جمرة الكلى

الورم الكلوي هو عبارة عن آفة قيحية نخرية مع تكوين تسلل محدود في القشرة الكلوية.

لقد زادت حالات الإصابة بالدمامل الكلوية بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب جمرة الكلى

الجمرة الكلوية هي إما شكل من أشكال التهاب الحويضة والكلية القيحي، أو تحدث نتيجة اختراق عدوى دموية المنشأ إلى قشرة الكلية في وجود أي بؤر قيحية في الجسم. غالبًا ما تسبق الجمرة الكلوية أمراض الجهاز التنفسي العلوي، وآفات الجلد البثرية، وداء الدمامل، والجمرة، والتهاب الضرع، وخراج حول اللوزتين، وغيرها. عندما تُصاب الكلية، غالبًا ما ينسى المرضى البؤرة القيحية الرئيسية. عادةً ما تكون الكلى السليمة متورطة في هذه العملية. قد تحدث الجمرة الكلوية بسبب ضعف مرور البول بسبب انسداد الحالب بحصوة، أو سرطان المثانة وسرطان مجرى البول، أو ورم غدي في البروستاتا، أو الحمل، أو تضيق مجرى البول، أو سرطان المبيض والرحم.

هناك آليات مختلفة لتكوين الدمامل الكلوية:

• تدخل الانسدادات الإنتانية إلى الشريان الكلوي، مما يسبب احتشاء كلوي إنتاني وتورم الكلى؛
• قد لا يتم انسداد فرع من الشريان الكلوي بشكل كامل بواسطة الانسداد، ولكن يتطور المزيد من العدوى المنتشرة؛
• تتمركز العدوى في مكان واحد، ثم تنتشر إلى أنسجة الكلى، مسببة نخرًا وتقيحًا.

لذلك، ليس من الضروري وجود انسداد ميكروبي كبير يسد وعاءً كلويًا كبيرًا لتكوين جمرة. تحدث عملية التهابية في المنطقة المحيطة بالمنطقة المصابة، مع تكوين حافة واقية من التحبيب. يمتد التسلل إلى منطقة الكؤوس أو الحوض الكلوي. يتطور الوذمة التفاعلية في الأنسجة المحيطة بالكلى، تليها التهاب صديدي، وغالبًا ما يكون مع تكوين خراج حول الكلية. قد لا يذوب الالتهاب لفترة طويلة، ونتيجة لذلك فإن الأنسجة الكلوية، الميتة بسبب احتشاء واسع النطاق مع تسلل حول المحيط، مشبعة بالصديد. تتطور الصورة نفسها كما هو الحال مع جمرة الجلد. وهذا ما أعطى إسرائيل (1881) الأساس لتسمية الآفة الموصوفة جمرة كلوية. للجمرة الكلوية أحجام مختلفة - من حبة العدس إلى بيضة الدجاج.

أكثر مسببات الأمراض شيوعًا للدمامل الكلوية هي البكتيريا سلبية الغرام (الإشريكية القولونية، البروتيوس، الزائفة الزنجارية) والبكتيريا المختلطة. بعد اختراق محتويات الأنابيب الملتوية من الدرجة الثانية المصابة إلى النسيج الضام للكلية، يبدأ التهاب النسيج الخلالي. تتميز هذه العملية ببؤرة مركزية واضحة. تتسرب الكريات البيضاء، ويمكن رؤية تكوّن "أغلفة" من الكريات البيضاء حول الأنابيب الجامعة في النسيج الضام للكلية. يتم تحديد عدد كبير من الكائنات الدقيقة في تجاويف الأنابيب وكبسولات الكبيبات، مما يشير إلى استمرار العدوان. مع المساعدة في الوقت المناسب، يمكن أن تهدأ العملية الالتهابية. إذا لم يُعالج الالتهاب، يحدث تسلل التهابي لجدران الشرايين داخل الأعضاء التي تمر عبر بؤر الالتهاب، ويحدث التهاب النسيج الخلالي، مما يسبب تجلط الشرايين الصغيرة مع توقف تدفق الدم تمامًا. ونتيجة لذلك، تصبح منطقة الكلى التي تغذيها الشرايين المصابة عرضة لنقص تروية حاد، حتى يصل الأمر إلى احتشاء عضلة القلب.

في المسار الطبيعي لالتهاب الحويضة والكلية الحاد، تتقلص المنطقة الإقفارية (الميتة)، ويظهر أحد الندبات القابلة للانكماش في النسيج الكلوي.

ومع ذلك، قد يكون هناك مسار آخر يؤدي مباشرةً إلى تكوّن جمرة كلوية. في هذه المرحلة، تحدث عدوى إضافية في المنطقة الإقفارية (النخرية) من الكلى. وتحظى البكتيريا التي دخلت الأنسجة النخرية أو شديدة الإقفار بظروف مواتية للتكاثر.

تؤدي بداية العملية القيحية النخرية إلى تكوين منطقة مخروطية الشكل (تتكرر في بنية المنطقة الإقفارية في الكلى)، محددة من منطقة الأنسجة الكلوية المحيطة بالتحلل القيحي النخري للدمامل.

تُعطى العوامل المسببة للالتهاب النخري أهمية كبيرة في مسببات الجمرة. إذ تخترق بكتيريا بروتيوس والزائفة الزنجارية الأنسجة المصابة بنقص تروية حاد، مسببةً انحلالها القيحي النخري النهائي.

وفقًا للبيانات المنشورة، يُلاحظ تمركز الدمامل الكلوية في الجانب الأيمن بضعف معدل تمركزها في الجزء العلوي (خاصةً في الجزء العلوي). تتطور العملية الالتهابية لدى 95% من المرضى في كلية واحدة، ولكنها قد تكون ثنائية أيضًا. في بعض الأحيان، تُوجد عدة دمامل في كلية واحدة.

في 84٪ من المرضى، يحدث تورم الكلى على خلفية الأمراض المصاحبة المختلفة التي تضعف دفاعات الجسم (مرض السكري، مرض القلب التاجي (CHD)، تصلب القلب، تصلب الشرايين المنتشر، التهاب المرارة والبنكرياس المزمن، التهاب مزمن في الأعضاء التناسلية الداخلية عند النساء، إلخ.)

يُلاحظ وجود مزيج من الدمامل الكلوية والتهاب الحويضة والكلية النزفية في 38% من المرضى.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأعراض جمرة الكلى

يمكن أن يتطور المرض بشكل كامن وسريع، مع ظهور أعراض نموذجية لتورم الكلى. أكثر أعراض تورم الكلى شيوعًا هي القشعريرة، وارتفاع درجة حرارة الجسم، والغثيان، والقيء، والتعب، وفقدان الشهية. تظهر الأعراض الموضعية المبكرة: ألم خفيف ومؤلم في منطقة أسفل الظهر، وحساسية عند اللمس، وعلامة باستيرناتسكي إيجابية، وغالبًا ما يكون تضخم الكلى. تعتمد أعراض تورم الكلى على شدة العملية الالتهابية، وموقعها، ومرحلة المرض، ومضاعفات المسالك البولية، ووظائف الكلى، ووجود أمراض مصاحبة. إذا كان التورم في الجزء العلوي من الكلية، فقد تنتشر العدوى عبر القنوات اللمفاوية وتنتقل إلى غشاء الجنب.

يصاحب تهيج الصفيحة الخلفية للصفاق الجداري علامات تُحاكي الصورة السريرية لالتهاب البطن الحاد. إذا كانت الكاربانكل موضعية في الجزء العلوي من الكلية، فقد ينتشر الارتشاح الالتهابي إلى الغدة الكظرية، مُسببًا متلازمة قصور وظائف الغدة الكظرية. يُعد الألم والتوتر والتورم في منطقة أسفل الظهر من العلامات المتأخرة للمرض. يُعاني جميع المرضى من ارتفاع في عدد خلايا الدم البيضاء (10-20x109/لتر). في المرضى المصابين بالكاربانكل الأولي، يكون البول معقمًا في المراحل المبكرة من المرض. يظهر صديد البول المعتدل لاحقًا. الأعراض النموذجية للكاربانكل الكلوي نادرة. تحدث الأشكال الممحوة وغير النمطية من الكاربانكل الكلوي دون ارتفاع في درجة الحرارة أو ألم؛ دون تغيرات في صورة الدم أو مع تغيرات غير مميزة للعمليات الالتهابية الحادة؛ دون تغيرات في تكوين البول أو مع اضطرابات غير نمطية؛ مع انتشار أعراض الاضطرابات العامة والأمراض أو الحالات السابقة. في العديد من المرضى، يحدث الورم الكلوي تحت أقنعة مختلفة: أمراض القلب والأوعية الدموية، والبطن، والجهاز الهضمي، والرئة، والجهاز العصبي النفسي، والكلى والكبد، وأمراض الانصمام الخثاري.

في حالة الجمرة الكلوية، والتي تتطور وفقًا لنوع أمراض القلب والأوعية الدموية، تظهر أعراض تلف الجهاز القلبي الوعائي. وبالتالي، مع الميل العام إلى تسرع القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني، من المحتمل حدوث ارتفاع في ضغط الدم الشرياني وبطء في القلب. كما تظهر أعراض ضمور عضلة القلب الحاد وقصور البطين الأيمن.

من الممكن حدوث اضطرابات بؤرية في إمداد عضلة القلب بالدم، وتوصيل الدم داخل القلب، ووجود وذمة محيطية من النوع الدوري. يُلاحظ هذا بشكل رئيسي لدى كبار السن والشيخوخة. عادةً ما يُدخلون إلى أقسام العلاج أو أمراض القلب بتشخيص "قصور القلب الحاد" أو "احتشاء عضلة القلب" أو غيرهما. وفي كثير من الأحيان، لا يُحدد التشخيص النهائي إلا أثناء تشريح الجثة.

يشكو المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية في البطن بشكل رئيسي من ألم بطني حاد منتشر أو موضعي. القيء شائع، وتظهر أعراض التهاب الصفاق. غالبًا ما يُدخل هؤلاء المرضى إلى أقسام الجراحة العامة أولًا.

في المرضى الذين يعانون من أعراض معوية، يبدأ مرض داء الدمامل الكلوية بألم في المنطقة فوق المعدة. يُلاحظ ألم متكرر في التبرز، مصحوبًا بغثيان وقيء. يحتوي البراز على دم ومخاط. غالبًا ما يُدخل هؤلاء المرضى أقسام الأمراض المعدية في المستشفيات بعد تشخيص إصابتهم بـ"الزحار الحاد".

في حال التشخيص المتأخر وعدم كفاية العلاج، غالبًا ما يُلاحظ الالتهاب الرئوي، وقصور الرئة، والوذمة الرئوية نتيجةً لتلف الرئة الدموي السام المُتَعَفِّن. في بعض الأحيان، قد تكتسب الأعراض الرئوية دلالةً مستقلة، مما يُؤدي إلى تشخيص وعلاج خاطئين.

من المحتمل ظهور أعراض نفسية عصبية. لدى هؤلاء المرضى، تسود أعراض الإثارة الحركية، والهذيان، والنوبات التوترية والارتجاجية، وأعراض اضطرابات جذع الدماغ. التحليل الدقيق للأعراض العصبية هو وحده الذي يُمكّننا من تحديد أصلها الثانوي (التسمم).

أحيانًا، مع ظهور أعراض موضعية خفيفة ودون تغيرات في تركيبة البول، تظهر أعراض تلف الكبد الحاد - اليرقان الحاد وتضخم الكبد. يُلاحظ تلف الكبد التسممي الشديد لدى كبار السن والمرضى الضعفاء المصابين بدمامل كلوية متعددة وثنائية. وتظهر لديهم أحيانًا أعراض الفشل الكلوي الحاد أو الفشل الكبدي الكلوي.

أحيانًا يحدث انسداد خثاري إنتاني في الشريان الرئوي أو الدماغ. عادةً ما يتوفى هؤلاء المرضى. لا يُكتشف الورم الكلوي إلا عند تشريح الجثة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التشخيص جمرة الكلى

يصعب تشخيص الجمرة الكلوية، نظرًا لعدم وجود علامات سريرية مميزة. في معظم الحالات، يُجرى التشخيص افتراضيًا بناءً على البداية الحادة والمُتَعَفِّنة للمرض، ووجود ألم موضعي، وبيانات الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية.

غالبًا ما يُشخَّص المرضى في البداية بالتهاب قصبي رئوي، أو ورم كلوي، أو التهاب المرارة، أو التهاب البنكرياس، أو التهاب الزائدة الدودية، أو حصوات المسالك البولية، أو التهاب الكلية القيحي، أو التهاب الحويضة والكلية الحاد. في حالة وجود دمامل كلوية أولية واحدة، يكون البول طبيعيًا أو تظهر فيه تغيرات شائعة في العمليات الالتهابية الحادة في الجهاز البولي (بيلة بروتينية، بيلة كريات بيضاء، بيلة جرثومية، بيلة دموية دقيقة). تُلاحظ تغيرات مميزة لعملية التهابية غير محددة في الدم - ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وفقر دم نقص الصباغ، ونقص بروتين الدم. يُسهِّل التشخيص اتصال الخراج بحوض الكلية وكؤوسها، لأن هذا يُسبب بيلة كريات بيضاء كثيفة.

تتم ملاحظة الصعوبات الأكبر في تلك الحالات عندما يقع الخراج في القشرة الكلوية ولا يتأثر نفاذية المسالك البولية العلوية.

وتعتبر طرق التشخيص الأكثر موضوعية هي فحص الكلى بالنظائر المشعة والتصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

في صورة الأشعة السينية العامة، يُمكن رصد زيادة في حجم أحد أجزاء الكلى، واختفاء محيط عضلات أسفل الظهر في الجانب المصاب، وظهور حصوات بولية. تشمل العلامات غير المباشرة انخفاضًا في حركة الحجاب الحاجز التنفسية، وأحيانًا، انصبابًا في الجيب الحجابي.

يكشف تصوير المسالك البولية الإخراجي عن انخفاض في وظيفة الكلية المقابلة لدى 6% من المرضى. ويُلاحظ تشوه وتضيق في حوض الكلية، وفي بعض المرضى، انزياح واختفاء محيط الكؤوس الكلوية. أحيانًا، تُكشف العلامات المميزة لورم الكلى في الأشعة السينية. في التصوير المقطعي المحوسب، تظهر جمرة الكلية كمنطقة مساوية في الكثافة للأنسجة المحيطة بها أو ذات شفافية متزايدة. أما في التصوير المقطعي الحلزوني باستخدام التباين، فتُحدد مناطق ذات بنية غير متجانسة، لا يوجد فيها تراكم لمادة التباين، محاطة بحافة ذات كثافة متزايدة على طول المحيط. عند إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية، تُميز العلامات التالية لجمرة الكلية:

• زيادة سمك الطبقة القشرية في منطقة تكوين الدمامل؛
• عدم تساوي وانتفاخ محيط الكلى في موقع تكوين الدمامل؛
• سماكة جدران الحوض الكلوي والقشرة والنخاع؛
• انخفاض الرحلات الكلوية.

يكشف فحص دوبلروغرافيا عن استنزاف كبير للنمط الوعائي في الآفة أو منطقة غير وعائية حول الدمامل المتكونة.

يجب التمييز بين الدمامل الكلوية والعمليات المعدية. أورام النسيج الكلوي، الكيس الكلوي المتقيح، التهاب المرارة الحاد، الخراج تحت الحجاب الحاجز، التهاب البنكرياس، السل الكلوي. في الحالات غير الواضحة، يساعد التصوير المقطعي المحوسب للكلى على إجراء التشخيص التفريقي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج او معاملة جمرة الكلى

[ 13 ]

العلاج الجراحي للكاربونكل الكلوي

يُنصح بإجراء عملية جراحية طارئة. تبدأ العملية ببضع قطني، وتحرير الكلية، وفحصها. يعتمد التدخل الجراحي على طبيعة التغيرات المرضية، والحالة العامة للمريض، ووظيفة الكلية المقابلة. في معظم الحالات، يُفتح الورم ويُصرف. تُشق منطقة الورم بشق صليبيّ حتى يظهر دم جديد في عمق الجرح. في حالات تلف مساحة كبيرة من الكلية أو وجود آفات متعددة، يُجرى استئصال الكلية.

يمكن التوصية بالعلاج المضاد للبكتيريا المكثف لسرطان الكلى كطريقة مستقلة فقط في المرحلة الأولية من المرض تحت المراقبة النشطة لطبيب المسالك البولية.

طُوِّرت طريقةٌ للاستخدام المُشترك للعلاج المضاد للبكتيريا مع إدخال الراسب البارد. يُعزِّز إدخاله زيادة تركيز الفيبرونيكتين في الدم، مما يُؤدِّي بدوره إلى استعادة تدفق الدم في المنطقة الإقفارية، وتغلغل العوامل المضادة للبكتيريا في بؤرة الالتهاب، وعكس مسار العملية الالتهابية تدريجيًا في الكلى.

تتيح هذه الطريقة العلاجية لمرضى الجمرة الخبيثة تحقيق نتائج سريرية إيجابية بنسبة 84.1%. ووفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، يُستعاد تدفق الدم في منطقة الجمرة الخبيثة، وتختفي أعراض نقص تروية الكلى.

[ 14 ]، [ 15 ]

الوقاية

يمكن الوقاية من الجمرة الكلوية إذا عولجت بسرعة وفعالية التهاب الحويضة والكلية الحاد والالتهابات القيحية في مختلف المواضع. في المرضى الذين يعانون من جمرة واحدة دون أي خلل في ديناميكا البول، يكون التشخيص مواتياً مع التدخل الجراحي في الوقت المناسب. بعد الجراحة، يحتاج المرضى إلى مراقبة طبية.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]