علاج الصدمة القلبية الدماغية

علاج الصدمة القلبية المخية يبدأ بالفعل في موقع الحادث. ولكن قبل نقل المريض ، من الضروري توفير ممرات مجرى الهواء ووقف النزيف الخارجي. من المهم بشكل خاص تجنّب نزوح البنى العظمية للعمود الفقري أو العظام الأخرى ، والتي يمكن أن تسبب ضرراً للحبل الشوكي والأوعية. وتكفل جميع تجميد الضروري في العمود الفقري عن طريق تحديد طوق عنق الرحم ودرع متين طويل طالما استقرار العمود الفقري ليست مؤكدة التفتيش ذات الصلة بما في ذلك أساليب التصوير. بعد الفحص العصبي السريع الأولي ، ينبغي تخفيف تخفيف الألم بواسطة المسكنات الأفيونية للعمل القصير (على سبيل المثال ، الفنتانيل).

في المستشفى بعد الفحص الأولي السريع لعدة ساعات وغالبا ما يكون ضروريا لإصلاح البيانات العصبية (GCS، استجابة الحدقة)، وضغط الدم والنبض ودرجة حرارة الجسم، لأن أي تدهور يتطلب اتخاذ إجراءات فورية. نتائج تقييم CT و SCG المتكررة ستسمح لنا بتصنيف شدة الآفة ، والتي ستساعد في توجيه العلاج في الاتجاه الصحيح.

حجر الزاوية في علاج الصدمة القلبية الدماغية هو الحفاظ على تبادل الغاز الطبيعي في الرئتين وإمداد الدم الكامل إلى الدماغ من أجل تجنب السكتات الدماغية الثانوية. العلاج المبكر الفعال لنقص الأكسجة ، فرط ثنائي أكسيد الكربون ، انخفاض ضغط الدم الشرياني وزيادة الضغط داخل الجمجمة يساعد على منع حدوث مضاعفات ثانوية. المضاعفات الأخرى التي يجب تذكرها والتي يجب منعها تشمل ارتفاع الحرارة ، نقص صوديوم الدم ، ارتفاع السكر في الدم وعدم توازن السوائل في الجسم.

للحفاظ على تدفق الدم الطبيعي إلى الدماغ والنزيف من التلف (الخارجي أو الداخلي) الماضي يجب أن تتوقف بسرعة، يجب أن حجم الأوعية الدموية أيضا ملء بسرعة الحلول منها (0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم، وأحيانا نقل الدم). هو بطلان إدخال حلول hypotonic (لا سيما 5 ٪ محلول الجلوكوز) بسبب فائض المياه مجانا في نفوسهم. يجب أيضا تصحيح فرط الحرارة.

علاج الصدمة القلبية الدماغية من درجة خفيفة

لوحظ تلف خفيف (GCS) في 80٪ من المرضى الذين يعانون من TBI تسليمها إلى قسم الطوارئ. إذا كان فقدان الوعي وجيزة وأنه لم يكن، وإذا كانت العلامات الحيوية مستقرة، فإن معدل CT، الحالة المعرفية والعصبية العادي، ثم هؤلاء المرضى يمكن تفريغها المنزل مع توصيات لأقارب ضرورة المراقبة المحلية من المتضررين غضون 24 ساعة. وحذرت أقارب الحاجة إلى إعادة المريض إلى المستشفى عند ظهوره: ضعف الوعي ؛ الأعراض العصبية البؤرية. زيادة الصداع. القيء أو ضعف الوظيفة المعرفية.

المرضى الذين لديهم تغيرات عصبية ضئيلة أو معدومة ، ولكن لديهم تغييرات طفيفة في التصوير المقطعي المحوسب ، يجب إدخالهم إلى المستشفى ، يظهر هؤلاء المرضى بمتابعة وتكرار التصوير المقطعي المحوسب.

علاج الصدمة القلبية الدماغية من شدة معتدلة وشديدة

لوحظ وجود درجة معتدلة من الضرر في المتوسط من 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من الصدمة القلبية الدماغية تسليمها إلى غرفة الطوارئ. انهم في كثير من الأحيان لا تحتاج إلى التنبيب والتهوية الاصطناعية (في حالة عدم وجود إصابات أخرى) أو رصد الضغط داخل الجمجمة. ومع ذلك ، نظرا لاحتمالية تفاقم ، ينبغي إدخال هؤلاء المرضى إلى المستشفى والملاحظة ، حتى في حالة عدم وجود تغييرات في CT.

لوحظت آفات حادة في 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من الصدمة القلبية الدماغية تسليمها إلى غرفة الطوارئ. يتم إدخالهم إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة. بما أن ردود الفعل الوقائية التنفسية عادةً ما يتم قمعها ، ويزداد الضغط داخل الجمجمة ، يتم تنبيب هذه المرضى ، بينما تتخذ إجراءات لتقليل الضغط داخل الجمجمة. من الضروري ملاحظة ديناميكيًا باستخدام ShcG وتحديد استجابة الحدقة ، CT المكرر.

زيادة الضغط داخل الجمجمة

يتم تنبيب المرضى الذين يعانون من الصدمات القلبية الدماغية التي تحتاج إلى الحفاظ على ممرات مجرى الهواء أو التهوية من خلال الفم ، كما هو الحال مع التنبيب عبر الأنف فإن احتمال زيادة الضغط داخل الجمجمة يكون أعلى. لتقليل الزيادة في الضغط داخل القحف مع التنبيب بهذه الطريقة ، يجب استخدام الأدوية المناسبة ، على سبيل المثال ، يوصي بعض المتخصصين يدوكائين في الوريد بجرعة 1.5 ملغ / كغ لمدة 1-2 دقيقة قبل مرخيات العضلات. كعامل ارتخاء للعضلات ، يستخدم عادة كلوريد سوكساميثونيوم بجرعة 1 مغ / كغ عن طريق الوريد. إن الاختيار الجيد للتخدير التمهيدي هو etomidate ، حيث أن تأثيره على ضغط الدم يكون ضئيلاً (الجرعة للبالغين هي 0.3 مغ / كغ أو 20 ميلي غرام لكل شخص بالغ متوسط الحجم ، عند الأطفال 0.2-0.3 ميلي غرام لكل كيلوغرام). بدلا من ذلك ، إذا لم يكن هناك انخفاض ضغط الدم الشرياني وتطوره أمر غير محتمل ، فإن البروبوفول متاح ، مع استخدام التنبيب بجرعة من 0.2 إلى 1.5 ملغم / كغم.

ويتم تقييم كفاية الأوكسجين والتهوية تكوين الغاز من الدم والنبض قياس التأكسج (إن أمكن، أيضا تركيز CO2 في نهاية الزفير). الهدف هو الحفاظ على ع عادية (38-42 ملم زئبق). في الماضي ، أوصى فرط التنفس الوقائي (ص 25 إلى 35 ملم زئبق). ومع ذلك ، على الرغم من حقيقة أن انخفاض P يقلل من الضغط داخل الجمجمة بسبب تضيق الأوعية الدماغية ، وهذا بدوره يقلل من إمدادات الدم داخل الدماغ ويمكن أن يسبب نقص التروية. وفي هذا الصدد، يتم استخدام فرط فقط في الساعات القليلة الأولى لمكافحة زيادة الضغط داخل الجمجمة، لا يمكن تصحيحها عن طريق وسائل أخرى، إلا أن p من 30 إلى 35 ملم زئبق ولفترة قصيرة

ينصح المرضى الذين يعانون من الصدمة القلبية الدماغية الشديدة الذين لا يؤدون أوامر بسيطة ، وخاصة تلك مع تشوهات CT ، مراقبة ديناميكية والسيطرة على الضغط داخل القحف و MTD. الهدف الرئيسي هو الحفاظ على الضغط داخل الجمجمة <20 مم زئبق. و MTD إلى 50-70 ملم زئبق. تعزيز التدفق الوريدي من الدماغ (وبالتالي خفض الضغط داخل الجمجمة) عن طريق رفع نهاية الرأس من السرير إلى 30 درجة ووضع رأس المريض في الخط الأوسط. إذا تم تركيب قسطرة البطين ، سيساعد تصريف السائل الدماغي النخاعي أيضًا في تقليل الضغط داخل الجمجمة.

منع الانفعالات ، والنشاط العضلي المفرط (على سبيل المثال ، في حالة الهذيان) والألم سيساعد أيضا في منع زيادة الضغط داخل الجمجمة. بالنسبة لمعظم البالغين استخدام التخدير البروبوفول، وذلك بسبب التطور السريع وإنهاء السريع لعملها (جرعة 0.3 مغ / كغ في الساعة بشكل مستمر عن طريق الوريد، معاير إلى 3 ملغ / كغ في الساعة)، هناك حاجة إلى إدارة البلعة التحميل. التأثير الجانبي المحتمل هو انخفاض ضغط الدم الشرياني. للتخدير ، وتستخدم البنزوديازيبينات أيضا (على سبيل المثال ، الميدازولام ، لورازيبام). تبطئ الأدوية المضادة للذهان الصحوة ، لذلك ، إذا أمكن ، يجب تجنبها. في الهذيان ، يمكن استخدام هالوبيريدول لعدة أيام. إذا تأخر الهذيان ، يمكن استخدام trazodone ، gabapentin ، مستحضرات حمض الفالبرويك أو quetiapine ، على الرغم من أنه ليس من الواضح ما هي هذه الأدوية أفضل من هالوبيريدول. في بعض الأحيان قد تكون هناك حاجة إلى مرخيات العضلات. في مثل هذه الحالات ، من الضروري توفير التهدئة الكافية ، لأنه في هذه الظروف يكون من المستحيل سريريًا تقييم الإثارة. للحصول على التسكين الكافي ، غالباً ما تكون المسكنات الأفيونية مطلوبة.

فمن الضروري للحفاظ على حجم الدم الطبيعي والأسمولية، على الرغم من زيادة طفيفة في الماضي مقبول (المستوى المستهدف لاسمولية البلازما ما بين 295-320 الميلي أسمول / كغ). مدرات البول التناضحي عن طريق الوريد (على سبيل المثال ، المانيتول) توصف للحد من الضغط داخل الجمجمة والحفاظ على الأسمولية لدماء الدم. ومع ذلك ، ينبغي ترك هذا الإجراء للمرضى الذين تزداد الحالة سوءًا ، وكذلك في فترة ما قبل الجراحة للمصابين بالورم الدموي. كانت تدار 20٪ محلول مانيتول بجرعة 0.5-1.0 جم / كجم في غضون 15-30 دقيقة، وتكرار إدارة بجرعة 0.25-0.5 جم / كجم بقدر ما تقتضيه الحالة السريرية (عادة ما يصل الى 6 الوقت لمدة 8 ساعات). هذا يقلل من الضغط داخل الجمجمة لعدة ساعات. وينبغي أن تستخدم مانيتول بحذر في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الحاد، قصور القلب أو الكلى أو احتقان وريدي في الرئتين، ومانيتول يمكن أن تزيد بسرعة كبيرة الحجم داخل الأوعية الدموية. منذ مدرات البول التناضحي يزيد من إفراز السائل بالنسبة لأيونات الصوديوم ⁺ ، الاستعمال لفترة طويلة مانيتول قد يؤدي إلى استنزاف المياه والهايبرناترميا. جرعة فوروسيميد من 1 ملغ / كغ بالوريد يساعد أيضا على تقليل المحتوى السائل الكلي في الجسم، وخصوصا إذا كان ذلك ضروريا لتجنب فرط حجم الدم مؤقت المرتبطة باستخدام المانيتول. يجب مراقبة توازن الماء والكهارل ، قبل كل شيء ، عند استخدام مدرات البول التناضحي. تتم دراسة محلول ملحي 3 ٪ كوسيلة بديلة للتحكم في ضغط العين.

قد يكون هناك حاجة إلى فرط التهوية (أي p _a C0 ₂ 30 إلى 35 ملم زئبق) لفترة قصيرة جدًا من الوقت عندما لا يستجيب الضغط داخل الجمجمة المرتفع للمعالجة القياسية. طريقة بديلة لعلاج الصدمة القلبية الدماغية ، والتي يرافقها ضغط عالي داخل القحف غير مصحوب ، هو الضغط على حج القحف. خلال هذا التدخل ، تتم إزالة رفرف الجمجمة (التي يتم إرجاعها لاحقًا) ويتم إجراء اللحاء الجفني ، مما يسمح للورم بالانتشار خارج الجمجمة.

طريقة أخرى لعلاج الصدمة القلبية الدماغية هي غيبوبة خماسية البنتوباربيتال. الذي يستحثه إعطاء بنتوباربيتال بجرعة مقدارها 10 مغ / كغ لمدة 30 دقيقة ، ثم 5 مغ / كغ في الساعة إلى 3 جرعات ، يليه 1 مغ / كغ في الساعة. يمكن السيطرة على الجرعة عن طريق إبطاء انفجار نشاط EEG ، والذي يجب مراقبته باستمرار. انخفاض ضغط الدم الشرياني يتطور بشكل متكرر ، والعلاج هو حقن سائل أو ، عند الضرورة ، vasopressors.

لم يتم إثبات فعالية انخفاض حرارة الجسم الجهازية العلاجية. جلايكورتيكودس لرصد الضغط داخل الشرايين غير مجدية. في دراسة دولية حديثة ، كان هناك تفاقم في نتيجة استخدامهم.

علاج الصدمة القلبية الدماغية ومتلازمة المتشنجة

وينبغي منع التشنجات لفترات طويلة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم تلف الدماغ وزيادة الضغط داخل الجمجمة ، وفي أقرب وقت ممكن ، قمع عند حدوثها. المرضى الذين يعانون من أضرار كبيرة الهيكلي (على سبيل المثال، وجود كدمات كبيرة أو القيلة، إصابات الدماغ، وكسور في الجمجمة الاكتئاب) أو <10 نقطة على GCS، مضادات يمكن أن تدار بشكل وقائي. عند استخدام جرعة الفينيتوين تحميل 20 ملغ تدار عن طريق الوريد (في أقصى بنسبة لا تتجاوز 50 ملغ / دقيقة لتجنب القلب والأوعية الدموية من الآثار الجانبية مثل انخفاض ضغط الدم وبطء القلب). تبلغ جرعة الصيانة الأولية للبالغين 2-2.7 مجم / كجم 3 مرات في اليوم ؛ يحتاج الأطفال أكثر: ما يصل إلى 5 مغ / كغ مرتين في اليوم. لتحديد الجرعة ، وقياس تركيز الدواء في بلازما الدم. تختلف مدة العلاج وتعتمد على نوع الضرر ونتائج EEG. إذا لم تكن هناك نوبات خلال الأسبوع ، فيجب إلغاء مضادات الاختلاج ، لأن أهميتها في الوقاية من النوبات في المستقبل غير ثابتة. تستمر دراسات مضادات الاختلاج الجديدة.

علاج الصدمة القلبية الدماغية مع كسر في الجمجمة

لا تتطلب كسور مغلقة من الجمجمة دون تحيز علاج محدد. مع الكسور المكتئبة ، يشير التدخل الجراحي في بعض الأحيان لإزالة شظايا العظام ، وربط الأوعية التالفة من القشرة الدماغية ، واستعادة الأم الجافية ، ومعالجة أنسجة المخ. مع كسور مفتوحة ، يشار العلاج الجراحي. يعتبر استخدام العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية غامضًا نظرًا للكمية المحدودة من البيانات حول فعاليته وعلاقته بمشكلة ظهور سلالات الكائنات الدقيقة الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية.

العلاج الجراحي للصدمة القلبية الدماغية

مع hematomas داخل الجمجمة ، يتم إجلاء الدماء المسكوب جراحيا. الإخلاء السريع للورم الدموي يمكن أن يمنع أو يزيل النزوح وضغط الدماغ. ومع ذلك ، فإن العديد من الأورام الدموية لا تتطلب التدخل الجراحي ، بما في ذلك الورم الدموي داخل المخ من الحجم الصغير. يمكن علاج المرضى الذين يعانون من ورم دموي صغير تحت الجافية أيضًا بدون جراحة. مؤشرات العلاج الجراحي هي:

• إزاحة الدماغ من خط الوسط بأكثر من 5 مم.
• ضغط صهاريج القاعدية ؛
• تطور الأعراض العصبية.

مع ورم دموي تحت الجافية المزمن ، قد يكون مطلوبا الصرف الجراحي ، ولكن إلحاحه أقل بكثير مما هو عليه في ورم دموي تحت الجافية الحاد. يتم علاج الورم الدموي الكبير أو الشرايين جراحيا ، ويمكن ملاحظة ورم دموي فوق الجافية الوريدي بشكل ديناميكي بمساعدة CT.