التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

التهاب الكبد الدهني غير الكحولي هو اضطراب في الكبد عند الأفراد الذين لا يتعاطون الكحول، ويتميز بمزيج من التنكس الدهني والتهاب الكبد (الفصيصي أو البابي).

التهاب الكبد الدهني غير الكحولي هو متلازمة تصيب المرضى الذين لا يتعاطون الكحول، وتتضمن تلفًا في الكبد لا يمكن تمييزه نسيجيًا عن التهاب الكبد الكحولي. يصيب هذا المرض غالبًا النساء في منتصف العمر، مع زيادة في وزن الجسم وارتفاع في مستويات السكر والدهون في الدم. لم تُفهم آلية المرض بشكل كامل، ولكن من المرجح أنها مرتبطة بمقاومة الأنسولين (على سبيل المثال، لدى المرضى الذين يعانون من السمنة أو متلازمة التمثيل الغذائي). في معظم الحالات، يكون المرض بدون أعراض. تشير البيانات المخبرية إلى ارتفاع مستويات إنزيم ناقلة الأمين. يجب تأكيد التشخيص عن طريق الخزعة. يشمل علاج التهاب الكبد الدهني غير الكحولي استبعاد عوامل الخطر وأسبابها.

يتم تشخيص التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH) في أغلب الأحيان عند النساء في سن 40 إلى 60 عامًا، وكثير منهن يعانين من السمنة أو مرض السكري من النوع 2 أو ارتفاع نسبة الدهون في الدم، ولكن يمكن أن يحدث في جميع الفئات العمرية وفي كلا الجنسين.

لا يُعرف بدقة معدل انتشار التهاب الكبد الدهني غير الكحولي. ووفقًا لبروبست وآخرون (1995)، تتراوح هذه النسبة بين 7% و9% بين المرضى الذين خضعوا لخزعة الكبد. ويُقترح حاليًا اعتبار التهاب الكبد الدهني غير الكحولي مرضًا مستقلًا (شيث، جوردون، تشوربا، 1997).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

ما الذي يسبب التهاب الكبد الدهني غير الكحولي؟

لم يُحدَّد سبب التهاب الكبد الدهني غير الكحولي بشكل قاطع. العوامل الأكثر شيوعًا المرتبطة به هي:

1. العوامل الأيضية: السمنة، داء السكري، ارتفاع نسبة الدهون في الدم، فقدان الوزن السريع، المجاعة الحادة، التغذية الوريدية الكاملة.
2. التدخلات الجراحية: إنشاء فغر صفراوي، وتقويم المعدة للسمنة المرضية، وإنشاء فغر البنكرياس الصفراوي، واستئصال واسع النطاق للصائم.
3. الأدوية: الأميودارون، ماليات بيرهيكسلين، الجلوكوكورتيكوستيرويدات، الاستروجينات الاصطناعية، تاموكسيفين.
4. عوامل أخرى: التهاب الرتوج الصائمي مع فرط نمو البكتيريا، اعتلال الشحم الإقليمي، ارتفاع نسبة البروتين الدهني بيتا في الدم، مرض ويبر كريستيان.

إن آلية تطور التهاب الكبد الدهني غير الكحولي غير واضحة. ويُفترض أن الآليات الرئيسية لتطوره هي تراكم الأحماض الدهنية الحرة والدهون الثلاثية في الكبد، وتنشيط بيروكسيد الدهون فيه، مما يؤدي إلى تراكم نواتج وسيطة سامة تُحفز تطور الالتهاب فيه. كما أن تراكم الدهون في الكبد يُحفز تليف الكبد (لومباردي، ١٩٦٦).

أعراض التهاب الكبد الدهني غير الكحولي

يُصيب التهاب الكبد الدهني غير الكحولي النساء بشكل شائع، خاصةً بين سن 40 و60 عامًا. وتُلاحظ السمنة لدى 70-100% من المرضى، وداء السكري لدى 35-75% منهم. وتنجم الأعراض الذاتية لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي بشكل رئيسي عن الأمراض المرافقة له. إلى جانب ذلك، قد يكون هناك شعور بعدم الراحة في تجويف البطن، وألم في المراق الأيمن ، وضعف، وتوعك. لا يعاني معظم المرضى من أي شكاوى محددة. أما العلامة الموضوعية الأكثر شيوعًا للمرض فهي تضخم الكبد.

يكشف فحص الدم الكيميائي الحيوي عن زيادة في نشاط ALT وAST بمقدار 2-3 مرات.

يكشف فحص الموجات فوق الصوتية للكبد عن فرط صدى (سطوع) أنسجة الكبد بسبب التسلل الدهني المنتشر.

الصورة النسيجية

العلامات المميزة لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي في عينات خزعة الكبد هي: تنكس دهني متوسط أو شديد (عادةً ما يكون على شكل قطرات كبيرة)، منتشر أو موضعي بشكل رئيسي في المناطق المركزية للفصيصات؛ تسلل التهابي خلوي (متعادل، لمفاوي، مختلط)، عادةً في مركز الفصيصات، ولكن قد ينتشر الالتهاب إلى المناطق البابية والمحيطة بها؛ قد تُكتشف أجسام مالوري الزجاجية، ولكن عادةً ما تكون قليلة العدد، وهي أصغر حجمًا وأقل وضوحًا من التهاب الكبد الكحولي. في الحالات الشديدة من المرض، قد يتطور تليف أو تشمع الكبد في المستقبل.

بشكل عام، يكون مسار معظم مرضى التهاب الكبد الدهني غير الكحولي حميدًا، بل وحتى بدون أعراض. ويمكن أن يؤدي فقدان الوزن إلى الشفاء من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي.

تشخيص التهاب الكبد الدهني غير الكحولي

أكثر الاختلالات المخبرية شيوعًا هي ارتفاع إنزيمات ناقلة الأمين. بخلاف مرض الكبد الكحولي، عادةً ما تكون نسبة AST/ALT لدى مرضى مرض الكبد الدهني غير الكحولي أقل من 1. أحيانًا، ترتفع مستويات الفوسفاتاز القلوي وغاما غلوتاميل ترانسببتيديز (GGT). نادرًا ما تحدث زيادة بيليروبين الدم، وإطالة زمن البروثرومبين، ونقص ألبومين الدم.

الأدلة (التاريخ المرضي، والأصدقاء والأقارب) التي تؤكد عدم تعاطي الكحول (على سبيل المثال، أقل من 20 غرام/يوم) مهمة للتشخيص. يجب أن تؤكد الدراسات المصلية عدم وجود التهاب الكبد المعدي B و C (أي يجب أن تكون اختبارات مستضد سطح التهاب الكبد B والأجسام المضادة لالتهاب الكبد C سلبية). يجب أن تُظهر خزعة الكبد تغيرات تتوافق مع التهاب الكبد الكحولي، وعادةً ما تشمل رواسب دهنية كبيرة (تسلل دهني حويصلي كبير). تشمل مؤشرات خزعة الكبد أيضًا علامات غير مفسرة لارتفاع ضغط الدم البابي (تضخم الطحال أو قلة الكريات) وارتفاعات غير مفسرة في مستويات ناقلة الأمين تستمر لأكثر من 6 أشهر لدى مرضى السكري أو السمنة أو فرط شحميات الدم. قد تكشف دراسات التصوير، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب وخاصة التصوير بالرنين المغناطيسي، عن تدهن الكبد. ومع ذلك، لا يمكن لهذه الدراسات الكشف عن الالتهاب المميز لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي وتساعد في التشخيص التفريقي مع أشكال أخرى من تدهن الكبد.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

معايير التشخيص

1. انحلال والتهاب دهني ماكروغلوبولين متوسط أو شديد (فصيصي أو بابي) مع أو بدون أجسام مالوري الزجاجية، وعلامات تليف أو تليف الكبد (وفقا لبيانات خزعة الكبد).
2. لا تعاطي للكحول (أقل من ٤٠ غرام إيثانول أسبوعيًا). نتائج سلبية لعدة فحوصات دم عشوائية لمستوى الكحول في الدم، ووجود علامة تعاطي الكحول، وهي ترانسفيرين غير محتوي على حمض السياليك، في المصل.
3. لا توجد علامات للإصابة بفيروسات التهاب الكبد B و C.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج التهاب الكبد الدهني غير الكحولي

المفهوم العلاجي الوحيد المقبول عمومًا هو استبعاد الأسباب المحتملة وعوامل الخطر. قد يشمل هذا النهج التوقف عن تناول الأدوية أو المواد السامة، وفقدان الوزن، وعلاج فرط شحميات الدم وفرط سكر الدم. وتتطلب فعالية العديد من العلاجات الأخرى (مثل حمض أورسوديوكسيكوليك، وفيتامين هـ، وميترونيدازول، وميتفورمين، وبيتين، وجلوكاجون، وحقن الجلوتامين) مزيدًا من الدراسة.

تنبؤ بالمناخ

لالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي تشخيصٌ مثيرٌ للجدل. فهو مُرضٍ عمومًا، حيث لا يُصاب معظم المرضى بفشل الكبد أو تليف الكبد. ومع ذلك، ترتبط بعض الأدوية (مثل مُثبِّطات الخلايا) والاضطرابات الأيضية بتسريع تفاقم التهاب الكبد الدهني غير الكحولي.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]