خبير طبي في المقال
منشورات جديدة
النواسير البولية
آخر مراجعة: 12.07.2025
تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
الناسور البولي المعوي هو اتصال مرضي بين المسالك البولية والأمعاء.
علم الأوبئة
يصل معدل حدوث الحالات الجديدة لدى مرضى داء الرتوج السيني في الولايات المتحدة إلى 2%. وتشير المراكز الطبية المتخصصة إلى أرقام أعلى. وتصاحب الأورام الخبيثة في القولون تكوّن ناسور حالبي في 0.6% من الحالات.
في الوقت نفسه، وعلى مدار العقود الماضية، انخفض عدد مرضى النواسير الكلوية المعوية والحالبية المعوية بشكل ملحوظ، وهو ما يرتبط بالتشخيص المبكر والعلاج الفعال لأمراض الكلى والمسالك البولية الالتهابية القيحية. ووفقًا لـ V.S. Ryabinsky وV.N. Stepanov، فإن ستة مرضى فقط (6.7%) من أصل تسعين مريضًا رُصدت إصابتهم بنواسير حالبية عانوا من النواسير الكلوية والحالبية المعوية. وشُخِّص باقي المرضى بنواسير مثانية معوية وإحليلية مستقيمية. ويُشخَّص النواسير الحالبية بثلاث مرات أقل لدى النساء منها لدى الرجال، وهو ما يُعزى إلى زيادة تواتر أمراض وإصابات الأمعاء الغليظة والمثانة لدى الرجال.
[ 1 ]
الأسباب النواسير البولية البولية
يمكن أن تكون النواسير البولية المعوية خلقية ومكتسبة. النواسير المثانية المعوية الخلقية نادرة للغاية. تحدث عادةً بين المستقيم والمثلث المثاني، وقد تترافق أحيانًا مع رتق شرجي. النواسير الحالبية المكتسبة هي الأكثر شيوعًا. تُصنف إلى ما بعد الصدمة والعفوية (نتيجة لحالات مرضية مختلفة). تُعزى أسباب النواسير البولية المعوية إلى إصابات متزامنة في المسالك البولية والأمعاء ناجمة عن إصابات طبية، والعلاج الإشعاعي، والتدخلات الجراحية (مثل فغر المثانة بالمنظار، وجراحة البروستاتا وعنق المثانة عبر الإحليل، واستئصال الشبكية الصباغي).
عادةً ما تتشكل ناسورات الحالب العفوية نتيجةً لعمليات التهابية متنوعة، وأورام، وثقب جدار الأمعاء والمثانة بأجسام غريبة. أما ناسور الكلى المعوي، فغالبًا ما يحدث نتيجةً لالتهابات قيحية، بما في ذلك أمراض محددة في الكلى والأنسجة المحيطة بالكلى. أما ناسور الحالب المعوي، فهو في الغالب ناتج عن أسباب طبية، ويتكون مع تلف مشترك للحالب والأمعاء أثناء العمليات الجراحية على أعضاء البطن والمسالك البولية. وهكذا، عادةً ما تحدث ناسور الكلى والحالب المعوي نتيجةً لأمراض التهابية في الكلى والمسالك البولية، مع تأثر ثانوي لأجزاء مختلفة من الأمعاء، بينما تحدث ناسور المثاني المعوي نتيجةً لأمراض وإصابات أولية في الأمعاء، تنتشر إلى المثانة.
يُعدّ التهاب الرتوج والتهاب القولون المزمن من أكثر أسباب النواسير المعوية المثانية شيوعًا. تؤدي هذه الأمراض إلى تكوّن وصلات داخلية بين الأمعاء والمثانة لدى 50-70% من المرضى. في 10% من الحالات، تحدث النواسير نتيجةً لداء كرون، وعادةً ما تتكون بين المثانة واللفائفي. وفي حالات أقل شيوعًا، تتشكل النواسير المعوية المثانية نتيجةً لمرض رتج ميكل، والتهاب الزائدة الدودية، وداء الكوكسيديا البولي التناسلي، وداء الشعيات الحوضي.
ثاني أهم سبب (20% من الحالات) للنواسير المعوية المثانية هو الأورام الخبيثة (وغالبًا سرطان القولون والمستقيم). في حالة أورام المثانة، نادرًا ما يُلاحظ تكوّن النواسير المثانية المعوية، وهو ما يُفسره التشخيص المبكر للمرض.
يمكن أن يؤدي العلاج الإشعاعي عن بُعد أو العلاج الإشعاعي الموضعي إلى تكوّن اتصالات مرضية بين الأمعاء والمسالك البولية حتى بعد مرور عدة سنوات. وقد وُصفت حالات ناسور ناتج عن تلف إشعاعي وثقب معوي مع تكوّن خراج حوضي اخترق المثانة. وهناك العديد من المنشورات المُخصصة لتكوّن ناسور معوي-مثاني نتيجة وجود أجسام غريبة في الجسم. قد تكون هذه الأجسام الغريبة في الأمعاء (مثل العظام، وأعواد الأسنان، إلخ)، أو تجويف البطن (مثل الحصوات التي دخلت إليه من المرارة أثناء استئصال المرارة بالمنظار)، أو المثانة (بعد قسطرة طويلة الأمد). قد يكون سبب ناسور الإحليل المستقيمي تلفًا طبيًا في الإحليل والأمعاء أثناء التلاعب عبر الإحليل.
الأعراض النواسير البولية البولية
عادةً ما تنجم شكاوى مرضى النواسير الحالبية عن تغيرات في الجهاز البولي. في النواسير الكلوية والحالبية المعوية، وعلى خلفية ركود البول، يعاني المرضى من ألم في منطقة أسفل الظهر، وارتفاع في درجة حرارة الجسم، وقشعريرة. ويلاحظ مرضى النواسير المثانية المعوية انزعاجًا أو ألمًا متوسطًا في أسفل البطن ، وآلامًا متكررة عند التبول، وزحيرًا. ويكتسب بول المرضى رائحة كريهة. ويحدث ارتفاع في درجة الحرارة نتيجة التهاب الحويضة والكلية الحاد أو تكوّن خراج بين الأمعاء يسبق تكوّن الناسور المثاني المعوي.
في بعض الحالات، لا تظهر أعراض محددة للناسور المعوي المثاني، ويحدث مرض الناسور الحالبي متخفيًا تحت ستار عدوى متكررة في المسالك البولية. قد يحدث خروج براز مع استرواح البول بشكل متقطع، مما يستدعي الاهتمام بجمع تاريخ الحالة المرضية. يُكتشف خروج استرواح البول لدى 60% من المرضى، ولكنه لا يُعتبر علامة محددة للمرض. كما يُلاحظ وجود ميكروبات مُكَوِّنة للغازات (كلوستريديا) وفطريات في المثانة لدى مرضى السكري، وذلك بعد الفحص بالأجهزة. يُكتشف خروج استرواح البول بشكل أكثر شيوعًا في التهاب الرتوج في القولون السيني أو داء كرون منه في الأورام المعوية.
في حالات ناسور الإحليل والمستقيم، يشكو المرضى من خروج غازات معوية من الفتحة الخارجية للإحليل دون التبول. يُعد خروج البراز من الأعراض المميزة لناسور الإحليل والمستقيم، ويُلاحظ لدى 40% من المرضى. ومن الأعراض المميزة لناسور الإحليل والمستقيم خروج جزيئات برازية صغيرة عديمة الشكل مع البول. وفي معظم الحالات، تعود محتويات البراز من الأمعاء إلى المثانة، وليس العكس. ونادرًا ما يلاحظ المرضى وجود بول في محتويات الأمعاء.
عند اقتران تضيقات الإحليل الخلفي (ضعف سالكيته) مع ناسور إحليلي مستقيمي، قد يدخل كل البول أو معظمه إلى المستقيم، مما يدفع المرضى إلى التبول من خلاله، كما يحدث بعد زراعة الحالبين في القولون السيني. في حالة ناسور الكلى والحالب والأمعاء الدقيقة، تُكتشف شوائب من الصفراء وقطع من الطعام في البول.
غالبًا ما يحدث انتفاخ البطن أو الإسهال أو الإمساك. في بعض الحالات، يُلاحظ وجود دم في البراز. تعتمد الصورة السريرية بشكل كبير على المرض المسبب للناسور. ولهذا السبب، يتجلى الناسور الكلوي المعوي بأعراض التهاب الحويضة والكلية القيحي والتهاب الكلية. قد يصاحب دخول البول القيحي إلى الأمعاء الإسهال والغثيان والقيء. عندما يتسرب البراز إلى الكلى، قد يخرج البول المختلط بالصفراء وجزيئات الطعام والغازات والبراز.
في حالة ناسور الحالب الخارجي، يُكتشف وجود فتحة جلدية فيه، يخرج من خلالها البول المختلط بمحتويات الأمعاء والغازات؛ وعند جس البطن لدى مرضى داء الرتوج والتهاب القولون المزمن، يُكتشف ألم على طول القولون السيني. يصاحب تكوّن ارتشاح بين الأمعاء وخراجه أعراض تهيج الصفاق. ويمكن تحديد تكوّن حجمي في تجويف البطن، وهو سمة مميزة أيضًا لمرض كرون والأورام الخبيثة.
التشخيص النواسير البولية البولية
تكشف فحوصات البول عن وجود كريات الدم البيضاء، وكريات الدم الحمراء، والبكتيريا، وبقايا البراز. يُنصح بإجراء اختبار للكشف عن الفحم (بعد تناوله عن طريق الفم) في رواسب البول. يكشف التحليل البكتريولوجي للبول عادةً عن نمو أنواع عديدة من الكائنات الدقيقة، مع غلبة الإشريكية القولونية. يعاني مرضى السرطان من فقر الدم وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. قد يكون ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء نتيجةً لعدوى في المسالك البولية، وهي علامة على تكوّن خراج. يُعدّ فحص الدم البيوكيميائي إلزاميًا (لتحديد مستوى الكرياتينين، والكهارل، وما إلى ذلك).
التشخيص الآلي للناسور الحالبي
لا تقدم الموجات فوق الصوتية معلومات كافية، لذلك لم يتم استخدامها على نطاق واسع في تشخيص الناسور الحالبي.
في حالة وجود ناسور حالبي خارجي، يمكن إجراء تصوير الناسور، والذي يلاحظ التباين بين مسار الناسور للأمعاء والمسالك البولية.
من خلال تصوير المسالك البولية المسحي والإفرازي، يُمكن الكشف عن الحصوات والأجسام الغريبة في تجويف المسالك البولية أو الأمعاء، لتقييم وظائف الكلى وتوتر المسالك البولية العلوية. في حالة النواسير الكلوية والحالبية المعوية، يُلاحظ توسع وتشوه في الكؤوس والحوض، بالإضافة إلى انخفاض وظائف الكلى في الجانب المصاب. في حالة تصوير المثانة النازل، نتيجة دخول عامل التباين إلى القولون السيني والمستقيم، يُمكن تحديد معالم الأخير (في حالة النواسير المثانية المعوية). في حالة النواسير الكلوية والحالبية المعوية، يُفيد تصوير الحالب والحوض الراجع.
باستخدام تصوير المثانة الرجعي، والذي يجب أن يتم إجراؤه في إسقاطين ومع مثانة ممتلئة بإحكام، من الممكن اكتشاف تسرب مادة التباين إلى الأمعاء.
يعد التصوير المقطعي المحوسب مع التباين الطريقة الأكثر حساسية لتشخيص الناسور المعوي الكيسي ويجب تضمينه في الفحص القياسي لهذا المرض.
التصوير بالرنين المغناطيسي فعال لتشخيص الناسور العجاني العميق (استخدمه حسب الإشارة).
لا يسمح فحص التباين بالأشعة السينية للأمعاء دائمًا باكتشاف ناسور الحالب، ولكنه يساعد في التشخيص التفريقي لمرض الرتوج والأورام المعوية.
يُحسّن إدخال محلول ملون في المثانة رؤية فتحة الناسور أثناء تنظير المستقيم والقولون. وبمساعدتهما، يُمكن تحديد المرض المعوي المُسبّب للناسور، وموقعه وحجمه، ودرجة الالتهاب حول البؤرة، وإجراء خزعة مُستهدفة.
يُعد تنظير المثانة من أكثر طرق الفحص إفادة، إذ يسمح ليس فقط بتحديد وجود ناسور بصريًا، بل أيضًا بإجراء خزعة لاستبعاد وجود ورم. يُلاحظ احتقان محدود، أو تغيرات حليمية أو فقاعية في الغشاء المخاطي، أو وجود مخاط أو جزيئات براز في المثانة لدى 80-90% من المرضى. ونظرًا لتطور الوذمة الفقاعية في الغشاء المخاطي، لا يُمكن دائمًا تحديد مسار الناسور. في هذه الحالة، يُنصح بمحاولة إدخال قسطرة وصبغة. تجدر الإشارة إلى أن النواسير غالبًا ما توجد في قمة المثانة.
وبما أن الناسور المعوي المثاني (الأكثر شيوعًا) يحدث نتيجة لمرض معوي أولي، فيجب إشراك الجراح في عملية التشخيص وتحديد أساليب العلاج.
ما الذي يجب فحصه؟
من الاتصال؟
علاج او معاملة النواسير البولية البولية
العلاج المحافظ للناسور الكلوي والحالب المعوي غير فعال. فالتدفق المستمر لمحتويات الأمعاء، المصحوب بتفاقم التهاب الحويضة والكلية، يُسهم في تطور أشكاله القيحية وتسمم الدم، وهو ما يُعتبر مؤشرًا للعلاج الجراحي المبكر.
في بعض الحالات، يُنصح بإجراء علاج محافظ للناسور المثاني المعوي الصغير الناتج عن التهاب الرتوج في القولون السيني أو داء كرون لدى المرضى الضعفاء ذوي الحالات الجسدية الشديدة، وذلك استعدادًا للتدخل الجراحي. يُوصف السلفوناميدات، والميترونيدازول، والمضادات الحيوية واسعة الطيف، والجلوكوكورتيكويدات، والميركابتوبورين، وغيرها.
إن التدخل الجراحي الذي يهدف إلى إغلاق الناسور الحالبي والقضاء على المرض المسبب له هو الطريقة الرئيسية والجذرية للعلاج.
العلاج الجراحي للناسور الحالبي
العلاج الجراحي الجذري لناسور الحالب. دواعي الاستعمال: ناسور الحالب. الطريقة الجراحية التقليدية للعلاج هي إجراء عملية رأب الناسور على مرحلة واحدة أو عدة مراحل، مع إزالة البؤرة المرضية التي تسببت في تكوّن الناسور.
تتضمن عملية رأب الناسور متعدد المراحل استخراج عينات أولية من البول والبراز. في حالة الناسور الكلوي والحالب، قد يلزم تنظيف البؤرة القيحية وتصريف الأنسجة خلف الصفاق. يتطلب اختلال ديناميكا البول إجراء فغر الكلية. التدخل متعدد المراحل، الذي يسهل على المرضى تحمله، يُسبب مضاعفات أقل بعد الجراحة.
تُجرى هذه العملية الجراحية من مرحلة واحدة، بعيدًا عن تفاقم العملية الالتهابية (التهاب الحويضة والكلية، التهاب المثانة، التهاب القولون)، مع الحفاظ على وظائف الكلى والمسالك البولية والأمعاء. وتُقلل هذه العملية بشكل كبير من مدة علاج المرضى وتأهيلهم.
عادةً ما تُجرى عملية جراحية من مرحلة واحدة للناسور الكلوي المعوي من خلال المقاربة القطنية. أولًا، تُجرى عملية جراحية على الكلية (في معظم الحالات، يُنصح باستئصال الكلية)، ثم يُجرى استئصال كامل للناسور. المرحلة التالية هي عملية جراحية على الأمعاء، ويعتمد حجمها على طبيعة المرض الأساسي، وحالة المريض، وموقع فتحة الناسور. تُستكمل العملية بتصريف الأنسجة خلف الصفاق.
يُعد استئصال الكلية والحالب التدخل الجراحي الأكثر شيوعًا لعلاج النواسير المعوية الحالبية المصحوبة بآفات قيحية وفقدان وظائف الكلى. تُخاط فتحة الناسور المعوي، ونادرًا ما يُجرى استئصالها. في حال سلامة وظائف الكلى، تُجرى عمليات جراحية للحفاظ على الأعضاء: استئصال الحالب مع إجراء مفاغرة الحالب والمثانة، أو عملية بوري، أو رأب الحالب المعوي.
تُجرى عملية جراحية من مرحلة واحدة للناسور المثاني المعوي من خلال المنظار البطني السفلي المتوسط. أثناء مراجعة تجويف البطن، تُحدد حالة أعضائه، وخاصةً الأعضاء المشاركة في تكوين الناسور. تُحرك الحلقات المعوية وجدار المثانة ومنطقة الناسور بشكل حاد وواضح. خلال فترة العزل، يُنصح بالتجول حول منطقة الناسور، وبعد ذلك يُفتح جدار المثانة على مسافة 1.5-2 سم من فتحة الناسور، وتُفصل المثانة عن كتلة الناسور والأمعاء بواسطة شق جراحي.
إذا كان من الضروري تحديد سبب مرض الأمعاء والمثانة، تُجرى خزعة طارئة، يليها مراجعة للمثانة. في حال عدم وجود تغيرات مرضية أخرى تتطلب تصحيحًا جراحيًا، تُخاط المثانة بإحكام بخيط فيكريل متصل متقطع من صفين، مع تصريف عبر مجرى البول باستخدام قسطرة فولي. في بعض الحالات (التهاب المثانة الحاد، والتهاب الوريد الخثاري، وانخفاض ضغط العضلة الدافعة البولية، وما إلى ذلك)، تُجرى عملية استئصال المثانة. بعد ذلك، تُجرى عملية جراحية للأمعاء، ويعتمد نطاقها على خصائص المرض المُكتشف، ودرجة انتشار العملية المرضية، وحالة الجهاز الهضمي.
عند اتصال المثانة البولية بالزائدة الدودية، تُجرى عملية استئصال الزائدة الدودية. الطريقة المُثلى لناسور الأمعاء الدقيقة هي استئصال الأمعاء مع استعادة سالكية الأمعاء من خلال الجراحة من طرف إلى طرف أو من جانب إلى جانب. يتطلب الناسور المثاني المعوي الناتج عن التهاب الرتوج المعوي مراجعة دقيقة للأمعاء المُتحركة للكشف عن المناطق التي تحتوي على رتوج. في حالة وجود رتوج معزولة في منطقة محدودة من الأمعاء، يُقبل استئصال مسار الناسور داخل الأنسجة السليمة مع خياطة عيب القولون السيني في الاتجاه العرضي بخياطة فيكريل ثنائية الصف.
في حالة التهاب الرتج المتعدد المؤدي إلى تغييرات مدمرة في جدار القولون السيني أو تكوين دوليكوسيغما أو آفات ورم في العضو، فمن الضروري إزالة القولون السيني داخل الأنسجة السليمة مع فرض مفاغرة من طرف إلى طرف وخياطة فيكريل متقطعة مستمرة من صفين.
يتم تصريف تجويف البطن باستخدام أنابيب السيليكون وخياطته طبقة تلو الأخرى.
يُنصح بإجراء عمليات جراحية متعددة المراحل في حالات بداية المرض الحادة، والتسلل الالتهابي، وخراجات الحوض الكبيرة، والإصابات الإشعاعية، والتسمم، وكذلك لمرضى السرطان ذوي الحالات الشديدة. في المرحلة الأولى، يلزم إجراء فغر القولون وتحويل البول. بعد تحسن الحالة العامة للمريض (بعد 3-4 أشهر في المتوسط)، يمكن إجراء عملية رأب الناسور.
يشمل العلاج الجراحي للمرضى المعرضين لخطر كبير تصريف المثانة بالكامل باستخدام قسطرة فولي أو فغر المثانة. ويُجرى تصريف البراز باستخدام فغر القولون.
الوقاية
يمكن الوقاية من ناسور المسالك البولية المعوية. وتتمثل هذه الوقاية في التشخيص والعلاج المبكر للأمراض الالتهابية وأورام الكلى والمسالك البولية والأمعاء. عند إجراء التدخلات الجراحية الشائعة، مثل استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) وعنق المثانة، وجراحة البروستاتا، والجراحة بالمنظار، بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي الموضعي لسرطان البروستاتا، ينبغي تذكر وتجنب احتمالية حدوث إصابات مشتركة في جدار الإحليل والمثانة والأمعاء.