الفشل المعوي

الفشل المعوي الوظيفي - خلل الحركة المعوية - هو، وفقًا لـ Yu. M. Galperin (1975)، مظهر من مظاهر اضطراب مشترك في الوظائف الحركية والإفرازية والهضمية والامتصاصية للأمعاء الدقيقة، مما يؤدي إلى استبعادها من العمليات الأيضية ويخلق الظروف المسبقة لاضطرابات لا رجعة فيها في التوازن الداخلي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب الفشل المعوي

في السنوات الأخيرة، تم تأكيد دور الأمعاء كحاجز بيولوجي ليس فقط للبكتيريا المعوية، ولكن أيضًا للمنتجات الهضمية التي يمكن أن تخترق الدم أثناء الفشل المعوي (أهميتها في مجموعة المواد السامة التي تغمر الجسم أثناء الظروف الحرجة لا يمكن إنكارها) بشكل متزايد.

إن وجود فشل معوي لدى الأطفال له تأثير سلبي للغاية على مسار المرض. لذلك، في حال تأكيده سريريًا ومخبريًا، يلزم اتخاذ إجراءات عاجلة وفعالة لإزالة السموم، بما في ذلك التحفيز الدوائي والكهربائي للأمعاء، بالإضافة إلى إزالة السموم خارج الجسم (فصل البلازما، امتصاص الدم، إلخ)، مما يساعد على استعادة حساسية مستقبلات الأمعاء لتأثير الوسطاء الداخليين (الأستيل كولين، الهيستامين، السيروتونين)، وعوامل تحفيز أخرى، واستعادة حركتها التمعجية النشطة.

يحدث الفشل المعوي في العديد من الأمراض التي تظهر بشكل حاد مع ارتفاع نسبة التسمم. وغالبًا ما يحدث في الأمراض المرتبطة مباشرةً بتلف الأمعاء وتجويف البطن (مثل التهاب الأمعاء الحاد لدى الأطفال الصغار، والتهاب الصفاق)، وكذلك في الأشكال السامة من الالتهاب الرئوي، وداء البريميات، وحمى التيفوئيد، وتسمم الدم، وغيرها.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض الفشل المعوي

عند الأطفال المصابين بفشل معوي، يحدث خلل في الحركة المعوية (عادةً ما يكون على شكل شلل أو شلل معوي)، وتغيرات في طبيعة البراز مع علامات ضعف الهضم. يتميز الفشل المعوي الحاد بظهور انتفاخ البطن لدى الأطفال، وانخفاض وتيرة التبرز أو تأخيره، وزيادة القيء، واختفاء الأصوات التمعجية في البطن، وزيادة أعراض التسمم. ويرجع هذا الأخير إلى حقيقة أنه من خلال جدار الأمعاء المتغير بشكل باريتيكي، يحدث دخول كبير إلى مجرى الدم الجهازي (متجاوزًا الكبد) لمنتجات التمثيل الغذائي الميكروبي وعدم اكتمال الهضم. يؤدي تحويل تدفق الدم الكبدي وانخفاض وظيفة إزالة السموم في الكبد بالتزامن مع الفشل الكلوي الحاد إلى حدوث صدمة سامة في الجسم، تستهدف في المقام الأول الجهاز العصبي المركزي نتيجة مركزية تدفق الدم.

يتم تأكيد الفشل المعوي من خلال بيانات تخطيط كهربية الأمعاء (EEMG)، فضلاً عن التركيزات العالية من الأمونيا والفينول والإنديكان في الدم.

لقياس تخطيط كهربية الدماغ (EEMG)، يُمكن استخدام الجهاز المنزلي "EGS-4M" بتردد يتراوح بين 0.02 و0.2 هرتز، والذي يُسهّل تسجيل النشاط الكهربائي للأمعاء الدقيقة فقط. تُوضع الأقطاب الكهربائية على الجلد، مما يجعل الإجراء آمنًا تمامًا وغير مؤلم لأي طفل مهما كان عمره. عادةً، تُحدد ثلاثة مؤشرات رئيسية: متوسط عدد الذبذبات المحتملة (P) لكل وحدة زمنية (عدد الموجات في الدقيقة)، ومتوسط سعة الذبذبات (M) بالملي فولت، ومعامل الطاقة الكلي (K)، المحسوب باستخدام صيغة NN Lapaev (1969): K، وحدة الطاقة = P × M.

لدى الأطفال المصابين بالتسمم، يتغير النشاط الحركي المعوي، وهو ما يتضح جليًا في مخطط كهربية الدماغ (EEMG): إذ يتناقص اتساع الموجات التمعجية، وينخفض عددها في وحدة الزمن بشكل حاد. في المرحلة الثالثة من اعتلال عضلة القلب، يُظهر مخطط كهربية الدماغ خطًا شبه مستقيم.

مصطلح "شلل الأمعاء" هو مفهوم أضيق من اضطراب الأمعاء أو الفشل المعوي الوظيفي الحاد. وهو يشير أساسًا إلى اضطراب في النشاط الحركي المعوي.

[ 10 ]

مراحل

سريريًا، يتجلى شلل الأمعاء بانتفاخ البطن نتيجة توقف التمعج، وتراكم الغازات (انتفاخ البطن) والسوائل في تجويف الأمعاء. هناك أربع درجات من القصور المعوي.

1. انتفاخ البطن المعتدل هو سمة مميزة للمرحلة الأولى (يقع جدار البطن الأمامي فوق الخط الفاصل بين عظم العانة والناتج الخنجري لعظم القص؛ ويُكتشف التهاب طبلة الأذن بالقرع). تُسمع أصوات التمعج بوضوح. يُحدد التصوير الشعاعي امتلاءً منتظمًا للغازات في الأمعاء الدقيقة والغليظة مع الحفاظ على الحجاب الحاجز في مكانه المعتاد.
2. في حالة فشل الأمعاء من الدرجة الثانية، ينتفخ جدار البطن الأمامي بشكل ملحوظ، ويصعب جس أعضاء البطن. تكون حركة الأمعاء غير منتظمة، وتكون الأصوات مكتومة.
3. يتجلى قصور الأمعاء في المرحلة الثالثة بتوتر شديد وتصلب في جدار البطن الأمامي، وانتفاخ أو تسطيح السرة؛ ومن المحتمل حدوث فتق في الخصية عند الأولاد. يتوقف البراز بشكل مستقل. نادرًا ما يُسمع صوت التمعج، وهو مكتوم. يُظهر فحص الأشعة السينية عدة كؤوس كلويبر، والحجاب الحاجز مرتفع بشكل ملحوظ للأعلى.
4. يتميز قصور الأمعاء في المرحلة الرابعة بتلون جدار البطن الأمامي والأعضاء التناسلية الخارجية بلون أزرق مائل للأرجواني، وبكم تام في السمع (أعراض مستشفى أوبوخوف)، وأعراض تسمم عامة شديدة الوضوح. وتُلاحظ هذه الدرجة من شلل الأمعاء في المرحلة النهائية من المرض.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج او معاملة الفشل المعوي

يتم إجراء تخفيف الضغط على الجهاز الهضمي (غسل المعدة وتصريفها، وإدخال أنبوب مخرج الغاز) لفترة طويلة، أحيانًا لمدة 24-48 ساعة حتى يتم استعادة مرور الطعام في الجهاز الهضمي. من الأفضل إدخال أنبوب معدي عبر الأنف. يتم غسل المعدة بمحلول رينجر أو محلول ملحي آخر، أو محلول بيكربونات الصوديوم 1-2٪. يُترك الأنبوب مفتوحًا ويُخفض لأسفل (أسفل ظهر الطفل) لخلق تصريف فعال لمحتويات المعدة. يتم إدخال أنبوب مخرج الغاز في القولون السيني للطفل، أي بعمق لا يقل عن 10-12 سم. في هذه الحالة فقط يمكننا الاعتماد على فعالية كبيرة لهذه الطريقة. بعد إدخال أنبوب مخرج الغاز، يُنصح بتدليك جدار البطن الأمامي للطفل براحة اليد، مع القيام بحركات ناعمة ولطيفة على طول القولون (في اتجاه عقارب الساعة).

يتم ضمان إزالة السموم عن طريق العلاج بالهرمونات البديلة (IT) بكمية من محلول FP أو في وضع إعادة الإماهة مع الطرد المركزي المشترك، مع إضافة كميات من DVO مع توفير إدرار بول كافٍ إلزاميًا للكمية المُعطاة. يُوصى بإعطاء الأطفال يوميًا الألبومين وFFP (10 مل/كغ يوميًا)، خاصةً في حالة القيء الناتج عن رواسب القهوة وفشل معوي من الدرجة الثالثة. في حالة استمرار PI من الدرجة الثالثة، يجب الجمع بين العلاج بالهرمونات البديلة والامتصاص الدموي أو فصل البلازما.

يُفضل استخدام امتصاص الدم كطريقة لإزالة السموم في حالات الطوارئ في الحالات الحرجة (مع ضيق الوقت) ومع ديناميكا دموية سليمة نسبيًا لدى الطفل. تتمثل الميزة التي لا شك فيها لهذه الطريقة في تحقيق تأثير إزالة السموم بسرعة - في غضون ساعة واحدة. يعتقد LI Zavartseva (1997)، الذي يتمتع بخبرة في علاج حوالي 100 طفل مصاب بـ PC باستخدام امتصاص الدم، أنه إذا كان حجم الدائرة الخارجية للجهاز يتوافق مع حجم دم الرضع، فإن طريقة إزالة السموم هذه فعالة للغاية. قبل الإجراء، من الأفضل ملء دائرة الجهاز بالألبومين أو FFP، المختار وفقًا لفصيلة الدم. أظهر GF Uchaikin et al. (1999) أن فصل البلازما هو أيضًا طريقة فعالة وموثوقة إلى حد ما لإزالة السموم خارج الجسم لدى الأطفال المصابين بالتسمم الشديد والقصور المعوي.

يُعدّ استعادة توازن الإلكتروليتات أهم عنصر في علاج الفشل المعوي. وينطبق هذا بشكل خاص على العلاج النشط بالبوتاسيوم، والذي يُجرى باستخدام تسريب وريدي من كلوريد البوتاسيوم بجرعة يومية تتراوح بين 3-5 مليمول/كجم أو أكثر، مع وجود إدرار للبول ومراقبة مؤشراته في الدم. يُعطى الدواء في محلول جلوكوز، ويجب ألا يتجاوز تركيزه النهائي 1%. يعاني الأطفال المصابون بالفشل المعوي من الدرجة الثالثة غالبًا من نقص حاد في صوديوم الدم، ولذلك من الضروري إعطاء محاليل ملحية متوازنة. يوصي ل. أ. جولمان وآخرون (1988) بأنه عندما ينخفض مستوى الصوديوم في دم الأطفال المصابين بالفشل المعوي إلى أقل من 120 مليمول/لتر، يجب إعطاؤهم محلولًا تعويضيًا (5-7 مل من محلول كلوريد الصوديوم 5%) عن طريق الوريد بتيار نفاث بطيء لزيادة حساسية مستقبلات الأمعاء لتأثير الوسطاء واستعادة حركة الأمعاء.

يُجرى تحفيز التمعج (أوبريتيد، بروسيرين، بيتويترين، كاليمين، أسكليدين، إلخ) بجرعات مُخصصة للعمر أو بالعلاج النبضي، مع ضرورة تناول البوتاسيوم النشط (مع تركيز طبيعي لهذا الكاتيون في الدم). في هذه الحالة فقط، تكون الفعالية كافية.

يُجرى التحفيز الكهربائي للأمعاء لعلاج الفشل المعوي لدى الأطفال باستخدام جهازي Amplipulse وEndoton. تُوضع الأقطاب الكهربائية على الجلد، وتُستخدم تيارات معدلة بقوة 15-50 مللي أمبير وتردد 5 هرتز؛ مدة التعرض 15-20 دقيقة أو أكثر. يُكرر الإجراء يوميًا. عادةً ما يهدأ الأطفال أثناء الإجراء وينامون. تزداد فعالية هذه الطريقة مع إزالة السموم النشطة والعلاج بالبوتاسيوم.

يساعد استخدام العلاج بالأكسجين في علاج الأطفال المصابين بقصور معوي على استعادة العمليات الأيضية في الأنسجة، بالإضافة إلى تحسين حساسية أغشية الخلايا لتأثير الوسطاء، وله بلا شك تأثير غير مباشر على النشاط التمعجي للأمعاء. في حالات الشلل المعوي الشديد، يحدث تثبيط لوظيفة التهوية في الرئتين، ويرجع ذلك أساسًا إلى انزلاق الحجاب الحاجز لأعلى، مما يُعقّد بشكل كبير حركة الصدر (النوع التقييدي من فشل الجهاز التنفسي). في هذه الحالة، يُتيح استخدام التهوية الاصطناعية توفير الوقت لإجراء جميع مراحل العلاج، ويؤثر بشكل كبير على التخلص من نقص الأكسجة المعوية، وكذلك على نتائج المرض ككل.

يعد تطبيع وصيانة نظام الدورة الدموية سواء في الرابط المركزي (الدوبامين بجرعة 3-5 ميكروجرام / كجم في الدقيقة، العوامل التي تدعم سرطان الخلايا القاعدية - الألبومين، البلازما، كتلة خلايا الدم الحمراء) وفي المحيط (الريوبوليجلوسين، الترينتال، إلخ) أيضًا مكونًا أساسيًا لخوارزمية علاج الأمعاء.

يجب تطبيق مُركّب العلاج المذكور أعلاه وفقًا لشدة شلل الأمعاء. معايير فعالية علاج حالة مثل قصور الأمعاء هي انخفاض القيء وانتفاخ البطن، وتنشيط التمعج، وإخراج الغازات، واستئناف التغوط بعد التوقف.