التهاب المريء المزمن عند الأطفال: الأسباب والعلاج

التهاب المريء المزمن عند الأطفال هو التهاب طويل الأمد في الغشاء المخاطي للمريء، يستمر لأسابيع أو أشهر، ويكون عرضة للانتكاس. في طب الأطفال، غالبًا ما يشير مصطلح "مزمن" إلى أعراض مستمرة و/أو تغيرات التهابية مؤكدة بالمنظار، ناجمة عن داء الارتجاع المعدي المريئي (التهاب المريء الارتجاعي)، أو التهاب المريء اليوزيني، أو العدوى، أو عواقب التلف الكيميائي (الكاوي). على عكس البالغين، يكون دور الكحول والتبغ لدى الأطفال ضئيلًا؛ حيث تسود الأسباب المناعية والحساسية والتشريحية والوظيفية. [1]

يختلف العرض السريري باختلاف العمر. عادةً ما يعاني الأطفال الأصغر سنًا من ارتجاع المريء، وقيء، ورفض تناول الطعام، واضطرابات في المعدة، وتأخر في زيادة الوزن. أما أطفال المدارس والمراهقون، فيعانون من حرقة المعدة، وألم في الصدر، وصعوبة في البلع، واحتقان الطعام. غالبًا ما يصاحب النوع اليوزيني أمراض مصاحبة تأتبية (التهاب الأنف التحسسي، والربو، والتهاب الجلد التأتبي). من المهم تذكر أن التهاب المريء المزمن لا يعتمد على الشكاوى السريرية، بل يتم تأكيده من خلال الفحص الجهازي والنسيجي. [2]

في السنوات الأخيرة، تغيرت الأساليب المتبعة: فقد تحولت توصيات جمعيات طب الأطفال (جمعيات أمريكا الشمالية وأوروبا لأمراض الجهاز الهضمي عند الأطفال) نحو التجارب القصيرة لعلاج مثبطات مضخة البروتون، والتحقق المبكر بالمنظار من المضاعفات، واتباع نهج حذر في تثبيط الحموضة على المدى الطويل لدى الرضع. أما بالنسبة لالتهاب المريء اليوزيني، فقد ظهرت خيارات جديدة، مثل الستيرويدات الموضعية الفموية بصيغة موحدة، وعامل بيولوجي معتمد. [3]

أخيرًا، يتطلب مصطلح "التهاب المريء المزمن" في طب الأطفال توضيحًا للنمط الظاهري: التهاب المريء الارتجاعي التآكلي أو غير التآكلي، التهاب المريء اليوزيني، التهاب المريء المعدي (المبيضات، فيروس الهربس البسيط، الفيروس المضخم للخلايا)، الكيميائي (عواقب الحروق)، الإشعاعي (نادر جدًا لدى الأطفال). يحدد هذا النهج السببي أساليب العلاج والتشخيص. [4]

الكود وفقًا لـ ICD-10 و ICD-11

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، يُصنف التهاب المريء المزمن ضمن الفئات K20-K21: K20 - "التهاب المريء" (مع النوع الفرعي K20.0 لالتهاب المريء اليوزيني)، K21.0 - "مرض الارتجاع المعدي المريئي المصحوب بالتهاب المريء"، K21.9 - "مرض الارتجاع المعدي المريئي دون التهاب المريء". عند الضرورة، يمكن إضافة رموز للمضاعفات (مثل تضيق المريء، قرحة المريء). هذا يُسهّل التوجيه والمراقبة. [5]

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة، يُصنف التهاب المريء ومرض الارتجاع المعدي المريئي إلى فئتين منفصلتين. تصف الكتلة DA22 مرض الارتجاع المعدي المريئي، وتنقسم إلى غير تآكلي (DA22.0) وتآكلي (DA22.1)، بينما تصف الكتلة DA24 التهاب المريء نفسه بأنواع فرعية: معدي (DA24.0)، وحمضي (DA24.1)، و"أسباب خارجية" (DA24.2)، ومتغيرات أخرى وغير محددة. توجد فئات منفصلة KB80-KB81 لحديثي الولادة. [6]

الجدول 1. التوافق بين رموز ICD-10 وICD-11 (التهاب المريء عند الأطفال)

الوضع السريري	التصنيف الدولي للأمراض-10	التصنيف الدولي للأمراض-11
التهاب المريء الارتجاعي (التآكلي)	K21.0 / K21.01*	DA22.1 (ارتجاع المريء التآكلي)
ارتجاع المريء بدون التهاب المريء	ك21.9	DA22.0 (ارتجاع المريء غير التآكلي) أو DA22.Z
التهاب المريء اليوزيني	ك20.0	DA24.1
التهاب المريء المعدي	K20.8 / K20.9**	DA24.0
التهاب المريء عند الأطفال حديثي الولادة	P78.83 (ارتجاع)، K20.9 (كما هو موضح)	KB81.*
* K21.01 - مع نزيف؛ ** في ICD-10، يتم توفير التفاصيل المتعلقة بالممرض من خلال رموز إضافية. [7]

علم الأوبئة

يختلف انتشار مرض الارتجاع المعدي المريئي المصحوب بأعراض لدى الأطفال باختلاف العمر: فبين الرضع، يُعد الارتجاع المؤقت شائعًا ويزول عادةً خلال 6-12 شهرًا، بينما يُقدر أن نسبة الارتجاع المعدي المريئي المستقر لدى أطفال المدارس والمراهقين تتراوح بين 1% و19% في مختلف البلدان والطرق. وتُعتبر الأشكال التآكلية أقل شيوعًا من الأشكال غير التآكلية. [8]

يُظهر التهاب المريء اليوزيني لدى الأطفال زيادةً مطردةً في العديد من المناطق. وتشير التقديرات الحديثة إلى أن معدل انتشاره يبلغ حوالي طفل واحد من كل ألف طفل في الدول الغربية، مع تقديرات سكانية تتراوح بين 57 و112 حالة لكل 100 ألف نسمة؛ ويُعتبر الأولاد والأطفال المصابون بحساسية الطعام أكثر عرضة للإصابة. [9]

يُعد التهاب المريء المعدي ثالث أكثر أسباب التهاب المريء المزمن شيوعًا لدى الأطفال، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. ومن أكثر مسببات الأمراض شيوعًا: المبيضات، وفيروس الهربس البسيط، والفيروس المضخم للخلايا. قبل الجائحة وبعدها، ظل معدل الإصابة بالتهاب المريء المعدي منخفضًا، ولكنه ذو دلالة سريرية. [10]

المضاعفات الشديدة لالتهاب المريء المزمن (مثل التضيقات، ومتلازمة مريء باريت) نادرة لدى الأطفال، إلا أن الخطر يزداد مع استمرار الارتجاع المريئي غير المنضبط. يُعدّ مريء باريت أقل شيوعًا بشكل ملحوظ لدى الأطفال منه لدى البالغين، كما تؤكده المراجعات وسلسلة الملاحظات. [11]

الجدول 2. علم الأوبئة للأنماط الظاهرية الرئيسية

النمط الظاهري	تقدير معدل الانتشار لدى الأطفال
مرض الارتجاع المعدي المريئي المصحوب بأعراض (أطفال المدارس/المراهقون)	1-19% (حسب المنطقة والطريقة)
التهاب المريء الارتجاعي التآكلي	أقل من الأشكال غير التآكلية
التهاب المريء اليوزيني	≈ 1:1000؛ 57-112 لكل 100000
التهاب المريء المعدي	نادرة؛ منتشرة في حالات نقص المناعة

الأسباب

غالبًا ما يُسبب مرض الارتجاع المعدي المريئي التهاب المريء المزمن لدى الأطفال: إذ يُلحق الارتجاع المتكرر للحمض والبيبسين الضرر بالغشاء المخاطي، وخاصةً في الحالة التآكلية. ومن العوامل المساهمة في ذلك: الارتخاء المؤقت للعضلة العاصرة المريئية السفلية، وتأخر إفراغ المعدة، وزيادة الضغط داخل البطن، وضعف الحركة. [12]

التهاب المريء اليوزيني هو مرض مناعي، حيث تُسبب حساسية الطعام والاستنشاق التهابًا يوزينيًا في المريء. يعتمد التشخيص على أعراض خلل المريء ومعيار نسيجي يبلغ ≥ 15 خلية حمضية لكل مجال عالي القدرة، في غياب أسباب بديلة. [13]

غالبًا ما يتطور التهاب المريء المعدي لدى الأطفال المصابين بنقص المناعة (الخلقي أو المنشأ) أو الذين يتلقون علاجًا بالمضادات الحيوية لفترات طويلة مع الستيرويدات المستنشقة دون غرغرة. أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هي فطريات المبيضات، وفيروس الهربس البسيط، والفيروس المضخم للخلايا. [14]

من بين الآثار الأقل شيوعًا الحروق الكيميائية للمريء (التهاب المريء المطول بعد الحروق)، والأمراض الجهازية النادرة، والإصابات الإشعاعية. تتطلب هذه الحالات رعاية متخصصة متعددة التخصصات. [15]

الجدول 3. الأسباب الشائعة لالتهاب المريء المزمن عند الأطفال

مجموعة	أمثلة / آليات
ارتجاع المريء	استرخاء العضلة العاصرة المؤقت، اضطرابات حركية
الحمضية	حساسية الطعام/الهواء، التهاب اليوزيني
معدي	المبيضات، فيروس الهربس البسيط، الفيروس المضخم للخلايا (أكثر شيوعًا في حالات نقص المناعة)
ما بعد الحرق	الالتهاب المطول بعد الإصابات الكاوية

عوامل الخطر

بالنسبة لالتهاب المريء الارتجاعي، فإن السمنة، وتأخر إفراغ المعدة، وزيادة الضغط داخل البطن، والاضطرابات العصبية العضلية، والتغيرات التشريحية بعد الجراحة، بالإضافة إلى دورة من الأدوية التي تقلل من نبرة العضلة العاصرة المريئية السفلية (على سبيل المثال، بعض موسعات الشعب الهوائية) لها أهمية - في الأطفال يؤخذ هذا في الاعتبار بشكل فردي. [16]

يرتبط التهاب المريء اليوزيني ارتباطًا وثيقًا بالحساسية: فالربو، والتهاب الأنف التحسسي، والتهاب الجلد التأتبي، وحساسية الطعام تزيد من خطر الإصابة. ويُعدّ التاريخ العائلي شائعًا، كما أن مساهمة العوامل الوراثية والبيئية محل جدل. [17]

تشمل المخاطر الرئيسية لالتهاب المريء المعدي نقص المناعة، وزراعة الأعضاء، والعلاج الكيميائي، والعلاج بالمضادات الحيوية طويل الأمد، واستنشاق الجلوكوكورتيكوستيرويدات دون مراعاة نظافة الفم والبلعوم. كما أن داء المبيضات الفموي والتغذية الأنبوبية طويلة الأمد مهمان أيضًا. [18]

هناك مجموعة منفصلة تتكون من الأطفال بعد تصحيح تضيق المريء: حيث غالبًا ما يعانون من اضطرابات حركية شديدة وارتجاع معدي مريئي، مما يزيد من احتمالية الإصابة بالتهاب المريء المزمن وتضيقه. [19]

علم الأمراض

في التهاب المريء الارتجاعي، يتمثل العامل المدمر الرئيسي في العدوانية الحمضية الهضمية لمحتويات المعدة، والتي تختلط أحيانًا بالأحماض الصفراوية. تُسبب نوبات التعرض المتكررة تآكلات والتهابات وإعادة تشكيل الغشاء المخاطي، وفي حال استمرارها لفترة طويلة، تضيقات. [20]

التهاب المريء اليوزيني هو مرضٌ يتوسطه مستقبلات الإنترلوكين-2 المساعدة، ويشمل الإنترلوكينات 4 و5 و13، مما يؤدي إلى تسلل اليوزيني، وخلل في وظائف الظهارة، وتضيق التليف. وهذا يفسر فعالية العلاج الموجه باستخدام جسم مضاد لمستقبل الإنترلوكين-4/13 (دوبيلوماب). [21]

يحدث التهاب المريء المعدي عندما يكون هناك خلل بين الدفاعات المحلية والمسببات للأمراض: تستعمر فطريات الخميرة الظهارة التالفة أو التي تعاني من نقص المناعة، ويسبب فيروس الهربس البسيط قرحًا نخرية، ويسبب الفيروس المضخم للخلايا عيوبًا تقرحية عميقة على خلفية تثبيط المناعة الشديد. [22]

بعد الحروق الكاوية في المرحلة المزمنة، يستمر الالتهاب وإعادة تشكيل جدار المريء، ويتشكل تضيق ندبة؛ هذه الآلية تختلف اختلافًا جوهريًا عن الضرر الحمضي وتتطلب استراتيجية مختلفة. [23]

أعراض

عند الرضع والأطفال الصغار، تشمل الأعراض التجشؤ، والتقيؤ، والانفعال أثناء الرضاعة، وانحناء الظهر، وضعف اكتساب الوزن، وفقر الدم. في حالة التهاب المريء الارتجاعي المزمن، تستمر الأعراض وتتفاقم بعد تناول الطعام أو في الليل. [24]

عند الأطفال الأكبر سنًا، تُعدّ حرقة المعدة، والتجشؤ، وألم الصدر، وصعوبة البلع (ألم عند البلع)، والسعال المزمن دون سبب تنفسي، من الأعراض الشائعة. أما في حالة التهاب المريء اليوزيني، فتُعدّ صعوبة البلع، واحتجاز الطعام، وسلوكيات التجنب (المضغ لفترة طويلة، وشرب كل رشفة) من الأعراض الشائعة. [25]

يتظاهر التهاب المريء المعدي بألم عند البلع، وحمى، ونزيف أحيانًا؛ وفي حالة داء المبيضات، قد تظهر لويحات مصاحبة في البلعوم الفموي. أما في حالة الإصابة بفيروس تضخم الخلايا وفيروس الهربس البسيط، فقد تسبب القرحات الشديدة ألمًا شديدًا ورفضًا للطعام. [26]

غياب الأعراض لا يستبعد وجود التهاب: يُلاحظ لدى بعض الأطفال المصابين بالتهاب المريء الارتجاعي تغيرات تنظيرية "صامتة" تُكتشف أثناء فحص فقر الدم، أو آلام البطن، أو تأخر النمو. وهذا يُبرر إجراء التنظير الداخلي في حال وجود علامات مُنذرة. [27]

التصنيف والأشكال والمراحل

يُميّز التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11) بين أشكال ارتجاع المريء التآكلية وغير التآكلية، والتي ترتبط بالنتائج التنظيرية وخطر حدوث المضاعفات. يُعدّ الشكل غير التآكلي أكثر شيوعًا لدى الأطفال، إلا أن الشكل التآكلي يرتبط بالتهاب مزمن وتضيقات. [28]

يمكن تصنيف التهاب المريء اليوزيني إلى نوعين فرعيين: التهابي وتليفي ضيقي: يسود النوع الأول لدى الأطفال الصغار، بينما يُلاحظ النوع الثاني لدى المراهقين ذوي التاريخ المرضي الطويل وضيق أجزاء المريء. يساعد هذا التصنيف في توجيه العلاج والمتابعة. [29]

يُصنف التهاب المريء المعدي حسب السبب وشدة الآفات التنظيرية (غالبًا ما تكون عيوبًا تقرحية). في الأطفال الذين يعانون من ضعف المناعة، تكون الشدة أكبر، وغالبًا ما تتطلب علاجًا بالحقن ودخول المستشفى. [30]

بناءً على مسار المرض، يتم التمييز بين المتغيرات المستمرة (المتقلبة قليلاً) والمتكررة. تُعد الانتكاسات نموذجية لالتهاب المريء اليوزيني عند عدم اتباع العلاج الداعم، ولالتهاب المريء الارتجاعي عند عدم تطبيق تدابير لتعديل عوامل الخطر. [31]

المضاعفات والعواقب

المضاعفات الأكثر شيوعًا لالتهاب المريء الارتجاعي المزمن لدى الأطفال هي التآكلات، والقرح، والنزيف، وتضيقات المعدة. تتجلى هذه التضيقات في عسر البلع التدريجي، وفقدان الوزن، وتتطلب علاجًا بالمنظار. [32]

في التهاب المريء اليوزيني، يؤدي الالتهاب المطول وغير المُتحكم فيه إلى إعادة تشكيل الجدار، وتصلب المريء، وتضيق تليف المريء، مما يزيد من خطر انحشار الطعام والتدخلات الطارئة. تُقلل الرعاية الداعمة من احتمالية حدوث هذه النتائج. [33]

مريء باريت نادر الحدوث لدى الأطفال، ولكنه يُوصف بشكل رئيسي في حالات ارتجاع المريء الحاد طويل الأمد وبعد جراحة تضيق المريء. يتطلب هذا المرض مراقبة متخصصة، مع أن نتائجه السرطانية في مرحلة الطفولة نادرة للغاية. [34]

من عواقب ذلك أيضًا تدني جودة الحياة: إذ يتجنب الطفل الأطعمة الصلبة، ويتناول الطعام ببطء، ويخشى أن يعلق في مكانه، مما يؤثر على تناوله الطعام وأنشطته الاجتماعية ودراسته. يُحسّن الاستمرار في السيطرة على الأعراض والدعم الغذائي النتائج الوظيفية. [35]

الجدول 4. المضاعفات وأساليب الإدارة

المضاعفات	ما يجب القيام به
تضيق المعدة	توسيعات بالمنظار + السيطرة على الالتهاب
انسداد الطعام المتكرر	تحسين العلاج، والتثقيف الغذائي، والعلاج الداعم لمرض التهاب المريء اليوزيني
نزيف من القرحة	PPI، وقف النزيف بالمنظار كما هو موضح
مريء باريت	المراقبة في مركز خاص، مراقبة مرض الارتجاع المعدي المريئي

متى يجب رؤية الطبيب

تتطلب الأعراض التالية تقييمًا فوريًا: صعوبة في البلع مع عدم القدرة على بلع اللعاب، واحتقان حاد في الطعام، وقيء دموي، وعلامات جفاف، وألم شديد في الصدر، وفقدان مفاجئ للوزن. قد تشير هذه الأعراض إلى مضاعفات وتتطلب رعاية طارئة. [36]

يجب البحث فورًا وبشكل عاجل عن حرقة المعدة المتكررة، والتجشؤ، وآلام البلع المطولة، والألم الليلي، والأعراض التي لا تستجيب للعلاج المنزلي. بالنسبة للرضع، تشمل العلامات التحذيرية القيء المستمر مع تأخر زيادة الوزن ونوبات انقطاع النفس. [37]

يحتاج الأطفال المصابون بالأمراض الأتوبية وصعوبة البلع النموذجية، و"عادات التجنب" (المضغ لفترة طويلة، وشرب كل قضمة)، ونوبات انسداد الطعام إلى إجراء تنظير داخلي مع خزعات لاستبعاد التهاب المريء اليوزيني. [38]

يحتاج المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة ويعانون من الألم عند البلع والحمى وفقدان الوزن إلى تقييم عاجل لالتهاب المريء المعدي؛ حيث يؤدي التأخير إلى زيادة خطر حدوث المضاعفات. [39]

التشخيص

الخطوة الأولى هي تقييم سريري ومعلوماتي للنمط الظاهري: العمر، وطبيعة الشكاوى، والتاريخ المرضي، والأدوية، وجراحات المريء والمعدة، والحالة المناعية. تُجرى فحوصات مخبرية أساسية مساعدة (تعداد الدم الكامل، وعلامات الالتهاب، ونقص التغذية). [40]

المعيار الأمثل لتقييم الغشاء المخاطي هو تنظير المريء والمعدة والاثني عشر مع أخذ خزعات متعددة من أجزاء مختلفة من المريء، حتى مع وجود صورة تنظيرية طبيعية (خاصةً في حال الاشتباه بالتهاب المريء اليوزيني). تؤكد الخزعة نوع الالتهاب ودرجة نشاطه، وتستبعد العدوى. [41]

في حال الاشتباه في حدوث ارتجاع، تُساعد الدراسات الوظيفية (اختبار مقاومة الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة) في تأكيد ارتباط الأعراض بالارتجاع وتقييم فعالية العلاج. عند الرضع وبعض الأطفال، تُقيّم دواعي إجراء هذه الاختبارات لتجنب التدخل الجراحي دون فائدة سريرية. [42]

في الحالات المعقدة بشكل مختلف، يتم استخدام الأشعة السينية بالباريوم (تقييم التضيقات)، ويتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب حسب الإشارة (المضاعفات المشتبه بها)، ويتم أيضًا فحص العوامل المعدية بالصورة السريرية المناسبة والحالة المناعية. [43]

الجدول 5. مسار التشخيص

خطوة	هدف
الفحص + التاريخ المرضي	تحديد النمط الظاهري، العلامات الحمراء
التنظير الداخلي مع الخزعات	تأكيد نوع ونشاط الالتهاب
قياس معاوقة الرقم الهيدروجيني	ربط الأعراض بالارتجاع، ومراقبة العلاج
الاختبارات السببية	استبعاد العدوى، وتقييم الحساسية/المناعة

التشخيص التفريقي

التهاب المريء الارتجاعي مقابل حرقة المعدة الوظيفية/ارتجاع المريء غير التآكلي. ليست كل حرقة معدة نتيجة التهاب تآكلي. بعض الأطفال يُظهرون نتائج تنظير داخلي طبيعية، لكن لديهم أعراضًا مرتبطة بالارتجاع: هذا هو ارتجاع المريء غير التآكلي. يكشف تحليل مقاومة الرقم الهيدروجيني عن تعرض غير طبيعي للحمض أو وجود علاقة بين الأعراض والارتجاع. [44]

التهاب المريء اليوزيني مقابل الارتجاع المعدي المريئي. كلاهما يُصاحبهما عسر بلع وحرقة في المعدة، إلا أن التهاب المريء اليوزيني يتميز بانحشار الطعام، وتناول بطيء و"طقوس" في الطعام، وحساسية للضوء. يُشخَّص المرض نسيجيًا (≥ 15 خلية حمضية/مجال). حاليًا، لا يُشترط اختبار مثبطات مضخة البروتون لتأكيد تشخيص التهاب المريء اليوزيني، ولكن قد تكون مثبطات مضخة البروتون مفيدة علاجيًا. [45]

التهاب المريء المعدي مقابل الالتهاب غير المعدي. يُعدّ الألم عند البلع، والحمى، والقرح العميقة لدى الأطفال ذوي المناعة الضعيفة مؤشرات قوية على الإصابة بالعدوى. يُؤكّد التشخيص بالمنظار وبالفحص المرضي باستخدام الصبغة/تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). [46]

تغيرات ما بعد الحرق مقارنةً بالتهاب المريء الأولي. يشير تاريخ الحروق الكيميائية، والتضيقات التي تستمر لأسابيع أو أشهر، وغياب الاتصال الارتجاعي النموذجي، إلى حدوث عملية ما بعد الحرق؛ لذا، تُعطى الأولوية لإعادة التأهيل والوقاية من عودة التضيق على العلاج المضاد للإفرازات. [47]

الجدول 6. أدلة التشخيص التفريقي

سيناريو	نصائح	ما يؤكد
عسر البلع + الحساسية	طقوس الطعام وتأثيراتها	التهاب المريء اليوزيني
أكل الطعام بألم + حمى	القرحات، نقص المناعة	التهاب المريء المعدي
حرقة المعدة بدون تآكلات	علم الأمراض عن طريق معاوقة الرقم الهيدروجيني	ارتجاع المريء غير التآكلي
تضيق ندبة	تاريخ الحروق	تغييرات ما بعد الحرق

علاج

المبدأ الأول هو تصنيف النمط الظاهري وتحديد "مؤشرات الخطر". إذا كان نمط الارتجاع سائدًا دون علامات تحذيرية، تُجرى تعديلات على نمط الحياة: وجبات صغيرة ومتكررة، وتجنب الوجبات المتأخرة، وتدابير وضعية، وفقدان الوزن إن وُجد. بالنسبة للرضع، يُناقش زيادة كثافة الحليب الصناعي والتحول إلى حليب صناعي قائم على الأحماض الأمينية أو مُحلل بشكل مكثف في حال الاشتباه في وجود حساسية تجاه البروتين. يمكن لهذه الخطوات أن تُقلل بشكل كبير من تكرار الأعراض. [48]

تُستخدم مثبطات مضخة البروتون (مثل أوميبرازول والأدوية المشابهة) في دورات علاجية قصيرة تتراوح مدتها بين 4 و8 أسابيع لدى الأطفال الذين يعانون من أعراض ارتجاع معدي معوي نموذجية بعد تعديل نظامهم الغذائي. الهدف هو السيطرة على الالتهاب وتقييم الاستجابة؛ وفي حال فعالية العلاج، يُنظر في تقليل الجرعة تدريجيًا إلى الحد الأدنى أو إيقاف العلاج. لا يُنصح بجرعات علاجية مطولة دون إعادة تقييم دواعي الاستعمال لدى الأطفال. تُعدّ مضادات مستقبلات الهيستامين 2 بدائل للأعراض الخفيفة أو كمكملات غذائية تُؤخذ كل ليلة. [49]

في حالات ارتجاع المريء المعقد (التآكلات، النزيف، التضيقات)، يُعد التنظير الداخلي إلزاميًا، ويجب أن يكون تثبيط الحموضة طويل الأمد، مع مراقبة السلامة. تساعد الاختبارات الوظيفية في تأكيد مقاومة العلاج قبل تصعيد العلاج. تُدرس الخيارات الجراحية (مثل تثنية القاع) لدى أطفال مُختارين بعناية بعد فشل العلاج الدوائي والمضاعفات الشديدة، وخاصةً في حالات الاضطرابات العصبية العضلية. ويُتخذ القرار من قِبل فريق متعدد التخصصات. [50]

يُعالَج التهاب المريء اليوزيني بثلاث استراتيجيات مُعتمدة: النظام الغذائي، والستيرويدات الموضعية الفموية، ومثبطات مضخة البروتون؛ وفي بعض المرضى، العلاج البيولوجي. يمكن أن تكون الأنظمة الغذائية تجريبية (تستبعد من 1 إلى 6 مسببات حساسية رئيسية) أو مُستهدفة (بناءً على نتائج الفحوصات والتحديات الغذائية). يجب أن يشمل العلاج دعمًا غذائيًا لتجنب أي نقص غذائي. يتم التأكد من الفعالية من خلال تكرار التنظير الداخلي مع الخزعات. [51]

الستيرويدات الفموية الموضعية هي العلاج القياسي لالتهاب المريء اليوزيني لدى الأطفال. تُستخدم معلقات بوديزونيد (بما في ذلك شكل فموي لزج قياسي) أو فلوتيكازون، والتي تُبلع بدلاً من الاستنشاق. أصبح معلق بوديزونيد الجاهز للاستخدام (الاسم التجاري إيوهيليا) متاحًا في الولايات المتحدة كأول علاج فموي للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 11 عامًا فأكثر لمدة تصل إلى 12 أسبوعًا؛ أما بالنسبة للأطفال الأصغر سنًا، فتُستخدم محاليل جالينوس وفقًا لبروتوكولات المركز. تُقلل دورات العلاج المداومة ونظافة الفم من داء المبيضات. [52]

تمت الموافقة في الولايات المتحدة على العلاج البيولوجي باستخدام دوبيلوماب (جسم مضاد وحيد النسيلة لمستقبل إنترلوكين-4/13) لعلاج التهاب المريء اليوزيني لدى الأطفال بعمر سنة واحدة فأكثر ووزنهم ≥ 15 كجم، وكذلك لدى المراهقين والبالغين؛ ويمثل هذا إنجازًا هامًا للمرضى الذين يعانون من التهاب مريء شديد ومقاوم للعلاج. يتخذ قرار وصف دوبيلوماب طبيب متخصص ذو خبرة في أمراض الجهاز الهضمي والحساسية لدى الأطفال، مع مراقبة الفعالية والسلامة. وقد أظهر العلاج تحسنًا في الأعراض، والتنظير، والفحص النسيجي. [53]

في حالة التهاب المريء المعدي، يكون العلاج موجهًا لسبب المرض: الآزولات الجهازية لعلاج داء المبيضات، والأسيكلوفير لعلاج آفات الهربس، والغانسيكلوفير لعلاج الفيروس المضخم للخلايا - مع تصحيح تثبيط المناعة وتقديم الدعم الغذائي. تُجرى مراقبة خزعة العينة بالمنظار وتقييم الشفاء بشكل فردي. تُعد الوقاية (غسل البلعوم الفموي بعد استنشاق الستيرويدات) أمرًا بالغ الأهمية. [54]

تُعدّ التوسيعات التنظيرية الطريقة الأساسية لعلاج تضيقات المعدة والتلييف (بما في ذلك التهاب المريء اليوزيني). تُجرى هذه التوسيعات تدريجيًا، مع تقييم خطر الانثقاب والسيطرة الإلزامية على الالتهاب الكامن (علاج مثبطات مضخة البروتون/التهاب المريء اليوزيني) للحد من خطر عودة التضيق. في التهاب المريء اليوزيني، يُدمج التوسيع مع العلاج المضاد للالتهابات. [55]

تُعدُّ إدارة الصيانة بعد تحقيق الشفاء أمرًا أساسيًا: في حالة ارتجاع المريء، يُنصح باتباع الحد الأدنى من الجرعة الفعالة أو إيقاف مثبطات مضخة البروتون مع اتخاذ تدابير غير دوائية؛ وفي حالة التهاب المريء اليوزيني، يُنصح باتباع نظام غذائي صيانة طويل الأمد و/أو استخدام الستيرويدات الموضعية للوقاية من تضيق التليف. يشمل جدول المراقبة الفحص السريري والحالة الغذائية، وفي حالة التهاب المريء اليوزيني، إجراء تنظير داخلي دوري وفقًا لخطة المركز. يُقلِّل تثقيف الأسرة واتباع ممارسات غذائية آمنة من خطر الانسداد. [56]

وأخيرًا، يُحسّن النهج متعدد التخصصات جودة الحياة: طبيب الجهاز الهضمي، وطبيب الحساسية، وأخصائي التغذية، ومعالج النطق (لاضطرابات البلع)، وطبيب نفسي للقلق المتعلق بالطعام. تُقلل المسارات والخوارزميات السريرية الحديثة في مستشفيات الأطفال من مدة الإقامة في المستشفى ونسبة حدوث المضاعفات، مما يضمن استمرارية الرعاية بين المرضى الداخليين والخارجيين. [57]

الجدول 7. القرارات الداعمة في العلاج (الإجمالي)

الموقف	السطر الأول	التصعيد
نمط الارتجاع بدون علامات حمراء	التدابير غير الدوائية ± 4-8 أسابيع من مثبطات مضخة البروتون	الاختبارات الوظيفية، وإطالة العلاج، والجراحة حسب الإشارة
التهاب المريء اليوزيني	النظام الغذائي / الستيرويدات الموضعية / مثبطات مضخة البروتون	دوبيلوماب، توسيع للتضيقات
التهاب المريء المعدي	مضاد للفطريات/مضاد للفيروسات	تصحيح ضعف المناعة، الدعم الغذائي

وقاية

في حالات الارتجاع، يُنصح بالتحكم في الوزن، واتباع نظام غذائي صحي (تجنب الإفراط في تناول الطعام قبل النوم)، وتناول كميات مناسبة من الطعام، والحد من مسبباته بشكل فردي. أما بالنسبة للرضع، فيُنصح باتباع أسلوب تغذية مناسب واتخاذ تدابير وضعية مناسبة. تُقلل هذه التدابير من تكرار نوبات الارتجاع وشدة الالتهاب. [58]

في حالة التهاب المريء اليوزيني، تتضمن الوقاية الحفاظ على هدوء المرض: اتباع نظام غذائي منسق مع أخصائي تغذية، وتناول جرعات علاجية من الستيرويدات الموضعية بأقل جرعة فعالة، وتعلم كيفية التعرف على أعراض الانتكاس. كما أن المراقبة المنتظمة تمنع تضيق المريء الليفي. [59]

تشمل الوقاية من التهاب المريء المعدي نظافة الفم باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة، والاستخدام الحكيم للمضادات الحيوية، ومراقبة المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، والتشخيص المبكر لآلام البلع والحمى.[60]

بعد الإصابات الكاوية - الوقاية التنظيرية والسريرية طويلة الأمد من إعادة تضيق الشرايين، والدعم الغذائي والمساعدة النفسية؛ يلعب العلاج المضاد للإفرازات دورًا داعمًا. [61]

تنبؤ بالمناخ

يحقق معظم الأطفال المصابين بالتهاب المريء الارتجاعي شفاءً سريريًا وتنظيريًا مستقرًا مع العلاج المناسب. تحدث الانتكاسات نتيجة عدم اتباع التوصيات وما يصاحبها من اضطرابات حركية. في حالات المضاعفات (التضيقات)، يعتمد التشخيص على توقيت التدخل التنظيري. [62]

التهاب المريء اليوزيني مرض مزمن ينطوي على خطر تضيق المريء الليفي في حال عدم وجود علاج داعم. يمكن للاستراتيجيات الحديثة - النظام الغذائي، والستيرويدات الموضعية، ومثبطات مضخة البروتون، والعلاج البيولوجي - السيطرة على الالتهاب وتقليل حدوث الانسدادات. [63]

يستجيب التهاب المريء المعدي بشكل جيد للعلاج المبكر بالعلاجات المسببة للمرض؛ ويعتمد التشخيص على الحالة المناعية الأولية. يحتاج الأطفال الذين خضعوا لعمليات زرع أعضاء ويتلقون العلاج الكيميائي إلى مراقبة دقيقة. [64]

النتائج الأورامية نادرة للغاية في طب الأطفال؛ حتى مريء باريت نادرٌ عند الأطفال. مع ذلك، يُقلل علاج ارتجاع المريء المُتحكّم به والفحوصات الدورية من المخاطر طويلة المدى. [65]

التعليمات

هل من الممكن التغلب على التهاب المريء المزمن مع التقدم في العمر؟
عادةً ما يزول الارتجاع المريئي المؤقت لدى الرضع خلال 6-12 شهرًا، لكن استمرار الارتجاع المريئي لدى الأطفال الأكبر سنًا يتطلب العلاج والمراقبة. التهاب المريء اليوزيني مزمن؛ والهدف هو الشفاء منه على المدى الطويل. [66]

٢) هل يحتاج جميع الأطفال المصابين بحرقة المعدة إلى أقراص؟
لا. يجب تجربة العلاجات غير الدوائية أولًا؛ ويُنصح بتجربة قصيرة لمثبطات مضخة البروتون (٤-٨ أسابيع) للأطفال الذين يعانون من أعراض نموذجية. لا يُنصح بالعلاج طويل الأمد دون وجود دواعي. [٦٧]

٣) كيف يُشخَّص التهاب المريء اليوزيني؟
بالتنظير الداخلي مع الخزعات: ١٥ خلية حمضية أو أكثر لكل مجال عالي الطاقة مع أعراض خلل في المريء. لم يعد اختبار مثبطات مضخة البروتون ضروريًا للتشخيص. [٦٨]

٤) كيف يُعالَج التهاب المريء اليوزيني عند الأطفال؟
النظام الغذائي، الستيرويدات الموضعية الفموية، مثبطات مضخة البروتون؛ في الحالات الشديدة، دوبيلوماب ابتداءً من عمر سنة (≥ ١٥ كجم). يُعتمد العلاج على الحالة، وتحت إشراف تنظيري ونسيجي. [٦٩]

٥) ما الجديد في العلاج؟
في عام ٢٠٢٤، تمت الموافقة على أول معلق فموي من بوديزونيد (إيوهيليا) في الولايات المتحدة الأمريكية للمرضى الذين تبلغ أعمارهم ١١ عامًا فأكثر لدورة علاجية تصل إلى ١٢ أسبوعًا؛ وتم تمديد مدة استخدام دوبيلوماب إلى عام واحد. وقد ساهم هذا في توسيع الخيارات المتاحة للمرضى ذوي الحالات المعقدة. [٧٠]

٦) هل مثبطات مضخة البروتون خطيرة؟
إنها آمنة عند استخدامها لفترة معقولة وحسب التوجيهات. الاستخدام طويل الأمد وغير المنضبط غير مرغوب فيه؛ إذ يُراجع الطبيب الجرعة والحاجة إلى الاستمرار فيها بشكل دوري. [٧١]

٧) متى يُلجأ إلى تنظير المريء والمعدة والاثني عشر؟
في حالة وجود "علامات تحذيرية"، أو الاشتباه في حدوث مضاعفات، أو عدم فعالية العلاج التجريبي، أو الاشتباه في الإصابة بالتهاب المريء اليوزيني أو المعدي، وذلك للتحقق من التشخيص. [٧٢]

٨) هل من الممكن منع التضيقات؟
نعم، بالسيطرة على الالتهاب: في حالة ارتجاع المريء، يجب الحفاظ على هدوء الحالة؛ في حالة التهاب المريء اليوزيني، يجب اتباع نظام غذائي داعم/استخدام الستيرويدات الموضعية؛ في حالة التضيقات، يجب إجراء توسيعات في الوقت المناسب. [٧٣]

٩) هل ترتبط الأعراض بالتغذية؟
في حالة التهاب المريء اليوزيني، نعم، يلعب تناول الطعام دورًا رئيسيًا؛ أما في حالة ارتجاع المريء، فالأمر فردي، حيث يكون النظام الغذائي وكمية الطعام أكثر أهمية. يمكن لأخصائي التغذية مساعدتك في اختيار نظام غذائي لا يسبب نقصًا في العناصر الغذائية. [٧٤]

١٠) هل يحتاج الأطفال دائمًا إلى أدوية مضادة للحموضة ليلًا؟
لا. الحل مُخصص؛ ويُنظر في إضافة حاصرات الهيستامين ٢ لعلاج الأعراض الليلية إلى جانب العلاج الطبيعي. الأهم هو تأكيد مقاومة العلاج واستبعاد البدائل. [٧٥]

الجدول 8. رموز التوثيق (ICD-10/ICD-11، ورقة غش مختصرة)

الموقف	التصنيف الدولي للأمراض-10	التصنيف الدولي للأمراض-11
ارتجاع المريء مع التهاب المريء (التآكلي)	K21.0 / K21.00-K21.01	DA22.1
ارتجاع المريء بدون التهاب المريء	ك21.9	DA22.0 / DA22.Z
التهاب المريء اليوزيني	ك20.0	DA24.1
التهاب المريء المعدي	K20.8-K20.9 (+ رموز مسببات الأمراض)	DA24.0

الجدول 9. العلامات التحذيرية التي تتطلب اتخاذ إجراءات عاجلة

لافتة	فرصة
عدم القدرة على بلع اللعاب	التأثير، التضييق الحرج
تقيؤ بقايا القهوة/الدم	قرحة، التهاب المريء التآكلي
فقدان الوزن السريع	دورة معقدة
صعوبة شديدة في البلع لدى مريض يعاني من نقص المناعة	التهاب المريء المعدي

الجدول 10. الملاحظة الداعمة (نموذج للعائلة)

يتحكم	ارتجاع المريء	التهاب المريء اليوزيني
أعراض	مذكرات 4-8 أسابيع بعد التهدئة	مذكرات الطعام والأعراض
معمل	وفقا للمؤشرات	نقص التغذية في النظام الغذائي
التنظير الداخلي	في حالة حدوث مضاعفات/حالات مقاومة	وفقًا لخطة المركز للتحقق من الشفاء
تعليم	النظام الغذائي ووضعية النوم	"قواعد الغذاء الآمن"، خطة التأثير