تشكيل الندوب الخام رقيقة البشرة، والتي غالبا ما تتقرح. لا سيما ينبغي زرع البشرة العارية العظام والعضلات والأوتار المجردة منذ انكماش لاحق بسبب ومثابرة الكسب غير المشروع يمكن أن يحدث اضطراب وظيفي الثانوي الخشنة كما صلابة والتقلصات.

لا تحتوي على رفرف جلد كامل الجلد العيوب المذكورة من رفرفة البشرة. إنه أكثر مقاومة للصدمة والمزيد من الحركة. لكن العيب الكبير في هذه اللوحة هو قدرة أقل بكثير على صياغتها بسبب السماكة. نادرا ما تأخذ لوحات الجلد الجذر ، التي اتخذت جنبا إلى جنب مع الدهون تحت الجلد ، لذلك ينبغي اعتبار تطبيقها على نطاق واسع غير مبرر.

الجرح البلاستيك فيلاتوف الجذعية لديها عدد من أوجه القصور: طول الخطوات الهجرة، موقف يضطر المريض، مما يقلل من مرونة الجلد من الجذع، ووقف وظيفة إفرازية من الجلد، مما يقلل من سرعة تدفق الدم في الساق مع تطور نقص التروية بها. في حالة الجراحة التجميلية مع رفرف ساق ، يجب أن تتخذ اللوحه التي التقطت عن بعد عدة "خطوات" قبل أن تصل إلى وجهتها. إن تكوين سيقان كبيرة ليس مرغوبًا فيه تمامًا في سن مبكرة ، حيث تظل الندوب القاسية في المساحات المفتوحة. في الوقت الحاضر ، لا تستخدم هذه الطريقة عمليًا لتحل محل عيوب الأنسجة الرخوة واسعة النطاق.

في حالة وجود عيوب عميقة في الأنسجة الرخوة أو غمد في الأنسجة الرخوة ، يمكن نقل العضلات العضلية الهيكلية أو اللوحات العضلية إلى العيب في ساق تغذية ثابتة من المناطق المجاورة. اعتمادا على موقع الآفة ، استخدم عضلات مختلفة: مم. الناحلة، bicepsfemoris، فافة موتر latae، rectusfemoris، المتسعة الإنسية، المتسعة الوحشية، الساق، النعلية، باسطة إبهام اليد.

هذه الطريقة غير مجدية في المناطق الخالية من الهلام ، خاصة في الجزء البعيد من الساق والقدم. في حالات مماثلة ، تم استخدام طريقة ترانسرموسومبيلاستي على جذع تغذية مؤقتة. الجانب السلبي من هذا التكتيك هو الموقف القسري الطويل وتقييد تحركات المريض لشفاء اللوح المنقولة. يقوم الجهاز العضلي على ساق الإطعام بوظيفة التجفيف ، ويمنع تراكم الجرح في التجويف العظمي ، وفي النهاية القضاء على التجويف الصدري.

حاليا، واستبدال عيوب الأنسجة اللينة خلال التهاب العظم والنقي العظام الطويلة غالبا ما تستخدم بقع وجود نوع المحوري إمدادات الدم بسبب مقاومتهم للعدوى. ويعتبر أن طول رفرف يجب أن لا يتجاوز عرضه أكثر من ثلاث مرات. باستثناء اللوحات، التي تمتد عبر ساق تغذية السفن الكبيرة، التي يمكن أن تكون رفرف طويل وضيق. وهي مناسبة لكل من البلاستيك خالية من البلاستيك للجروح على عنيق الأوعية الدموية العرض. وتشمل هذه: torokodorsalny رفرف العضلي الجلدي (مع تحريك thorocodorsalis مركبات)، كتفي رفرف الجلد اللفافي (مركبات المنعطف لوح الكتف)، الظهرية العريضة رفرف (مركبات thorocodorsalis)، الإربي رفرف الجلد اللفافي (مركبات الشرسوفي السفلي)، الأمراض الجلدية وsafenny رفرف اللفافي (مركبات الصافن)، ورفرف شعاعي من السطح الأمامي من الساعد مع السفن الحاجز (مركبات الكعبري)، الكتف رفرف الجانبي (مركبات collaterialis العضد الخلفية).

رفرف vascularized الحرة هي مناسبة للإغلاق الفوري من عظام عارية والأوتار والأعصاب. وبفضل تدفق الدم الجيد للغطاس ، يتم قمع العملية المعدية المحلية بسرعة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن رفرفة الأنسجة الوعائية أقل قابلية للتصلب ، هي أكثر مرونة وهي مناسبة لإغلاق العيوب الواسعة في منطقة المفاصل.

يتم استخدام زرع الطعوم الحرة مع استخدام تقنية الاوعية الدموية الدقيقة فقط في المستشفيات المتخصصة ، حيث تتوفر المعدات المناسبة والمتخصصين المؤهلين. وفقا لمعظم المؤلفين، لا ينبغي لنا أن ننسى أن البلاستيك المجهرية - هي عملية معقدة، طويلة وتستغرق وقتا طويلا للغاية مرتبطة أكثر عرضة للنخر الدماغية من رفرف نتيجة مفاغرة مكروية تجلط الدم. يفضل دائمًا استخدام بطانة الجزر الصغيرة من البلاستيك ذي اللوح الحر ، حيث لا توجد حاجة إلى تراكب المفاغرة الوعائية. ولذلك ، فإن الغالبية العظمى من الجراحين يستخدمون التطعيم المجاني فقط في الحالات التي يكون فيها استخدام أساليب أبسط غير ممكن.

اللدونة من عيوب العظام

يمكن للعلاج الجراحي الكافي ترك عيب كبير في العظم ، يسمى "التصحيح الميت". غياب الدم يخلق ظروفا لتطور العدوى لاحقا. العلاج في وجود موقع ميت ، تشكل بعد العلاج ، يهدف إلى وقف الالتهاب والحفاظ على سلامة الجزء المصاب. الهدف من العلاج هو استبدال العظام الميتة والأنسجة الندبية بدماء جيدة. هو بطلان مجانا البلاستيك عقاقير الأوعية الدموية الحديثة لعلاج التهاب العظم والنقي. عند زرع السمحاق ، يجب على المرء أن يضع في اعتباره أن الطبقة العميقة ، أو ما يسمى بالظهاري ، أو العظم المتجانسة مباشرة للعظم لها خصائص تكوين العظم. من السهل فصل هذه الطبقة عند الأطفال فقط ؛ في البالغين ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالعظام ، ولا يمكن نزعها. لذلك ، عند أخذ عملية زرع السمحاق في موضوع بالغ ، يصبح من الخطأ ببساطة فصله بسكين ، لأن الطبقة السطحية فقط هي التي تدخل في التحضير.

وتستخدم منذ فترة طويلة اللوحات المحلية الأنسجة اللينة على الساق التغذية أو اللوحات فضفاضة لملء نهاية طريق مسدود. على عكس اللقطات الجلدية اللفافية والعضلات ، فإن عدد الطعوم العظمية ذات الأوعية الدموية المستخدمة اليوم أصغر بكثير. يتم تشكيلها عادة من العظام الشظوية أو اللفائفية. زرع العظام مجانا أوعية دموية الكسب غير المشروع من العرف الحرقفي على السطح المغلف الأوعية إليوم الذي عقد لأول مرة جورج. Teylar وآخرون. في عام 1975. استخدام حرية أوعية دموية جزء العرف الحرقفي هو أبسط من الناحية الفنية من استخدام زرع الشظية، ولكن قد تكون مصحوبة إغلاق السرير المانحة من خلال تطوير عدد كبير من المضاعفات، مثل الفتق الإربي، ورم دموي وثر اللمف. ترقيع الاوعية الدموية الدقيقة تطبيق الأضلاع، شعاعي ومشط القدم العظام، يقتصر شفرة نظرا لحجمها غير كاف لنقل وضعف جودة العظام، وإدراج إمكانية الوصول في الجلد والعضلات رفرف والمضاعفات من موقع المانحة.

تم إجراء العلاج الجراحي الأولى من عظام الفخذ التهاب العظم والنقي المزمنة باستخدام برنامج رفرف أوعية دموية زرع الثرب مع دكاك عرض في عام 1976 تجاويف المجهرية الياباني التهاب العظم و النقي من الغدة والتصويرية الكتاب التعبير "له خصائص البلاستيك ممتازة وvaskulyarizatorom منطقة ميتة".

يتم استخدام الجراحة التجميلية المجانية للعيوب العظمية مع اللوحات الوعائية باستخدام تقنية الاوعية الدموية الدقيقة في حالات استثنائية عندما لا تعطي الطرق الأخرى نتيجة إيجابية.

Bioplplants في علاج التهاب العظم والنخاع المزمن

منذ عام 1893 ، عندما نشر ج. دريسمان مواده لأول مرة عن استبدال تجاويف العظام بالجبس بحمض الكربوليك بنسبة 5٪ ، ظهرت العديد من المقترحات لملء التجاويف بحشوات مختلفة. وفي الوقت نفسه ، تسبب عدد كبير من نوبات الاختام وأنتكاسات التهاب العظم والنقي في إعادة النظر في وجهات النظر حول استخدام هذه الطريقة. تم العثور على طريقة لملء تجاويف العظام لتكون غير منطقية المسببات المرضية وغير فعالة ومع إدخال عضلة العضلات فقدت أهميتها.

ومع ذلك ، ظلت فكرة إنشاء مادة عالمية وسهلة الاستخدام وغير جراحية قريبة من بنية أنسجة العظام مغرية. آفاق جديدة في حل مشكلة استبدال تجويف العظام المتبقية بعد إجراء عملية تطهير جذرية يفتح استخدام مواد قابلة للتحلل الحيوي biocomposable الحديثة. تعمل هذه الغرسات كهيكل عظمي مخصص للإنبات في منطقة عيب الأوعية الأولية وبقايا العظم من سرير العظام. ويخضع موصلات الموئل تدريجياً لتدهور بيولوجي ويحل محله عظم حديث التكوين. ممثل هذه الفئة من المخدرات - المخدرات "Collapan" - يتكون من هيدروكسيباتيت ، والكولاجين ومختلف العوامل المضادة للميكروبات يجمد. وقد أثبتت الدراسات التجريبية أن في حبيبات تجويف العظام "Kollapan" زرع أرض شكلت في وقت لاحق النسيج العظمي كاملة دون تشكيل بين الحبوب والترابيق العظام interlayers الضام. شلل العوامل المضادة للبكتيريا على حبيبات هيدروكسيباتيت يعزز قمع الإصابة. في الولايات المتحدة ، يُسمح رسميًا بتكسير عظام إسفنجية المنشأ و كبريتات الكالسيوم - "Osteoset" للاستخدام السريري. وبالإضافة إلى ذلك، لوحظ أن إمكانيات كبيرة للاستخدام السريري واثنين من أكثر من المخدرات - اسفنجة الكولاجين و-polyglycolide polylactide (PLA-PGA).

[8], [9], [10]

اختيار طريقة لعلاج التهاب العظم والنقي

يتم اختيار طريقة علاج التهاب العظم والنقي وفقا لنوع المرض. في التهاب العظم والنخاع النخاعي (النوع الأول) ، يتطلب الإزالة الكاملة للمحتويات المصابة من القناة النخاعية استئصال القشرة أو التئام العظام ك "استئصال نهائي".

يعتقد عدد من المؤلفين أنه مع التهاب العظم والنخاع النخاعي ، فإن تعديل طريقة فير (1892) - تمزق العظام من البلاستيك للعظم الطويل أصبحت عملية الاختيار. تتيح هذه العملية توفير وصول واسع لتركيز الآفة ولإجراء عملية استئصال المزمن الكامل ، لاستعادة سالكية القناة النخاعية. ويعتبر مثل هذا التدخل من البلاستيك ، لأنه نتيجة لذلك ، لا يتم تشكيل عيوب الأنسجة وعدم المساس سلامة العظم.

في علاج أشكال تجويف العظم والنخاع المزمن من عظام الفخذ والظنب ، اقترحنا تعديل جديد من trepmentation العظام - البلاستيك - "حقيبة" العملية. جوهر هذه الطريقة هو أن "عظمة العظام" الأوعية الدموية تتكون من جدار عظم طويل على عنيق الأنسجة الرخوة. في نفس الوقت على عظم الفخذ ، يتم إنشاء الصمام العضلي العضلي العظمي ، وعلى الساق هي عظمة الجلد. للقيام بذلك ، يتم إجراء قطع عظمي طولي بطول 15-30 سم على الآفة بمساعدة مناشير كهربائية ، حيث يتم تشريح أحد الجدران بالكامل ، على عكس الآخر - بنسبة 2/3 من السماكة. تمتد نهايات قطع المنشار في الاتجاه العرضي بمقدار 1-1.5 سم ، ويتم الحصول على العظم في شكل الحرف "C". في عملية قطع العظم ، يتم إدخال عدد قليل من الخلايا العظمية العظمية ، والتي تؤدي إلى دفع الأوعية العظمية إلى الجانب - فتفتح طريقًا واسعًا للوصول إلى القناة النخاعية أو إلى التجويف العظمي. يشبه العظم في نفس الوقت سجادة مفتوحة. يتم تنفيذ استئصال المستقيم قبل ظهور أعراض "الندى الدموي" مع خزعة إجبارية للدراسات البكتريولوجية والمورفولوجية. عندما يتم طمس قناة النخاع من قبل قطع الطحن ، يتم إعادة تسميته حتى يتم استعادة المباح (الشكل 36-3). الوصول إلى عظم الفخذ - على طول السطح الخارجي والأمامي الخارجي للفخذ ، إلى الساق - على طول السطح الأمامي للساق. هذا ينتج شق جراحي أقل من الجلد على الآفة. تقشر العضلات ، ولكن لا تتقاطع.

يتطلب خطر اضطراب الدورة الدموية في العظم معالجة دقيقة للسم السمحاق. لذلك ، يتم تشريح الأخير بمشرط على طول خط قطع العظم المحتملين ، دون أن يتساقط من العظم. لتصريف قناة النخاع فوق وتحت اللسان العظمي ، يتم حفر اثنين من الثقوب التي يبلغ قطرها 3-4 ملم بواسطة المثقاب الكهربائي. من خلالهم ، يتم تمرير أنبوب مثقّب من خلاله ، يتم إخراج أطرافه إلى الجلد من خلال شقوق منفصلة. اعتمادا على أنبوب الصرف الوضع السريري في القناة النخاعية قد تكون 2-4 أسابيع .. ثم يتم إرجاع أوعية دموية الأنسجة الرخوة والعظام رفرف إلى موقعها الأصلي - "كيس" مغلق. يتم توفير تثبيت رفرف من خلال خياطة الأنسجة الرخوة.

على الفخذ ، يتم تصريف الأنسجة الرخوة بواسطة أنبوب ثانٍ من خلال أنبوب مثقب ، يتم إزالته بعد 2-3 أيام بعد العملية. في حالات العملية الالتهابية الواضحة وفي حالة الشك في الطبيعة الجذرية للعلاج الجراحي ، يتم دق الجرح. يتم إغلاق الجرح مؤجل (7-10 أيام) بعد العلاج الجراحي المتكرر. تتم إزالة الغرز في يوم 10-14. هذه العملية تسمح لنا بإجراء استئصال مستقيمي كامل واستعادة القناة النخاعية دون خلق خلل في الأنسجة السليمة. بعد العملية ، العلاج المضاد للبكتيريا هو إلزامي. اعتمادا على الوضع السريري ، مدته هو 2-4 أسابيع.

يمكن أن يكون للتوسيع داخل الجنين ، مع الأخذ بعين الاعتبار التنفيذ الفني البسيط ، الحق في الوجود كبديل للطرق المعقدة والصدمة ، حتى أنه يعطي نتائج أفضل.

مع التهاب العظم والنقي السطحي (النوع الثاني) - التركيز الرئيسي على إغلاق الأنسجة اللينة بعد العلاج الجراحي. اعتمادا على مكان ومدى الخلل ، يمكن القيام بذلك باستخدام الأنسجة المحلية أو تتطلب زراعة الأنسجة الرخوة. في التهاب العظم والنخاع المزمن ، يشار إلى استخدام الطعوم العضلية أكثر ، لأنها أكثر مقاومة للعدوى قيحية. علاج التهاب العظم والنقي السطحي يتطلب خبرة كبيرة مع حركة معقدة من الأنسجة الرخوة. يتم استئصال الأنسجة اللينة الإقفارية ، ويتم إزالة سطح العظم المكشوف بواسطة المماس (التقشير) حتى تظهر أعراض "الندى الدموي". يتم تنفيذ البلاستيك مع رفرف على الساق أو رفرف تتحرك مجانا في وقت واحد أو كعملية تأخر.

التهاب العظم والنقي الموضعي (محدود) (النوع الثالث) يجمع بين سمات النوعين السابقين - حبس القشرية مع العملية الالتهابية في التجويف النخاعي. معظم الآفات ذات العظم والنقي المحدود هي بعد الصدمة. يشمل العلاج الجراحي لهذا النوع من التهاب العظم والنقي عادة استئصال الأمعاء ، إزالة الضغط النخاعي ، استئصال النسيج الندبي وتقشر السطح. التثبيت الوقائي ضروري في حالة خطر الكسر بعد معالجة العظام المكثفة.

يلعب البلاستيك العضلي دورا هاما في علاج هذا النوع من التهاب العظم والنقي إلى جانب العلاج الجراحي والعلاج المضاد للبكتيريا. أثبتت العديد من الدراسات السريرية فعالية اللوحات العضلية المحلية على عنيق الأوعية الدموية في التغذية وزرع مجمعات الأنسجة باستخدام تقنيات الاوعية الدموية الدقيقة لتحل محل تجاويف العظام في التهاب العظم والنقي. إن الظروف الحاسمة للجراحة التجميلية الناجحة هي العلاج الجراحي الجذري والاختيار الصحيح للغطاء ، والذي يسمح حجمه باستبدال تجويف العظام دون تكوين فراغ "ميت". في علاج التهاب العظم والنقي المتكرر المزمن للأطراف ، وخاصة عندما تكون العملية موضعية في الكردوس البعيدة مع عملية روبكوف وضوحا في الأنسجة الرخوة ، لا تزال تستخدم الثرب الكبير. ولأنها تمتلك مقاومة كبيرة للعدوى الصدفية واللدونة ، يمكن أن تملأ اللوحات من الإكليلون الكبيرة تجاويف كبيرة غير منتظمة الشكل حيث لا يمكن استخدام البلاستيك والجلد العضلي المحلي. قد يكون الرادع لاستخدام الثرب الكبير هو تطوير مضاعفات مختلفة في المنطقة المانحة - ألم في البطن ، فتق وتلف في أعضاء البطن.

يمزج التهاب العظم والنقي المنتشر (النوع الرابع) بين سمات الأنواع الثلاثة السابقة مع إشراك الجزء العظمي بأكمله وتجويف نخاع العظم في العملية الالتهابية. يشار إلى جميع الكسور المصابة بهذا النوع من التهاب العظم والنقي. غالبا ما يتميز التهاب العظم والنقي المنتشر بإصابات عظمية مقطعية. العظام في هذا النوع غير مستقرة بيولوجيا قبل وبعد العلاج الجراحي. يزيد خطر حدوث مضاعفات من الجرح والعظام بشكل كبير (عدم النمو والكسور المرضية). يتم استكمال الطرق المستخدمة في علاج التهاب العظم والنقي المنتشر عن طريق التثبيت الإلزامي للطرف قبل أو بعد العلاج الجراحي. في الحالات الشديدة للغاية ، يشار إلى البتر.

العلاج الجراحي القياسي للالتهاب العظمي غير ممكن في جميع الحالات ، وبعض المرضى يخضعون للعلاج المحافظ أو إجراء البتر. الاستخدام في السنوات الأخيرة لطرق زرع لوحات إمدادات الدم ، وإدخال أجهزة للتثبيت الخارجي ، واستخدام التشتيت التدريجي للرقابة وفقا ل G.A. Ilizarov ، استخدام زراعة الحديثة لملء تجاويف العظام والعلاج بالمضادات الحيوية الكافية خلق الظروف لمزيد من العلاج الجراحي الكامل. أدى هذا إلى تحسن كبير في نتائج العلاج في أكثر من 90 ٪ من الملاحظات.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

علاج مضاد للجراثيم من التهاب العظم والنقي

لا يزال هناك عنصر إلزامي للمعالجة المعقدة من التهاب العظم والنقي لأكثر من 60 عاما العلاج المضاد للبكتيريا. العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب العظم والنقي، وهو يتم تحديد السببية بطبيعتها استنادا إلى عدد من العوامل - نوع من مسببات المرض، والحساسية لهذا الدواء، والمخدرات وخصائص الجسم المريض. ويتم العلاج بالمضادات الحيوية في جميع الحالات المخدرات واسعة الطيف، مع الأخذ بعين الاعتبار تركيبة الأنواع (الهوائية، واللاهوائية) وحساسية البكتيريا. وبالإضافة إلى ذلك، فإن غالبية كبار الخبراء اليوم يعتقدون أن التهاب العظم والنقي المزمن من استخدام المضادات الحيوية ليست فعالة العلاج غير الجراحي. المصابين، المحرومين من إمدادات الدم من شظايا العظام المتاحة وآثار المخدرات هي أرض خصبة مثالية لالكائنات الحية المسببة للأمراض. في نفس الوقت في المصل ، يمكن أن يصل تركيز الأدوية أحيانًا إلى مستويات غير آمنة للمريض. الحفاظ على المدى الطويل من التركيز صديدي، الاستخدام العشوائي للمضادات الحيوية يؤدي حتما إلى اختيار اندلاع مستشفى النباتات التهاب العظم و النقي مقاومة للجماعات تستخدم تقليديا من المضادات الحيوية، وتطوير dysbiosis والعدوى الفطرية يصل إلى تعميم لها. وقد أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي المزمن انتهاك الحصانة لا يقول لماذا الأدوية المناعية (الإنترفيرون ألفا 2، المناعية) يوصف فقط للمرضى الذين يعانون مظاهر الصرف الصحي.

من الناحية المثالية، واستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا ينبغي أن يستند إلى نتائج الأبحاث الجرثومية للعظم الكاسح الحصول عليها عن طريق الخزعة أو أثناء العلاج الجراحي. في المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي شكل ناسورية في غياب عملية صديدي مظاهر أعرب والتسمم دون الجراحية العلاج العلاج المضاد الحيوي هو سلوك غير لائق. ومع ذلك، إذا كان هناك الحالة السريرية عاجل (كسور مفتوحة مع إصابة الأنسجة الرخوة واسعة، التهاب العظم والنقي الدموي الحاد)، لا ينبغي أن يتأخر العلاج المضاد للبكتيريا أثناء انتظار البيانات الخزعة. في مثل هذه الحالات الدواء المختار تجريبيا على أساس ما توطين ودرجة شدة الإصابة التي الكائنات الدقيقة مثل جراثيم موحية ما على الأرجح حساسيتها للمضادات الحيوية. مع الأخذ في الاعتبار بيانات النشاط ضد مسببات الأمراض الرئيسية من العدوى الجراحية، Organotropona والسلامة من المضادات الحيوية، في الوقت الراهن، جنبا إلى جنب مع الأدوية التقليدية (. كربنيسيلين، جنتاميسين، ينكومايسين، وما إلى ذلك)، وتعيين مجموعة جديدة - الفلوري، الكاربابينيمات وglycopeptides.

احتمالات جيدة مع مسار معقد من التهاب العظم والنقي ظهرت مع الأخذ في الممارسة السريرية للأدوية من مجموعة فلوروكوينولون، كما لديهم Organotropona جيدة للعظام والأنسجة الرخوة. يستخدم العلاج عن طريق الفم مع الفلوروكينولونات في العدوى سلبية الغرام على نطاق واسع في المرضى البالغين الذين يعانون من التهاب العظم والنقي. يمكن Fluoroquinolones بنجاح تنفيذ دورات طويلة من العلاج خطوة (داخل الوريد). تطبيق الفلوروكوينولون II الجيل (بي فلوكساسين، سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، وميفلوكساسين) في التهاب العظم والنقي المزمن هو أقل فعالية، لأن هذه الأدوية لها انخفاض النشاط ضد المكورات العقدية، وenterokokkokov اللاهوائية. الجيل الثالث الكينولون (الليفوفلوكساسين، جاتيفلوكساسين) فعالة ضد المكورات العقدية، ولكن لها تأثير ضئيل على اللاهوائية.

حاليا لديها خبرة طويلة في استخدام السيفالوسبورين في علاج المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي الحاد والمزمن. معظم الباحثين يفضلون سيفترياكسون - III السيفالوسبورين الجيل ومستقرة لبيتا lactamases، مجموعة واسعة من العمل، بناء على بعض أنواع البكتيريا اللاهوائية إيجابية الجرام وسالبة الجرام الهوائية و. ميزة سيفترياكسون اكثر من غيرها من المضادات الحيوية بيتا لاكتام - طويلة نصف العمر (حوالي 8 ساعات)، والتي تسمح للإدارة واحدة خلال اليوم للحفاظ على تركيزه المضادة للميكروبات. ومن بين الأدوية الموجودة لعلاج التهاب العظم والنقي وآفة صديدي واسعة الأنسجة اللينة في الكشف عن اللاهوائية الجمعيات الجرح والكائنات الحية الدقيقة الهوائية الاستخدام الفعال السيفالوسبورين III (السيفوتاكسيم، سيفترياكسون) والرابع (سيفيبيم) أجيال، الكاربابينيمات (الإيميبينيمن + cilastatin) و بالاشتراك مع نيتيلميسين كلينداميسين، سيبروفلوكساسين أو Dioxydinum.

مقدمة في الممارسة السريرية لإعداد مجموعة oxazolidone - ينزوليد، مضاد حيوي يمكن استخدامه عن طريق الفم والوريد، ويوسع إمكانيات علاج المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي، والناجمة عن سلالات شديدة المقاومة للغرام إيجابية، بما في ذلك المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين. اختراق جيد من ينزوليد في أنسجة العظام، والنشاط ضد المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين يضع المخدرات في المقام الأول في علاج المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي من مختلف التوطين والأصل، مع الإصابة بعد المفاصل الاصطناعية.

على الرغم من أن التوقيت الأمثل للعلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب العظمي لم يتم تحديده بوضوح حتى الآن ، إلا أن معظم المتخصصين يستخدمون الأدوية لمدة 4-6 أسابيع. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه بعد 4 أسابيع بعد العلاج الجراحي ، يحدث إعادة توعية النسيج العظمي. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن الفشل لا تعتمد على مدة العلاج بالمضادات الحيوية ، ولكن ترتبط بشكل رئيسي مع ظهور سلالات مقاومة أو مع العلاج الجراحي غير كافية. في بعض الحالات ، عندما يكون العلاج الجراحي غير ممكن ، كما في حالة العدوى حول الغرسات العظمية على سبيل المثال ، يتم إجراء مساقات أطول للعلاج بالمضادات الحيوية. وينبغي أن يكون للأدوية المثالية لهذا النوع تراكم أحيائي جيد ، ولها سمية منخفضة ولها خصائص عضوية جيدة في أنسجة العظام. للقيام بذلك ، استخدم ريفامبيسين مع المضادات الحيوية الأخرى ، حمض فوسيديك ، أوفلوكساسين ، co-trimoxazole. يتم إجراء علاج قمع لمدة تصل إلى 6 أشهر. إذا حدث انتكاسة بعد التوقف عن العلاج ، يبدأ نظام علاجي جديد طويل الأمد بالمضادات الحيوية.

في الوقت الحاضر ، تم التخلي عن الشرايين داخل وخارج الشرايين من المضادات الحيوية لالتهاب أوعية العظام. هناك ميل لزيادة استخدام أشكال الدواء للإعطاء الفموي والموضعي. استناداً إلى نتائج العديد من التجارب السريرية ، أثبتت فعالية عالية مع كلينداميسين ، ريفامبين ، co-trimoxazole ، و fluoroquinolones أن تكون فعالة. لذلك ، يتم استخدام الكليندامايسين ، وهو نشط ضد معظم البكتيريا موجبة الجرام ، في الداخل بعد العلاج الوريدي الأولي (1-2 أسابيع).

لمنع تطور العدوى الفطرية، جنبا إلى جنب مع العقاقير المضادة للبكتيريا في كل حالة يصف النيستاتين، الكيتوكونازول أو فلوكونازول. للحفاظ على البيئة الطبيعية في الأمعاء إدراج الضروري الأحادية معقدة العلاج (bifidumbakterin، laktobakterin، baktisporin، baktisuptil)، متعددة المكونات (bifilong، atsilakt، atsinol. Lineks، biosporin) والجمع (bifidumbakterin موطن bifiliz) البروبيوتيك.

يعتمد نجاح علاج التهاب العظم والنقي إلى حد كبير على العلاج بالمضادات الحيوية المحلية التي تهدف إلى منع إعادة إصابة سطح الجرح بسلالات شديدة المقاومة من الكائنات الدقيقة. لهذه الأغراض في السنوات الأخيرة ، استخدم بنجاح:

• مرهم مطهر على قاعدة للذوبان في الماء - يفوزين، و 10٪ مرهم mafenidom، 5٪ dioksikol dioksidinovuyu مرهم، streptonitol، hinifuril، iodopironovuyu 1٪ مرهم (مرهم بوفيدون اليود)، والمراهم lavendula protogentin.
• مطهرات - محلول 1 ٪ من iodopyrone (بوفيدون - اليود) ، محلول 0.01 ٪ من عالم الغموض ، 1 ٪ محلول ديوكسجين ، 0.2 ٪ محلول بولي هكسانيد.
• رذاذ الهباء الجوي - aminitrosol ، dioxisole.
• أغطية الجرح: جنتاسيل ، الغيبور ، الغيماف.

علاج المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي يستلزم ليس فقط استخدام العقاقير المضادة للميكروبات جديدة، ولكن أيضا وسائل بديلة لإدارتها. يعد استخدام أنواع مختلفة من المضادات الحيوية لتسليم المضادات الحيوية مباشرة إلى العظام أمرًا واعداً. اعتمادا على الحالة السريرية، وعلى تركيبات متواصلة يمكن أن تستخدم كبديل للعلاج بالمضادات الحيوية النظامية وكعامل مساعد لذلك. Bioimplants لها مزايا أكثر من العلاج بالمضادات الحيوية النظامية التي تغلغل المخدرات صعب في العظام سيئة perfused لفي الالتهاب. هذه الأدوية لفترة طويلة (تصل إلى 2 أسابيع) قادر على خلق على نسبة عالية من الدواء في الأنسجة والعظام من دون آثار جانبية غير مرغوب فيها النظامية من المخدرات على الحي كله. حتى الآن، شركات الطيران الأكثر شيوعا مع فعالية ثبت من المضادات الحيوية تعتبر غير قابلة للتحلل (الاسمنت PMMA و"Septopal") وقابلة للتحلل (gentatsikol، CollapAn، مطحون العظام إسفنجي خيفي "Osteoset") يزرع. بالنسبة للنشاط المضاد للميكروبات ، فإن هذه الأدوية هي نفسها تقريبًا. والميزة الرئيسية لزراعة القابلة للتحلل ليست هناك حاجة لإزالة المضادات الحيوية الناقل بعد اختيار الانتهاء من الأدوية.

[18], [19], [20], [21], [22],