الاصابة الدماغية في الأطفال

الصدمة الدماغية في الأطفال (TBI) - الأضرار الميكانيكية إلى الجمجمة والبنى داخل الجمجمة (الدماغ ، والأوعية ، والأعصاب ، والسحايا).

[1], [2], [3], [4]

علم الأوبئة من إصابة في الرأس عند الأطفال

تحتل واحدة من أول الأماكن بين أسباب الوفاة في الأطفال ، وغالبا ما يؤدي صدمة الجمجمة الدماغية إلى العجز الشديد مع نقص عصبي وعقلي ملحوظ.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

أسباب الصدمة القلبية في الأطفال

الأسباب الرئيسية للإصابات القلبية الدماغية لدى الأطفال:

• إصابات النقل (في معظم الأحيان الطريق) ،
• سقوط من الارتفاع (لطفل في سن مبكرة ، يمكن أن يكون الارتفاع الخطير 30-40 سم) ،
• إصابات منزلية
• إهمال أو معاملة قاسية للوالدين ،
• صدمة إجرامية (في الأطفال الأكبر سنًا).

أصبح السببين الأخيرين من الأهمية المتزايدة في السنوات الأخيرة.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

آلية تطوير إصابة الرأس عند الأطفال

في التسبب في TBI من الشائع التمييز بين العديد من الآليات الضارة:

• آليات الضرر في حالات إصابة في الرأس.
• الآلية المدمرة الرئيسية هي الإصابة نفسها.
• الآليات المدمرة الثانوية - نقص الأكسجة أو نقص الأوكسجين الدماغي، انخفاض ضغط الدم، وبدرجة أقل من ارتفاع ضغط الدم ونقص السكر في الدم وارتفاع السكر في الدم، الهايبرناترميا ونقص صوديوم الدم، hypocarbia وhypercarbia، ارتفاع الحرارة، وذمة الدماغ.

مجموعة متنوعة من العوامل الضارة الثانوي يحدد مدى تعقيد العلاج في هذه الحالة المرضية.

وذمة الدماغ

المتلازمة الرئيسية في تطوير الآفات الثانوية هي وذمة دماغية متزايدة.

أسباب الوذمة الدماغية:

• انتهاكا لتنظيم السفن الدماغية (الوذمة vasogenic) ،
• نقص التروية الأنسجة اللاحقة (وذمة السامة للخلايا).

عواقب زيادة ذمة الدماغ - زيادة في برنامج المقارنات الدولية وانتهاك نضح الأنسجة.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

آليات وذمة الدماغ

النظر في آليات تطوير وذمة الدماغ ، فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار خصائصها الفسيولوجية.

الفسيولوجية خصائص الدماغ استهلاك الأوكسجين كبير وارتفاع تدفق الدم الجهاز، وعدم القدرة الجمجمة لتغيير حجمه اعتمادا على حجم الدماغ، ذاتي MK، وتأثير درجة الحرارة على الوظائف الحيوية للدماغ، وتأثير الريولوجيا الدم على تسليم الأكسجين. استهلاك عالي للأكسجين وارتفاع تدفق الدم للأعضاء. الدماغ هو عضو فعال في عملية التمثيل الغذائي مع كمية كبيرة من الأكسجين على خلفية تدفق الدم العالي للأعضاء. لا تتجاوز كتلة المخ 2٪ من وزن الجسم ، بينما تستهلك حوالي 20٪ من إجمالي أكسجين الجسم وتستقبل حتى 15٪ من CB. في الأطفال ، كمية استهلاك الأكسجين من الدماغ هي 5 مل لكل 100 غرام من أنسجة المخ في الدقيقة الواحدة ، وهو ما يتجاوز بكثير من البالغين (3-4 مل).

كما أن عضو الكنيست في الأطفال (باستثناء المواليد الجدد والرضع) يتجاوز أيضا عضو الكنيست عند البالغين ويبلغ 65-95 مل لكل 100 جم من أنسجة المخ في الدقيقة ، بينما يبلغ متوسط حجم الدم في البالغين 50 مل في المتوسط. عدم قدرة الجمجمة على تغيير حجمها ، وهذا يتوقف على حجم الدماغ. يمكن أن يسبب هذا الظرف زيادة حادة في ICP مع حجم متزايد من الدماغ ، والتي بدورها يمكن أن تزيد من نضح الأنسجة ، وخاصة في المناطق البركانية.

ضغط التروية الدماغية (CPD) يعتمد بشكل مباشر على ICP ، يتم حسابه بواسطة الصيغة:

CPR = ADP - ICP ، حيث AD هي متوسط BP على مستوى دائرة ويليس

ICP أمر طبيعي عند الأطفال لا يتجاوز 10 ملم زئبق ويعتمد على حجم المكونات الرئيسية لتجويف الجمجمة. يستهلك نسيج الدماغ ما يصل إلى 75٪ من الحجم داخل الجمجمة ، والسائل الخلالي حوالي 10٪ ، وآخر 7-12٪ هو السائل النخاعي ، وحوالي 8٪ يشغلها الدم الموجود في السرير الوعائي الدماغي. ووفقًا لمفهوم مونرو كيلي ، فإن المكونات المسماة غير قابلة للإنضغاط في طبيعتها ، وبالتالي ، فإن التغيير في حجم أحدها على مستوى برنامج المقارنات الدولية يؤدي إلى تغييرات تعويضية في حجم الآخرين.

أكثر المكونات الواضحة في تجويف الجمجمة هي الدم و CSF ، فإن ديناميكيات إعادة توزيعها هي بمثابة المخزن الرئيسي لـ ICP عندما يتغير حجم ومرونة الدماغ.

Autoregulation MK - واحدة من العمليات التي تحد من كمية الدم في أوعية الدماغ. تحافظ هذه العملية على ثبات MC في اهتزازات ADP في البالغين من 50 إلى 150 ملم. زئبق. الفن. انخفاض في ADP أقل من 50 ملم زئبقي خطير من خلال تطوير نقص انسياب الدم من أنسجة المخ مع بداية نقص التروية ، وتجاوز 150 مم زئبق يمكن أن يؤدي إلى وذمة الدماغ. بالنسبة للأطفال ، فإن حدود التنظيم الذاتي غير معروفة ، ولكن من المفترض أنها أقل نسبياً من البالغين. آلية التنظيم الأوتوماتيكي MC ليست واضحة تماما حتى النهاية ، ولكنها ربما تتكون من عنصر التمثيل الغذائي والمكونات الحركية. ومن المعروف أن التنظيم الذاتي يمكن أن يزعجه نقص الأكسجة ، نقص التروية ، hypercarbia ، رض الرأس ، تحت تأثير بعض التخدير العام.

العوامل التي تؤثر على مستوى MK من CO2 ودرجة الحموضة في أوعية الدماغ ، والأكسجين في الدم ، والعوامل العصبية. يعتبر مستوى ثاني أكسيد الكربون (CO2) ودرجة الحموضة (pH) في أوعية الدماغ عاملاً مهمًا يحدد حجم MC. تعتمد قيمة MC بشكل خطي على paCO2 في المدى من 20 إلى 80 ملم. زئبق. الفن. انخفاض في pCOO2 بمقدار 1 مم زئبقي يقلل من MC بواسطة 1-2 مل لكل 100 غرام من أنسجة المخ في الدقيقة ، وسقوطها إلى 20-40 ملم. زئبق. الفن. يقلل MC مرتين. فرط التنفس قصير المدى ، مصحوبًا بنقص هرمون الموضع (paCO2 <20 مم زئبق) ، يمكن أن يؤدي إلى نقص تروية دماغي حاد نتيجة لضيق الأوعية. مع فرط التنفس لفترات طويلة (أكثر من 6-8 ساعات) ، يمكن للمولودية تطبيع نتيجة التصحيح التدريجي للأس الهيدروجيني CSF عن طريق تأخير بيكربونات.

الأكسجين في الدم (يعتمد MC عليه إلى حد أقل) ضمن نطاق 60 إلى 300 ملم. زئبق. الفن. لا يؤثر paO2 عمليًا على ديناميكا الدم الدماغي ، وفقط عندما يقل الـ paO2 إلى أقل من 50 ملم زئبقي هناك زيادة حادة في MC. آلية توسع الأوعية الدماغية خلال نقص الأكسجة لم يثبت تماما، ولكن قد تتكون من عدد وافر من ردود الفعل العصبية الناجمة عن المستقبلات الكيميائية المحيطية ومن تأثير مباشر vasodilating اللاكتات hypoxemic الحماض. فرط التأكسج واضح (pao> 300 ملم زئبق) يؤدي إلى انخفاض معتدل في MC. عند تنفس الأوكسجين بنسبة 100٪ عند ضغط 1 وحدة ضغط جوي ، ينخفض MC بنسبة 12٪.

تتحقق العديد من الآليات المذكورة أعلاه لتنظيم MC عن طريق أكسيد النيتريك (NO) صدر من الخلايا البطانية من الأوعية الدماغية. أكسيد النيتريك هو واحد من الوسطاء المحليين الرئيسيين لهجة سرير الأوعية الدقيقة. ويحدد توسع الأوعية الناجم عن hypercarbia ، وزيادة التمثيل الغذائي ، وتأثير التخدير المتطاير والنترات (النتروجليسرين ونيتروبروسيد الصوديوم).

العوامل العصبية أيضا تأخذ دورا هاما في تنظيم MC. بادئ ذي بدء ، فإنها تؤثر على نغمة الأوعية الكبيرة من الدماغ. تؤثر أنظمة الأدرينالية والكوليني والسيروتنجي على MC على قدم المساواة مع نظام الببتيدات النشطة في الأوعية. ويتجلى دلالة وظيفية من الآليات العصبية في تنظيم MC من خلال دراسات التنظيم الذاتي وتلف الدماغ الدماغية.

تأثير درجة الحرارة على النشاط الحيوي للدماغ

الأهمية الكبرى لاستهلاك الأكسجين من قبل الدماغ هي درجة حرارة أنسجته. انخفاض حرارة الجسم يسبب انخفاض كبير في التمثيل الغذائي في خلايا الدماغ ويؤدي إلى انخفاض ثانوي في MC. انخفاض درجة حرارة الدماغ بمقدار 1 درجة مئوية يؤدي إلى انخفاض في استهلاك الأوكسجين الدماغي (O2 media) بنسبة 6-7٪ ، وعند 18 درجة مئوية ، لا تشكل وسائط الإعلام O2 أكثر من 10٪ من القيم الأولية للحرارة. عند درجة حرارة أقل من 20 درجة مئوية ، يختفي النشاط الكهربائي للدماغ ، ويتم تسجيل isoline على EEG.

فرط الحرارة له تأثير معاكس على استقلاب الدماغ. عند درجة حرارة من 37 درجة مئوية إلى 42 درجة مئوية هناك زيادة تدريجية في وسائل الإعلام MC و O2 ، ولكن مع زيادة أخرى في ذلك ، يحدث انخفاض حاسم في استخدام الأوكسجين بواسطة خلايا الدماغ. ويرتبط هذا التأثير مع احتمال تدهور البروتينات عند درجة حرارة أعلى من 42 درجة مئوية.

تأثير الخواص الريولوجية للدم على توصيل الأكسجين

إن توصيل الأكسجين إلى خلايا المخ لا يعتمد فقط على حجم MC ، ولكن أيضًا على خصائص الدم. الهيماتوكريت هو العامل الأهم لتحديد قدرة الأكسجين في الدم ولزوجته. مع فقر الدم ، تنخفض مقاومة الأوعية الدماغية ، يزيد MC. التأثير الإيجابي لتخفيض لزوجة الدم أكثر وضوحا في حالات نقص التروية الدماغية البؤرية ، عندما يحدث أفضل توصيل للأكسجين عند قيمة الهيماتوكريت من 30 إلى 34٪.

الخصائص السريرية للصدمة القلبية الدماغية لدى الأطفال

اضطرابات النامية في المرضى في الفترة الحادة من إصابات الدماغ، مما يؤثر على الأجهزة والأنظمة الحيوية، مما يؤدي إلى أمراض الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية، تؤثر بشكل غير مباشر على الكبد والكلى والأمعاء على الحركة، مما يعقد كثيرا من العلاج.

في كثير من الأحيان لا يؤدي TBI خفيفة الوزن إلى فقدان الوعي. عندما إصابات الدماغ معتدلة وحادة في كثير من الأحيان أعرب أعراض التنسيق، ويهيمن الاكتئاب الوعي واضطرابات اللاإرادي في كثير من الأحيان لاحظ المرحلة الأولى من زيادة تدفق الدم في الأوعية الدماغية، تليها ذمة وعائية المنشأ له. تحدث آفة عصبية منتشرة لدى الأطفال في كثير من الأحيان أكثر من البالغين.

فيما يتعلق بالخصائص التشريحية والفسيولوجية لكائن الطفل ، فإن العمليات التي تحدث في الأطفال الذين يعانون من CCI تختلف اختلافاً كبيراً. الأطفال أكثر عرضة لفترات من الانتعاش المؤقت للوعي بعد إصابات طفيفة نسبيا ، وربما تحسن سريع في الحالة ، بالإضافة إلى ذلك ، لديهم تشخيص أفضل مما يمكن افتراضه على أساس الأعراض العصبية الأولية.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

تصنيف TBI

هناك عدة مبادئ لتصنيف الصدمة القلبية الدماغية ، اعتمادا على الأضرار التي لحقت الجمجمة ، وطبيعة تلف في الدماغ ، ودرجة شدتها.

تصنيف الصدمة القلبية الدماغية فيما يتعلق بإصابة الجمجمة:

• مغلق CCT.
• CTB المفتوح هو مزيج من انتهاك لسلامة الجلد ، وغياب وعظام القبو في الجمجمة.

تصنيف TBI حسب طبيعة تلف الدماغ:

• الضرر البؤري للدماغ (كدمة الدماغ ، الورم الدموي فوق الجافية ، تحت الجافية وداخل الدماغ).
• تلف دماغي منتشر (ارتجاج المخ وإصابة عصبية محاور).

تصنيف CCT حسب الشدة:

• BMS من درجة خفيفة (ارتجاج في المخ والكدمات الخفيفة في الدماغ).
• CWT من درجة متوسطة (كدمة الدماغ من درجة متوسطة).
• TBT شديدة (كدمة دماغية من درجة حادة ، ضرر محوري منتشر وضغط من الدماغ).

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

كيف تتعرف على إصابة الدماغ؟

خوارزمية التشخيص

ووفقاً لبعض التقارير ، فإن 84٪ فقط من جميع الأورام المزمنة تتطور في غضون 12 ساعة بعد الإصابة ، وبالتالي فإن أي ارتجاج في الدماغ عند الأطفال يعتبر مؤشراً على العلاج الإجباري في المستشفى. يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الحالات الأخرى التي تسبب اكتئاب الجهاز العصبي المركزي.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

فحص Fsical

عند فحص مريض مع CCT ، من الضروري البدء بالتفتيش عن قرب. بادئ ذي بدء ، يتم تقييم وظيفة التنفس الخارجي وحالة نظام القلب والأوعية الدموية. وينبغي إيلاء اهتمام خاص إلى وجود سحجات وكدمات، وعلامات النزف الخارجي أو الداخلي وكسور في الأضلاع والحوض والأطراف، CSF انتهاء الصلاحية والدم من الأنف والأذنين، ورائحة الفم.

يتكون تشخيص شدة TBI بشكل أساسي من تقييم اضطهاد الوعي والأعراض العصبية ودرجة التورط في العملية المرضية لوظائف الجسم الحيوية.

تقييم درجة تثبيط الوعي

لتقييم درجة اضطهاد الوعي ، من الأفضل استخدام مقياس غيبوبة غلاسكو الأكثر شيوعًا في العالم. وهو يعتمد على ثلاثة معايير سريرية لفتح العينين والوظائف اللفظية والتفاعل الحركي للمريض. يتم تقييم كل معيار على نظام نقطة ، والحد الأقصى لدرجة على مقياس هو 15 ، والحد الأدنى هو 3. والوعي واضح يتوافق مع 15 نقطة ، 14-10 نقطة تقابل مذهلة من درجات مختلفة ، 8-10 للمقارنة ، أقل من 7 إلى الغيبوبة. المزايا غير المشروطة لهذا المقياس تشمل بساطته وتعدد استخداماته. العيب الرئيسي هو أنه لا يمكن استخدامها في المرضى المنببين. على الرغم من بعض القيود ، فإن مقياس غلاسكو فعال للغاية في تقييم مستوى الوعي لدى المريض بشكل ديناميكي وله قيمة تنبؤية عالية.

في الأطفال الصغار (الذين تقل أعمارهم عن 3 إلى 4 سنوات) ، بسبب عدم كفاية الكلام ، يمكن استخدام مقياس غلاسكو المعدل.

تعديل مقياس غلاسكو غيبوبة للأطفال الصغار

ردود فعل المريض	نقاط
فتح العيون
اعتباطي	4
بناء على طلب	3
للألم	2
مفقود	1
ردود فعل المحرك
تنفيذ الحركات على الأمر	6
الحركة ردا على تهيج مؤلم (التنافر)	5
انسحاب الطرف ردا على التحفيز الألم	4
انثناء مرضي ردا على تهيج مؤلم (تقشير)	3
تمديد مرضي ردا على تهيج مؤلم (إزالة الكلس)	2
استجابة الكلام
يبتسم الطفل ، ويركز على الصوت ، ويراقب الكائنات ، هو تفاعلي	5
يمكن للطفل مع البكاء تهدئة تفاعل المعيب	4
عندما يهدأ يبكي ، ولكن ليس لفترة طويلة ، يشتكي	3
لا تهدأ عندما يبكي هو لا يهدأ	2
البكاء والتفاعل غائبان	1

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

تقييم درجة الآفة في جذع الدماغ

على وجه الخصوص، تقييم وظيفة الجمجمة تفاوت الحدقتين جود العصبية، رد فعل التلميذ إلى النور، okulovestibulyarny (اختبار الماء البارد) أو ردود الفعل okulotsefalny. لا يمكن تقييم الطبيعة الفعلية للاضطرابات العصبية إلا بعد استعادة الوظائف الحيوية. ويشهد وجود اضطرابات في الجهاز التنفسي والهيموديناميكي على احتمال تورط هياكل جذعية في العملية المرضية ، والتي تعتبر مؤشرا على العلاج الفوري المكثف الكافي.

[70], [71], [72], [73], [74], [75]

بحث مخبري

المرضى الذين هم في حالة حرجة، وتعمل فحص يهدف إلى تحديد الاضطرابات ذات الصلة من الجسم فحص CBC (باستثناء إلزامية نقص الأكسجة دموي) والبول تحديد بالكهرباء، الحمضي القاعدي وغازات الدم والجلوكوز في الدم، والكرياتينين، البيليروبين.

البحث الآلي

لتشخيص CTB ، يتم تنفيذ صور الأشعة من الجمجمة والعمود الفقري العنقي ، التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي من الدماغ ، التصوير العصبي ، فحص قاع العين ، ثقب قطني.

التصوير الشعاعي للجمجمة والعمود الفقري العنقي في اثنين من التوقعات.

CT الدماغ - دراسة أكبر قدر من المعلومات مع TBI - يسمح للكشف عن وجود أورام دموية في تجويف الجمجمة، والآفات كدمات والتهجير وسطي هياكل الدماغ، وميزات، واضطرابات النمو liquorodynamics ICP، فضلا عن الأضرار التي لحقت الهياكل العظمية من قبو الجمجمة.

موانع النسبية لطوارئ CT:

• صدمة
• إحياء

إذا زادت شدة حالة المريض خلال اليوم الأول ، فمن الضروري إعادة إجراء التصوير المقطعي المحوسب بسبب خطر حدوث زيادة في بؤر النزف الأولية أو تشكيل أورام دموية مؤخرة.

يعد التصوير العصبي طريقة بحثية مفيدة إلى حد ما للكشف عن إزاحة الهياكل المتوسطة للدماغ (في غياب إمكانية إجراء التصوير المقطعي المحوسب) ، خاصة عند الأطفال الصغار.

تكمل التصوير بالرنين المغناطيسي التصوير المقطعي المحوسب ، مما يسمح بتصور اضطرابات بنية الدماغ الخفية التي تحدث مع آفة عصبية محورية منتشرة.

يعتبر البحث عن قاع العين طريقة تشخيصية مساعدة مهمة. ومع ذلك ، فإن فحص القاع لا يمكن أن يكشف دائما عن نمو ICP ، حيث أن علامات ذمة حلمة العصب البصري لا توجد إلا في 25-30 ٪ من المرضى الذين لديهم زيادة مؤكدة في ICP.

ثقب الترقيم

في ظروف الاستخدام الواسع للطرق التشخيصية الحديثة ، يتم استخدامه أقل وأقل (على الرغم من ارتفاع المعلوماتية) ، بما في ذلك بسبب المضاعفات المتكررة لهذا الإجراء في المرضى الذين يعانون من وذمة التقدمية في الدماغ.

• مؤشرات - التشخيص التفريقي مع التهاب السحايا (المؤشر الرئيسي).
• موانع الاستعمال هي علامات على التواء واختلال الدماغ.

حمل المرضى الذين هم في حالة حرجة، بالإضافة إلى مسح إلزامية بها، تهدف إلى تحديد الإصابات ذات الصلة الموجات فوق الصوتية للبطن والفضاء خلف الصفاق، تصوير الصدر بالأشعة السينية، عظام الحوض، وإذا لزم الأمر عظام الأطراف العلوية والسفلية، وسجلت ECG TBI والتدابير التشخيصية.

علاج إصابات الدماغ الرضحية عند الأطفال

هناك طرق جراحية وعلاجية للعلاج.

العلاج الجراحي لمرض المصرف التجاري العراقي في الأطفال

مؤشرات للتدخل جراحة الأعصاب:

• ضغط من الدماغ عن طريق ورم دموي فوق الجافية أو تحت الجافية أو داخل الجمجمة ،
• كسر منخفض في عظام قبو الجمجمة.

المكون الإلزامي للتحضير قبل الجراحة هو استقرار ديناميكا الدم.

العلاج العلاجي من TBI في الأطفال

يمكن تقسيم جميع التدابير العلاجية إلى ثلاث مجموعات رئيسية.

مجموعات من التدابير العلاجية:

• obschereanimatsionnye،
• تحديدا،
• العدوانية (إذا كان أول اثنين غير فعالة).

الهدف من العلاج هو وقف وذمة الدماغ وتقليل الـ ICP. في علاج المرضى الذين يعانون من TBI هو ضروري لمراقبة وظائف المخ، لتوفير تبادل الغازات الكافية للحفاظ على الدورة الدموية مستقرة، التمثيل الغذائي يقلل المخ يحتاج إلى تطبيع الجسم مؤشرات درجة الحرارة المقررة للجفاف، مضاد، ومضادات القيء، التخدير، يتم تنفيذ الدعم الغذائي.

رصد وظائف الدماغ

العلاج العقلاني للوذمة الدماغية مستحيل دون مراقبة وظائفه. مع انخفاض في مستوى الوعي أقل من 8 نقاط على مقياس غلاسكو ، يشار إلى قياس ICP لغرض السيطرة على ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وحساب CPR. كما هو الحال في المرضى البالغين ، يجب ألا يتجاوز برنامج المقارنات الدولية 20 مم. زئبق. الفن. في الرضع ، ينبغي الحفاظ على CPD عند 40 ملم زئبقي ، في الأطفال الأكبر سنا 50-65 ملم زئبق (تبعا للعمر).

مع تطبيع bcc وضغط الدم المستقر لتحسين التدفق الوريدي من رأس المريض ، فمن المستحسن رفع رأس نهاية السرير بنسبة 15-20 درجة.

ضمان تبادل الغاز الكافي

الحفاظ على التبادل الكافي للغاز يمنع الآثار الضارة لنقص الأكسجين و hypercarbia على تنظيم MC. عرض التنفس من خليط المخصب مع الأكسجين إلى 40 ٪ ، ينبغي الحفاظ على pO2 على مستوى ما لا يقل عن 90-100 ملم. زئبق. الفن.

عندما اضطهاد الوعي ، حدوث اضطرابات الصلب ، يصبح التنفس المستقل غير كافٍ. نتيجة لانخفاض في نبرة العضلات واللسان والبلعوم ، وتطور انسداد الجهاز التنفسي العلوي. في المرضى الذين يعانون من المصرف TBI ، يمكن أن تتطور سرعة الضائقة التنفسية الخارجية بسرعة ، مما يجعل من الضروري اتخاذ قرار بشأن تنبيب القصبة الهوائية والانتقال إلى التهوية الميكانيكية.

مؤشرات للتبديل إلى التهوية الميكانيكية:

• قصور في الجهاز التنفسي ،
• اضطهاد الوعي (غيبوبة غيبوبة درجة أقل من 12) في وقت سابق الانتقال إلى IVL ، وأقل وضوحا من تأثير الاضطرابات التنفسية على عضو الكنيست.

أنواع التنبيب من القصبة الهوائية: الأنف المغراطيسي ، الليفي.

يتجنب التنبيب الرغامي التوسع المفرط في العمود الفقري العنقي ، والذي يشكل خطرًا على صدمة العمود الفقري العنقي.

موانع للتنبيب أنفي رغامي: تلف في الأنف والجيوب الأنفية

يشار التنبيب الليفي لضرر في عظام جمجمة الوجه.

[76], [77], [78], [79], [80]

تقنية التنبيب للقصبة الهوائية

يجب إجراء التنبيب تحت التخدير العام باستخدام التخدير الوريدي من الباربيتورات أو البروبوفول. هذه الأدوية تقلل إلى حد كبير من عضوى MK و ICP ، مما يقلل من الحاجة للدماغ فى الأكسجين. ومع ذلك ، في حالة نقص BCC ، فإن هذه الأدوية تقلل بشكل كبير من BP ، لذا يجب إعطاؤها بحذر ، ومعايرة الجرعة. على الفور قبل التنبيب ، من الضروري قبل أكسجة المريض عن طريق استنشاق الأكسجين 100 ٪ لمدة لا تقل عن 3 دقائق. إن الخطر المرتفع لشفط محتويات المعدة يتطلب إغلاق مجرى الهواء للمريض عن طريق تضخيم صفعة أنبوب التنبيب.

طرق التهوية الميكانيكية ، نظم المساعدة ، التهوية القسرية.

وسائط التهوية المساعدة

عند توفير دعم الجهاز التنفسي ، يفضل استخدام وسائل التهوية الإضافية ، على وجه الخصوص ، وضع تهوية الصيانة المتزامنة (BSMU) ، والذي يسمح للأطفال الذين يعانون من TBT الوخيم بالتزامن السريع مع الجهاز. هذا النظام هو أكثر فيزيولوجية بالنسبة إلى الميكانيكا الحيوية للتنفس ويسمح بتقليل الضغط المتوسط البسيط بشكل ملحوظ.

[81], [82], [83]

التهوية القسرية للرئتين

ويوصى هذا النمط من التهوية لغيبوبة عميقة (درجة GCS أقل من 8)، عندما انخفاض حساسية مركز التنفس في مستوى الدم من ثاني أكسيد الكربون. Discoordination بين حركة التنفس للمريض وأجهزة التنفس يمكن أن يؤدي إلى زيادة كبيرة في الضغط داخل الصدر، وحدوث المطرقة المائية في حوض الوريد الأجوف العلوي. مع عدم وجود التزامن لفترة طويلة ، يمكن إزعاج التدفق الوريدي من الرأس ، مما قد يساهم في زيادة في برنامج المقارنات الدولية. لمنع هذه الظاهرة ، من الضروري تخدير المريض بالعقاقير من نوع البنزوديازيبين. يجب تجنب استخدام مرخيات العضلات كلما كان ذلك ممكنا ، إلى حد ما امتلاك تأثير حظر العقدة ، وبالتالي تقليل متوسط ضغط الدم. استخدام يوديد سوكساميثونيوم هو غير مرغوب فيه للغاية بسبب قدرته على زيادة برنامج المقارنات الدولية وزيادة MC. في ظروف المعدة مليئة تلك التي لوحظت في جميع المرضى تقريبا مع TBI، إذا لزم الأمر، واستخدام العضلات مرخيات يعتبر الدواء المختار ينبغي إجراء التنفس الصناعي rocuronium في وضع normoventilyatsii مع الحفاظ على PaCO2 في 36-40 ملم. زئبق. و paO2 لا يقل عن 150 ملم. زئبق. الفن. ومع تركيز الأكسجين في الخليط التنفسي بنسبة 40-50٪. يمكن أن يؤدي فرط التنفس مع التروية المحفوظة للدماغ إلى تشنج الأوعية الدماغية في المناطق السليمة مع زيادة في شدة نقص التروية. عند اختيار معايير التهوية ، ينبغي تجنب ارتفاع مستوى ضغط الذروة في الشعب الهوائية مع الضغط الإيجابي في نهاية إلهام لا يزيد عن 3-5 سم من الماء. الفن.

إشارة إلى وقف التهوية الميكانيكية:

• تخفيف الوذمة الدماغية ،
• القضاء على اضطرابات الصلبية ،
• استعادة الوعي (تصل إلى 12 نقطة على مقياس غيبوبة غلاسكو).

[84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94]

الحفاظ على ديناميكا الدم مستقرة

الاتجاهات الرئيسية لصيانة ديناميكا الدم:

• العلاج بالتسريب ،
• دعم التقلص العضلي ، تعيين vasopressors (إذا لزم الأمر).

العلاج بالتسريب

تقليديا ، مع CCT ، كان من المستحسن للحد من كمية العلاج بالتسريب. ومع ذلك ، على أساس الحاجة إلى الحفاظ على CPR كافية ، وبالتالي ارتفاع متوسط BP ، تتعارض هذه التوصيات مع الممارسة السريرية. ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والذي يحدث في المرضى الذين يعانون من CCT ، ويرجع ذلك إلى العديد من العوامل التعويضية. يعتبر الانخفاض في ضغط الدم علامة تنبؤية غير مواتية للغاية ، وكقاعدة عامة ، يحدث ذلك بسبب اضطراب شديد في المركز الحركي وعجز BCC.

للحفاظ على BCC كافية ، يجب إجراء العلاج بالتسريب في حجم قريب من الاحتياجات الفسيولوجية للطفل ، مع الأخذ بعين الاعتبار جميع الخسائر الفسيولوجية وغير الفسيولوجية.

يتضمن التركيب النوعي للتحضيرات لعلاج التسريب المتطلبات التالية:

• صيانة الأسمولية البلازما في نطاق 290-320 mOsm / kg ،
• الحفاظ على المحتوى الطبيعي للكهارل في بلازما الدم (التركيز المستهدف للصوديوم ليس أقل من 145 ملمول / لتر) ،
• صيانة normoglycemia.

الحلول الأكثر قبولا في ظل هذه الظروف هي iso-osmolar ، وإذا لزم الأمر ، يمكن استخدام حلول hyperosmolar من crystalloids. تجنب حلول hypo-osmolar (حل رينغر و 5 ٪ من محلول الجلوكوز). بالنظر إلى أن ارتفاع ضغط الدم يحدث في كثير من الأحيان في المصرف TBI ، لا يتم استخدام حلول الجلوكوز خلال مرحلة التسريب الأولي.

ويرتبط معدل تكرار الوفيات وشدة العواقب العصبية لمرض السل التقليدي ارتباطاً مباشراً بارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم بسبب فرط الأقطاب. يجب تصحيح ارتفاع السكر في الدم عن طريق الحقن في الوريد لتحضير الأنسولين ، لمنع انخفاض الأسمولية البلازما ، فمن المستحسن أن تضخ حلول مفرطة التوتر من كلوريد الصوديوم. يجب أن يتم ضخ المحاليل المحتوية على الصوديوم تحت سيطرة مستوى المصل ، لأن زيادة تركيزه فوق 160 ملمول / لتر محفوف بتطور النزيف تحت العنكبوتية و إزالة الميالين من الألياف العصبية. لا ينصح تصحيح الأسمولية عالية بسبب زيادة مستويات الصوديوم ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى حركة السائل من الفضاء داخل الأوعية الدموية إلى فجوات الدماغ.

في حالة التشوه المزعج ، لا يمكن الإشارة إلى صيانة البكسل بمساعدة حلول غروانية بسبب "تأثير الارتداد" الملاحظ في كثير من الأحيان. يمكن الكشف عن انتهاك سلامة BBB مع CT على النقيض. مع التهديد من اختراق جزيئات ديكستران في الأنسجة الخلاليّة في الدماغ ، قد يتم تفضيل إدخال الغرويات لتثبيت استقرار الديناميكيات الدموية عن طريق العلاج التقلص العضلي.

دعم التقلص العضلي

الجرعات الأولية الدوبامين تشكل 5- 6 ز / (kghmin)، ادرينالين - 0،06 حتي 0،1 ملغ / (kghmin)، بافراز - 0.1-0.3 غرام / (kghmin). بالنظر إلى أن هذه الأدوية يمكن أن تساعد في زيادة إدرار البول ، قد تكون هناك حاجة إلى زيادة مقابلة في حجم العلاج بالتسريب.

علاج الجفاف

لتعيين مدرات البول التناضحي والحلقة مع CCT تعامل حاليا مع مزيد من الحذر. شرط أساسي لإدخال مدرات البول الحلقي هو تصحيح اضطرابات المنحل بالكهرباء. يوصى باستخدام المانيتول في المراحل المبكرة من العلاج (في غضون 20 إلى 30 دقيقة ، يتم إعطاء جرعة مقدارها 0.5 جم لكل 1 كجم من وزن الجسم). الجرعة الزائدة من مانيتول يمكن أن يؤدي إلى زيادة في الأسمولية البلازما فوق 320 mOsm / لتر مع خطر حدوث مضاعفات محتملة.

[95], [96], [97], [98], [99]

مضاد للتشنج ومضاد للقيء

إذا لزم الأمر ، يجب استخدام العلاج المضاد للاحتقان و مضاد للقيء لمنع زيادة الضغط داخل الصدر مع انخفاض في الإنعاش القلبي الرئوي.

[100], [101], [102], [103], [104], [105], [106], [107], [108], [109]

خدر

مع مركبات ثلاثي بوتيل القصدير ، فإن وصف المسكنات ليس ضروريًا ، لأن الأنسجة الدماغية لا تحتوي على مستقبلات الألم. عندما يجب إجراء تسكين polytrauma مع المسكنات المخدرة في ظروف المساعدة أو التهوية القسري مع ضمان استقرار الدورة الدموية. انخفاض الاحتياجات الأيضية للدماغ. من أجل الحد من الاحتياجات الأيضية للدماغ في طور الوذمة ، من المنطقي الحفاظ على التخدير العميق للعقاقير ، ويفضل البنزوديازيبينات. غيبوبة Barbituric ، التي توفر الحد الأقصى من استهلاك الأوكسجين من قبل الدماغ ، يمكن أن تصاحبها ميل غير مؤات لزعزعة استقرار الديناميكا الدموية. وعلاوة على ذلك، واستخدام لفترات طويلة من الباربيتورات التطور الخطير من الخلل المياه بالكهرباء، مما أدى إلى شلل جزئي الجهاز الهضمي، ويقوي أنزيمات الكبد الصعب تقييم ديناميات الوضع العصبية.

[110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

تطبيع درجة حرارة الجسم

يشار إلى إدخال خافضات الحرارة في درجة حرارة الجسم على الأقل 38.0 درجة مئوية في تركيبة مع انخفاض درجة حرارة الجسم المحلية من الرأس والرقبة.

Glyukokortikoidы

هو بطلان تعيين الجلوكوكورتيكويد في علاج الوذمة الدماغية مع TBI. ثبت أن غرضها في علاج CCT يزيد من الفتك 14 يوم.

العلاج بالمضادات الحيوية

في الأطفال الذين يعانون من المصرف المفتوح الشرايين المفتوح ، وكذلك بهدف منع حدوث مضاعفات قيحية ، فمن المستحسن إجراء العلاج بالمضادات الحيوية مع الأخذ بعين الاعتبار حساسية سلالات البكتريا الأكثر احتمالاً ، بما في ذلك المستشفيات.

[122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129], [130]

الدعم الغذائي

المكون الإلزامي للرعاية المركزة في الأطفال المصابين بإصابات شديدة في الرأس وفي هذا الصدد ، بعد استعادة معايير الدورة الدموية ، يشار إلى إدخال التغذية الوريدية الكاملة. في المستقبل ، مع استعادة وظائف الجهاز الهضمي ، يتم أخذ المكان الرئيسي في توفير حاجة الجسم إلى الطاقة والمغذيات من خلال فحص التغذية المعوية. إن التقديم المبكر للمرضى المصابين بتغذية هذه المركبات يقلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات الإنتانية ، ويقلل من مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة وطول مدة الاستشفاء.

حتى الآن ، لا توجد دراسات عشوائية مكتملة تؤكد فعالية حاصرات قنوات الكالسيوم وكبريتات المغنيسيوم في علاج الوذمة الدماغية لدى الأطفال. يعد العلاج المضاد للأكسدة طريقة مبشرة ومبررة من الناحية المرضية لعلاج المصرف ، إلا أنه غير مفهوم جيدًا أيضًا.