الصدمة الدماغية القحفية الدماغية

إصابة الدماغ الرضحية هي تلف جسدي في الأنسجة يُضعف وظائف الدماغ مؤقتًا أو دائمًا. يُشخَّص الدماغ الرضحي سريريًا ويُؤكَّد بفحوصات التصوير (وخاصةً التصوير المقطعي المحوسب، مع أن التصوير بالرنين المغناطيسي يُضيف قيمةً في بعض الحالات). يشمل العلاج الأولي لإصابة الدماغ الرضحية دعم التنفس والأكسجين وضغط الدم لمنع تفاقم الضرر. بعد ذلك، قد يُنظر في إجراء الجراحة وإعادة التأهيل.

إصابة الدماغ الرضحية (TBI) هي نوع من إصابات الرأس، حيث يُصاب الدماغ أيضًا، بالإضافة إلى تلف الأنسجة الرخوة في الرأس والجمجمة. قد تكون إصابة الدماغ الرضحية نتيجة اصطدام مباشر بعامل ميكانيكي على الرأس، أو اصطدام غير مباشر به أثناء توقف مفاجئ أثناء حركة الجسم السريعة (مثل السقوط)، أو في حالة التسارع المفاجئ والقوي.

يمكن أن تُسبب إصابات الدماغ الرضحية أضرارًا هيكلية متنوعة. قد تكون التغيرات الهيكلية كبيرة أو مجهرية، وذلك حسب آلية الإصابة وقوة الاصطدام.

قد لا يعاني المريض المصاب بإصابة دماغية رضحية أقل شدة من تلف هيكلي كبير. تتفاوت أعراض إصابة الدماغ الرضحية بشكل كبير من حيث الشدة والعواقب. تُصنف الإصابات عادةً إلى إصابات مفتوحة أو مغلقة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علم الأوبئة

تعتبر إصابة الدماغ الرضحية أحد أكثر أنواع الإصابات شيوعًا (30-50٪ من جميع الإصابات الرضحية)، وهي السبب الرئيسي للوفاة والإعاقة لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا وتحتل المرتبة الأولى في بنية علم الأمراض العصبية الجراحية.

في زمن الحرب، يُعدّ السبب الرئيسي لإصابات الجمجمة الدماغية إصابات متنوعة ناجمة عن طلقات نارية وانفجارات، وفي زمن السلم إصابات النقل والمنازل والصناعة. ووفقًا للدراسات الوبائية، يصل معدل حدوث إصابات الجمجمة الدماغية في الدول المتقدمة اقتصاديًا إلى 4-6 حالات لكل 1000 نسمة. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يزداد عدد حالات إصابات الجمجمة الدماغية سنويًا بنسبة 2%، وهو ما يرتبط بزيادة عدد المركبات، والتوسع الحضري السريع، وعدم كفاية ثقافة السلوك لدى جميع مستخدمي الطرق.

في الولايات المتحدة، يُصاب حوالي 1.4 مليون شخص بإصابات دماغية رضية (TBI) سنويًا؛ ويتوفى ما يقرب من 50 ألف شخص، ويُصاب حوالي 80 ألف ناجٍ بإعاقة دائمة. تشمل أسباب إصابات الدماغ الرضحية حوادث السيارات وغيرها من حوادث النقل (مثل حوادث الدراجات الهوائية وحوادث المشاة)، والسقوط (خاصةً لدى كبار السن والأطفال الصغار)، والعنف، والإصابات الرياضية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأعراض إصابة الدماغ

غالبًا ما يكون من الصعب تحديد طبيعة الإصابة في إصابات الدماغ الرضحية. عادةً، تتكون أعراض إصابة الدماغ الرضحية من المتلازمات التالية، والتي تظهر بدرجات متفاوتة في بعض أشكال تلف الدماغ:

1. - أعراض دماغية عامة (فقدان أو اضطراب الوعي، صداع، غثيان، قيء، فقدان الذاكرة).
2. الأعراض البؤرية (المستمرة أو المؤقتة).
3. متلازمة الوهن النباتي (تقلبات النبض وضغط الدم، فرط التعرق، الشحوب، زرقة الأطراف، إلخ).
4. متلازمة السحايا أو أعراض التهاب السحايا.
5. متلازمة الخلع.

يُعد فقدان الوعي أو اضطراباته أحد أهم الأعراض الدماغية العامة المصاحبة لإصابات الدماغ الرضحية. وتُقاس طبيعة هذه الاضطرابات عادةً بنقاط على مقياس غلاسكو للغيبوبة.

أعراض إصابة الدماغ الرضحية

[ 17 ]، [ 18 ]

إستمارات

بناءً على خبرة عيادات جراحة الأعصاب الرائدة، وُضع تصنيف موحد لإصابات الدماغ الرضحية (TBI). يعتمد هذا التصنيف على طبيعة ودرجة تلف الدماغ، حيث تُحدد هذه المعايير في معظم الحالات المسار السريري وأساليب العلاج والتشخيص. تستند جميع التصنيفات الحديثة إلى التصنيف الذي اقترحه العالم الفرنسي جاك بوتي في القرن الثامن عشر، والذي ميّز بين ارتجاج الدماغ (comotio cerebri) وكدمة الدماغ (contusio cerebri) وانضغاط الدماغ (compressio cerebri). أُدخلت تعديلات وإضافات على التصنيف، مما وسّع التصنيف الأصلي، استنادًا إلى المبادئ الأساسية للطب الحديث.

اعتمادًا على طبيعة الضرر الذي يلحق بالأغطية الخارجية للجمجمة وإمكانية إصابة محتويات تجويفها، يتم التمييز بين نوعين رئيسيين من الإصابة:

1. إصابة الجمجمة المغلقة (لا توجد انتهاكات لسلامة قبو الجمجمة أو توجد جروح سطحية للأنسجة الرخوة، دون حدوث ضرر للغشاء الدماغي، بما في ذلك وجود كسور في عظام قبو الجمجمة).
2. إصابات الدماغ الرضية المفتوحة (تلف الأنسجة الرخوة في الجمجمة، مصحوبًا بتلف في غشاء الدماغ، وكسور في عظام قاعدة الجمجمة التي تمر عبر الجيوب الهوائية، وكسور مصحوبة بسيلان سائل). مع هذا النوع من الإصابات، يُشكل هذا النوع من الإصابات خطرًا حقيقيًا بحدوث مضاعفات معدية من محتويات تجويف الجمجمة. تُمثل إصابات الدماغ الرضية المغلقة ما بين 70% و75% من إجمالي إصابات الدماغ الرضية.

تنقسم الإصابات الدماغية المفتوحة، اعتمادًا على الضرر الذي يلحق بالحاجز الأخير للدماغ - الأم الجافية - على النحو التالي:

1. نافذ (هناك انتهاك لسلامة الأم الجافية، بما في ذلك كسور عظام قاعدة الجمجمة، والتي يصاحبها تسرب السائل النخاعي).
2. غير نافذ (يتم الحفاظ على سلامة الأم الجافية).

بناءً على وجود الآفات المصاحبة، يتم التمييز بين الأشكال التالية من إصابات الدماغ المؤلمة:

1. معزولة (لا يوجد ضرر خارج الجمجمة).
2. مُركَّبة (مزيج من الصدمة القحفية الدماغية مع ضرر ميكانيكي في أجزاء أخرى من الجسم. اعتمادًا على منطقة الضرر، يمكن التمييز بين الصدمة القحفية البطنية، والصدمة القحفية الصدرية، والصدمة القحفية الوجهية، والصدمة القحفية الفقرية، والصدمة القحفية الهيكلية، وما إلى ذلك).
3. مُركب (مزيج من إصابات الدماغ المؤلمة مع إصابات غير ميكانيكية: إصابات كيميائية، إشعاعية، سامة، حرارية).

اعتمادًا على نوع وطبيعة تلف الدماغ، يتم التمييز بين الأشكال السريرية التالية لإصابة الدماغ الرضحية:

1. ارتجاج في المخ.
2. كدمة في المخ:
   • خفيف؛
   • شدة متوسطة؛
   • درجة شديدة (في بعض الأحيان، اعتمادًا على الأعراض السائدة، يتم التمييز بين الأشكال خارج الهرمية، والدماغية الوسطى، والدماغية الشوكية).
3. ضغط الدماغ:
   • الضغط دون كدمة في المخ؛
   • ضغط على المخ بسبب الكدمة.
4. إصابة محورية منتشرة في الدماغ.
5. ضغط الرأس.

يقترح بعض العلماء أيضًا التمييز بين تلف الدماغ المنتشر (ارتجاج، إصابة محورية منتشرة) والبؤري (رضوض، انضغاط). إلا أن هذا التصنيف لم يحظَ بقبول واسع.

اعتمادًا على شدتها، يتم تقسيم TBI إلى:

• خفيف (ارتجاج في المخ وكدمة خفيفة في المخ)؛
• شدة متوسطة (رضوض دماغية متوسطة، ضغط مزمن وشبه حاد على الدماغ)؛
• شديدة (رضوض شديدة في المخ، ضغط حاد على المخ، إصابة محورية منتشرة).

هناك مجموعة خاصة من إصابات الدماغ المؤلمة (TBIs) وهي جروح الطلقات النارية، وكثير منها نافذ، وتختلف حسب نوع المقذوف، ونوع السلاح الناري، ومسار قناة الجرح، وما إلى ذلك. للجروح الناجمة عن الطلقات النارية تصنيفها الخاص:

• أعمى (38.5٪):
  • بسيط؛
  • قطعي؛
  • شعاعي؛
  • قطري؛
• من خلال (4.5٪):
  • قطعي؛
  • قطري؛
• الظلال (45.9٪)؛
• الارتداد (11.1%).

[ 19 ]، [ 20 ]

المضاعفات والنتائج

بعد التعرض لصدمة ميكانيكية للدماغ، تحدث سلسلة معقدة من التفاعلات المرضية من جميع مكونات الدماغ ومسارات التوصيل، والتي تُصنف ضمن مفهوم "مرض الدماغ الرضحي". أولًا، تتميز إصابة الدماغ باضطراب الوعي كأحد مظاهر اضطراب الاتصال بين الخلايا العصبية. تؤدي أي إصابة دماغية قحفية إلى اضطرابات في ديناميكا الدم في الدماغ، وهو أحد الأسباب الرئيسية لتطور ما يُسمى بالعواقب البعيدة لإصابات الدماغ الرضية. أحيانًا، قد يستغرق الأمر أشهرًا، بل سنوات، لعودتها إلى طبيعتها.

يمكن أن تؤدي هذه الاضطرابات إلى تفاقم الضرر الميكانيكي للأنسجة العصبية: تسبب اضطرابات الدورة الدموية نخرًا ثانويًا حول الأنسجة الأساسية (بسبب كدمة في المخ) وتتطلب علاجًا قويًا لمنعها.

تتميز إصابات الدماغ الرضحية بخلل وظيفي أولي (يرتبط بتلف مباشر في المراكز المقابلة للجهاز العصبي المركزي) وثانوي (ناتج عن خصائص المسار السريري لإصابات الدماغ الرضحية) في الأعضاء الداخلية. وأهم هذه الخلل هو اختلالات الجهاز التنفسي. يؤدي تدفق النبضات المرضية إلى الرئتين أثناء إصابة الدماغ الشديدة إلى اضطراب في الدورة الدموية، مما يؤدي غالبًا إلى الإصابة بالالتهاب الرئوي لدى الضحايا مع بداية مبكرة ومسار تقدمي مستمر. يعاني الضحايا المصابون بأشكال حادة من إصابات الدماغ الرضحية من اضطرابات واضحة في وظائف الغدد الصماء، وتحدث اضطرابات أيضية حادة، ويُلاحظ أحيانًا نزيف معدي معوي، وقرح مثقوبة في المعدة والأمعاء، ومضاعفات خطيرة أخرى.

التشخيص والعواقب المترتبة على إصابة الدماغ الرضحية

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشخيص إصابة الدماغ

الأهداف الرئيسية لفحص المريض المصاب بإصابة دماغية رضية هي: تحديد نوع الإصابة (مغلقة، مفتوحة، نافذة) وطبيعة تلف الدماغ (ارتجاج، كدمة، ضغط، إصابة محورية منتشرة)؛ توضيح سبب الضغط (ورم دموي، كسر منخفض، إلخ)؛ تحديد شدة حالة المريض؛ تقييم طبيعة تلف العظام، شدة الحالة الجسدية والعصبية العامة للمريض.

يُعد مبدأ المراقبة الديناميكية للمريض من أهم عناصر تشخيص إصابات الدماغ الرضية. تتغير حالة المريض، وخاصةً في حالات إصابات الدماغ الرضية الشديدة، بسرعة، لا سيما مع ظهور أعراض انضغاط الدماغ، لذا يُعد التقييم العصبي المستمر أمرًا بالغ الأهمية. في الوقت نفسه، من المستحيل اليوم تشخيص إصابات الدماغ الرضية دون استخدام أساليب بحثية حديثة إضافية، ومن بينها التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) اللذان يتمتعان بمزايا لا غنى عنها.

لتأكيد التشخيص وتوضيحه، يخضع المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة لمجموعة كاملة من الفحوصات.

طرق الامتحان الإلزامية:

1. الفحص العام للمريض.
2. جمع تاريخ المرض (معلومات عن توقيت وآلية الإصابة).
3. الفحص العصبي.
4. تصوير الجمجمة بالأشعة السينية (تصوير الجمجمة) في إسقاطين على الأقل.
5. تخطيط صدى الرأس.
6. دراسات التصوير العصبي (التصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي).
7. البزل القطني (في حالة عدم وجود أعراض خلع في المخ)،
8. إذا لم يكن من الممكن إجراء دراسات التصوير العصبي، يتم وضع ثقوب بحث تشخيصية.

طرق الفحص الإضافية:

1. الاختبارات المعملية:
   • تحليل الدم والبول العام؛
   • فحص الدم الكيميائي الحيوي؛
   • تحليل السائل النخاعي.
2. الفحص من قبل المتخصصين ذوي الصلة:
   • طبيب عيون؛
   • طبيب الأنف والأذن والحنجرة؛
   • طبيب متخصص في الصدمات.

يتيح إجراء مثل هذه المجموعة من الفحوصات الحصول على معلومات موضوعية شاملة عن حالة الدماغ (وجود بؤر كدمة، نزيف داخل الجمجمة، علامات خلع دماغي، حالة الجهاز البطيني، إلخ). في الوقت نفسه، ورغم المزايا الواضحة لطرق التصوير العصبي، لم يفقد تصوير الجمجمة قيمته التشخيصية، إذ يسمح بتحديد كسور الجمجمة، والأجسام الغريبة المعدنية، وغيرها من العلامات الثانوية لتصوير الجمجمة الناتجة عن هذا المرض.

أنواع كسور الجمجمة:

1. اعتمادًا على حالة الأنسجة الرخوة:
   • مغلق؛
   • يفتح.
2. حسب الموقع:
   • محدب؛
   • القاعدية.
3. حسب آلية الإصابة:
   • مستقيم؛
   • غير مباشر.
4. حسب النموذج:
   • ممتلىء؛
   • غير مكتمل.
5. حسب المظهر:
   • خطي؛
   • التفتت؛
   • غارق؛
   • مثقب؛
   • مجزأة؛
   • أشكال خاصة (طلقة نارية، نمو، كسر اللحامات، مقعر).

إذا لم يكن من الممكن إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، فيجب إعطاء الأفضلية في تشخيص إصابة الدماغ الرضحية إلى تخطيط صدى الدماغ (تحديد إزاحة الصدى المتوسط) وفرض ثقوب استكشافية تشخيصية.

في حالات إصابات الدماغ الرضحية الشديدة، من الضروري مراقبة الضغط داخل الجمجمة لإجراء العلاج المناسب ومنع المضاعفات الأكثر خطورة. لهذا الغرض، تُستخدم أجهزة استشعار خاصة لقياس الضغط، تُركّب في الحيز فوق الجافية عن طريق ثقبها. وللغرض نفسه، تُجرى قسطرة للبطينين الجانبيين للدماغ.

تشخيص إصابة الدماغ الرضحية

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

علاج او معاملة إصابة الدماغ

عند تقديم الإسعافات الأولية لمرضى إصابات الدماغ الرضية، ينبغي أن تكون الخطوات الأولى هي استعادة التنفس ومنع استنشاق القيء والدم، وهو ما يحدث عادةً لدى المرضى فاقدي الوعي. ولتحقيق ذلك، من الضروري وضع المصاب على جانبه أو إدارة رأسه إلى الجانب، والتأكد من عدم رجوع لسانه إلى الخلف. يجب تنظيف المجاري الهوائية من المخاط والدم والقيء، وإجراء التنبيب عند الضرورة، وضمان تهوية الرئتين بشكل كافٍ في حال عدم كفاية التنفس. بالتوازي مع ذلك، تُتخذ تدابير لوقف النزيف الخارجي والحفاظ على نشاط القلب والأوعية الدموية. يمكن إيقاف النزيف قبل دخول المستشفى بالضغط على الوعاء الدموي، أو وضع ضمادة ضاغطة، أو ربطه. يجب نقل المرضى الذين يعانون من إصابات دماغية رضحية شديدة إلى مستشفى متخصص على وجه السرعة.

في حالة عدم وجود مؤشرات للعلاج الجراحي للمريض (في حالة الارتجاج، كدمة الدماغ، إصابة المحور العصبي المنتشرة)، يتم إجراء تدابير محافظة، يتم تحديد طبيعتها من خلال الشكل السريري وشدّة حالة المريض المصاب بإصابة دماغية رضية، وشدة الأعراض العصبية (انخفاض ضغط الدم داخل الجمجمة أو ارتفاع ضغط الدم، السكتات الدماغية، اضطرابات الدورة الدموية في السائل النخاعي، إلخ)، بالإضافة إلى المضاعفات المصاحبة، وعمر الضحية، والعوامل التاريخية وغيرها.

تشمل العناية المركزة لإصابات الدماغ الرضحية الشديدة بشكل أساسي تدابيرَ لتطبيع وظائف الجهاز التنفسي، ومكافحة وذمة الدماغ. في حالات كدمات الدماغ الشديدة المصحوبة بوذمة ساحقة وواضحة، تُستخدم مضادات الإنزيمات، ومضادات نقص الأكسجين، ومضادات الأكسدة، والأدوية الوعائية النشطة، والكورتيكوستيرويدات السكرية. تشمل العناية المركزة أيضًا الحفاظ على العمليات الأيضية باستخدام التغذية المعوية (الأنبوبية) والحقن، وتصحيح اضطرابات توازن الحمض القاعدي وتوازن الماء والكهارل، وتطبيع الضغط الأسموزي والغرواني، ونظام الإرقاء، ودوران الأوعية الدقيقة، وتنظيم الحرارة، والوقاية من المضاعفات الالتهابية والتغذوية وعلاجها. ولتطبيع النشاط الوظيفي للدماغ واستعادته، تُوصف الأدوية النفسية، بما في ذلك المنشطات الذهنية والمواد المحفزة لحمض غاما أمينوبوتيريك، بالإضافة إلى العوامل التي تُنظم تبادل النواقل العصبية.

تشمل التدابير الخاصة برعاية المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة الوقاية من تقرحات الفراش والالتهاب الرئوي الركودي، والجمباز السلبي لمنع تكوين تقلصات في مفاصل الأطراف.

يشمل العلاج الجراحي لإصابات الدماغ الرضية الدماغية العلاج الجراحي الأولي للإصابات المفتوحة، ووقف النزيف، وإزالة ضغط الدماغ وتسرب السائل الدماغي الشوكي. في جميع أنواع إصابات الدماغ الرضية الدماغية المصحوبة بتلف في الأنسجة الرخوة، يُجرى العلاج الجراحي الأولي للجرح ويُعطى ذوفان مضاد للكزاز.

كما يتم اللجوء إلى التدخل الجراحي في حالات المضاعفات ما بعد الصدمة: تقييح جرح الدماغ، الخراجات، استسقاء الرأس الرضحي، متلازمة الصرع، عيوب العظام الواسعة، المضاعفات الوعائية (الناسور السباتي الكهفي) وعدد من التغيرات الأخرى.

علاج إصابات الدماغ الرضحية

إعادة التأهيل بعد إصابة الدماغ الرضحية

إعادة التأهيل هو نظام من التدابير يهدف إلى استعادة الوظائف المتضررة، وتكيف المريض مع بيئته، ومشاركته في الحياة الاجتماعية. يبدأ تطبيق هذه التدابير في المرحلة الحادة من الإصابة الدماغية القحفية. ولهذا الغرض، تُنجز المهام التالية:

1. تنظيم الظروف الأكثر ملاءمة لاستعادة نشاط الهياكل التالفة بشكل عكسي والاستعادة البنيوية والوظيفية لسلامة الأنسجة والأعضاء التالفة نتيجة لنمو وتكاثر عناصر محددة من الأنسجة العصبية؛
2. الوقاية والعلاج من مضاعفات الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية؛
3. الوقاية من الانقباضات الثانوية في الأطراف المشلولة.

يُسهّل تنفيذ المهام المذكورة أعلاه مجموعة من التدابير، منها العلاج الدوائي، والعلاج بالتمارين الرياضية، والعلاج المهني. في حال وجود مضاعفات مُعيقة لإصابات الدماغ الرضية، يلزم إعادة توجيه المريض مهنيًا.

يُعدّ تشخيص إصابات الدماغ الرضحية جزءًا لا يتجزأ من كل تاريخ طبي، تمامًا مثل التشخيص. عند خروج المريض من المستشفى، تُقيّم النتائج الوظيفية الفورية ويُتوقع النتائج النهائية للعلاج، مما يُحدد مجموعة الإجراءات الطبية والاجتماعية اللازمة لتحسين حالته.

أحد الروابط المهمة في النظام الشامل لإعادة تأهيل الأشخاص ذوي الإعاقة الذين يعانون من حالة مثل إصابة الدماغ الرضحية هو إعادة التأهيل المهني، والذي يتكون من التوجيه النفسي للشخص المعاق نحو نشاط العمل الذي يشير إليه حالته الصحية، وتوصيات العمل بشأن التوظيف العقلاني، والتدريب المهني وإعادة التدريب.

إعادة التأهيل بعد إصابة الدماغ الرضحية