السل الرئوي

الورم الرئوي السل هو شكل سريري من مرض السل حيث يتشكل تكوين جبني نخري يبلغ قطره أكثر من 12 ملم في أنسجة الرئة، مفصول عن أنسجة الرئة المجاورة بواسطة كبسولة ذات طبقتين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

يُكتشف السل لدى ٢-٦٪ من المرضى المُشخَّصين حديثًا بالسل التنفسي، وخاصةً لدى البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين ٢٠ و٣٥ عامًا. يُكتشف أكثر من نصف المرضى خلال فحوصات الفلوروجرافي، نظرًا لعدم ظهور أعراض سريرية واضحة على معظمهم.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب أورام السل الرئوي

يحدث تطور السل على خلفية رد فعل تحسسي مفرط من العناصر الخلوية في أنسجة الرئة تجاه بكتيريا السل، وزيادة نشاط العمليات الليفية في منطقة الالتهاب السلي. يمكن تسهيل تكوّن السل عن طريق العلاج غير المناسب للمرض، مما يؤدي إلى الحفاظ على بقاء مسببات الأمراض لفترة أطول في المنطقة المصابة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

طريقة تطور المرض

في حالة عدم اكتمال التطور العكسي للالتهاب السلي، يترافق الامتصاص وانخفاض حجم التسلل مع زيادة في حجم الكتل المتجبنة-النخرية في أجزائه المركزية. تُلاحظ هذه الديناميكيات في وجود سلالات شديدة الضراوة من المتفطرات في التسلل، بالإضافة إلى زيادة توتر المناعة الخلوية العامة والمحلية. تظهر طبقة حبيبية حول المنطقة المركزية للنخر الجبني، وتتشكل ألياف الكولاجين على طول حدودها الخارجية، وتبدأ طبقة ليفية رقيقة بالتشكل.

يمكن أيضًا أن تتكون تسللة صغيرة مصحوبة بتغيرات جبني-نخرية واضحة في المركز عند اندماج عدة بؤر جبني. كما أن هذه التسللة تخضع للتغليف بسرعة كبيرة وتتحول إلى ورم سل.

تتكون كبسولة السل من طبقتين. الطبقة الداخلية، المكونة من حبيبات درنية، تُحيط باللب المُتَجَبِّن للورم. أما الطبقة الخارجية، المكونة من ألياف ليفية متحدة المركز، فتفصل الورم عن أنسجة الرئة المجاورة ذات التغيرات الطفيفة. يُعدّ اللب المُتَجَبِّن الضخم والكبسولة الليفية الرقيقة (1-1.5 مم) جيدة التكوين من السمات المورفولوجية المميزة لأكثر أنواع السل شيوعًا - الورم الكيسي. أما النوع الرئوي المُتَسَرْبِح من السل، فيتميز بمناطق متناوبة من النخر المُتَجَبِّن مع درنات الخلايا الظهارية وكبسولة ضعيفة النمو.

عادةً ما تُسمى أورام الدرن التي تتكون من ارتشاحات وبؤر بالسل الحقيقي. من الناحية الشكلية المرضية، تُميز عدة أنواع من أورام الدرن الحقيقي: المفردة (المتجانسة والطبقية) والمتكتلة (المتجانسة والطبقية).

يُمثَّل الورم السلي المتجانس المنفرد ببؤرة مستديرة متجبنة نخرية محاطة بكبسولة من طبقتين. يتكون الورم السلي المتجانس المتكتل من عدة بؤر متجبنة صغيرة متصلة بكبسولة واحدة من طبقتين. في الأورام السلية الطبقية، تُحاط النواة المتجبنة بطبقات متحدة المركز من ألياف الكولاجين الليفية، تتناوب مع طبقات من النخر المتجبن. يشير هذا إلى مسار موجيّ للعملية.

في العديد من حالات السلّ المتقدمة، يمكن العثور على مناطق تدمير تتشكل نتيجة ذوبان الكتل المتجبنة وامتصاصها بواسطة الخلايا البلعمية. تحدث هذه العمليات فقط في الأجزاء الطرفية؛ إذ لا توجد أوعية دموية في الأجزاء المركزية من السلّ، ولا تخترقها الإنزيمات المحللة للبروتين والخلايا البلعمية. ونتيجة لذلك، يكون موقع التحلل في السلّ هامشيًا. عندما تذوب كبسولة السلّ، تنشأ ظروف للتواصل بين تجويف التحلل والقصبة الهوائية. في هذه الحالة، تُرفض الكتل المتجبنة في تجويف القصبة الهوائية، ويزداد حجم تجويف التحلل.

يمكن أن تؤدي التأثيرات الضارة المختلفة التي تقمع المناعة الخلوية وتغير الخلفية الهرمونية في الجسم إلى تطور كبير في مرض السل مع تطور الالتهاب الرئوي الجبني أو السل الكهفي مع التحول اللاحق إلى السل الليفي الكهفي في الرئتين.

يتميز المسار الثابت لهذا النوع من السل بغياب الارتشاح البؤري وعلامات التحلل في الورم السلي. في الأنسجة المحيطة بالورم السلي، تظهر تغيرات ناتجة عن التليف الرئوي، بالإضافة إلى بؤر كثيفة دون علامات واضحة على النشاط.

مع مسار انحداري ثابت للسل، تصبح الكتل المتجبنة أكثر كثافة وتفتتًا في النهاية، ويتناقص حجم السل تدريجيًا، ويصبح مشبعًا تدريجيًا بأملاح الكالسيوم. قد تتشكل بؤرة ليفية كثيفة أو منطقة ذات تليف رئوي محدود مكانها. في بعض الأحيان، مع مسار انحداري للسل، قد تُرفض الكتل المتجبنة بشكل شبه كامل، وبعد ذلك يبقى تجويف صغير رقيق الجدران، جدرانه هي الكبسولة السابقة للسل. لاحقًا، غالبًا ما يترك هذا التجويف ندبات. مع تراجع السل، عادةً ما تُكتشف بعض البؤر الليفية، وهي حبال مكونة من أوعية دموية صغيرة وشعب هوائية مندثرة، في أنسجة الرئة المحيطة.

يُعتبر الكهف الممتلئ، الذي يُسمى ورمًا درنيًا كاذبًا أو ورمًا درنيًا كاذبًا، أحد الأشكال الغريبة للورم الدرني. يمتلئ الكهف المسدود تدريجيًا بكتل نخرية وعناصر لمفية وخلوية، ويتحول إلى تكوين دائري ذي حجم محدد من الأنسجة المحيطة. عادةً ما تكون الطبقة الليفية المحيطة بهذا الورم الدرني الكاذب عريضة جدًا، وتفتقر الكتل المتجبنة إلى حواجز سنخية أو عناصر هيكلية أخرى من أنسجة الرئة.

يمكن أن يكون المسار السريري لمرض السل تقدميًا أو ثابتًا أو تراجعيًا.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأعراض أورام السل الرئوي

تُسبب الطبيعة المعزولة للآفة مسارًا مزمنًا للسل، قليل الأعراض، وغالبًا ما يكون غير مُدرك لدى العديد من المرضى. عادةً ما يحدث التفاقم تحت تأثير عوامل بيئية خارجية وداخلية غير مواتية، مما يُقلل من احتمالية الحد من الالتهاب الرئوي. يُعاني المرضى من ضعف، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، وأحيانًا ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 37.5-37.8 درجة مئوية. قد يحدث ألم في الصدر مُصاحب للتنفس، وسعال (جاف أو مصحوب بكمية قليلة من البلغم). في حالات نادرة، يحدث نفث الدم. تعتمد نتائج الفحص السريري للرئتين على حجم السل، وموقعه، ومرحلة تطور السل.

[ 15 ]

التشخيص أورام السل الرئوي

المتلازمة الشعاعية الرئيسية في ورم السل هي سواد محدود (بؤري)، غالبًا ما يقع تحت الجنبة، في الأجزاء الأولى أو الثانية أو السادسة. هناك أورام سل صغيرة (يصل قطرها إلى 2 سم)، ومتوسطة (يتراوح قطرها بين 2 و4 سم)، وكبيرة (يزيد قطرها عن 4 سم)، وقد تكون مفردة أو متعددة.

يُشير الشكل الدائري المنتظم للون الداكن إلى ورم درني وحيد. أما الورم الدرني المُتكتل، فيتميز بشكل غير منتظم ومحيط خارجي متعدد الحلقات. غالبًا ما يُكتشف تجويف تحلل، يقع بشكل لامركزي وقد يكون له شكل مختلف. عند رفض الكتل الجبنية عبر القصبة الهوائية، يقع تجويف التحلل بالقرب من فوهة القصبة الهوائية المُصرِّفة.

عادةً ما تكون معالم السل واضحة. يشير عدم وضوح المعالم إلى تسلل حول البؤرة، والذي يظهر أثناء تطور السل. عند اكتشاف مسار إلى جذر الرئة، يُلاحظ أيضًا وجود انضغاطات حول الأوعية الدموية وحول القصبات الهوائية مع بؤر انتشار في أنسجة الرئة المحيطة.

قد يكون عدم تجانس ظل السل ناتجًا عن عدم تجانس الكتل الجبنية: وجود خيوط ليفية، وتكلسات، ومناطق تدمير.

من السمات المهمة للصورة الشعاعية لمرض السل وجود عدد قليل من البؤر متعددة الأشكال والتليف الرئوي في أنسجة الرئة المحيطة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]