الانثقاب الحاد

يمكن أن يحدث ثقب حاد في أي جزء من الجهاز الهضمي لأسباب مختلفة، وذلك عند دخول محتويات المعدة أو الأمعاء إلى تجويف البطن. تظهر أعراض الثقب الحاد فجأةً، مصحوبةً بألم شديد، مصحوبًا بعلامات صدمة سريعة التطور. عادةً ما يُشخص الثقب بالفحص السريري بناءً على وجود هواء حر في تجويف البطن. يشمل علاج الثقب الحاد العلاج المكثف بالتسريب، والمضادات الحيوية، والجراحة. معدل الوفيات مرتفع، ويعتمد على سبب الثقب والحالة العامة للمريض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

ما الذي يسبب ثقب حاد؟

قد ينتج ثقب أي جزء من الجهاز الهضمي عن صدمة مغلقة ونافذة. نادرًا ما تُسبب الأجسام الغريبة المبتلعة، حتى الحادة منها، ثقبًا إلا إذا سببت ضغطًا موضعيًا على الجدار، مما يؤدي إلى نقص التروية والنخر.

عادةً ما يحدث ثقب المريء فوق الحجاب الحاجز (متلازمة بورهاف)، ولكنه قد يحدث أيضًا في الجزء البطني منه نتيجةً للقيء الشديد أو إصابة طبية (مثل ثقب بمنظار المريء، أو توسيع البالون، أو نفخ المريء). قد يؤدي تناول كمية كبيرة من مادة كاوية إلى ثقب المريء أو المعدة.

عادة ما يكون ثقب المعدة أو الاثني عشر نتيجة لقرحة هضمية، ولكن حوالي ثلث المرضى ليس لديهم تاريخ من أعراض القرحة.

قد ينتج ثقب الأمعاء عن انسداد الاختناق. كما قد يتفاقم التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب الرتج لميكل بسبب الثقب.

عادةً ما يحدث ثقب القولون نتيجةً للانسداد، أو التهاب الرتج، أو التهاب القولون التقرحي، أو داء كرون، أو تضخم القولون السام. وفي بعض الأحيان، يحدث الثقب تلقائيًا. في حالة انسداد القولون، يحدث الثقب عادةً في الأعور؛ وهذه الكارثة حتمية إذا كان قطر الأعور أكبر من 13 سم. المرضى الذين يتلقون بريدنيزون أو مثبطات مناعة أخرى يكونون أكثر عرضة للثقب، ويحدث الثقب دون أعراض واضحة.

ثقب المرارة المصاحب لالتهاب المرارة الحاد نادر. قد يحدث ثقب في القناة الصفراوية أثناء استئصال المرارة بسبب إصابة طبية. عادةً ما يؤدي ثقب المرارة إلى خراج موضعي محدود بالثرب، ونادرًا ما يؤدي إلى التهاب الصفاق المعمم.

أعراض الثقب الحاد

عادةً ما يحدث ثقب المريء والمعدة والاثني عشر بشكل مفاجئ وكارثي، مع ظهور مفاجئ لآلام البطن الحادة، وألم بطني شديد معمم، وحساسية، وأعراض بطنية. قد يمتد الألم إلى الكتف.

غالبًا ما يحدث ثقب في أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي على خلفية عمليات التهابية أخرى مصحوبة بمتلازمة الألم. ولأن الثقوب غالبًا ما تكون صغيرة في البداية ومحدودة بشكل رئيسي بالثرب، فإن الألم غالبًا ما يتطور تدريجيًا أو قد يكون موضعيًا. كما أن الألم أكثر موضعية.

الغثيان والقيء وفقدان الشهية أعراض شائعة في جميع أنواع الثقب. أصوات الأمعاء ضعيفة أو معدومة.

تشخيص الثقب الحاد

يمكن تشخيص الحالة عن طريق تصوير البطن والصدر بالأشعة السينية (في وضعية الاستلقاء والوقوف) لدى ٥٠-٧٥٪ من المرضى إذا وُجد هواء حر تحت الحجاب الحاجز. يزداد هذا العرض وضوحًا مع مرور الوقت. يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية الجانبي أكثر فائدة في الكشف عن الهواء الحر من التصوير بالأشعة السينية الأمامي الخلفي. إذا لم يُمكّن هذا الفحص من التشخيص، يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب مع مادة تباين عن طريق الفم أو الوريد.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج الثقب الحاد

في حال ثبوت وجود ثقب، يُنصح بالتدخل الجراحي، لأن معدل الوفيات الناجمة عن التهاب الصفاق يزداد بسرعة في حال تأخر العلاج. في حال تكوّن خراج أو ارتشاح التهابي، قد تقتصر الجراحة على تصريف الخراج.

يُجرى تصريف أنفي معدي قبل الجراحة. يحتاج المرضى الذين تظهر عليهم علامات الجفاف إلى مراقبة إدرار البول عن طريق قسطرة المثانة. يُصحَّح توازن الماء والشوارد عن طريق التسريب الوريدي الكافي للسوائل والشوارد. تُعدّ المضادات الحيوية الوريدية (مثل سيفوتيتان 1-2 غرام مرتين يوميًا، أو أميكاسين 5 ملغ/كغ 3 مرات يوميًا، بالإضافة إلى كليندامايسين 600-900 ملغ 4 مرات يوميًا) فعّالة ضد البكتيريا المعوية.