التهاب بطانة الرحم المزمن

يُعرَّف الالتهاب المستمر للغشاء المخاطي الداخلي للرحم، بطانة الرحم، بأنه التهاب بطانة الرحم المزمن.

علم الأوبئة

في التهاب عنق الرحم المتقدم، يتم اكتشاف التهاب بطانة الرحم المزمن عن طريق خزعة بطانة الرحم في ما يقرب من 40٪ من النساء؛ قد يحدث التهاب بطانة الرحم المصاحب في 70-90٪ من الحالات المبلغ عنها من التهاب قناة فالوب.

وفقًا للإحصاءات السريرية، يحدث التهاب بطانة الرحم المزمن في 3-10% من النساء اللاتي يخضعن لخزعة بطانة الرحم بسبب نزيف الرحم غير الطبيعي؛ وتعاني المريضات المصابات بعدوى السيلان أو الكلاميديا من التهاب بطانة الرحم المزمن في 27-35% من الحالات. وقد أظهرت الدراسات أن انتشار التهاب بطانة الرحم المزمن يتراوح بين 10% و11% تقريبًا بناءً على خزعات المرضى الذين خضعوا لاستئصال الرحم بسبب مرض نسائي حميد. [ 1 ]، [ 2 ]

يُقدر انتشار التهاب بطانة الرحم المزمن لدى النساء المصابات بالعقم بنحو 45%؛ وفي النساء اللاتي يعانين من الإجهاض التلقائي المعتاد، 60%؛ وفي النساء اللاتي خضعن لعمليات إجهاض متكررة، 68%؛ وفي النساء اللاتي يعانين من فشل متكرر في التلقيح الصناعي (أطفال الأنابيب )، 42%. [ 3 ]، [ 4 ]

بعد الولادة القيصرية - مقارنة بالولادة المهبلية - يحدث هذا المرض بمعدل 15 مرة أكثر.

الأسباب التهاب بطانة الرحم المزمن

الأسباب الرئيسية لمعظم أمراض الرحم الالتهابية ، بما في ذلكالتهاب بطانة الرحم الحاد أو المزمن ، هي العدوى. في التهاب بطانة الرحم المزمن، يمكن أن تُسبب العقديات من النوع أ و ب، وهي بكتيريا من جنس المكورات العنقودية؛ والإشريكية القولونية، والكلاميديا الحثرية، والنيسرية البنية، والمتفطرة السلية، والميكوبلازما التناسلية، والميورة الحالة لليوريا؛ والعدوى الأولية - وهي أوليات سوطية مثل المشعرات المهبلية (التريكوموناس)، والطفيليات داخل الخلايا مثل المقوسة الغوندية (التوكسوبلازما)، وفيروس الهربس البسيط.

يعزو أطباء أمراض النساء أمراض الحوض الالتهابية عند النساء إلى العدوى الصاعدة في الجهاز التناسلي الأنثوي الناجمة عن انتشار البكتيريا - التلوث المهبلي وعنق الرحم في الأمراض المنقولة جنسياً، التهاب المهبل البكتيري أو التهاب القولون، ومن خلال قناة عنق الرحم (قناة عنق الرحم) عندما تلتهب، بحيث يرتبط التهاب بطانة الرحم المزمن والتهاب عنق الرحم ( التهاب عنق الرحم ) من الناحية السببية. [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

وبالمثل، يرتبط التهاب الزوائد الرحمية (التهاب قناة فالوب والمبيض) أو التهاب الملحقات المزمن بالتهاب بطانة الرحم. في كثير من الحالات، لا يوجد مُمْرِض مُنعزل، وتُعتبر العدوى متعددة الميكروبات.

بالإضافة إلى ذلك، قد يحدث التهاب بطانة الرحم التوليدي أو ما بعد الولادة - التهاب بطانة الرحم المزمن بعد الولادة - في حالات المخاض المطول وبعد الولادة القيصرية. كما قد يحدث التهاب بطانة الرحم المزمن بعد تنظير الرحم (تشخيصيًا أو جراحيًا) كمضاعفات معدية.

عوامل الخطر

يمكن أن يرتبط التهاب بطانة الرحم المزمن بعدد من العوامل المحفزة، بما في ذلك العدوى المستمرة (وخاصة الأمراض المنقولة جنسياً)، والبخاخات المتكررة، ووجود اللولب، والإجهاض المتكرر، والجماع أثناء الحيض.

طريقة تطور المرض

تحتوي بطانة الرحم السليمة، التي تشهد تغيرات مستمرة خلال مرحلة الإنجاب النشطة من حياة المرأة، على عدد من الخلايا المناعية الكفؤة، بما في ذلك الخلايا البلعمية، والخلايا القاتلة (الخلايا القاتلة الطبيعية أو الخلايا الليمفاوية الحبيبية)، ومجموعات فرعية من الخلايا الليمفاوية البائية والخلايا الليمفاوية التائية (الخلايا التائية المساعدة). خلال الدورة الشهرية، عندما تتقشر طبقة بطانة الرحم الوظيفية أثناء الحيض، يتغير تركيب وكثافة هذه الخلايا الدفاعية بشكل دوري. [ 8 ]

في الشكل المزمن من التهاب بطانة الرحم، يتم تفسير التسبب في المرض من خلال الاستجابة الالتهابية المزمنة لاستعمار البكتيريا للغشاء المخاطي للرحم الداخلي وتعطيل سلامته - مع إفراز السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (بما في ذلك الإنترلوكينات IL-6 و IL-1β)؛ التعبير عن السيتوكينات الكيميائية وجزيئات الالتصاق خارج الخلية؛ تنشيط الخلايا البلعمية وتدفق العدلات (الكريات البيضاء متعددة الأشكال التي يمكنها اختراق الأنسجة مباشرة لتدمير البكتيريا الغازية)؛ وزيادة إفراز الغلوبولينات المناعية (الأجسام المضادة). [ 9 ]، [ 10 ]

يعتبر التهاب بطانة الرحم المزمن المصاحب للأمراض المعدية والالتهابية في الحوض التهاب بطانة الرحم الخلوي البلازمي مع تراكم البلازماسيتات الليمفاوية، وهي خلايا بلازمية تلعب دورًا مهمًا في الاستجابة المناعية التكيفية، حيث أنها قادرة على إفراز الغلوبولينات المناعية، في بطانة الرحم المصابة.

الأعراض التهاب بطانة الرحم المزمن

على الرغم من أن التهاب بطانة الرحم المزمن يمكن أن يسبب نزيفًا غير طبيعي في الرحم ونزيفًا بين الدورات الشهرية، إلا أنه في ما يقرب من ثلث الحالات، لا تظهر على المرضى أي أعراض. [ 11 ]

وقد تكون العلامات غير المباشرة الأولى لالتهاب بطانة الرحم المزمن غائبة أيضًا أو تتجلى في عدم الراحة العامة في الحوض وتدهور الحالة الصحية، وهو ما لا يركز عليه المرضى.

يمكن أن يسبب هذا المرض انتفاخ البطن وعسر الجماع (أحاسيس مؤلمة أثناء الجماع).

في التهاب بطانة الرحم المزمن، تظهر إفرازات بيضاء اللون، وفي الحالات الشديدة، تكون الإفرازات المهبلية قيحية. وفي التهاب بطانة الرحم المزمن، يظهر ألم شديد أو مؤلم في أسفل البطن أو الحوض.

في حالة تفاقم التهاب بطانة الرحم المزمن، تصبح الأعراض أكثر وضوحا: قد يكون هناك زيادة في درجة الحرارة على شكل حمى، وزيادة الألم والإفرازات (التي قد تكون مصلية قيحية).

يمكن أن تختلف شدة العملية الالتهابية، ويتم وصف درجاتها (التي يتم تحديدها عن طريق التشخيص بالمنظار أو عن طريق الفحص النسيجي لعينة من الأنسجة المصابة) على النحو التالي:

• التهاب بطانة الرحم المزمن غير النشط؛
• التهاب بطانة الرحم المزمن البسيط؛
• التهاب بطانة الرحم المزمن ذو النشاط الضعيف أو التهاب بطانة الرحم البطيء أو الضعيف المزمن؛
• التهاب بطانة الرحم المزمن النشط بشكل معتدل؛
• التهاب بطانة الرحم المزمن النشط أو التهاب بطانة الرحم المزمن الشديد.

التهاب بطانة الرحم المزمن والحمل

وفقاً للخبراء، يُعدّ إنجاب طفل مصاب بالتهاب بطانة الرحم المزمن مشكلةً، إذ يؤدي هذا المرض إلى حمل غير مرغوب فيه. ويعود ذلك إلى ضعف قدرة الجهاز المناعي للأم على تقبّل الزيجوت والجنين، إذ يُضطرب توازن الخلايا القاتلة الطبيعية (NK) مع التهاب بطانة الرحم المزمن في ظهارتها المخاطية: فمع انخفاض الخلايا الليمفاوية CD56 المُنتجة للسيتوكينات المُنظِّمة للمناعة، تزداد الخلايا الليمفاوية CD16 السامة للخلايا. ومن العوامل الأخرى التغيرات المورفولوجية في بنية بطانة الرحم، والتي تُؤدي إلى اضطراب آليات دخول البويضة المُلقحة إليها.

الحمل بعد التهاب بطانة الرحم المزمن - أي بعد علاجه الفعال - ممكن، وإذا تم استعادة الوظيفة الإنجابية الطبيعية لبطانة الرحم في عملية تحضير المرأة للحمل يؤدي ذلك إلى الولادة.

وبالمناسبة، يجب علاج التهاب بطانة الرحم المزمن قبل التلقيح الصناعي: حيث يقلل مرض التهاب الرحم غير المعالج من احتمالية نجاح هذا الإجراء، ويمكن أن يؤدي أيضًا إلى إصابة الجنين بالعدوى داخل الرحم والولادة المبكرة. [ 12 ]

إستمارات

على الرغم من عدم وجود تصنيف واحد لهذا المرض الالتهابي في الرحم، إلا أن أطباء أمراض النساء يميزون بين عدة أنواع من الالتهاب المزمن في بطانة الرحم.

وفقا لدرجة تورط الغشاء المخاطي الداخلي للرحم في العملية الالتهابية يتم التمييز بين التهاب بطانة الرحم المزمن البؤري (المحدود أو الموضعي) والتهاب بطانة الرحم المنتشر أو المزمن.

عندما يسبب العامل المسبب التهابًا بسيطًا ولا يعاني معظم المرضى من أعراض كبيرة أو يعانون من مظاهر سريرية غير محددة، يتم تعريف التهاب بطانة الرحم المزمن غير المحدد.

يُوصف التهاب بطانة الرحم التكاثري المزمن بزيادة انقسام الخلايا البلازمية مع زيادة عددها. ولكن بسبب العملية الالتهابية، تتضرر بطانة الرحم التكاثرية في هذا الالتهاب. ويُطلق على بطانة الرحم التكاثرية اسم بطانة الرحم التكاثرية عندما يستعد الغشاء المخاطي الداخلي السليم للرحم، خلال فترة معينة من الدورة الشهرية، لاستقبال البويضة المخصبة. في التهاب بطانة الرحم، تضعف وظيفة بطانة الرحم التكاثرية، مما يؤدي إلى نزيف واضطراب الظروف التي يمكن أن يحدث فيها الحمل.

يصاحب التهاب بطانة الرحم المفرط التنسج المزمن تضخم بطانة الرحم على شكل سلائل، وتضخم - فرط نمو الظهارة المخاطية لبطانة الرحم الداخلية. ويُسمى التهاب بطانة الرحم المزمن الناجم عن المتفطرة السلية التهاب بطانة الرحم الحبيبي المزمن.

بما أن سبب التهاب بطانة الرحم المزمن لا يزال مجهولاً في حوالي 15% من الحالات، فإن التهاب بطانة الرحم المناعي الذاتي المزمن معروف أيضاً، والذي قد يكون نتيجة تحول الالتهاب المزمن إلى مرض مناعي ذاتي. يعتمد أحد أشكال هذا التحول على أن التفاعلات الالتهابية التي تتوسطها الخلايا الليمفاوية التائية تلعب دوراً هاماً في تطور أمراض المناعة الذاتية من خلال تفاعلات الخلايا التائية المساعدة (Th) في الجهاز المناعي التكيفي، والتي تشمل الخلايا الليمفاوية Th1 وTh2 وTh17.

المضاعفات والنتائج

يعد التهاب بطانة الرحم المزمن والعقم مشكلة خطيرة: حيث يؤدي الالتهاب ليس فقط إلى تغييرات في بنية بطانة الرحم، بل أيضًا إلى خلل في الغدد الصماء، مما يؤثر سلبًا على انغراس الجنين وقد يكون سببًا للعقم أو عدم الحمل المعتاد. [ 13 ]

ومن بين مضاعفات الالتهاب المزمن لبطانة الرحم نلاحظ أيضًا: اضطرابات الدورة الدموية في الأوعية الرحمية والأوعية الدموية في الحوض، واضطرابات الدورة الشهرية، وآلام الحوض المزمنة، والتهاب المبايض وقناتي فالوب، وتطور التليف المخاطي وتكوين الالتصاقات داخل الرحم.

في الحالات الشديدة، التهاب الصفاق الحوضي (عدوى معممة لأعضاء الحوض)، تكوين خراج الرحم أو الحوض، تسمم الدم.

التشخيص التهاب بطانة الرحم المزمن

تشمل الفحوصات المخبرية المستخدمة في تشخيص التهاب بطانة الرحم المزمن فحوصات الدم (الكلي، لبروتين سي التفاعلي، وللأجسام المضادة)، والتحليل البكتريولوجي للطاخة المهبلية، والفحص المجهري للإفرازات المهبلية. مع ذلك، يُعتبر التحقق من مسببات الأمراض الصاعدة أمرًا صعبًا نظرًا للكثافة الكبيرة للكائنات الدقيقة المهبلية.

المعيار للتشخيص هو خزعة بطانة الرحم: يحدد علم الأنسجة لعينة الخزعة سمك الغشاء المخاطي الداخلي للرحم في مرحلة معينة من الدورة المبيضية الشهرية ويكشف عن علامات غير مباشرة لالتهابه في شكل وجود خلية بلازمية واحدة على الأقل (خلايا ليمفاوية بيضاء متمايزة) وأكثر من خمس خلايا متعادلة في مجال الرؤية في الظهارة السطحية لبطانة الرحم. [ 14 ]

يُجرى أيضًا التشخيص المناعي الكيميائي لالتهاب بطانة الرحم المزمن، والذي يُعرَّف في إطار طب الإنجاب بأنه فحص IHC لالتهاب بطانة الرحم المزمن. تُتيح هذه الطريقة الكشف عن علامات مناعية كيميائية محددة لالتهاب بطانة الرحم المزمن: وجود الخلايا البلازمية CD 138 والخلايا القاتلة الطبيعية - الخلايا القاتلة الطبيعية CD 56 - في الغشاء المخاطي للرحم. [ 15 ]، [ 16 ]

التشخيص الآلي ضروري. يصعب تشخيص التهاب بطانة الرحم المزمن باستخدام الموجات فوق الصوتية للحوض والرحم ، وكذلك بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل، على الرغم من أن الخبراء يلاحظون علامات صدى لالتهاب بطانة الرحم المزمن، مثل: بقع بطانة الرحم مفرطة الصدى، وانخفاض سمك الظهارة المخاطية السطحية أو زيادة سمك بطانة الرحم بشكل غير متزامن مع مرحلة الدورة الشهرية، ومتلازمة آشرمان - التصاقات داخل الرحم (التصاقات)، ووجود إفرازات وتراكم للدم في تجويف الرحم.

في المرحلة التكاثرية من الدورة الشهرية، يسمح تنظير الرحم التشخيصي باكتشاف العلامات المورفولوجية لالتهاب بطانة الرحم المزمن: التغيرات الوذمية السطحية لبطانة الرحم؛ احتقان بؤري؛ انتفاخات مخاطية وعائية مفردة أو منتشرة مغطاة ببطانة الرحم (والتي تسمى السلائل الدقيقة) - مع تراكم الخلايا الالتهابية (الخلايا الليمفاوية، الخلايا البلازمية، الحمضات)؛ زيادة كثافة الخلايا اللحمية مع الخلايا المغزلية الشكل والتسلل الالتهابي بواسطة الخلايا البلازمية. [ 17 ]، [ 18 ] حتى بالمقارنة مع التشخيص النسيجي لالتهاب بطانة الرحم المزمن، أظهر تنظير الرحم السائل دقة تشخيصية عالية جدًا (93.4٪). [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص التفريقي يميز بين:

• فرط تنسج بطانة الرحم والتهاب بطانة الرحم المزمن؛
• سليلة بطانة الرحم والتهاب بطانة الرحم المزمن؛
• الانتباذ البطاني الرحمي والتهاب بطانة الرحم المزمن؛
• التهاب بطانة الرحم المزمن وبطانة الرحم (مرض بطانة الرحم).

يجب أيضًا التمييز بين التهاب بطانة الرحم والتهاب عضلة الرحم والتهاب بطانة الرحم (انتشار الالتهاب إلى الطبقة العضلية لجدار الرحم)؛ التهاب بطانة الرحم - التهاب معدي يصيب الأنسجة الرحمية المحيطة؛ داء السلائل التضخمي السرطاني في الرحم. [ 21 ]

علاج او معاملة التهاب بطانة الرحم المزمن

المضادات الحيوية المستخدمة في علاج التهاب بطانة الرحم المزمن هي الأدوية الرئيسية المستخدمة في علاج الآفات المعدية في الغشاء المخاطي للرحم. [ 22 ]

يتضمن نظام العلاج أو البروتوكول لعلاج التهاب بطانة الرحم المزمن استخدامًا طويل الأمد إلى حد ما لأنواع مختلفة من الأدوية المضادة للبكتيريا بجرعات مناسبة.

العلاج الأولي: تناول مضاد حيوي من مجموعة التتراسيكلين (الدوكسيسيكلين - 0.1 جرام مرتين يوميا لمدة أسبوعين). [ 23 ]

في العلاج من الخط الثاني، والذي يستمر لمدة 14 يومًا، يتم الجمع بين المضاد الحيوي من مجموعة الفلوروكينولون أوفلوكساسين (مرتين في اليوم بجرعة 0.4 جرام) والمضاد الحيوي نيتروإيميدازول ميترونيدازول (عن طريق الفم بجرعة 0.5 جرام مرتين في اليوم).

إذا لم تعطي هذه الأدوية النتيجة المتوقعة، فعلى أساس الفحص البكتريولوجي لعينة من أنسجة بطانة الرحم باستخدام المضادات الحيوية النسبية يتم استخدام:

• في الكشف عن البكتيريا سالبة الجرام - مضاد حيوي فلوروكينولون سيبروفلوكساسين ( سي-فلوكس ) 0.5 غرام مرتين يوميا لمدة 10 أيام؛ المضادات الحيوية السيفالوسبورين سيفترياكسون (سيفوتاكسيم، سيفاكسون، سيروروكسيم) 0.25 غرام في العضل مرة واحدة + دوكسيسيكلين (0.1 غرام مرتين يوميا لمدة 14 يوما)؛
• للبكتيريا موجبة الجرام - أموكسيكلاف (لمدة 8 أيام، 1 غرام مرتين يوميًا)؛
• بالنسبة للميكوبلازما واليوريابلازما - مضاد حيوي من مجموعة الماكروليد جوساميسين أو فيلبرافين (مرتين في اليوم، 1 غرام لمدة 12 يومًا).

يتم إعطاء تأثير جيد عن طريق الحقن داخل الرحم في التهاب بطانة الرحم المزمن - إدخال محلول سيبروفلوكساسين في تجويف الرحم (بتركيز 200 مجم / 100 مل كل 3 أيام ، 10 إجراءات) أو محلول الكلوروفيلين.

في حالات التهاب بطانة الرحم الحبيبي المزمن يتم إجراء العلاج المضاد للسل: أيزونيازيد + ريفامبيسين + إيثامبوتول + بيرازيناميد.

في حالة وجود التصاقات في الرحم، يوصى باستخدام التحاميل المهبلية لونجيداز.

بالإضافة إلى ذلك، قد يتم إجراء العلاج الإنزيمي الجهازي باستخدام Vobenzyme أو Flogenzyme؛ وقد يتم أيضًا وصف العوامل المعدلة للمناعة مثل Inflamafertin أو Pyrogenal.

يمكن استخدام البروجسترون الاصطناعي، أي وسيلة العلاج بالهرمونات البديلة - دواء دوفاستون في التهاب بطانة الرحم المزمن، فقط في حالات فرط تنسج بطانة الرحم.

خلال فترة الهدأة، يمكن استخدام العلاج الطبيعي لالتهاب بطانة الرحم المزمن: الموجات فوق الصوتية، والرحلان الكهربائي، والعلاج الديناميكي الثنائي، والعلاج المغناطيسي، والتي تُحسّن ديناميكا الدم الوعائية في حوض الحوض وتُخفف الالتهاب. يمكن إجراء تجويف الرحم في التهاب بطانة الرحم المزمن - التعرض لموجات فوق صوتية منخفضة التردد مع محاليل دوائية.

يتضمن العلاج الجراحي كحت تجويف الرحم وإزالة الالتصاقات الرحمية.

الوقاية

ولمنع الإصابة بالآفات المعدية في الغشاء المخاطي للرحم، ينبغي حماية النفس من الأمراض المنقولة جنسياً باستخدام وسائل منع الحمل الحاجزة؛ وعلاج الأمراض المنقولة جنسياً في أقرب وقت ممكن، فضلاً عن أمراض أعضاء الجهاز التناسلي الأنثوي.

توقعات

في معظم الحالات (60% إلى 99%)، يُشفى التهاب بطانة الرحم المزمن بالمضادات الحيوية، ولكن إذا استمر التهاب بطانة الرحم لفترة طويلة، فلا يمكن استبعاد احتمالية تحوله إلى ورم خبيث. تؤدي الولادة القيصرية إلى زيادة الوفيات المرتبطة بالتهاب بطانة الرحم بمقدار 25 ضعفًا. [ 24 ]