الأمراض القيحية الالتهابية القيحية لأعضاء الحوض

مرض التهاب الحوض هو عدوى تصيب الأعضاء التناسلية الأنثوية. وتشمل هذه الأعضاء الرحم وقناتي فالوب والمبيضين وعنق الرحم. يمكن أن تسبب أنواع مختلفة من البكتيريا هذه العدوى. تشمل الأعراض الشائعة ألمًا في أسفل البطن، وإفرازات مهبلية، وحمى، وحرقة وألمًا عند التبول، أو اضطرابات في الدورة الشهرية.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب الأمراض الالتهابية القيحية لأعضاء الحوض.

يعتمد تطور وتكوين التهاب الحوض الصديدي على العديد من العمليات المترابطة، بدءًا من الالتهاب الحاد ووصولًا إلى التغيرات النسيجية المدمرة المعقدة. ويُعتبر الغزو البكتيري المحفز الرئيسي للالتهاب. وإذا كان الدور الرئيسي في التسبب في الالتهاب القيحي الحاد غير المعقد (التهاب بطانة الرحم الحاد، التهاب قناة فالوب) هو الغزو البكتيري لـ "نوع جديد من العدوى الجنسية" (المكورات البنية، الكلاميديا، الميكوبلازما، الفيروسات، السلالات الانتهازية من مسببات الأمراض الهوائية واللاهوائية)، ففي الأشكال المعقدة من الالتهاب القيحي تكون البكتيريا أكثر عدوانية وتشمل ارتباطات مسببات الأمراض التالية: البكتيريا اللاهوائية غير المكونة للأبواغ سلبية الغرام (Strongacteroides fragilis، Prevotella spр، Prevotella bivius، Prevotella disiens وPrevotella melaninogenica)، العقديات اللاهوائية إيجابية الغرام (Peptostreptococcus spp.)، البكتيريا الهوائية سلبية الغرام من عائلة Enterobacteriacea (E. coli، Proteus)، الهوائية المكورات إيجابية الجرام (المكورات المعوية، والمكورات العقدية، والمكورات العنقودية).

في الوقت الحاضر، يعتبر السبب الرئيسي لتطور الأشكال المدمرة والمعقدة من الالتهاب القيحي، بما في ذلك الأشكال المعممة، هو الاستخدام طويل الأمد للجهاز الرحمي، مما يؤدي إلى تطور قناة فالوب والمبيض، وفي بعض الحالات، خراجات خارج الأعضاء التناسلية المتعددة مع مسار سريري معدي غير موات للغاية ناجم عن البكتيريا الشعاعية الإسرائيلية واللاهوائية.

يليها تنازليًا (حسب التكرار) أمراض ما بعد الولادة القيحية الشديدة، ثم المضاعفات القيحية الناتجة عن تفاقم الأمراض المزمنة المزمنة، ثم مضاعفات ما بعد الجراحة. أما الأسباب الأكثر ندرة، فهي: تقيح الأورام الدموية والبويضة أثناء الحمل خارج الرحم، وتقيح الأورام، والتهاب الزائدة الدودية المدمر الأولي مع التهاب الحوض، إلخ.

[ 3 ]

عوامل الخطر

بالإضافة إلى الغزو البكتيري، تلعب ما يُسمى بالعوامل المُحفِّزة دورًا هامًا في مسببات العملية القيحية. يشمل هذا المفهوم إضعاف أو تلف آليات الحاجز، سواءً كان ذلك فسيولوجيًا (مثل الدورة الشهرية، والولادة) أو علاجيًا (مثل الإجهاض، واللولب الرحمي، وتنظير الرحم، وتصوير قناة فالوب، والعمليات الجراحية)، مما يُسهم في تكوين بوابات دخول للبكتيريا المُمرضة وانتشارها.

العوامل الرئيسية التي تساهم في تطور المرض وتكوين أشكال معقدة من الالتهاب القيحي:

• الإدارة المحافظة طويلة الأمد بشكل غير معقول لمرضى أمراض النساء المصابات بالأورام القيحية؛
• يستخدم لغرض علاج التدخلات التلطيفية التي لا تقضي على مصدر التدمير (الثقب، الصرف).

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأعراض الأمراض الالتهابية القيحية لأعضاء الحوض.

سمات مسار التهاب الحوض القيحي في الوقت الحاضر:

• زيادة ضراوة ومقاومة البكتيريا الدقيقة، وخاصةً البكتيريا الترابطية، حيث تُعتبر الكائنات الدقيقة اللاهوائية وسالبة الجرام مسببات الأمراض الرئيسية. في الوقت نفسه، لم تفقد البكتيريا البنية أهميتها كعامل مسبب للالتهاب القيحي فحسب، بل زادت أيضًا من حدتها بسبب البكتيريا الدقيقة المصاحبة لها، وخاصةً الأمراض المنقولة جنسيًا.
• تغيرات في المسار السريري لأمراض الأعضاء التناسلية الداخلية القيحية: في المرحلة الحالية، تتطور هذه الأمراض في البداية بشكل مزمن، وتتميز بمسار طويل ومتكرر مع عدم فعالية العلاج الدوائي. على سبيل المثال، لدى معظم النساء اللواتي يستخدمن اللولب الرحمي، يظهر المرض عند وجود تلف تسللي شديد في الأعضاء التناسلية.

في أغلب الأحيان، يبدأ التهاب قناة فالوب القيحي بشكل حاد، مع ارتفاع في درجة الحرارة (مصحوب أحيانًا بقشعريرة)، وظهور ألم في أسفل البطن (عادةً ما يكون موضع الألم في المنطقتين السفليتين اليمنى واليسرى، مع التهاب بطانة الرحم المصاحب، ويُلاحظ ما يُسمى بالألم "المتوسط")، وسيل أبيض قيحي غزير، وألم عند التبول. بعد ذلك، تُلاحظ المريضات أعراض التسمم القيحي (ضعف، تسرع القلب، ألم عضلي، شعور بجفاف الفم)، بالإضافة إلى عسر الهضم، والاضطرابات العصبية العاطفية، والوظيفية. غالبًا ما تتجلى اضطرابات المستقيم في شكل أعراض "القولون العصبي" (براز لين متكرر). ومن الشكاوى الشائعة وجود عسر جماع شديد.

أثناء الفحص المهبلي يتم الكشف عن الألم عند تحريك عنق الرحم أو وجود عسر هضم أو وجود تكوين ملموس صغير الحجم ذو ملامح غير واضحة في منطقة الزوائد، وكذلك الحساسية عند جس القبو الجانبي والخلفي.

الفحوصات المخبرية: يظهر المرضى زيادة في عدد الكريات البيضاء مع تحول معتدل في صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار (نطاق الكريات البيضاء 6-9٪)، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (20-40 مم / ساعة)، ووجود بروتين سي التفاعلي الإيجابي الحاد، وفرط فيبرينوجين الدم.

العلامات التصويرية لالتهاب قناة فالوب القيحي الحاد: وجود "قناة فالوب متوسعة، سميكة، مستطيلة، تتميز بمستوى متزايد من التوصيل الصوتي؛ في كل مريضة ثانية، يُلاحظ تراكم السوائل الحرة في الجيب المستقيمي الرحمي".

لا يزال ثقب القبو المهبلي الخلفي إجراءً علاجيًا وتشخيصيًا قيّمًا لالتهاب قناة فالوب القيحي (خاصةً عند استحالة إجراء تنظير البطن). يتيح هذا الإجراء الحصول على إفرازات قيحية للفحص الميكروبيولوجي، وإجراء تشخيص تفريقي مع حالات طارئة أخرى، مثل الحمل خارج الرحم أو سكتة المبيض.

وفقًا لـ G. strongalbi et al.، فإن العلامات الكلاسيكية لالتهاب قناة فالوب القيحي الحاد هي: وجود ألم في البطن، وألم عند تحريك عنق الرحم، وحساسية في منطقة الزوائد مع وجود واحدة على الأقل من العلامات الإضافية التالية (درجة الحرارة> 38 درجة مئوية؛ زيادة عدد الكريات البيضاء> 10.5 ⁹ / لتر ووجود صديد يتم الحصول عليه عن طريق ثقب القبو المهبلي الخلفي).

أعراض المضاعفات عند مرضى التهاب قناة فالوب القيحي

• زيادة أعراض التسمم القيحي (ظهور حمى شديدة، غثيان، قيء، شعور دائم بجفاف الفم، ضعف عضلي شديد).
• تظهر أعراض تهيج الصفاق (التهاب الحوض والصفاق) بشكل رئيسي في أسفل البطن. الفحص المهبلي لدى مريضات التهاب الحوض والصفاق غير مفيد بسبب الألم الشديد أثناء الجس. يُحدد وجود بروز متوسط وألم حاد في القبو، وخاصةً في الجزء الخلفي، والذي يزداد حدةً مع أدنى حركة لعنق الرحم. عادةً ما يكون من المستحيل جس التكوينات الحجمية الصغيرة في الحوض الصغير.
• ظهور "ضغط حاد على المستقيم" وكثرة التبرز (يشير إلى خراج في الجيب الرحمي المستقيمي يتشكل على خلفية التهاب الصفاق الحوضي). أثناء الفحص النسائي، يُكتشف في المنطقة التشريحية المقابلة وجود تكوّن مرضي ذو قوام غير متساوٍ، بدون حدود واضحة، يتدلى عبر القبو الخلفي والجدار الأمامي للمستقيم، ويُسبب ألمًا حادًا عند الجس (ما يُسمى "صرخة دوغلاس").

الأمراض الالتهابية القيحية المزمنة (المعقدة) في أعضاء الحوض

تُصنف جميع أورام الملحقات الالتهابية المُغلفة على أنها التهاب البوق، التهاب المبيض، وتكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية، بالإضافة إلى مضاعفاتها الأخرى، والتي تُسببها عدة عوامل: مدة المرض، ومرحلة الالتهاب، وعمق العملية التدميرية، وطبيعة الضرر الذي يلحق بالأعضاء والأجهزة. يتمثل العرض السريري الرئيسي لدى هذه المجموعة من المرضى، بالإضافة إلى الألم وارتفاع درجة الحرارة، في وجود تسمم داخلي صديدي شديد في البداية. يُلاحظ إفرازات بيضاء صديدي لدى مريضات ما بعد الولادة، وما بعد الإجهاض، ومرضى التهاب بطانة الرحم القيحي. تجدر الإشارة إلى أن المرضى يعانون من اضطرابات عصبية شديدة، بينما تظهر أيضًا أعراض اكتئاب الجهاز العصبي المركزي، إلى جانب أعراض الهياج (زيادة التهيج)، على خلفية التسمم، مثل الضعف، والتعب السريع، واضطرابات النوم والشهية.

[ 8 ]

خصوصيات مسار العملية القيحية لدى المرضى الذين يعانون من عوامل مسببة مختلفة

يكون مسار العملية القيحية أثناء استخدام اللولب الرحمي شديدًا للغاية، بينما يكون العلاج المحافظ، حتى المكثف، غير فعال. إزالة اللولب الرحمي، حتى في المراحل المبكرة من تطور الالتهاب القيحي في الزوائد الرحمية، لا تساعد في إيقاف الالتهاب، كما أن كحت تجويف الرحم بعد إزالته يزيد من حدة العملية بشكل كبير.

يتميز المرضى الذين يعانون من مضاعفات ما بعد الجراحة القيحية بوجود شلل معوي عابر، واستمرار أو زيادة العلامات الرئيسية للتسمم على خلفية العلاج المكثف، وكذلك استئنافها بعد فترة "واضحة" قصيرة.

بالنسبة لمرضى التوليد، يتمثل العرض السريري الرئيسي في وجود التهاب بطانة الرحم القيحي (النخري) التدريجي، والذي لا يتحسن حتى مع العلاج المناسب: حجم الرحم لا يتوافق مع وقت الارتداد الطبيعي بعد الولادة، ولا يوجد ميل لتكوين عنق الرحم: يتدلى عنق الرحم بحرية على شكل "شراع" في المهبل، ويمر بسهولة بإصبع أو إصبعين. يُعد وجود أورام دموية (ارتشاحات) في محيط الرحم و/أو النسيج خلف المثانة علامة سريرية غير مواتية، مما يقلل بشكل كبير من فرص الحصول على نتيجة إيجابية للعلاج المحافظ لدى هؤلاء المريضات.

من السمات المميزة للمسار السريري لالتهاب الحوض الصديدي المزمن طبيعته المتموجة. في مرحلة هدأة الالتهاب، لا تظهر الأعراض السريرية بوضوح، ويبقى تسمم خفيف أو متوسط من بين جميع الأعراض. في مرحلة التفاقم، تظهر العلامات الرئيسية للالتهاب الصديدي الحاد، وغالبًا ما تحدث مضاعفات جديدة.

غالبًا ما يصاحب تفاقم الحالة التهاب حاد في الصفاق الحوضي، يتميز بتدهور صحة المريض وحالته العامة، وارتفاع حرارة الجسم، وزيادة أعراض التسمم، وظهور ألم في أسفل البطن، وأعراض طفيفة لتهيج الصفاق. يمكن أن يؤدي التهاب الصفاق الحوضي الحاد لدى المرضى المصابين بتكوينات قناتي فالوب والمبيض القيحي في أي وقت إلى مضاعفات خطيرة أخرى، مثل ثقب الخراج في الأعضاء المجاورة، والصدمة البكتيرية، والتهاب الصفاق القيحي المنتشر.

يتطور التهاب الصفاق القيحي المنتشر بشكل نادر جدًا (3.1٪)، حيث تقتصر العملية القيحية المزمنة عادةً على تجويف الحوض بسبب الالتصاقات الكثيفة العديدة، والبريتوني وأربطة الحوض، والشبكة والأعضاء المجاورة، أي أن الالتهاب القيحي التسللي "التكتل" يسود.

في أغلب الأحيان، ومع تطور المرض، تظهر مضاعفات العملية القيحية، مثل التهاب جدار الرحم، والخراجات بين الأمعاء، والناسور القيحي. قد يُستدل على وجود التهاب جدار الرحم لدى المريضات المصابات بتكوينات قناتي فالوب والمبيض القيحي من خلال العلامات السريرية التالية:

• ألم عند التبول، صديد البول (التهاب بطانة الرحم الأمامية)؛
• الإمساك وصعوبة التغوط (التهاب محاذاة الرحم الخلفية)؛
• خلل وظائف الكلى: حدوث متلازمة المسالك البولية، والوذمة، وانخفاض إدرار البول (التهاب جارة الرحم الجانبي)؛
• ظهور ارتشاح واحتقان في الجلد فوق الرباط الإربي (التهاب بطانة الرحم الأمامي)؛
• مظاهر التهاب محيط الوريد الحرقفي الخارجي (تورم وزرقة جلد الفخذ، ألم ممتد في الساق) - التهاب محيط الوريد الجانبي العلوي؛
• مظاهر التهاب الكلية (في المراحل المبكرة، تكون مظاهر التهاب الصدفية مميزة: يضطر المريض إلى الاستلقاء مع تقريب ساقه) - التهاب باطنة الكلية الجانبي العلوي.

قد يشير ظهور الألم في مناطق المعدة الوسطى من تجويف البطن، مصحوبًا بظواهر شلل معوي مؤقت أو انسداد معوي جزئي (غثيان، قيء، إمساك)، إلى تكوين خراجات بين الأمعاء.

إن ظهور ألم في الصدر على الجانب المصاب، وألم في منطقة القوس الضلعي والرقبة في منطقة بروز العصب الحجابي
قد يشير بشكل غير مباشر إلى تشكل خراج تحت الحجاب الحاجز.

يُلاحظ ثقب خراج الحوض (تكوين صديدي في قناة فالوب والمبيض، خراج في الفراغ الرحمي المستقيمي) في الأعضاء المجوفة لدى المرضى الذين يعانون من مسار طويل ومتكرر من العملية القيحية. ويسبق ذلك ما يُسمى بحالة "ما قبل الثقب":

• تدهور الحالة العامة على خلفية انحسار العملية الالتهابية القيحية الموجودة؛
• ارتفاع درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية، قشعريرة؛
• ظهور ألم في أسفل البطن على شكل "نبض" أو "ارتعاش"؛
• ظهور الزحير، براز رخو (خطر حدوث ثقب في الأجزاء البعيدة من الأمعاء، ونادراً ما يحدث في أجزاء الأمعاء الدقيقة المجاورة للخراج)؛
• ظهور كثرة التبول أو وجود دم في البول أو صديد في البول (خطر حدوث ثقب في المثانة)؛
• ظهور ارتشاح وألم في منطقة الخياطة بعد العملية الجراحية.

تؤدي الثقوب المتعددة في الجزء المجاور من الأمعاء إلى تكوّن ناسور تناسلي. غالبًا ما تتشكل النواسير في أجزاء مختلفة من الأمعاء الغليظة، وغالبًا ما تكون في الجزء الأمبولي العلوي أو الزاوية السينية المستقيمية، ونادرًا ما تتشكل في الأعور والقولون السيني. تُعد النواسير الزائدة المثانية أقل شيوعًا، نظرًا لأن غشاء الصفاق في الطية المثانية الرحمية والنسيج قبل المثاني يذوبان ببطء أكبر. غالبًا ما يتم تشخيص النواسير في مرحلة تكوّنها وفقًا للحالة السريرية لما يُسمى بخطر الثقب في المثانة.

أثناء الفحص المهبلي، تتميز التكوينات القيحية في قناة فالوب والمبيض في المرحلة الحادة بملامح غير واضحة، وقوام غير متساوٍ، وثبات تام، وألم شديد. في الوقت نفسه، تكون دائمًا في كتلة واحدة مع الرحم، ويصعب جسها وتحديدها. يختلف حجم التكوينات القيحية في الزوائد بشكل كبير، ولكن في المرحلة الحادة من الالتهاب، تكون دائمًا أكبر قليلاً من الحجم الحقيقي. في مرحلة الهدأة، تكون ملامح الكتلة أكثر وضوحًا، على الرغم من أنها تحتفظ بقوام غير متساوٍ وثبات تام.

لدى المرضى المصابين بالتهاب جوارح الرحم المصاحب، تُكتشف ارتشاحات متفاوتة القوام (حسب مرحلة العملية الالتهابية) - تتراوح من كثافة خشبية في مرحلة الارتشاح إلى مناطق غير متساوية، مع تليين أثناء التصاقها. تختلف أحجام الارتشاحات الالتهابية. في الحالات الشديدة، تصل إلى عظام الحوض (الأجزاء الجانبية من الحوض، والعجز، والعانة)، وقد تنتشر إلى جدار البطن الأمامي وحتى الأنسجة المحيطة بالكلية. يُكتشف تلف جوارح الرحم، وخاصةً أجزائه الخلفية، بشكل جيد للغاية من خلال الفحص المستقيمي المهبلي، وفي هذه الحالة يُقيّم بشكل غير مباشر درجة تلف المستقيم الناتج عن الارتشاح الالتهابي (الغشاء المخاطي متحرك، أو محدود الحركة، أو ثابت).

إستمارات

في الخارج، يتم استخدام تصنيف G. Monif (1982) بشكل أساسي، والذي يشمل العمليات الالتهابية الحادة للأعضاء التناسلية الداخلية:

• التهاب بطانة الرحم الحاد والتهاب قناة فالوب دون ظهور علامات التهاب الصفاق الحوضي؛
• التهاب بطانة الرحم الحاد والتهاب قناة فالوب مع علامات التهاب الصفاق؛
• التهاب حاد في قناة فالوب والمبيض مع انسداد قناتي فالوب وتطور تكوينات قناة فالوب والمبيض؛
• تمزق تكوين قناة فالوب.

يتضمن التصنيف الإحصائي الدولي لجنيف للأمراض والإصابات وأسباب الوفاة (منظمة الصحة العالمية، 1980) الأشكال التصنيفية التالية للأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية.

• التهاب قناة فالوب الحاد والتهاب المبيض:
  • الخراج: قناة فالوب، المبيض، قناة فالوب والمبيض؛
  • التهاب المبيض؛
  • التهاب البوق القيحي ؛
  • التهاب قناة فالوب؛
  • التهاب الزوائد الرحمية (الورم اللاحق).
• التهاب حاد في جدار الرحم والتهاب الحوض.
• التهاب بارامتري مزمن أو غير محدد والتهاب الحوض:
  • الخراج: الرباط العريض للرحم، الجيب الرحمي المستقيمي، جدار الرحم، غشاء البكارة الحوضي.
• التهاب الصفاق الحوضي الحاد أو غير المحدد.

من الناحية العملية، يُعتبر التصنيف الذي اقترحه في. آي. كراسنوبولسكي وآخرون ملائمًا، إذ يسمح بتحديد أساليب إدارة المرض وتوقع تطوره ونتائجه. ووفقًا للمسار السريري للمرض، واستنادًا إلى الدراسات الشكلية المرضية، يُميز المؤلفون بين شكلين سريريين للأمراض الالتهابية القيحية في الأعضاء التناسلية: غير معقدة ومعقدة.

• تشمل الأشكال غير المعقدة التهاب قناة فالوب القيحي الحاد. مع التشخيص المبكر والعلاج الموجه، قد تقتصر العملية على تلف قناة فالوب الداخلية، مع تراجع لاحق للتغيرات الالتهابية والشفاء. في حالة العلاج المتأخر أو غير الكافي، يتفاقم التهاب قناة فالوب القيحي الحاد بالتهاب الصفاق الحوضي مع تحديد جزئي للإفرازات القيحية في الجيب الرحمي المستقيمي (خراج دوغلاس)، أو يتطور إلى شكل مزمن أو معقد - التهاب قناة فالوب القيحي أو تكوين قناة فالوب والمبيض القيحي. في هذه الحالات، تكون التغيرات في جميع طبقات قناة فالوب ونسيج المبيض غير قابلة للعكس، وهو ما تؤكده نتائج الدراسات المورفولوجية.
• تشمل الأشكال المعقدة جميع أورام الملحقات الالتهابية المغلفة: تقيّح قناة فالوب، وتقيّح قناة فالوب، وتكوينات قناة فالوب المبيضية القيحية. في حين أن فرص الإنجاب اللاحقة تكون منخفضة بشكل حاد أو صعبة، ولا يمكن للمريضة التعافي إلا بعد العلاج الجراحي. مع تأخر التدخل الجراحي وتفاقم العملية، تتطور مضاعفات قيحية خطيرة تهدد حياة المريضة: ناسور تناسلي بسيط ومعقد، ثقوب دقيقة للخراج في تجويف البطن مع تكوين خراجات بين الأمعاء وتحت الحجاب الحاجز، التهاب الثرب القيحي التسللي. والنتيجة النهائية للعملية القيحية هي تعفن الدم.

[ 9 ]

التشخيص الأمراض الالتهابية القيحية لأعضاء الحوض.

حتى مع إمكانية استخدام أحدث أساليب البحث، فإن الطريقة التشخيصية الرئيسية التي تحدد المؤهلات المهنية والتحليل السريري للطبيب هي التشخيص السريري. جميع الأمراض القيحية لها أعراض محددة تنعكس في الشكاوى الذاتية أو بيانات البحث الموضوعية. كما يمر تطور المضاعفات بمراحل متتالية، وينعكس ذلك بوضوح لدى جميع المرضى عند جمع معلومات حول تاريخ المرض، شريطة أن يكون الطبيب على دراية بالمسار المحتمل للمرض ويطرح أسئلة محددة. حتى لو كانت الأمراض متشابهة إلى حد ما في صورتها السريرية (مثل التهاب قناة فالوب القيحي وتكوينات قناة فالوب القيحي في المرحلة الحادة)، فهناك دائمًا علامات سريرية (بداية المرض، ومدته، ودرجة التسمم، والأعراض)، مما يسمح بتوضيح التشخيص السريري الأولي.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض التهابية قيحية في الأعضاء التناسلية الداخلية، فمن المستحسن اتباع نظام فحص من 3 مراحل.

• في أشكال غير معقدة:
  • المرحلة الأولى هي الفحص السريري، بما في ذلك الفحص اليدوي والتشخيص البكتريولوجي والمختبري؛
  • المرحلة الثانية هي الموجات فوق الصوتية عبر المهبل لأعضاء الحوض؛
  • المرحلة الثالثة هي تنظير البطن لمرضى أمراض النساء (تنظير الرحم لمرضى ما بعد الولادة).
• في الأشكال المعقدة:
  • المرحلة الأولى هي الفحص السريري، بما في ذلك الفحص اليدوي والمستقيمي والمهبلي، والتشخيص البكتريولوجي والمختبري؛
  • المرحلة الثانية - الموجات فوق الصوتية عبر البطن والمهبل لأعضاء الحوض، وتجويف البطن، والكلى، والكبد والطحال، وتخطيط صدى القلب، والموجات فوق الصوتية مع التباين الإضافي للمستقيم؛
  • المرحلة الثالثة هي فحص الرئتين بالأشعة السينية، وطرق الفحص الإضافية: تنظير المثانة وتنظير القولون، وتصوير الناسور.

التشخيصات المختبرية

في الوقت الحالي، حتى في حالات الالتهاب القيحي الحاد، غالبًا ما تُلاحظ أعراض مخبرية "مُزالة"، ويعود ذلك، من بين أسباب أخرى، إلى استخدام العلاج المضاد للبكتيريا بجرعات عالية والتطهير الموضعي. لذلك، من غير المناسب التركيز على كثرة الكريات البيضاء كعلامة رئيسية للالتهاب القيحي (تُلاحظ فقط لدى ثلث المرضى). بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ نقص الكريات البيضاء لدى 11.4% من المرضى المصابين بحالات التهاب الحوض القيحي الحاد لدى النساء. ويرتبط هذا باستمرار وجود أجسام مضادة ذاتية مرضية لأغشية العدلات في الدم.

بشكل عام، يتميز هؤلاء المرضى بارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وقلة الخلايا الليمفاوية، وفقر الدم. يُعتبر فقر الدم حالة تسمم، وترتبط درجته بشدة حالة المريض.

تعكس مؤشرات الدم المحيطية مرحلة العملية القيحية. في المرحلة الحادة، غالبًا ما تُكتشف زيادة في عدد كريات الدم البيضاء، وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (حتى 60-70 مم/ساعة)، وبروتين سي التفاعلي. خلال فترة هدأة العملية القيحية، يُلاحظ انخفاض في عدد كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين، وقلة في الخلايا الليمفاوية، وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.

يصاحب المسار المطول للعملية القيحية اضطراب في البروتين (نقص وخلل بروتين الدم)، والمعادن، واستقلاب الدهون، والوظيفة الأنزيمية للكبد.

تم ملاحظة اضطرابات واضحة في نظام وقف النزيف (مع غلبة عمليات فرط التخثر) في 35.7٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي، واضطرابات في الدورة الدموية - في 69.4٪ (نوع غير حركي من الدورة الدموية في 22٪ من المرضى، وانخفاض وظيفة الانقباض لعضلة القلب في 13٪ وضعف سرعة تدفق الدم الدماغي في 52٪ من المرضى).

الطريقة التشخيصية الإضافية الرئيسية هي التصوير بالموجات فوق الصوتية. تتميز التكوينات القيحية لقناة فالوب والمبيض بما يلي:

• شكلها غالبا ما يكون غير منتظم، لكنه لا يزال قريبا من الشكل البيضاوي؛
• يتميز الهيكل الداخلي بالتعدد الأشكال: فهو غير متجانس، وكقاعدة عامة، يتم تمثيله بتعليق صدى إيجابي متوسط التشتت على خلفية مستوى متزايد من توصيل الصوت؛
• يمكن تمثيل ملامح التكوين البوقي المبيضي القيحي من خلال: كبسولة سميكة إيجابية الصدى ذات ملامح واضحة، كبسولة ذات مناطق ذات سمك غير متساوٍ ومناطق ترقق حاد، بالإضافة إلى تكوين بدون ملامح واضحة؛ في هذه الحالة، يتم الكشف عن غياب شبكة وعائية داخل التكوين.

[ 10 ]، [ 11 ]

تشخيص متباين

يتم التمييز بين التهاب قناة فالوب الحاد.

• التهاب الزائدة الدودية الحاد. لا يرتبط هذا المرض بعوامل الخطر المذكورة أعلاه؛ إذ يحدث فجأة، وتكون علامته المبكرة ألمًا تشنجيًا، يتمركز في البداية في السرة أو فوق المعدة، ثم في الأعور. ومن الأمور الحاسمة في تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد تحديد أعراض سيتكوفسكي (زيادة الألم في منطقة الحرقفة اليمنى عند استلقاء المريض على جانبه الأيسر) وأعراض روفسينج (زيادة الألم في منطقة الحرقفة اليسرى مع ضغط يشبه الدفع). كما يتميز التهاب الزائدة الدودية الحاد بزيادة عدد كريات الدم البيضاء كل ساعة في فحص الدم أثناء الدراسة الديناميكية.
• الحمل خارج الرحم ، خاصةً في حالة تكوّن وتقيح أورام دموية رحمية، عندما تُخفي التغيرات الالتهابية الثانوية المُصاحبة المرض الأصلي. يتميز الحمل خارج الرحم بما يلي: اضطرابات الدورة الشهرية (عادةً تأخر الحيض متبوعًا بنزيف دموي مُستمر)، وألم ينتشر إلى المستقيم، وفترات من فقدان الوعي قصير الأمد (دوخة، إغماء، إلخ). يُساعد تحديد مستوى هرمون الحمل (hCG) في الدم والبول (في المختبر أو عن طريق التحاليل السريعة) على إجراء تشخيص تفريقي. في الحالات المُعقدة، يُساعد إجراء ثقب في القبو الخلفي أو تنظير البطن على حلّ مشكلة التشخيص.

يجب التمييز بين التكوينات القيحية للقناة البوقية والمبيضية:

• مع توطين على الجانب الأيمن - مع تسلل زائدي ؛
• مع توطين العملية بشكل رئيسي على الجانب الأيسر - مع التهاب الرتج ؛
• مع سرطان أولي في الأنبوب؛
• مع سرطان المبيض ؛
• مع الأشكال التسللية من بطانة الرحم.

استشارة مع المتخصصين

في بعض الحالات، هناك مؤشرات لاستشارة طبيب جراح، طبيب مسالك بولية، طبيب أمراض الكلى، جراح الأوعية الدموية (انظر المرحلة الثالثة من الفحص للأشكال المعقدة).

[ 12 ]

علاج او معاملة الأمراض الالتهابية القيحية لأعضاء الحوض.

يهدف علاج أمراض الحوض الالتهابية القيحية إلى القضاء على النتوء القيحي (البؤرة) في تجويف البطن، مع الحفاظ على الحياة والصحة، وإن أمكن، الحفاظ على الوظائف التناسلية والحيضية والهرمونية الخاصة بالنساء. يؤدي عدم تلقي جميع مرضى التهاب الحوض القيحي للعلاج إلى مضاعفات خطيرة (التهاب الصفاق القيحي، وتسمم الدم) والوفاة.

دواعي الاستشفاء

مُطلق. يجب إدخال جميع المرضى المصابين بـ VZOT القيحي أو المشتبه بإصابتهم به (انظر فئات الخطر والعيادة) إلى المستشفى. يؤدي تأخير دخول المستشفى، والعلاج في العيادات الخارجية، وعدم التدخل الجراحي في الوقت المناسب إلى تفاقم حالة المرضى، ويُعيق استمرار العلاج المُحافظ على الأعضاء.

العلاج غير الدوائي

في هؤلاء المرضى، بسبب شدة المرض، فإنه ليس له أهمية حاسمة.

العلاج الدوائي والجراحة

نظرًا لشدة التغيرات العامة والمحلية لدى المرضى المصابين بأمراض قيحية في أعضاء الحوض والخطر الشديد لتعميم العملية، تعتبر الأحكام التكتيكية التالية مهمة: بالنسبة لأي شكل من أشكال الالتهاب القيحي، لا يمكن أن يكون العلاج معقدًا ومحافظًا وجراحيًا إلا ويتكون من:

• التحضير الجراحي الموجه حسب العوامل المرضية؛
• حجم التدخل الجراحي المناسب وفي الوقت المناسب بهدف إزالة مصدر التدمير؛
• إن الإدارة المكثفة والعقلانية لفترة ما بعد الجراحة، والتنظيف الجراحي المبكر للآفة، كلما كانت نتائج المرض أفضل.

تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من أشكال غير معقدة من الالتهاب القيحي

يهدف التحضير قبل الجراحة لمرضى التهاب قناة فالوب القيحي إلى وقف المظاهر الحادة للالتهاب وكبح عدوانية الميكروب المُمرض. لعلاج مرضى التهاب قناة فالوب القيحي الحاد، يُنصح باستخدام المضادات الحيوية (أو توليفاتها) مع الإعطاء الوريدي الإلزامي أثناء الجراحة (أثناء تنظير البطن)، ومواصلة العلاج بالمضادات الحيوية بعد الجراحة لمدة 5-7 أيام.

• البنسلينات المحمية ضد المثبطات، مثل الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك (الكلافولانيك). الجرعة الواحدة من الدواء هي 1.2 غرام وريديًا، والجرعة اليومية 4.8 غرام، والجرعة الأساسية 24 غرامًا مع إعطاء 1.2 غرام وريديًا أثناء الجراحة (أثناء تنظير البطن).
• الفلوروكينولونات (الكينولونات من الجيل الثاني) بالاشتراك مع النيتروإيميدازول (ميترونيدازول)، على سبيل المثال سيبروفلوكساسين أو أوفلوكساسين في جرعة واحدة مقدارها 0.2 جرام عن طريق الوريد بالتنقيط (الجرعة اليومية 0.4 جرام، الجرعة الأساسية 2.4 جرام) مع الإعطاء الوريدي أثناء الجراحة لجرعة 0.2 جرام من الدواء.
• السيفالوسبورينات الجيل الثالث بالاشتراك مع النيتروإيميدازول (ميترونيدازول).

كما يظهر أيضًا:

• العلاج بالتسريب (البلورات، ومصححات توازن الإلكتروليتات، وبدائل البلازما، ومستحضرات البروتين) بكمية نقل دم تتراوح بين 1000 و1500 مل/يوم. مدة العلاج فردية (3-5 أيام في المتوسط).
• وصف الأدوية المضادة للحساسية ومضادات الهيستامين؛
• استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي لها تأثيرات مضادة للالتهابات ومسكنة للألم ومضادة للصفيحات (يتم وصف الأدوية بعد التوقف عن تناول المضادات الحيوية)؛
• استخدام مُصحِّحات المناعة من اليوم الأول للعلاج. لهذا الغرض، يُنصح باستخدام أمينوديهيدروفثالازينيديون الصوديوم وفقًا للمخطط التالي: في اليوم الأول، 0.2 غرام عضليًا، ثم 0.1 غرام عضليًا يوميًا لمدة 3 أيام، ومن اليوم الخامس، 0.1 غرام 5 حقن كل يومين (10 حقن من الدواء لكل دورة). يُنصح جميع المرضى الذين لم يتلقوا علاجًا مُصحِّحًا للمناعة في المستشفى بتلقيه في العيادات الخارجية بعد الخروج من المستشفى لمنع انتكاسة الالتهاب القيحي.

في سياق العلاج المحافظ، من الضروري إزالة الإفرازات القيحية (الجزء الجراحي من العلاج) خلال أول يومين أو ثلاثة أيام. ويُعتبر تنظير البطن الطريقة الأكثر فعالية في العلاج الجراحي لالتهاب قناة فالوب القيحي في المرحلة الحالية، خاصةً لدى المريضات الشابات اللواتي لم يلدن بعد.

في حالة التهاب قناة فالوب القيحي، يكون التدخل المناسب هو إذابة الالتصاقات، والتطهير، وتصريف الحوض الصغير عبر المهبل (من خلال فتحة المهبل). في حالات التهاب قناة فالوب والمبيض القيحي والتهاب الصفاق الحوضي مع تكوين خراج مغلف في الجيب الرحمي المستقيمي، فإن المساعدة المناسبة هي تحريك الزوائد الرحمية، وإفراغ الخراج، والتطهير، وتصريف الشفط النشط من خلال فتحة المهبل. في حالة تشكل قيح قناة فالوب، من الضروري إزالة قناة فالوب أو قناتي فالوب. في حالة وجود قيح مبيض صغير (يصل قطره إلى 6-8 سم) والحفاظ على أنسجة المبيض سليمة، يُنصح باستئصال التكوين القيحي. في حالة خراج المبيض، يُزال المبيض. يُستطب إزالة الزوائد الرحمية في حال وجود تغيرات قيحية نخرية غير قابلة للعكس فيها. يجب إتمام جميع العمليات بغسل حوضي شامل ومتكرر، ومراجعة التجويف فوق الكبدي لمنع تسرب القيح والدم. ولتوفير ظروف مواتية للإصلاح والتفريغ الفعال للإفرازات، يُنصح بإجراء شفط فعال باستخدام جهاز OP-1 [19]. وهذا مهم بشكل خاص لدى المرضى الذين يعانون من تغيرات قيحية نخرية واضحة، عندما تتشكل أسطح جروح كبيرة بعد انفصال الالتصاقات، مما يؤدي إلى إنتاج كمية كبيرة من إفرازات الجرح، ويساهم في تكوين تجاويف مصلية أو قيحية، أي إطالة أمد المرض وانتكاساته.

لإجراء تصريف الشفط والغسل (AWD)، يُدخل أنبوب أو أنبوبان من مطاط السيليكون ثنائي التجويف، بقطر 11 مم، إلى مناطق التلف الأكبر في الحوض الصغير، ويُخرجان من خلال فتحة استئصال المهبل (أو، في حال عدم وجود شروط لذلك، من خلال فتحات إضافية في القسم السفلي). يُوصل جهاز شفط جراحي (OP-O1). يُجرى تصريف الشفط والغسل (AWD) بإدخال محلول الفوراسيلين (1:5000) عبر التجويف الضيق للأنبوب بمعدل 20 قطرة في الدقيقة، ثم الشفط تحت ضغط 30 سم مكعب من الماء لمدة 2-3 أيام، حسب شدة الحالة، مع غسل الأنابيب بنفث الماء بشكل دوري في حال وجود "سدادات" قيحية.

هذه الطريقة هي طريقة علاجية ممرضة تؤثر على البؤرة الرئيسية. في هذه الحالة:

1. يتم إجراء الغسيل النشط والإزالة الميكانيكية للمحتويات المصابة والسامة من تجويف البطن؛
2. يوقف التأثير الخافض للحرارة للفوراسيلين المبرد المزيد من نمو الغزو الميكروبي، ويساعد على تخفيف التورم في العضو المصاب والأنسجة المحيطة به، ويمنع دخول السموم والكائنات الدقيقة إلى الجهازين الدوري والليمفاوي؛
3. إن التدفق الموثوق لسائل الغسيل تحت الضغط السلبي يزيل إمكانية تراكم المحلول في تجويف البطن، ويسمح بتطهير الصفاق من الفيبرين والحطام الميت وتقليل التورم وتسلل الأنسجة؛

هناك بديل آخر يتمثل في تقنية تنظير البطن الديناميكي، والتي تبدأ من اليوم الثاني بعد العملية الجراحية بتردد يومين. تتيح هذه التقنية مراقبة ديناميكية العملية الالتهابية، وفصل الالتصاقات المتكونة، وتوصيل الأدوية مباشرةً إلى مصدر العدوى، وإجراء تنظيف مبرمج لتجويف البطن.

في فترة ما بعد الجراحة (حتى 7 أيام)، يُنصح بالعلاج بالمضادات الحيوية، والعلاج بالتسريب، والعلاج بالامتصاص. تجدر الإشارة إلى أن مرضى التهاب قناة فالوب القيحي، بعد تخفيف الالتهاب الحاد، يحتاجون إلى إعادة تأهيل طويلة الأمد لمنع انتكاس المرض واستعادة الخصوبة.

تكتيكات إدارة المرضى المصابين بأشكال معقدة من الأمراض القيحية

المكون الأساسي هو العلاج الجراحي. تُحدد "نقاط تطبيق" العلاج المضاد للبكتيريا لدى المرضى المصابين بأشكال معقدة من التهاب الحوض القيحي بفترات زمنية محددة من مسار المرض المعقد والمطول. يُنصح باستخدام المضادات الحيوية في الحالات السريرية التالية:

• في جميع المرضى الذين يعانون من عدوى قيحية حادة (مظهر من مظاهر المرض)؛
• في حالة المظاهر السريرية لتنشيط العدوى القيحية شبه الحادة أو المزمنة وظهور خطر ثقب الخراج أو تعميم العدوى؛
• أثناء الجراحة لجميع المرضى لغرض الحماية أثناء الجراحة والوقاية من الصدمة الإنتانية (يتم إعطاء الدواء بالجرعة القصوى المفردة)؛
• في فترة ما بعد الجراحة لدى جميع المرضى.

في أشكال العدوى المعممة (التهاب الصفاق، الإنتان)، يتم وصف العلاج المضاد للبكتيريا على الفور، ويستمر أثناء العملية الجراحية (الوقاية من الصدمة البكتيرية والمضاعفات بعد الجراحة) وفترات ما بعد الجراحة.

على الرغم من التقدم الكبير في التشخيص الميكروبيولوجي على مدى السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية، لا يزال الخيار الأولي للعلاج بالمضادات الحيوية تجريبيًا. وحسب شدة المرض، تُوصف الأدوية بجرعات متوسطة أو قصوى، مرة واحدة يوميًا. الأدوية التالية مناسبة لعلاج هؤلاء المرضى.

• البنسلينات المحمية ضد المثبطات، مثل تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك (تيميتين)، وبيبيراسيلين + تازوباكتام (تازوسين). تتميز هذه الأدوية بنشاطها العالي ضد البكتيريا الهوائية واللاهوائية، بما في ذلك المكورات المعوية والكائنات الدقيقة المنتجة لإنزيم بيتا لاكتاماز.
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، مع النيتروإيميدازول (ميترونيدازول). تتميز بنشاط عالٍ ضد البكتيريا سالبة الجرام، وكذلك المكورات العنقودية، إلا أن نشاطها المضاد للبكتيريا اللاهوائية منخفض، مما يتطلب دمجها مع الأدوية المضادة للبكتيريا اللاهوائية.
• السيفالوسبورينات المحمية بمثبطات من الجيل الثالث (سيفوبيرازون + سولباكتام). دواء واسع الطيف، يتميز، من بين أمور أخرى، بنشاط مضاد للبكتيريا اللاهوائية عالي.
• مزيج من اللينكوساميدات والأمينوغليكوزيدات، على سبيل المثال، مزيج من الكليندامايسين والأمينوغليكوزيدات. تتميز اللينكوساميدات بفعالية عالية ضد البكتيريا اللاهوائية وموجبة الجرام، بينما تتميز الأمينوغليكوزيدات بفعالية ضد البكتيريا سالبة الجرام، بينما يتميز "العلاج النبضي" بالأمينوغليكوزيدات (إعطاء جرعة يومية دفعة واحدة) بميزة على طرق الإعطاء التقليدية (مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا) من حيث الفعالية السريرية وانخفاض السمية الكلوية والأذنية.
• الكاربابينيمات: إيميبينيم + سيلاستين (تينام) أو ميروبينيم (ميرونيم) - أدوية ذات طيف واسع من النشاط المضاد للميكروبات، بما في ذلك ضد سلالات البكتيريا سالبة الجرام المقاومة للسيفالوسبورينات. يُعدّ علاج إزالة السموم وإزالة السموم أمرًا بالغ الأهمية في التحضير قبل الجراحة. ويتعزز تأثير إزالة السموم وتحضير المرضى للجراحة بشكل ملحوظ من خلال إفراغ الإفرازات القيحية.

دواعي إجراء العمليات الجراحية التلطيفية الصرفية (ثقب أو فتح المهبل) في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي:

• خطر ثقب الخراج في تجويف البطن أو عضو مجوف (من أجل منع التهاب الصفاق أو تكوين الناسور)؛
• وجود التهاب الصفاق الحوضي الحاد، والذي تكون على خلفيته العلاج الجراحي الأقل ملاءمة؛
• درجة شديدة من التسمم.

بعد تحقيق الشفاء التام، يحتاج المرضى إلى إجراء عملية جراحية. لا يُنصح بتكرار ثقب القبو الخلفي وفتح المهبل، إذ يُسهم ذلك في تكوّن ناسور زائدي مهبلي. تُحدد مدة التحضير قبل الجراحة بشكل فردي. وتُعتبر مرحلة شفاء النتوء القيحي هي المرحلة الأمثل للجراحة.

يجب ألا يستمر العلاج المحافظ المكثف أكثر من 5 أيام، وفي حالة تطور المظاهر السريرية لخطر الثقب - لا يزيد عن 12-24 ساعة، إذا لم يكن من الممكن إجراء تدخل تلطيفي للقضاء على خطر الثقب.

في حالة وجود مؤشرات طارئة للجراحة، يتم إجراء التحضير الجراحي خلال 1.5-2 ساعة، بما في ذلك قسطرة الوريد تحت الترقوة وعلاج نقل الدم تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي في حجم لا يقل عن 1200 مل من الغرويات والبروتينات والبلورات في حجم 1:1:1.

مؤشرات التدخل في حالات الطوارئ:

• ثقب الخراج في تجويف البطن مع تطور التهاب الصفاق القيحي المنتشر؛
• ثقب الخراج في المثانة أو التهديد بذلك؛
• صدمة إنتانية.

تختلف طبيعة العلاج الجراحي عن أساليب علاج المرضى ذوي الحالات البسيطة. ويُنصح هؤلاء المرضى بإجراء عملية فتح البطن فقط.

يختلف نطاق التدخل الجراحي باختلاف الحالة، ويعتمد على العوامل الرئيسية التالية: طبيعة العملية، والأمراض التناسلية المصاحبة، وعمر المريضة. يجب تحديد نطاق العملية قبل إجرائها بعد الحصول على بيانات الفحص، وتحديد درجة الضرر في الرحم وملحقاته، وتحديد طبيعة المضاعفات، ووجود بؤر قيحية خارج الأعضاء التناسلية. مؤشرات إجراء جراحة ترميمية مع الحفاظ على الرحم هي في المقام الأول عدم وجود التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب بطانة الرحم الشامل، ووجود بؤر قيحية متعددة خارج الأعضاء التناسلية في الحوض الصغير وتجويف البطن، بالإضافة إلى أمراض تناسلية حادة مصاحبة (العضال الغدي، والورم العضلي). في حالة وجود خراجات قيحية ثنائية في قناة فالوب والمبيض معقدة بسبب الناسور التناسلي، أو عملية تدميرية قيحية واسعة النطاق في الحوض الصغير مع خراجات متعددة وتسللات للأنسجة الحوضية والمحيطية، وتأكيد التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب بطانة الرحم، فمن الضروري إجراء استئصال الرحم مع الحفاظ، إذا أمكن، على جزء على الأقل من المبيض غير المتغير.

المبدأ الأساسي للتصريف هو تركيب أنابيب تصريف على طول المسارات الرئيسية لهجرة السوائل في تجويف البطن والحوض الصغير، أي أن الجزء الرئيسي من الأنابيب يجب أن يكون في القنوات الجانبية والمساحة خلف الرحم، مما يضمن الإزالة الكاملة للركيزة المرضية. يُنصح باستخدام تصريف الشفط والغسل مع تركيب أنابيب تصريف مزدوجة التجويف.

• عبر المهبل من خلال القبة المهبلية المفتوحة بعد استئصال الرحم (صرف بقطر 11 ملم)؛
• عن طريق فتح المهبل الخلفي مع الحفاظ على الرحم (من المستحسن استخدام تصريف بقطر 11 مم أو تصريفين بقطر 8 مم)؛
• عبر البطن (بالإضافة إلى المهبل) من خلال فتحات مضادة في المناطق الوسطى أو فوق المعدة في وجود خراجات تحت الكبد أو بين الأمعاء - أنابيب تصريف بقطر 8 مم.

يُعتبر وضع التفريغ الأمثل في جهاز تصريف تجويف البطن 30-40 سم مكعب من الماء. متوسط مدة التصريف 3 أيام. معايير إيقاف التصريف هي تحسن حالة المريض، واستعادة وظيفة الأمعاء، وتخفيف الالتهاب في تجويف البطن، وعودة نتائج فحوصات الدم السريرية ودرجة حرارة الجسم إلى وضعها الطبيعي.

مبادئ إدارة ما بعد الجراحة

• استخدام مسكنات ألم كافية. الطريقة الأمثل هي استخدام التخدير فوق الجافية طويل الأمد. إذا لم يُستخدم التخدير المركب أثناء العملية لأي سبب لا يتعلق بوجود موانع، فيجب استخدام هذه الطريقة لتسكين الألم والعلاج في فترة ما بعد الجراحة. في حال وجود موانع لاستخدام طريقة التخدير الموضعي (DEA)، يجب استخدام مسكنات الألم المخدرة خلال الأيام الثلاثة الأولى. لتعزيز تأثيرها، يُنصح باستخدامها مع مضادات الهيستامين والمهدئات.
• العلاج بالتسريب. لتصحيح الاضطرابات في فترة ما بعد الجراحة، من المهم كلاً من جودة وسائط التسريب وكمية التسريب. يُشار إلى إعطاء الغرويات (400-800 مل/يوم) ومستحضرات البروتين بمعدل 1-1.5 غرام من البروتين الطبيعي لكل 1 كجم من وزن الجسم (في الحالات الشديدة، يمكن زيادة جرعة البروتين إلى 150-200 غرام/يوم)؛ ويُستبدل الحجم المتبقي بالبلورات. تبلغ كمية السوائل المُعطاة، بشرط الحفاظ على وظائف الكلى، 35-40 مل/كجم/يوم. في المضاعفات الشديدة (التهاب الصفاق، الإنتان)، يمكن زيادة كمية السوائل المُعطاة إلى 4-6 لترات (وضع فرط حجم الدم) مع تنظيم التبول (إدرار البول القسري). في حالة الصدمة الإنتانية، يجب ألا تتجاوز كمية السوائل المُعطاة كمية البول المُفرزة بأكثر من 800-1000 مل.
• تحفيز الأمعاء. يتم تحقيق تحفيز فسيولوجي "ناعم" كافٍ للأمعاء باستخدام، أولاً، التخدير فوق الجافية، ثانياً، العلاج بالتسريب المناسب في حالة فرط حجم الدم الطبيعي أو الطفيف، ثالثاً، بفضل الاستخدام السائد للميتوكلوبراميد، الذي يُنظّم حركة الجهاز الهضمي. في علاج شلل الأمعاء، يلعب تصحيح نقص بوتاسيوم الدم دوراً هاماً أيضاً. يجب إعطاء مستحضرات البوتاسيوم ببطء، بشكل مخفف، ويفضل في وريد منفصل، مع التحكم في محتواها في مصل الدم. في المتوسط، يتم إعطاء 6-8 غرامات من البوتاسيوم يومياً، مع مراعاة محتواه في محاليل أخرى (بلازما طازجة مجمدة، هيموديز، إلخ).
• من المستحسن استخدام مثبطات البروتيناز.
• في حال عدم وجود موانع، يُنصح جميع المرضى باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - نادروبارين الكالسيوم بجرعة 0.3 مل (285 وحدة دولية من النشاط المضاد لـ Xa، على التوالي) تحت جلد البطن لمدة 5-7 أيام، بالإضافة إلى عوامل تُحسّن الخواص الريولوجية للدم. يُنصح باستخدام جوارب ضاغطة (ضمادات مرنة)، بالإضافة إلى ضغط هوائي على الكفة، بدءًا من اليوم الأول بعد الجراحة.
• العلاج بالجلوكوكورتيكويدات. يُنصح باستخدام بريدنيزولون بجرعة يومية تتراوح بين 90 و120 ملغ (حسب وزن الجسم)، مع تقليل الجرعة تدريجيًا وإيقافها بعد 5-7 أيام.
• يوصى باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (يتم وصفها بعد التوقف عن تناول المضادات الحيوية).
• وفقًا للمؤشرات، يتم إجراء علاج اضطرابات الأعضاء باستخدام العوامل الكبدية [الفوسفوليبيدات + الفيتامينات المتعددة (Essentiale)] والعوامل القلبية ومضادات التشنج وطرق إزالة السموم خارج الجسم (البلازمافيريسيس).
• تصحيح المناعة. يُنصح باستخدام دواء أمينوديهيدروفثالازيون الصوديوم، الذي يتميز أيضًا بتأثير مضاد للالتهابات ومضاد للأكسدة. يُعطى الدواء وفقًا للمخطط التالي: في اليوم الأول، 0.2 غرام عضليًا، ثم 0.1 غرام يوميًا لمدة 3 أيام، ثم 5 حقن كل يومين؛ ثم 0.1 غرام عضليًا مرتين أسبوعيًا (مدة العلاج 20 حقنة).

مزيد من الإدارة

يحتاج جميع المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية قيحية في أعضاء الحوض إلى إعادة تأهيل طويلة الأمد.

الوقاية

• استبعاد أو الحد بشكل جذري من استخدام اللولب، وإزالة اللولب دون كحت تجويف الرحم على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا.
• توسيع نطاق استخدام وسائل منع الحمل الحاجزية.
• الاستشفاء في الوقت المناسب للمرضى الذين يعانون من مرض التهاب الحوض الحاد، واستبعاد المرضى الذين يعانون من مضاعفات معدية بعد الولادة، وبعد الإجهاض، وبعد العمليات الجراحية، وكذلك المرضى الذين يعانون من مضاعفات عدوى المسالك البولية داخل الرحم (باستثناء مرحلة إعادة التأهيل) من العلاج الخارجي.
• التدريب النظري للموظفين، والتدريب خطوة بخطوة في تقنية الجراحة.
• استخدام التقنية الجراحية المثلى ومواد الخياطة المناسبة، وإجراء التدخلات الجراحية بأقل قدر من الصدمات الجراحية وفقدان الدم.
• استخدام المضادات الحيوية الوقائية والعلاجية العقلانية في مرضى أمراض النساء.
• الاستخدام في الوقت المناسب لمجموعة من التدابير العلاجية والتشخيصية النشطة لدى المرضى الذين يعانون من فترة معقدة بعد الولادة أو فترة ما بعد الجراحة.
• تكتيكات فعالة لعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية قيحية في الأعضاء التناسلية الداخلية، وفي المقام الأول، العلاج الجراحي في الوقت المناسب.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

توقعات

مع إعادة التأهيل السليم، فإن نتيجة الأشكال غير المعقدة من الالتهاب القيحي هي الشفاء السريري، وهو ما لا ينفي وجود مشاكل في الإنجاب لدى المريضات. عواقب التهاب قناة فالوب القيحي خطيرة للغاية: تطور المرض (20%)، انتكاسة النتوء القيحي (20-43%)، العقم (18-40%)، متلازمة آلام الحوض المزمنة (24%)، الحمل خارج الرحم (33-56%).

في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي، يعتبر غياب النتيجة المميتة والإعاقة أولوية في نتيجة المرض؛ بعد ذلك (عند إجراء جراحة الحفاظ على الأعضاء)، من الممكن استخدام تقنيات الإنجاب المساعدة، وإذا تم الحفاظ على الوظيفة الهرمونية فقط، فإن الأم البديلة.

يجب الإقرار بأنه من غير المتوقع في المستقبل القريب انخفاض عدد الأمراض القيحية في الأعضاء التناسلية ومضاعفاتها بعد العمليات الجراحية. ويعود ذلك ليس فقط إلى زيادة عدد المرضى المصابين بأمراض مناعية وخارجية تناسلية (السمنة، فقر الدم، داء السكري)، بل أيضًا إلى زيادة ملحوظة في النشاط الجراحي في مجال أمراض النساء والتوليد. ويتعلق هذا تحديدًا بزيادة ملحوظة في عدد الولادات البطنية، والعمليات الجراحية بالمنظار، والجراحة العامة.