الهربس التناسلي عند النساء

يحدث الهربس التناسلي بسبب نوعين مصلين من فيروس الهربس البسيط: HSV-1 و HSV-2؛ HSV-2 هو الأكثر شيوعًا.

يُسبب فيروس الهربس البسيط أمراضًا أثناء الحمل والولادة، وغالبًا ما يؤدي إلى إجهاضات تلقائية ووفاة الجنين، أو يُسبب عدوى معممة لدى حديثي الولادة. ويُلاحَظ وجود صلة بين الهربس التناسلي وسرطان عنق الرحم.

علم الأوبئة

يُعد الهربس أحد أكثر أنواع العدوى الفيروسية شيوعًا بين البشر. يُصاب أكثر من 90% من سكان العالم بفيروس الهربس البسيط (HSV)، ويُعاني ما يصل إلى 20% منهم من بعض الأعراض السريرية للعدوى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب الهربس التناسلي لدى النساء

العامل المسبب هو فيروس الهربس البسيط من النوعين 1 و2 (HSV-1 وHSV-2)، الذي يسبب عدوى تتميز بحمل الفيروس مدى الحياة وتكاثره الدوري، مما يؤدي إلى انتكاسة سريرية أو استمرار المرض دون أعراض. معدل تكرار الإصابة بفيروس الهربس البسيط من النوع 2 مرتفع جدًا (لدى 98% من المرضى).

طرق انتقال الهربس التناسلي:

• اتصال:
  • الاتصال المباشر (المنزلي، الجنسي)؛
  • الاتصال غير المباشر (الأدوات المنزلية، والأطباق، والألعاب، والأدوات الطبية)؛
• محمولة جواً؛
• عبر المشيمة (من الأم إلى الجنين وأثناء المرور عبر قناة الولادة)؛
• عن طريق الحقن (زراعة الأعضاء والأنسجة، التلقيح الاصطناعي باستخدام الحيوانات المنوية المصابة من متبرع).

حوالي 50% من حالات الهربس التناسلي الأولي ناتجة عن فيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1)، وتنتقل عن طريق الاتصال الفموي التناسلي. العدوى الذاتية بفيروس الهربس البسيط من النوع الأول (عن طريق الفم) نادرة جدًا. ومن الممكن انتقال الفيروس بدون أعراض (وخاصةً فيروس الهربس البسيط من النوع الثاني).

يختلف انتشار هذا الفيروس باختلاف الفئات السكانية. يحمل ما بين 8% و83% من المرضى في عيادات ما قبل الولادة أجسامًا مضادة لفيروس الهربس (مصليًا). يتراوح معدل اكتشاف الأجسام المضادة بين البغايا بين 75% و96%، وبين المتبرعين بالدم بين 5% و18%. ووفقًا للدراسات المصلية التي أُجريت في بلدان مختلفة، يتراوح معدل انتشار فيروس الهربس البسيط من النوع 2 لدى النساء الحوامل بين 6% و55%، بينما يتراوح معدل انتشار فيروس الهربس البسيط من النوع 1 بين 50% و70%. 75% من المصابين بالمرض لم تظهر عليهم أي أعراض.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

عوامل الخطر

• بغاء.
• علاقات جنسية عديدة وعفوية.
• المثلية الجنسية.
• الاستخدام النادر لوسائل منع الحمل الحاجزة ومبيدات الحيوانات المنوية.
• وجود أمراض أخرى منقولة جنسيا.
• آفات تآكلية وتقرحية في الأعضاء التناسلية.
• حالات نقص المناعة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الأعراض الهربس التناسلي لدى النساء

تتراوح فترة الحضانة ما بين 1 إلى 26 يومًا، بمتوسط حوالي 7 أيام.

يتميز الهربس التناسلي بظهور آفات دورية على الجلد والأغشية المخاطية بدرجات متفاوتة من الشدة والإطلاق النشط لفيروس الهربس البسيط، والذي يتجلى في أشكال سريرية مختلفة:

• يظهر،
• غير نمطي،
• إجهاضية
• تحت السريرية.

يتميز الشكل الواضح للهربس التناسلي المتكرر بتطور نموذجي لعناصر الهربس في الآفة. تشمل الأعراض الدائمة للهربس التناسلي ظهور بثور، وتآكلات، وتقرحات، وإفرازات، وطبيعة المرض المتكررة. غالبًا ما يشكو مرضى الهربس التناسلي من الشعور بالضيق والصداع، وأحيانًا انخفاض درجة الحرارة، واضطرابات النوم، والعصبية. عادةً، عند بداية المرض، يُلاحظ شعور بالحرقان والحكة والألم في منطقة الأعضاء التناسلية. تتورم المنطقة المصابة قليلاً، وتتحول إلى اللون الأحمر، ثم تظهر مجموعة من البثور الصغيرة بحجم 2-3 مم على قاعدة الطفح الجلدي.

من بين أشكال الهربس التناسلي المتكرر غير النمطي لدى النساء، هناك أشكال وذمية وحكة. قد تتمثل الإصابة بشقوق عميقة متكررة في أنسجة الشفرين الصغيرين والكبيرين، والتي تتشكل ظهاريًا تلقائيًا خلال 4-5 أيام.

عادةً ما يحدث الشكل المُجهض من الهربس التناسلي لدى المرضى الذين سبق لهم تلقي علاج مضاد للفيروسات وعلاج باللقاحات. تتجاوز الإصابة في المسار المُجهض بعض المراحل المميزة للشكل الظاهر، وقد تظهر على شكل بقعة أو حطاطة حاكة تزول خلال يوم إلى ثلاثة أيام.

عادةً ما يُكتشف الشكل دون السريري من الهربس التناسلي أثناء فحص العلاقات الجنسية للمرضى المصابين بالأمراض المنقولة جنسيًا أو الأزواج الذين يعانون من اضطرابات الخصوبة. يتميز هذا الشكل بأعراض مجهرية (ظهور تشققات سطحية قصيرة الأمد على الغشاء المخاطي للأعضاء التناسلية الخارجية، مصحوبة بحكة خفيفة).

تعتمد أعراض الهربس التناسلي بشكل مباشر على مكان الآفة، وشدة العملية الالتهابية، ومدة المرض، وقدرة الجسم على إطلاق الاستجابات المناعية الوقائية، ومدى ضراوة سلالة الفيروس.

الهربس الوليدي

• تهديد نادر ولكنه خطير لصحة الطفل.
• العدوى قبل الولادة أمر نادر.
• في أغلب الأحيان، يُصاب الأطفال حديثو الولادة بفيروس الهربس أثناء مرورهم عبر قناة ولادة الأم.
• عند الأطفال حديثي الولادة الذين يولدون لأمهات مصابات بعدوى أولية حدثت مباشرة قبل الولادة، يزداد خطر الإصابة بالمرض (أكثر من 50٪)، بغض النظر عما إذا كانت عدوى الأم بدون أعراض أو مصحوبة بأعراض.
• يمكن أن تتطور الصورة السريرية فورًا بعد ولادة الطفل، ولكنها يمكن أن تتطور أيضًا بعد 4 إلى 6 أسابيع من الولادة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

أعراض الإصابة بالهربس عند الأطفال حديثي الولادة

• عدوى الهربس المعممة مع تلف الكبد والجهاز العصبي المركزي وأعضاء أخرى مع أو بدون آفات جلدية (فترة الحضانة حوالي أسبوع).
• آفة معزولة في الجهاز العصبي المركزي بدون مظاهر جلدية أو أحشائية (فترة الحضانة 2-4 أسابيع).
• آفات الجلد والملتحمة والغشاء المخاطي للفم دون إصابة الجهاز العصبي المركزي أو الأعضاء الداخلية (فترة الحضانة من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع). قد يُصاب حديثو الولادة المصابون بآفات جلدية فقط بمضاعفات عصبية، لذا يجب إعطاء هؤلاء الأطفال الأسيكلوفير عن طريق الحقن.
• تعتبر الإصابة بعدوى فيروس الهربس البسيط بعد الولادة نادرة، ولكنها ممكنة أثناء الاتصال الأولي مع الأم أو شخص آخر مصاب بعدوى الهربس.

مراحل

اعتمادًا على موقع وشدة الآفات لدى المرضى المصابين بالهربس التناسلي، يتم التمييز تقليديًا بين ثلاث مراحل:

1. المرحلة الأولى - تلف الأعضاء التناسلية الخارجية؛
2. المرحلة الثانية - التهاب القولون الهربسي والتهاب عنق الرحم والتهاب مجرى البول؛
3. المرحلة الثالثة - التهاب بطانة الرحم الهربسي أو التهاب قناة فالوب أو التهاب المثانة.

عند النساء، عادةً ما تتركز الآفات الهربسية على الشفرين الصغيرين والكبيرين، في منطقة الفرج والبظر والمهبل وعنق الرحم. تُشكل الحويصلات الهربسية أشكالًا صدفية متعددة الحلقات مميزة. بعد ذلك، تتشكل قرح سطحية مغطاة بطبقة رمادية وفقًا لعدد الحويصلات السابقة أو تآكل مستمر ذو قاع أملس وحواف غير متقطعة محاطة بحافة حمراء زاهية. القرح ليست عميقة ولا تنزف. تكون قرح الهربس مؤلمة للغاية في بعض الأحيان. تلتئم القرح والتآكلات دون ترك ندوب. في بعض الحالات، تُسبب الطفح الجلدي الهربسي على الشفرين الصغيرين والفرج عند النساء تورمًا كبيرًا في الشفرين. مع الآفات الهربسية، يكون عنق الرحم متوذمًا، وغالبًا ما يكون متآكلًا. تحدث الانتكاسات إما تلقائيًا، أو بعد الجماع، أو بعد الحيض. غالبًا ما يكون ظهور الهربس التناسلي ناتجًا عن التهابات أخرى. يمكن أن تؤثر عدوى الهربس المتكررة ليس فقط على منطقة الأعضاء التناسلية الخارجية، بل أيضًا على الغشاء المخاطي للمهبل وعنق الرحم، وتتسلل صعودًا إلى الغشاء المخاطي للرحم والأنابيب والإحليل والمثانة، مسببةً أضرارًا محددة فيها.

المضاعفات والنتائج

• الهربس خارج الأعضاء التناسلية مع آفات البلعوم الأنفي، الهربس العيني.
• عدوى فيروس الهربس المعمم.
• قد تزيد عدوى فيروس الهربس التناسلي لدى النساء الحوامل من خطر إصابة الجنين بالتهاب السحايا عند مروره عبر قناة ولادة الأم المصابة بآفات الهربس.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

التشخيص الهربس التناسلي لدى النساء

طرق التشخيص المختبرية للهربس التناسلي

• المناعة المباشرة (DIF) هي الكشف عن المستضدات الفيروسية عن طريق معالجة المادة بأجسام مضادة فلورية محددة.
• الطرق البيولوجية الجزيئية (تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي) - الكشف عن فيروس الحمض النووي.
• عزل الفيروس في مزرعة الخلايا.
• التشخيص المصلي (اختبار الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA)) ليس ذا أهمية حاسمة (حوالي 90% من سكان روسيا إيجابيو المصل). لإثبات حقيقة الإصابة الأولية لدى النساء الحوامل، من الضروري تحديد IgG وIgM وتحديد مؤشر شغف IgG. يشير وجود أجسام مضادة منخفضة الشغف (مؤشر شغف أقل من 30%) إلى إصابة حادة لأول مرة.

مادة الفحص - محتويات حويصلات و/أو إفرازات من السطح التآكلي التقرحي للأعراض على الجلد والأغشية المخاطية، في الحالات غير المصحوبة بأعراض - كشط ظهارة مجرى البول و/أو قناة عنق الرحم. للفحص المصلي، يُسحب دم من الوريد.

يجب جمع المواد خلال فترة عزل الفيروس: أثناء العدوى الأولية تستمر لمدة 12 يومًا تقريبًا، أثناء الانتكاسات - حوالي 5 أيام.

في حالة حدوث مضاعفات، يلزم استشارة المتخصصين ذوي الصلة.

الإجراء الذي يجب على الطبيب اتباعه عند تشخيص الإصابة بعدوى فيروس الهربس التناسلي

1. إبلاغ المريض بالتشخيص.
2. توفير معلومات حول سلوك المريض. يُعدّ الهربس التناسلي عدوى متكررة وغير قابلة للشفاء. لذلك، تُعدّ الاستشارة جزءًا أساسيًا من إدارة المريض. يجب على جميع مرضى الهربس التناسلي وشركائهم الجنسيين أن يكونوا على دراية بمرضهم المزمن.
3. استشارة المرضى الذين يعانون من الهربس التناسلي.
   • من الضروري شرح طبيعة المرض، مع التركيز على تكراره، وتكرار مساره بدون أعراض، وانتقاله جنسيًا. يُحتمل انتقال العدوى جنسيًا في حالة المسار بدون أعراض، في حال عدم وجود أي ضرر. في هذه الحالة، من الضروري مناقشة تدابير الوقاية من العدوى مع المريض.
   • أبلغ المريض بضرورة الامتناع عن ممارسة الجنس خلال فترة الطفح الجلدي، وإبلاغ شريكه الجنسي بوجود الهربس التناسلي. أثناء العلاقة الجنسية مع شريك جديد، من الضروري استخدام الواقي الذكري.
   • الواقي الذكري ليس فعالاً بما يكفي لمنع انتقال عدوى فيروس الهربس، إذ من الممكن ظهور تلف في أماكن أخرى أو تطور العدوى بدون أعراض، كما أن هناك خطراً كبيراً لانتقال العدوى عن طريق الفم والتناسل. ينبغي مناقشة طرق أخرى لممارسة الجنس الآمن مع المريض.

عند التوصية باستخدام الواقي الذكري على المدى الطويل للأزواج أحاديي الزواج، من المهم الموازنة بين الإيجابيات والسلبيات.

• ناقش خطر الإصابة بالعدوى لدى حديثي الولادة مع مرضاك، بمن فيهم الرجال. يُنصح النساء المصابات بالهربس التناسلي بالإبلاغ عن ذلك عند تسجيل الحمل، مما يضمن المتابعة (خاصةً في حال الإصابة بالهربس) طوال فترة الحمل.
• ينبغي نصح المرضى الذين يعانون من نوبة أولية من الهربس التناسلي بالخضوع لعلاج مضاد للفيروسات على المدى القصير لتقليل مدة الطفح الجلدي، بالإضافة إلى العلاج المضاد للفيروسات القمعي طويل الأمد لتقليل عدد الانتكاسات.
• إن المتابعة الاستشارية للمرضى المصابين بالهربس التناسلي تشكل خطوة مهمة في إدارة المريض.

4. مجموعة من السجلات الجنسية.
5. يُجرى الكشف عن الاتصال الجنسي وفحصه بناءً على الأعراض السريرية للمرض والفترة المتوقعة للإصابة - من 15 يومًا إلى 6 أشهر. ينبغي على المريض المصاب بالهربس التناسلي إبلاغ شريكه الجنسي بالتشخيص ليتمكن من معرفة مخاطر الإصابة، وليتمكن من مساعدته في حال تطور المرض.

تثقيف المريض

ينبغي أن يركز تثقيف المريض على التدابير الرامية إلى منع إصابة الشركاء الجنسيين بالعدوى.

[ 28 ]، [ 29 ]

علاج او معاملة الهربس التناسلي لدى النساء

يتضمن علاج الهربس التناسلي تناول الأدوية المضادة للفيروسات (أسيكلوفير (زوفيراكس)، فامسيكلوفير (فامفير)، فالاسيكلوفير (فالتريكس). وهي:

• يساعد على تسريع عملية شفاء القرحة.
• يقلل من شدة وكثافة ومدة الأعراض.
• تقليل تكرار المرض.
• تقليل خطر انتقال فيروس الهربس البسيط.

يستمر العلاج من 7 إلى 10 أيام.

الوقاية

تُطبق نفس الإجراءات الوقائية ضد الهربس التناسلي على جميع الأمراض المنقولة جنسيًا. للوقاية من الإصابة بعدوى الهربس لدى حديثي الولادة، في حال وجود عدوى سريرية أولية لدى الأم قبل الولادة (ظهور طفح حويصلي في الجهاز التناسلي)، يُنصح بإجراء عملية قيصرية.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

توقعات

إذا لم يتم علاج الهربس التناسلي بشكل مناسب، فقد تتطور المضاعفات.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]