التهاب الكبد الكحولي الحاد: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تم اكتشاف الالتهاب الكبدي الكحولي في حوالي 35 ٪ من المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول المزمن. سريريا ، يقترح عزل التهاب الكبد الكحولي الحاد والمزمن.

التهاب الكبد الحاد الكحولية (OAS) - الحادة التنكسية والتهابات اصابة الكبد، وذلك بسبب تسمم الكحول، وتتميز شكليا tsentrodrlkovymi أساسا نخر، تفاعل التهابي مع تسلل الحقول بوابة الكريات البيض متعددة النوى أساسا وكشف في خلايا الكبد الكحولية زجاجي (أجسام مالوري).

يتطور المرض بشكل رئيسي عند الرجال الذين يتعاطون الكحول لمدة 5 سنوات على الأقل. ومع ذلك ، إذا كنت تستهلك كميات كبيرة من الكحول ، فإن التهاب الكبد الكحولي الحاد يمكن أن يتطور بسرعة (في غضون أيام قليلة من شرب الكحول ، خاصة إذا تكررت مرارًا وتكرارًا). لالتهاب الكبد الكحولي الحاد يفتقر إلى التغذية الكافية ، غير عقلانية ، فضلا عن العبء الجيني من حيث إدمان الكحول وتلف الكبد الكحولية.

كقاعدة عامة ، يبدأ التهاب الكبد الكحولي بشكل حاد بعد الشراهة السابقة ، بسرعة هناك آلام في الكبد واليرقان والغثيان والقيء.

[1], [2], [3], [4]

المظاهر النسيجية

لالتهاب الكبد الكحولي الحاد ، المظاهر النسيجية التالية هي سمة:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe الضرر الكبدي (التنكس بالون من خلايا الكبد في شكل تورم مع زيادة حجمها، وحشوية وتغلظ النواة المغلفة، تنخر خلايا الكبد ويفضل في وسط فصيصات الكبد).
• وجود في خلايا الكبد من هيالين الكحولية (جسيمات مالوري). ومن المفترض أنه يتم توليفها من قبل الشبكية endoplasmic حبيبي ، يتم الكشف عن مركزيا بواسطة لون خاص من ثلاثة ألوان وفقا ل Mallory. يعكس hyaline الكحولية شدة تلف الكبد ولها خصائص مستضدية ، وتشمل الآليات المناعية لمزيد من التقدم في أمراض الكبد الكحولية.
• كما يقلل من التهاب الكبد الكحولي الكحولي ، هو أقل احتمالا للاكتئاب الكحولية ؛
• تسلل ملتهب من الكريات البيض المجزأة ، وبدرجة أقل ، الخلايا اللمفاوية من الفصيصات الكبدية (في بؤر النخر وحول الخلايا الكبدية التي تحتوي على شوائب من هيالين الكحولية) ومسالك البوابه ؛
• تليف خلوي - تطور الأنسجة الليفية على طول الجيوب الأنفية وحول الخلايا الكبدية.

أعراض التهاب الكبد الكحولي الحاد

التمييز بين المتغيرات السريرية التالية لالتهاب الكبد الكحولي الحاد: الكامن ، اليرقان ، الركودي ، الخوارق والمتنوعة مع ارتفاع ضغط الدم البابي الشديد.

متغير كامن

يتواصل الشكل الكامن لالتهاب الكبد الكحولي الحاد بشكل عَرَضي. ومع ذلك ، فإن العديد من المرضى لديهم شكاوى من ضعف الشهية ، وألم منخفض الكثافة في الكبد ، وتضخم الكبد ، وزيادة معتدلة في نشاط أمين الدم الناجم عن المصل ، وربما فقر الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء. لتشخيص بدقة شكل كامن من التهاب الكبد الكحولي الحاد ، وخزعة الكبد ثقب والتحليل النسيجي للخزعة اللازمة.

شكل اليرقان

البديل المتغير هو البديل الأكثر شيوعا من التهاب الكبد الكحولي الحاد. يتميز بالأعراض السريرية والمخبرية التالية:

• المرضى يشكون من ضعف عام واضح ، نقص كامل في الشهية ، ألم شديد في المراق الأيمن من الطبيعة الدائمة ، الغثيان ، القيء ، انخفاض ملحوظ في وزن الجسم.
• هناك اليرقان الشديد ، لا يرافقه حكة.
• ترتفع درجة حرارة الجسم ، تستمر الحمى أسبوعين على الأقل ؛
• في بعض المرضى ، يتم تعريف تضخم الطحال ، حمامى النخيل ، في بعض الحالات تتطور الاستسقاء ؛
• في الحالات الشديدة ، وظهور أعراض اعتلال الدماغ الكبدي.
• البيانات المختبرية: زيادة عدد الكريات البيضاء مع زيادة في عدد الكريات البيض العدلة وطعن ، وزيادة في ESR. فرط بيليروبين الدم مع غلبة convoyed جزء، aminotransferases المصل مرتفعة (ويفضل الأسبارتيك)، الفوسفاتيز القلوية، وناقلة الببتيد غاما غلوتاميل، والحد من الزلال وزيادة الجلوبيولين.

يجب أن تكون متباينة المتغير icteric من التهاب الكبد الكحولي الحاد مع التهاب الكبد الفيروسي الحاد.

البديل الركودي

يتميز هذا النوع من التهاب الكبد الكحولي الحاد من خلال ظهور علامات سريرية ومخبرية من ركود صفراوي داخل الكبد:

• حكة شديدة
• اليرقان.
• البول الداكن
• براز خفيف (acholia)؛
• في الدم ، يزداد محتوى البيليروبين بشكل كبير نتيجة للجزء المترافق ، الكوليسترول ، الدهون الثلاثية ، الفوسفاتاز القلوي ، y-glutamyltranspeptidase. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الزيادة في نشاط aminotransferase صغير.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

متغير مداهم

يتميز البديل مداهم من التهاب الكبد الكحولي الحاد المسار التقدمى حاد وسريع. المرضى قلقون من ضعف واضح، انعدام تام للشهية، الألم الشديد في الكبد والشرسوف، وارتفاع درجة حرارة الجسم، تنمو بسرعة اليرقان تطور استسقاء، اعتلال الدماغ الكبدي والفشل الكلوي، والظواهر نزفية ممكنة. البيانات المختبرية تعكس أعرب خلايا الكبد انحلال خلوي متلازمة (في النشاط زيادة مصل aminotransferases frukgozo-1-fosfatalvdolazy، ornitinkarbomoiltransferazy)، قصور الكبد (النقص في استطالة الدم زلال وقت البروثرومبين)، والتهاب (زيادة كبيرة في ESR، الكريات البيض مع الكريات البيض تحول اليسار ).

يمكن أن يؤدي الشكل المدهش من التهاب الكبد الكحولي الحاد إلى نتائج مميتة في غضون 2-3 أسابيع من البداية. الموت يأتي من الفشل الكلوي الكبدي أو الكبدي.

تشخيص التهاب الكبد الكحولي الحاد

• اختبار الدم العام: زيادة عدد الكريات البيضاء (10-30x109 / لتر) مع زيادة في عدد العدلات ، مع تحول طعنة ، وزيادة في ESR. بعض المرضى يصابون بفقر الدم ؛
• اختبار الدم البيوكيميائي: زيادة البيليروبين في الدم إلى 150-300 ميكرومول / لتر مع غلبة الجزء المترافق ؛ زيادة في نشاط ناقلات الأدين مع غلبة الأسبارتيك ، y-glutamyltanespeptidase ؛ نقص ألبومين الدم. بنقص البروثرومبين.

يتم زيادة نشاط الترانساميناسات في المصل ، ولكن نادرا ما يتجاوز 300 وحدة دولية / لتر. يشير النشاط المرتفع للغاية لل transaminases إلى التهاب الكبد ، وهو أمر معقد بسبب استخدام الباراسيتامول. نسبة ASAT / ALAT أكبر من 2/1. كقاعدة عامة ، يتم زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوية.

أفضل ما تشير إليه شدة المرض هو مستوى البيليروبين المصل ووقت البروثرومبين (PT) ، الذي تم تحديده بعد تعيين فيتامين ك. يزداد بشكل ملحوظ مستوى IgA المصل. تركيزات IgG و IgM تزيد أقل بكثير ؛ تنخفض مستويات IgG مع تحسن الحالة. في المصل ، ينخفض محتوى الألبومين ، الذي يرتفع مع تحسن حالة المريض ، وعادة ما يرتفع مستوى الكوليسترول.

مستوى البوتاسيوم في المصل منخفض ، والذي يرجع بشكل كبير إلى عدم كفاية تناول البروتينات الغذائية والإسهال وفرط الألدوستيرون الثانوي ، إذا كان هناك احتفاظ بالسوائل. يتم تقليل محتوى المصل من الزنك المرتبط بالزلال ، والذي بدوره يرجع إلى انخفاض تركيز الزنك في الكبد. لم يتم العثور على هذه الأعراض في المرضى الذين يعانون من تلف الكبد غير الكحولية. مستوى الدم من اليوريا والكرياتينين ، والذي يعكس شدة الحالة. هذه المؤشرات هي تنبئ بتطور متلازمة الكبد.

وفقا لذلك ، فإن شدة التهاب الكبد الكحولية تظهر زيادة في عدد العدلات ، وعادة ما تصل إلى 15-20 × 10 ⁹ / L.

يتم تخفيض وظيفة الصفائح الدموية عندما لا يكون هناك نقص في الصفيحات أو الكحول في الدم.

[12], [13], [14], [15],

علاج التهاب الكبد الكحولي الحاد

• التوقف عن استخدام الكحول
• تحديد العوامل المشددة (العدوى ، النزيف ، إلخ.)
• الوقاية من تطور متلازمة سحب الكحول
• الحقن العضلي للفيتامينات
• علاج استسقاء واعتلال دماغي
• إضافة البوتاسيوم والزنك
• الحفاظ على تناول المواد التي تحتوي على النيتروجين شفويا أو معنويا
• النظر في إمكانية تعيين الكورتيكوستيرويدات في مرض شديد مع اعتلال دماغي ، ولكن دون نزيف الجهاز الهضمي

يجب توخي الحذر في علاج الاستسقاء ، حيث أن هناك إمكانية لتطوير الفشل الكلوي الوظيفي.

نتائج استخدام الكورتيزون هي مثيرة للجدل للغاية. في 7 تجارب سريرية تشمل مرضى التهاب الكبد الكحولي الحاد من شدة معتدلة أو متوسطة ، لم تؤثر الكورتيكوستيرويدات على الانتعاش السريري أو المؤشرات الكيميائية الحيوية أو تطور التغيرات المورفولوجية. ومع ذلك ، في دراسة متعددة المراكز العشوائية ، تم الحصول على نتائج أكثر مواتاة. وشملت الدراسة المرضى الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي سواء من تلقاء أنفسهم، وظيفة التمايز فوق 32. بعد 7 أيام بعد قبول كانت تدار المريض ميثيل (30mg / يوم) أو وهمي. تم تطبيق هذه الجرعات لمدة 28 يومًا ، ثم انخفضت لمدة أسبوعين تدريجيًا ، توقف بعدها الاستقبال. كان معدل الوفيات بين 31 مريضا يتلقون العلاج الوهمي 35 ٪ ، وبين 35 مريضا أخذ بريدنيزولون ، -6 ٪ (P = 0.006). وهكذا ، خفضت prednisolone الوفيات المبكرة. يبدو هذا الدواء فعالة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي. في مجموعة المرضى الذين تم علاجهم ، كان الانخفاض في البيليروبين في المصل والانخفاض في PV أكثر أهمية. أكدت الدراسات العشوائية والتحليل التلوي لجميع الدراسات فعالية الكورتيكوستيرويدات للبقاء المبكر. هذه النتائج يصعب التوفيق بينها وبين النتائج السلبية للدراسات الـ12 السابقة ، لكن العديد منها لا يشمل سوى عدد قليل من المرضى. ربما ، تم ارتكاب أخطاء من النوع الأول (المجموعة الضابطة ومجموعة المرضى الذين يتلقون الكورتيكوستيرويدات لم تكن قابلة للمقارنة) أو النوع الثاني (ضم الكثير من المرضى الذين لم يواجهوا الموت). ربما كان المرضى الذين شاركوا في أحدث الدراسات أقل حدة من المرضى في الدراسات السابقة. على ما يبدو ، يتم الإشارة إلى الكورتيكوستيرويد للمرضى الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي ، ولكن دون نزيف ، والالتهابات الجهازية أو القصور الكلوي. فقط حوالي 25 ٪ من المرضى في المستشفى الذين يعانون من التهاب الكبد الكحولي يلبون جميع المعايير المذكورة أعلاه لاستخدام الكورتيزون.

الحد الأدنى القيمة الغذائية والطاقة من النظام الغذائي اليومي للمدمنين على الكحول

التركيب الكيميائي وقيمة الطاقة	عدد	الملاحظات
البروتينات	1 غرام لكل 1 كجم من وزن الجسم	البيض واللحوم الخالية من الدهون والجبن والدجاج والكبد
السعرات الحرارية	2000 سعر حراري	المواد الغذائية المتنوعة والفواكه والخضروات
الفيتامينات
A	قرص واحد من الفيتامينات المتعددة	أو جزرة واحدة
المجموعة ب		أو خميرة
C		أو برتقالة واحدة
D		ضوء الشمس
حمض الفوليك		نظام غذائي كامل ومتنوع
K1		نظام غذائي كامل ومتنوع

التستوستيرون غير فعال. أوكساندرولون (الستيرويد المنشطة) مفيد للمرضى الذين يعانون من شدة متوسطة من المرض ، ولكن غير فعال في المرضى الذين يعانون من سوء التغذية وانخفاض السعرات الحرارية.

نقص البروتين الثقيل يسهم في انخفاض في المناعة وحدوث الأمراض المعدية ، ويزيد من نقص ألبومين الدم واستسقاء. في هذا الصدد ، فإن أهمية التغذية الكافية واضحة ، لا سيما في الأيام القليلة الأولى من الإقامة في المستشفى. يمكن لمعظم المرضى الحصول على كمية كافية من البروتينات الطبيعية مع الطعام. يمكن تسريع تحسين حالة المريض بعد استخدام التغذية التكميلية في شكل الكازين ، الذي يتم حقنه بمسبار nudode-duodenal (1.5 غ من البروتين لكل 1 كجم من وزن الجسم). ومع ذلك ، فإن الزيادة في معدل بقاء هؤلاء المرضى ليست سوى اتجاه في الطبيعة.

أنتجت الدراسات التي تسيطر عليها مع الإدارة عن طريق الوريد من المكملات من الأحماض الأمينية نتائج متضاربة. في إحدى الدراسات ، أدى الإعطاء اليومي لـ 70-85 جرام من الأحماض الأمينية إلى خفض معدل الوفيات وتحسين مستوى البيليروبين في المصل والألبومين ، وفي حالة أخرى ، كان تأثير هذا العلاج قصير الأجل وغير ذي أهمية. في الدراسة التالية ، زاد حدوث الإنتان واحتباس السوائل في المرضى الذين يتلقون هذا العلاج ، على الرغم من انخفاض مستويات البيليروبين في مصل الدم. يتبين أن إثراء الغذاء مع الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة لا يؤثر على معدل الوفيات. يجب حجز إعطاء ملاحق حمضية أمينية عن طريق الفم أو عن طريق الوريد لعدد قليل جداً من المرضى المصابين باليرقان وسوء التغذية الحاد.

لم يحسن الكولشيسين البقاء المبكر للمرضى المصابين بالتهاب الكبد الكحولي.

بروبيل ثيوراسيل. زيادة الأيض الناجم عن الكحول يفسد تلف الكبد نقص الأوكسجين في المنطقة 3. Propylthiouracil يضعف تلف الكبد نقص الأكسجين في الحيوانات مع حالة فرط التمثيل الغذائي. تم استخدام هذا الدواء لعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الكحولية ، أساسا في مرحلة تليف الكبد. أكدت دراسة مضبوطة فعالية هذا الدواء ، خاصة في وقت لاحق ، في المرضى الذين استمروا في استهلاك كميات أقل من الكحول. ومع ذلك ، لم يتم اعتماد Propylthiouracil لعلاج أمراض الكبد الكحولية.

توقعات لالتهاب الكبد الكحولي الحاد

يعتمد تشخيص التهاب الكبد الكحولي الحاد على شدة مساره ، وكذلك على شدة الامتناع عن الكحول. الأشكال الحادة من التهاب الكبد الكحولي الحاد يمكن أن تؤدي إلى الوفاة (النتائج المميتة تلاحظ في 10-30٪ من الحالات). المعاودة من التهاب الكبد الكحولي الحاد على خلفية من الرصاص تليف الكبد شكلت سابقا لزيادة مضطردة، المعاوضة وتطور المضاعفات الحادة (الشديدة وارتفاع ضغط الدم البوابة، والنزيف المعوي، والفشل الكلوي).

لالتهاب الكبد الكحولي الحاد يتميز ارتفاع وتيرة تحوله إلى تليف الكبد (38٪ من المرضى في غضون 5 سنوات)، والانتعاش الكامل في التهاب الكبد الكحولي الحاد لوحظ فقط في 10٪ من المرضى الذين يعانون من التوقف الكامل من الكحول، ولكن للأسف، بعض المرضى الامتناع عن ممارسة الجنس لا يمنع تطور تليف الكبد. على الأرجح ، في هذه الحالة ، يتم تضمين آليات تليف الكبد الذاتي التقدمي.

[16], [17],