الانسداد المعوي

انسداد الأمعاء مرضٌ خطيرٌ يتمثّل في انقطاعٍ تامٍّ في مرور محتويات الأمعاء. تشمل أعراض انسداد الأمعاء ألمًا تشنجيًا، وقيءً، وانتفاخًا، وتأخرًا في مرور الغازات. يكون التشخيص سريريًا، ويُؤكّد بالتصوير الشعاعي لأعضاء البطن. يتكوّن علاج انسداد الأمعاء من العلاج بالتسريب المُكثّف، والشفط الأنفي المعدي، وفي معظم حالات الانسداد التام، التدخل الجراحي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب انسداد معوي

التوطين	الأسباب
القولون	الأورام (عادةً في ثنية الطحال أو القولون السيني)، التهاب الرتوج (عادةً في القولون السيني)، انفتال القولون السيني أو الأعور، ركود البراز، مرض هيرشسبرونج
الاثنا عشري
البالغون	سرطان الاثني عشر أو رأس البنكرياس
حديثي الولادة	تضيق البنكرياس، الالتواء، الأربطة، البنكرياس الحلقي
الصائم واللفائفي
البالغون	الفتق، الالتصاقات (شائعة)، الأورام، الجسم الغريب، رتج ميكل، مرض كرون (نادر)، الإصابة بالديدان الأسطوانية، الالتواء المعوي، الانغلاف بسبب الورم (نادر)
حديثي الولادة	انسداد الأمعاء، الالتواء أو سوء دوران الأمعاء، تضيق الأمعاء، الانغلاف

[ 5 ]، [ 6 ]

طريقة تطور المرض

بشكل عام، الأسباب الرئيسية للانسداد الميكانيكي هي الالتصاقات البطنية، والفتق، والأورام. تشمل الأسباب الأخرى التهاب الرتج، والأجسام الغريبة (بما في ذلك حصوات المرارة)، والالتواء (انعطاف الأمعاء حول المساريقا)، والانغلاف (انغلاف معوي داخل آخر)، والركود المعوي. تتأثر مناطق معينة من الأمعاء بشكل مختلف.

وفقًا لآلية حدوثه، يُقسم الانسداد المعوي إلى نوعين: ديناميكي (تشنجي وشللي) وميكانيكي (انسدادي - عند انسداد تجويف الأمعاء بورم أو حصوات برازية أو حصوات في المرارة، واختناق، وضغط على أوعية وأعصاب المساريقا المعوية بسبب الاختناق والالتواء والتعقيد). في حالة الالتصاق والانغلاف المعوي، يحدث انسداد معوي من نوع مختلط، حيث يحدث الانسداد والاختناق معًا. ودرجته: كامل وجزئي.

في الانسداد الميكانيكي البسيط، يحدث الانسداد دون وجود مكون وعائي. تتراكم السوائل والطعام الداخل إلى الأمعاء، والإفرازات الهضمية، والغازات فوق الانسداد. يتمدد الجزء القريب من الأمعاء، وينهار الجزء البعيد. تنخفض وظائف الغشاء المخاطي الإفرازية والامتصاصية، ويصبح جدار الأمعاء متورمًا ومزدحمًا. يتفاقم تمدد الأمعاء بشكل ملحوظ، مما يزيد من اضطرابات التمعج والإفراز، ويزيد من خطر الجفاف وتطور الانسداد الاختناقي.

الانسداد المعوي الخانق هو انسداد يُضعف تدفق الدم، ويصيب ما يصل إلى 25% من مرضى انسداد الأمعاء الدقيقة. وعادةً ما يرتبط بالفتق والالتواء والانغلاف المعوي. وقد يتطور الانسداد المعوي الخانق إلى احتشاء دماغي وغرغرينا في أقل من 6 ساعات. يضعف تدفق الدم الوريدي في البداية، ثم يتبعه تدفق الدم الشرياني، مما يؤدي إلى نقص تروية سريع في جدار الأمعاء. تصبح الأمعاء المصابة بنقص التروية متورمة ومشبعة بالدم، مما يؤدي إلى الغرغرينا والانثقاب. نادرًا ما يحدث الاختناق في انسداد الأمعاء الغليظة (باستثناء الالتواء).

قد يحدث ثقب في منطقة إقفارية من الأمعاء (وهو أمر شائع في الأمعاء الدقيقة) أو مع توسع كبير. يزداد خطر الثقب بشكل كبير إذا توسع الأعور بقطر يزيد عن 13 سم. قد يحدث ثقب ورم أو رتج في موقع الانسداد.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأعراض انسداد معوي

الأعراض متعددة الأشكال، وتعتمد على نوع وارتفاع الآفة المعوية (كلما كان أعلى، كانت الصورة أكثر إشراقا وكانت سرعة تغيير المراحل أسرع)، ومرحلة المرض.

الأعراض الرئيسية هي الألم: تقلصات حادة إلى حد ما، تتزايد باستمرار، في البداية في منطقة الانسداد المعوي، ولكن قد لا يكون لها موقع ثابت، ثم في جميع أنحاء البطن، تصبح ثابتة وباهتة، وتختفي عمليًا في المرحلة النهائية.

يكون انتفاخ البطن أكثر وضوحًا في الانسداد المعوي، ورغم حدوثه في جميع الأنواع، إلا أنه يُحدد عدم تناسق البطن أثناء الفحص: في الانسداد المعوي الديناميكي، يكون الانتفاخ موحدًا في جميع أنحاء البطن، والأمعاء الدقيقة غالبًا في منطقة واحدة من البطن (في الجزء العلوي - في الطابق العلوي، وفي حالة الالتواء - في الجزء الأوسط، وفي حالة الانغلاف - في النصف الأيمن). قد لا يظهر احتباس البراز والغازات في بداية المرض، خاصةً مع الانسداد المعوي الشديد، لأن البراز والغازات يخرجان من الأجزاء البعيدة من الأمعاء، وأحيانًا من تلقاء نفسها أو عند إجراء الحقن الشرجية. على العكس من ذلك، يُعد القيء أكثر سمة مميزة لانسداد الأمعاء الشديد، حيث يظهر أسرع وأكثر شدة. يحتوي القيء في البداية على محتويات معدية مختلطة بالصفراء، ثم تظهر المحتويات، وفي النهاية، يكتسب القيء رائحة برازية. يُعد ظهور القيء المستمر الذي لا يُخفف الألم أكثر سمة مميزة للانسداد المعوي واللاصق.

يعتمد التمعج على شكله ومرحلته. في الأشكال الانسدادية والمختلطة، يُلاحظ فرط التمعج في البداية، وأحيانًا يكون مسموعًا عن بُعد ومرئيًا بالعين، مصحوبًا بألم متزايد. عندما تكون العملية موضعية في الأمعاء الدقيقة، تحدث مبكرًا، متزامنة مع ألم، متكرر، قصير، في الأمعاء الغليظة - يزداد التمعج قوة لاحقًا، وأحيانًا في اليوم الثاني، وتكون النوبات نادرة أو طويلة أو ذات طابع موجيّ. يُحدد التمعج بوضوح خاص من خلال التسمع البطني. يهدأ التمعج تدريجيًا، ومع بداية التسمم يختفي ولا يُحدد حتى بالتسمع. من علامات الانتقال من مرحلة المنعكس العصبي إلى التسمم ظهور جفاف اللسان، وأحيانًا مع لون أحمر فاتح "مُلمّع" بسبب الجفاف ونقص الكلوروبينيا.

تظهر أعراض انسداد الأمعاء بعد ظهور المرض بفترة وجيزة: ألم تشنجي في منطقة السرة أو فوق المعدة، وقيء، وفي حالة الانسداد الكامل، انتفاخ. قد يعاني المرضى الذين يعانون من انسداد جزئي من الإسهال. يشير الألم الشديد والمستمر إلى تطور متلازمة الاختناق. في حالة عدم وجود اختناق، لا تظهر متلازمة الألم أثناء الجس. تتميز الحالة بحركات تمعجية مفرطة النشاط وعالية التردد، مع فترات تتزامن مع نوبات تشنجية. في بعض الأحيان، يتم جس حلقات معوية متوسعة. مع تطور الاحتشاء، يصبح البطن مؤلمًا ولا تُسمع أصوات التمعج أثناء التسمع أو تضعف بشكل حاد. يُعد ظهور الصدمة وقلة البول عرضًا غير مرغوب فيه يشير إلى انسداد أو اختناق انسدادي متقدم.

أعراض انسداد الأمعاء في القولون أقل وضوحًا وتتطور تدريجيًا مقارنةً بانسداد الأمعاء الدقيقة. من السمات المميزة تأخر التبرز تدريجيًا، مما يؤدي إلى توقفه تمامًا وانتفاخ البطن. قد يحدث قيء، ولكنه ليس شائعًا (عادةً بعد عدة ساعات من ظهور الأعراض الأخرى). الألم التشنجي في أسفل البطن هو ألم انعكاسي ناتج عن تراكم البراز. يكشف الفحص السريري عن انتفاخ بطني مميز مع قرقرة عالية. لا يوجد ألم عند الجس، وعادةً ما يكون المستقيم فارغًا. يمكن جس تكوين حجمي في البطن، يتوافق مع منطقة الانسداد بسبب الورم. الأعراض العامة متوسطة، ونقص السوائل والشوارد ضئيل.

غالبًا ما يبدأ الالتواء فجأةً. يكون الألم مستمرًا، وأحيانًا يكون على شكل مغص أو موجة.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

مراحل

في الديناميكيات، يتم التمييز بين ثلاث مراحل: العصبية الانعكاسية، والتي تتجلى في متلازمة "البطن الحاد"؛ التسمم، المصحوب بانتهاك الماء والإلكتروليت، والحالات الحمضية والقاعدية، ونقص الكلوروبينيا، واضطراب الدورة الدموية الدقيقة بسبب سماكة الدم إلى حد أكبر في نظام تدفق الدم البابي؛ التهاب الصفاق.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

إستمارات

يُقسم انسداد الأمعاء الانسدادي إلى انسداد الأمعاء الدقيقة (بما في ذلك الاثني عشر) وانسداد الأمعاء الغليظة. قد يكون الانسداد جزئيًا أو كليًا. تُشفى حوالي 85% من حالات انسداد الأمعاء الدقيقة الجزئي بالعلاجات التحفظية، بينما تتطلب حوالي 85% من حالات انسداد الأمعاء الدقيقة الكامل إجراءً جراحيًا.

وفقًا للمسار السريري، يتم التمييز بين الأشكال الحادة وشبه الحادة والمزمنة.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

التشخيص انسداد معوي

عادةً ما يُمكّن التصوير الشعاعي الإلزامي للمريض في وضعية الاستلقاء والوقوف من تشخيص الانسداد. ومع ذلك، فإن فتح البطن وحده كفيل بتشخيص الاختناق بشكل قاطع؛ ويضمن الفحص السريري والمخبري الشامل (مثل تعداد الدم الكامل والكيمياء الحيوية، بما في ذلك مستويات اللاكتات) التشخيص في الوقت المناسب.

تلعب الأعراض المحددة دورًا رئيسيًا في التشخيص.

• أعراض ماتيو-سكلاروف - عند الجس، مع اهتزاز طفيف لجدار البطن، يتم الكشف عن ضوضاء، وهي عبارة عن بقع من السوائل المتراكمة في حلقة معوية ممتدة - وهي سمة من سمات الانسداد المعوي الانسدادي.
• تعتبر أعراض شيمان دانز مميزة للانغلاف اللفائفي الأعوري: عند الجس، تصبح الحفرة الحرقفية اليمنى فارغة.
• أعراض تشوغاييف - عند الاستلقاء على الظهر مع سحب الساقين إلى المعدة، يظهر شريط عرضي عميق على المعدة - وهو ما يميز شكل الاختناق.
• أعراض شلاينج - عند جس البطن، يتم ملاحظة زيادة حادة في التمعج في المرحلة الأولية من الأشكال الانسدادية والمختلطة.
• أثناء فحص البطن مع القرع المتزامن، يمكن تحديد الأعراض التالية: صوت كيفول (صوت معدني)، صوت سباسوكوكوتسكي (صوت سقوط قطرة)، صوت ويلز (صوت فقاعة تنفجر).

عند فحص المستقيم، وهو فحص إلزامي في جميع حالات أمراض البطن، يُمكن اكتشاف ورم، أو وجود سوائل في الحوض، أو أعراض مستشفى أوبوخوف (تمدد أمبولة المستقيم، وفتحة الشرج - وهي أعراض نموذجية للانسداد أو الاختناق)، أو أعراض الذهب (ملامسة عروة متمددة من الأمعاء الدقيقة). عند إجراء الحقن الشرجية، يُمكن اكتشاف أعراض زيج-مانتيفيل - في حالة انسداد القولون السيني، لا يُمكن إدخال أكثر من 500 مل من الماء في المستقيم؛ أما أعراض بابوك فهي أعراض نموذجية للانغلاف المعوي - مع عدم وجود دم في ماء المضمضة باستخدام الحقنة الشرجية الأولية، وبعد جس البطن لمدة خمس دقائق باستخدام حقنة شرجية متكررة بالسيفون، يبدو ماء المضمضة وكأنه "بقايا لحم".

في حال الاشتباه بانسداد معوي، يُفحص بالضرورة حالة جميع فتحات الفتق لاستبعاد الاختناق. الفحص الإلزامي الثاني، حتى قبل الحقن الشرجية، هو تصوير شعاعي عام لتجويف البطن. من علامات انسداد الأمعاء: كؤوس كلويبر، والأقواس، والخطوط المستعرضة للأمعاء الدقيقة المتمددة بالغازات (يُكشف عنها بشكل أفضل في وضعية الاستلقاء على شكل أعراض كيسي - وهي نوع من التضليع الدائري يشبه "هيكل سمك الرنجة"). في الحالات غير الواضحة، يُجرى فحص بالأشعة السينية للأمعاء باستخدام مادة التباين (يُعطى المريض 100 مل من معلق الباريوم) مع تكرار فحص مرور مادة التباين كل ساعتين. العلامات هي: تأخر وصول مادة التباين إلى المعدة أو الأمعاء الدقيقة لأكثر من 4 ساعات. في حالة انسداد الأمعاء غير الكامل، يُراقب مرور مادة التباين حتى يتم نقلها إلى المستودع فوق موقع الانسداد - وقد يستغرق هذا الأمر يومين. في حالة انسداد الأمعاء الغليظة، يُنصح بإجراء تنظير القولون. في حال حدوث انسداد معوي ديناميكي، من الضروري تحديد السبب الذي أدى إلى التشنج أو الشلل: التهاب الزائدة الدودية، التهاب البنكرياس، التهاب المساريقا، تجلط أو انسداد الأوعية المساريقية، أو أمراض البطن الحادة الأخرى.

في التصوير الشعاعي البسيط، تُعدّ سلسلة من حلقات الأمعاء الدقيقة المتمددة، والتي تشبه السلم، سمةً مميزة لانسداد الأمعاء الدقيقة، ولكن قد يُرى هذا النمط أيضًا في انسداد القولون الأيمن. قد تُرى مستويات السوائل الأفقية في حلقات الأمعاء عندما يكون المريض في وضع مستقيم. قد تُرى نتائج شعاعية مماثلة، وإن كانت أقل وضوحًا، في الانسداد الشللي ( شلل معوي بدون انسداد)؛ وقد يكون التشخيص التفريقي لانسداد الأمعاء صعبًا. قد لا تُلاحظ حلقات الأمعاء المتمددة ومستويات السوائل في الانسداد الصائمي المرتفع أو في الانسداد الخانق المغلق (كما قد يحدث في حالة الالتواء). قد تُسبب الأمعاء المحتوية آفةً تشغل حيزًا في التصوير الشعاعي. يشير وجود غاز في جدار الأمعاء (انْفِخَاج جدار الأمعاء) إلى الغرغرينا.

في حالة انسداد الأمعاء القولوني، يُظهر التصوير الشعاعي للبطن تمددًا في القولون القريب من الانسداد. في حالة الالتواء الأعوري، قد تُرى فقاعة غازية كبيرة تشغل منتصف البطن أو الربع العلوي الأيسر. في حالة الالتواء الأعوري والسيني، قد تُظهر حقنة التباين الإشعاعي الانسداد المشوه على شكل "منقار طائر"؛ وقد يُساعد هذا الإجراء أحيانًا في حل مشكلة الالتواء السيني. إذا تعذر استخدام حقنة التباين، يمكن استخدام تنظير القولون لتخفيف ضغط الالتواء السيني، ولكن نادرًا ما يكون هذا الإجراء فعالًا في حالة الالتواء الأعوري.

[ 28 ]، [ 29 ]

علاج او معاملة انسداد معوي

يجب إدخال المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بانسداد معوي إلى المستشفى. يجب أن يُجرى علاج الانسداد المعوي بالتزامن مع التشخيص. ويجب إشراك جراح دائمًا في هذه العملية.

العلاج الأيضي إلزامي، وهو مشابه لكل من انسداد الأمعاء الدقيقة والغليظة: شفط أنفي معدي، وسوائل وريدية (محلول ملحي 0.9% أو محلول رينغر اللاكتاتي لاستعادة الحجم داخل الأوعية الدموية)، وقسطرة المثانة لمراقبة إدرار البول. يجب الاسترشاد بالفحوصات المخبرية لإنعاش الإلكتروليت، مع العلم أن مستويات الصوديوم والبوتاسيوم في المصل قد تكون منخفضة في حالات القيء المتكرر. في حال الاشتباه في نقص تروية الأمعاء أو احتشاءها، يجب إعطاء المضادات الحيوية (مثل سيفالوسبورين من الجيل الثالث، مثل سيفوتيتان 2 غرام وريديًا).

أحداث محددة

في حالة انسداد الاثني عشر عند البالغين، يتم إجراء استئصال أو، إذا لم يكن من الممكن إزالة المنطقة المصابة، يتم إجراء عملية جراحية لتخفيف الانسداد المعدي المعوي.

في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة التام، يُفضّل إجراء فتح بطن مبكر، مع العلم أنه في حالات الجفاف وقلة البول، قد تُؤجّل العملية ساعتين أو ثلاث ساعات لتصحيح توازن السوائل والشوارد وإدرار البول. يجب استئصال مناطق الآفة المعوية المحددة.

إذا كان سبب الانسداد حصوة في المرارة، فيمكن إجراء استئصال المرارة بالتزامن مع العملية أو لاحقًا. يجب اتخاذ إجراءات جراحية لمنع تكرار الانسداد، بما في ذلك إصلاح الفتق، وإزالة الأجسام الغريبة، وإزالة الالتصاقات. في بعض المرضى الذين تظهر عليهم علامات انسداد مبكر بعد الجراحة أو تكرار الانسداد بسبب الالتصاقات، وفي غياب أعراض البطن، يمكن إجراء تنبيب بسيط للأمعاء باستخدام أنبوب معوي طويل (يعتبر الكثيرون التنبيب الأنفي المعدي هو الأكثر فعالية) بدلًا من الجراحة.

يُعد سرطان البطن المنتشر الذي يُغلق الأمعاء الدقيقة السبب الرئيسي للوفاة لدى المرضى البالغين المصابين بأورام خبيثة في الجهاز الهضمي. قد تُؤدي عمليات تحويل مسار المعدة، أو تركيب الدعامات الجراحية أو التنظيرية، إلى تحسن مؤقت.

غالبًا ما تُعالَج سرطانات القولون المسدودة بالاستئصال الفوري والمفاغرة الأولية. تشمل الخيارات الأخرى فغر اللفائفي المفرغ والمفاغرة البعيدة. في بعض الأحيان، يكون من الضروري تفريغ فغر القولون مع الاستئصال المتأخر.

إذا كان الانسداد ناتجًا عن التهاب الرتوج، فغالبًا ما يحدث ثقب. قد يكون استئصال المنطقة المصابة صعبًا للغاية، ولكنه يُنصح به في حالات الثقب والتهاب الصفاق العام. يُجرى استئصال الأمعاء وفغر القولون دون مفاغرة.

عادةً ما يحدث ركود البراز في المستقيم، ويمكن علاجه بالفحص الرقمي والحقن الشرجية. ومع ذلك، فإن تكوّن حصوات برازية أحادية أو متعددة المكونات (مثلاً، مع الباريوم أو مضادات الحموضة) تُسبب انسدادًا كاملاً (عادةً في القولون السيني) يتطلب فتح البطن.

يتكون علاج انفتال الأعور من استئصال الجزء المصاب، ثم إجراء فغر أو تثبيت الأعور في موضعه الطبيعي باستخدام فغر الأعور لدى المرضى الضعفاء. في حالة انفتال الأمعاء السينية، غالبًا ما يمكن استخدام منظار داخلي أو أنبوب مستقيمي طويل لتخفيف ضغط العروة، وقد يتأخر الاستئصال والتفغر لعدة أيام. بدون الاستئصال، يتكرر الانسداد المعوي بشكل شبه حتمي.