التنظير اللوني للمريء والمعدة

التنظير الداخلي الكروموجرافي هو طريقة فحص تنظيري للجهاز الهضمي (GIT) باستخدام صبغات متنوعة، آمنة للبشر، للكشف عن التغيرات السطحية المرضية المشتبه بها في الغشاء المخاطي للأعضاء الخاضعة للفحص. يسمح هذا الفحص بتحديد وتمييز التغيرات المرضية الطفيفة في ظهارة الغشاء المخاطي من خلال فحص بصري شامل باستخدام منظار داخلي ليفي وفحص نسيجي لمواد خزعة مستهدفة. يُعرّف التنظير الداخلي الكروموجرافي أحيانًا بأنه طريقة لتلوين البنى الظهارية للجهاز الهضمي، تُستخدم في فحص المرضى أثناء الفحص التنظيري.

من أجل زيادة كفاءة تشخيص السرطان، وكذلك التشخيص التفريقي للآفات الحميدة والخبيثة في المريء والمعدة أثناء الفحوصات التنظيرية لهذه الأعضاء، يستخدم الأطباء من مختلف البلدان، إلى جانب الفحص البصري لحالة الغشاء المخاطي وخزعات متعددة مستهدفة للحصول على مواد أكثر دقة للفحص النسيجي و/أو الخلوي، بشكل متزايد ما يسمى بالأصباغ "الحيوية"، واللجوء إلى طريقة إضافية لفحص المرضى - التنظير الكروموسومي.

في وقت مبكر من عام ١٩٦٦، قُدِّم تقرير في المؤتمر العالمي الأول لأطباء الجهاز الهضمي، كان جوهره التأكيد على جدوى استخدام التنظير الكروموجرافي في فحص المرضى عن طريق رش صبغة أزرق الميثيلين على سطح التغيرات المرضية المحتملة في الغشاء المخاطي أثناء تنظير المعدة، مع تقييم شامل لاحق لهذه التغيرات في الغشاء المخاطي للمعدة. لاحقًا، بدأ يُنظر إلى فحص المريء والمعدة بالتنظير الكروموجرافي كإضافة إلى الفحص التنظيري المعتاد، كما ازداد استخدامه عند فحص أعضاء أخرى في الجهاز الهضمي. حاليًا، يزداد انتشار التنظير الكروموجرافي للجهاز الهضمي في ممارسة فحص المرضى.

عادة، عند إجراء تنظير الكروم، واعتمادًا على الإمكانيات المتاحة وموانع استخدام الأصباغ المختلفة عند فحص مرضى محددين، يتم استخدام محاليل لوغول، والأزرق الميثيلين، والأزرق التولويدين، والأحمر الكونغو أو الأحمر الفينول وغيرها لتشخيص الآفات المعدية المعوية، بما في ذلك المريء و/أو المعدة، ومن بينها أحيانًا الأصباغ والمواد الماصة.

تلتقط خلايا ظهارية خاصة أصباغًا ماصة (مثل محلول لوغول، وأزرق الميثيلين، وأزرق التولويدين)، مما يسمح بكشف المناطق المتغيرة مرضيًا في الغشاء المخاطي المعدي المعوي. يتيح استخدام أصباغ التباين (مثل أحمر الكونغو، وأحمر الفينول) في فحص مرضى الجهاز الهضمي، في عدد كبير من الحالات، التمييز بين المناطق المتغيرة مرضيًا في الظهارة والمناطق السليمة في الغشاء المخاطي المعدي المعوي؛ وتُستخدم هذه الأصباغ غالبًا في التنظير الداخلي المُكبّر. تتيح المواد المتفاعلة الكشف عن بعض متغيرات الإفراز، حيث تدخل معها في تفاعل كيميائي، مما يؤدي إلى تغيير لون الغشاء المخاطي.

يتيح التنظير الكروموجرافي للمريء الكشف عن سرطان الخلايا الحرشفية في المريء، وسرطان الغدد في الجزء البعيد من المريء (ما يُسمى "سرطان باريت")، وسرطان المعدة المبكر لدى الفئات الأكثر عرضة للإصابة (لدى مرضى فقر الدم الخبيث، والمرضى الذين لديهم تاريخ من سرطان الخلايا الحرشفية في أعضاء الأنف والأذن والحنجرة، والمصابين بتعذر الارتخاء العضلي في القلب، والمصابين بالحروق الكيميائية في المريء، وكذلك لدى الأشخاص الذين خضعوا لجراحة في المعدة). كما يُوصى بالتنظير الكروموجرافي لتشخيص السرطان المبكر قبل استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار لتحديد حدود الورم بدقة. في مثل هذه الحالات، يُنصح باستخدام محلول لوغول كصبغة. يتفاعل محلول لوغول المائي (10 مل من محلول يوديد البوتاسيوم بتركيز 1-4%) مع جليكوجين الظهارة الحرشفية الطبيعية متعددة الطبقات في الغشاء المخاطي للمريء، مما يُغيّر لونه. يساعد امتصاص الخلايا الطبيعية المحتوية على الجليكوجين لمحلول لوغول على تمييز حدود الأنسجة السليمة، والخلايا غير المنسجمة، والخلايا الورمية التي لا تحتوي على الجليكوجين، وبالتالي لا تُصبغ بهذه الصبغة. قبل إجراء التنظير الكروموسومي، يُنصح بغسل العضو المراد فحصه بالماء لإزالة المخاط، ثم وضع المحلول المُستخدم على الغشاء المخاطي.

بعد تطبيق الصبغة، تكتسب الظهارة غير المتقرنة غير المتغيرة لونًا أسود، أو بنيًا غامقًا، أو بنيًا مخضرًا بعد 2-3 ثوانٍ. يُصبح هيكل الغشاء المخاطي غير المتغير "متجعدًا". تتحول مناطق تمركز الطلاوة البيضاء إلى لون بني داكن عند صبغها. بعد 5-10 دقائق، تتلاشى المناطق المصبوغة من الغشاء المخاطي (في حال عدم وجود تأثيرات إضافية عليه). تجدر الإشارة إلى أن الخلايا السليمة فقط من الظهارة الحرشفية للمريء هي التي تُصبغ، بينما لا تُصبغ الخلايا المصابة بالتهاب شديد (في حالة التهاب المريء)، أو خلل التنسج، أو السرطان. لذلك، يسمح الصبغ بمحلول لوغول بتحديد الظهارة الحرشفية غير المتغيرة للغشاء المخاطي (صبغة إيجابية) على خلفية الظهارة الخبيثة (بدون صبغ). يشير غياب تلطيخ الظهارة المخاطية إلى انخفاض الجليكوجين في خلايا الظهارة غير المتقرنة في حالات الالتهاب الشديد، وخلل التنسج، والتنسج، والسرطان المبكر. كما لا تُصبغ الظهارة الغدية أو التنسج الظهاري لمتلازمة باريت بمحلول لوغول. تزيد هذه الطريقة من حساسية وخصوصية ودقة الكشف بالمنظار عن مريء باريت بنسبة 89% و93% و91% على التوالي.

مع ذلك، تجدر الإشارة إلى استحالة التشخيص التفريقي للالتهاب وخلل التنسج والسرطان بالاعتماد على الصبغة وحدها. لذلك، بعد فحص الكروموسوموغرافي، يُنصح بأخذ خزعة متعددة الاستهداف للمناطق المرضية المكتشفة من الغشاء المخاطي (بغض النظر عن العضو المراد فحصه).

دواعي إجراء تنظير المريء الكروموجرافي: الاشتباه في إصابة مريء باريت؛ إجراء فحص متابعة لمرضى مريء باريت للكشف عن بؤر محتملة لخلل التنسج والسرطان (خاصةً المرضى من الفئات الأكثر عرضة للخطر: سرطان الخلايا الحرشفية في المريء، وسرطان الخلايا الحرشفية في أعضاء الأنف والأذن والحنجرة في التاريخ المرضي، وتعذر الارتخاء القلبي). موانع استخدام محلول لوغول: رد فعل تحسسي لليود، وفرط نشاط الغدة الدرقية؛ الآثار الجانبية: ردود فعل تحسسية، تهيج الحلق (على شكل حرقة، وخز، وألم).

أزرق الميثيلين صبغةٌ تُلوِّن الخلايا الظهارية الماصة في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة والغليظة، ومناطق التنسج المعوي غير المكتمل والكامل في المريء والمعدة، باستثناء التنسج القلبي للظهارة الأسطوانية. والمؤشر الرئيسي لاستخدام هذه الصبغة هو تشخيص مريء باريت.

لا يُلوِّن أزرق الميثيلين ظهارة المريء المسطحة متعددة الطبقات غير المتغيرة، ولكنه يُلوِّن خلل التنسج والسرطان داخل الظهارة النشطة الممتصة بشكل غير متساوٍ أو غير كافٍ. وكقاعدة عامة، بعد تلطيخ الغشاء المخاطي في مريء باريت، تظهر صورة فسيفسائية لظهارة أسطوانية من النوع القلبي وتَنَسُّج معوي. يُذكر أن سرطان باريت يتطور بشكل رئيسي في منطقة تَنَسُّج الأمعاء.

للحصول على نتائج كاملة عند إجراء تنظير داخلي ملون باستخدام أزرق الميثيلين، تتوفر عدة خيارات لتحضير الغشاء المخاطي للمريء والمعدة قبل وضع محلول أزرق الميثيلين. أولاً، يجب تنظيف المعدة من المخاط، والذي يمكن صبغه أيضاً بأزرق الميثيلين. لهذا الغرض، يُنصح المرضى بتناول 1.5-2 غرام من صودا الخبز مذابة في 50 مل من الماء الدافئ قبل ساعتين من الفحص بالمنظار، ثم تناول 50 مل من محلول أزرق الميثيلين المائي بتركيز 0.25% قبل الفحص بساعة. بعد ذلك، يُجرى تنظير المريء والمعدة (EGDS) بالطريقة المعتادة. عند إجراء الفحص بالمنظار، يُنصح بتقييم وجود أو عدم وجود تصبغ في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة بدقة، وتحديد شدة التصبغ، وموقع وحدود المناطق المصبغة في الغشاء المخاطي للمعدة والمريء.

وفقًا لطريقة أخرى لتحضير الغشاء المخاطي المعدي للمرضى للتنظير الكروموجرافي، يُوضع أولًا محلول أسيتيل سيستئين لإزالة المخاط السطحي، ومدة مفعوله دقيقتان، ثم يُوضع محلول أزرق الميثيلين بتركيز 0.5%. ووفقًا للطريقة التالية، يُمكن إجراء التنظير الكروموجرافي باستخدام أزرق الميثيلين بنجاح بعد رش محاليل مُذيبة للبلغم لغسل المخاط المعدي، وكذلك لإزالة الصبغة الزائدة.

إن طريقة التنظير الكروموسومي باستخدام محلول 0.5% من الميثيلين الأزرق مفيدة للغاية، خاصة بعد أن يكون أخصائي التنظير مستعدًا لمثل هذه الدراسة ومع رغبته المستمرة في تحديد والتعرف على طبيعة التغيرات المرضية في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة في كل حالة محددة.

عند تحضير المريض لتنظير المريء الكروموجرافي، يُمكن رش 20 مل (لكل 5 سم من المريء) من محلول N-أسيتيلوستين بتركيز 10% عبر القسطرة، بدلاً من محلول البروناز المُذيب للبلغم. يُنصح بعد ذلك بإضافة محلول أزرق الميثيلين بتركيز 0.5%. يجب غسل الصبغة الزائدة بكمية تتراوح بين 50 و120 مل من الماء أو محلول ملحي بعد دقيقتين. يُعتبر تلطيخ الغشاء المخاطي إيجابيًا عند ظهور لون أزرق أو بنفسجي، والذي يستمر حتى بعد غسل الصبغة الزائدة بالمحلول الملحي أو الماء. بعد ذلك، يُجرى فحص تنظيري للعضو المراد فحصه، وتُؤخذ خزعات مُستهدفة من المناطق المرضية في الغشاء المخاطي.

يكمن جوهر آلية تلطيخ الغشاء المخاطي في اختراق أزرق الميثيلين بعمق كبير عبر القنوات الخلوية الأوسع لأنسجة الورم (مقارنةً بالغشاء المخاطي غير المتغير). يؤدي رش أزرق الميثيلين على الغشاء المخاطي إلى تلطيخ مناطق السرطان باللون الأزرق، مما يُبرزها بوضوح على خلفية الغشاء المخاطي غير الملطخ للعضو الخاضع للفحص. تجدر الإشارة إلى أن أزرق الميثيلين يُمكنه أيضًا تلطيخ مناطق التنسج المعوي للغشاء المخاطي المعدي.

يسمح تلطيخ الميثيلين الأزرق للغشاء المخاطي للمريء بالاشتباه في وجود ظهارة أسطوانية متخصصة من النوع المعوي على خلفية ظهارة حرشفية طبقية للمريء (بناءً على نتائج الفحص النسيجي لشظايا الخزعات المستهدفة مع تلطيخ إيجابي للغشاء المخاطي)، للكشف عن خلل التنسج و/أو السرطان المبكر بناءً على مواد الفحص النسيجي لشظايا الخزعات المستهدفة (مع تلطيخ ضعيف وغير متجانس أو في حالة عدم وجود تلطيخ باللون الأزرق الميثيلين في منطقة توطين الظهارة الأسطوانية المتخصصة على الغشاء المخاطي للمريء).

يُلوِّن أزرق الميثيلين ظهارةً أسطوانيةً متخصصةً بشكلٍ انتقائي، مما يُتيح تشخيص مريء باريت حتى لدى المرضى الذين لديهم أجزاءٌ قصيرةٌ جدًا من الآفة. في مريء باريت، قد يكون تراكم أزرق الميثيلين بواسطة الخلايا بؤريًا أو منتشرًا (أكثر من 75-80% من الغشاء المخاطي لمريء باريت مُلوَّنًا باللون الأزرق). عادةً ما يكون مُعظم الغشاء المخاطي للمريء مُلوَّنًا بشكلٍ منتشر لدى المرضى الذين لديهم جزءٌ طويلٌ (أكثر من 6 سم) في مريء باريت.

يمكن الكشف عن خلل التنسج الشديد أو السرطان الغدي غير القابل للكشف بالمنظار في مريء باريت، بناءً على الفحص البصري باستخدام منظار داخلي ليفي، من خلال الفحص النسيجي للمواد المأخوذة من خزعات متعددة مستهدفة، مأخوذة من مناطق تلون فاتحة على خلفية زرقاء من تراكم الصبغة في الغشاء المخاطي للمريء. ومن العلامات المورفولوجية الموثوقة لغشاء مريء باريت وجود ظهارة منشورية متخصصة على شكل خبايا أو زغابات مغطاة بخلايا منشورية تفرز المخاط والخلايا الكأسية في الغشاء المخاطي للمريء. وتُعد هذه الطريقة أكثر فعالية في التمييز بين الآفات الحميدة والخبيثة في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة، وذلك عند استخدام محاليل أزرق الميثيلين وأحمر الكونغو لتلوين الغشاء المخاطي.

على الرغم من أن الميثيلين الأزرق هو مركب غير سام ومدة تأثيره 3 دقائق، إلا أنه لا يزال من المستحسن تحذير المرضى من احتمال ظهور البول والبراز باللون الأزرق والأخضر (الأثر الجانبي) بعد 24 ساعة من الفحص.

يُستخدم أزرق التولويدين كمحلول 1% عند فحص المرضى المصابين بآفات في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة. قبل إجراء التنظير الكروموسومي (قبل التلوين بمحلول مائي 1% من أزرق التولويدين)، تُرشّ المناطق المشتبه بها من الغشاء المخاطي، والتي يُشتبه في وجود تغيرات مرضية فيها، بمحلول 1% من حمض الأسيتيك، ذي التأثير المُذيب للبلغم، ثم تُغسل الصبغة الزائدة.

يُستخدم أزرق التولويدين في فحص مرضى مريء باريت للكشف عن مناطق التنسج في الغشاء المخاطي للمريء. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه عند صبغ الغشاء المخاطي للمريء بهذه الصبغة، لا يُمكن التمييز بصريًا بين التنسج المعدي والتنسج المعوي باستخدام منظار داخلي ليفي. يمكن أن يُساعد صبغ المنطقة المحيطة بالقرحة من الغشاء المخاطي باللون الأزرق في التمييز بين القرحة الحميدة والسرطان المتقرح "الشبيه بالقرحة".

أحمر الكونغو هو مؤشر لدرجة الحموضة (pH). أثناء الفحص بالمنظار الكروموجرافي للمعدة، تُستخدم هذه الصبغة كمحلول بتركيز 0.3-0.6%، ويمكن استخدامها بمفردها أو مع أزرق الميثيلين. تُستخدم هذه الصبغات بالتتابع عند فحص المرضى. أولًا، يُصبغ الغشاء المخاطي للمعدة بأحمر الكونغو لتحديد مناطق ضمور الغشاء المخاطي ومناطق ارتياحه "غير المنتظم". بعد ذلك، يُصبغ الغشاء المخاطي بأزرق الميثيلين لتحديد التناسل المعوي الذي تتراكم فيه الصبغة. يُوضع أحمر الكونغو كمحلول بتركيز 0.1% و20 مل من محلول بيكربونات الصوديوم بتركيز 5% على سطح الغشاء المخاطي، ثم يُعطى تيتراغاسترين عضليًا، وبعد 15 و30 دقيقة، يُجرى فحص بالمنظار للغشاء المخاطي للمعدة (بعد توقف أي تغيرات أخرى في لون الغشاء المخاطي). يتم تعريف سرطان المعدة المبكر على أنه منطقة "مبيضة" من الغشاء المخاطي والتي لا تتلطخ بالصبغتين المذكورتين أعلاه.

يُستخدم أحمر الفينول كمحلول 0.1% أثناء تنظير المعدة الكرومومي. أثناء الفحص بالمنظار، يُوزّع محلول 1.1% من أحمر الفينول و5% يوريا بالتساوي على سطح الغشاء المخاطي للمعدة، وتُقيّم النتيجة بعد 2-4 دقائق من وضع الصبغة. يكمن الاستخدام السريري لهذه الصبغة في الكشف عن تلوث الغشاء المخاطي للمعدة ببكتيريا الملوية البوابية (HP)، وذلك بناءً على إمكانية تحديد وجود الملوية البوابية من خلال زيادة مستوى اليورياز الذي تُنتجه. يشير تغير لون الغشاء المخاطي من الأصفر إلى الأحمر إلى وجود الملوية البوابية، بينما لا يتغير لون مناطق التنسج المعدي.

صبغة القرمزي النيلي هي صبغة لا تُمتص، بل تترسب في تجاويف طيات الغشاء المخاطي، مما يُكوّن سطحًا مُتباينًا. ونتيجةً لذلك، يُحسّن هذا من وضوح تباين المناطق المُتغيرة. قبل إجراء التنظير الكرومومي باستخدام صبغة القرمزي النيلي، يُغسل الغشاء المخاطي أولًا بالماء لإزالة المخاط، ثم يُوضع محلول 0.1-1% من صبغة القرمزي النيلي على الغشاء المخاطي للعضو المراد فحصه، وبعد ذلك يُجرى فحص تنظيري للغشاء المخاطي، مع إجراء خزعات مُستهدفة لاحقًا (عند الضرورة). دواعي إجراء الخزعات الرئيسية: الكشف عن سرطان المعدة المُبكر أو الاشتباه به؛ الكشف عن ضمور زغابات الاثني عشر في مرض الاضطرابات الهضمية؛ الكشف عن التغيرات المرضية في الغشاء المخاطي للمريء.

يُعدّ ما يُسمى "التنظير الداخلي بتقنية التكبير" (التنظير الداخلي مع التكبير) مفيدًا عند فحص المرضى لإجراء مراجعة تنظيرية أكثر دقة للمناطق المشتبه بها، خاصةً بعد صبغ الغشاء المخاطي. ويمكن زيادة تباين الغشاء المخاطي عن طريق وضع حمض الأسيتيك عليه (قبل الصبغ).

للأسف، ووفقًا لملاحظاتنا، لا يُقدم التنظير الداخلي الكروموجرافي دائمًا معلوماتٍ أكثر دقةً حول حالة الجهاز الهضمي البشري مقارنةً بالفحص التنظيري التقليدي. لذلك، يُنصح بإجراء خزعةٍ مُستهدفة، بعد الفحص البصري لحالة الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي المُفحص، للحصول على مواد للفحص النسيجي أو الخلوي. ويُعزى بعض "الموقف السلبي" لأخصائيي التنظير الداخلي تجاه التنظير الداخلي الكروموجرافي إلى الحاجة إلى إشراك كوادر طبية إضافية، مما يُطيل مدة الفحص التنظيري للمرضى.

البروفيسور يو. في فاسيليف. التنظير اللوني للمريء والمعدة // المجلة الطبية الدولية - العدد 3 - 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]