حمى الضنك

إن حمى الضنك هي مرض معدي حاد بفيروس arbovirus مع وجود آلية انتقال لانتقال العامل الممرض ، المنتشر في بلدان الحزام المداري وشبه المداري.

[1], [2], [3]

علم الأوبئة

مصدر العامل المسبب للعدوى هو شخص مريض والقرود التي يمكن أن يكون مرضها كامنا.

في المناطق الموبوءة ، هناك بؤر طبيعية للمرض الذي ينتشر فيه الفيروس بين القرود والليمور والسناجب والخفافيش ، وربما من الثدييات الأخرى. ناقلات - البعوض نوع من لبعوض (أ بعوض، A. والضنك، A. وcutellaris، A. وpolinesiensis)، قد يكون له دور معين للعب البعوض أجناس الأنوفيليس و Sileh.

البعوض من جنس Aedes بعد إصابته بالدم يصاب بالعدوى في 8-12 أيام ، اعتمادا على ظروف درجة الحرارة. يتم الحفاظ على قدرتها على العدوى طوال الحياة ، أي 1-3 أشهر ، ولكن في درجة حرارة الهواء أقل من 22 درجة مئوية ، لا يتضاعف الفيروس في البعوضة ، لذا فإن حمى الدنج أصغر من نطاق ناقلات البعوض وتقتصر على 42 درجة شمالا و 40 درجة جنوبا.

أدى عدوى شخص في المناطق الموبوءة إلى تشكيل بؤر للعدوى anthropurgic المستمر ، بغض النظر عن الظروف الطبيعية. في هذه الفاشيات ، يكون مصدر العامل الممرض هو الشخص المريض الذي يصبح معديًا قبل يوم واحد تقريبًا من بداية المرض ويبقى معديًا خلال الأيام الثلاثة أو الخمسة الأولى من المرض.

الناقل الرئيسي للممرض في البشر هو البعوض A. Aeguti ، الذي يعيش في المسكن البشري. تلد بعوضة أنثى شخصًا في فترة ما بعد الظهر. وتكون البعوضة أكثر نشاطًا عند درجة حرارة تتراوح بين 25 و 28 درجة مئوية ، في نفس درجة الحرارة التي تصل إليها وفرة الحد الأقصى ، وتوقيت العدوى بعد الحد الأدنى من الدم. الشخص حساس للغاية لحمى الضنك. تحدث العدوى حتى مع لدغة واحدة البعوض. في البشر ، يمكن أن يسبب كل نوع من أنواع الفيروسات الأربعة شكلاً كلاسيكياً من حمى الضنك والحمى النزفية Dengue. الحصانة بعد المرض المنقولة قصيرة المدى ، وتدوم لعدة سنوات ، نوع محدد ، لذلك بعد المرض المنقولة يبقى الشخص عرضة لنماذج مصلية أخرى من الفيروس. ترتبط الأوبئة الكبيرة دائمًا بانجراف من نوع من الفيروسات لا يميز هذه المنطقة أو في المناطق (البلدان) حيث لا توجد مراضة مستوطنة. حمى الضنك الكلاسيكية وحمى الدنك النزفية تختلفان بشكل كبير. ولوحظت حمى الضنك الكلاسيكية بين السكان المحليين ، ومعظمهم من الأطفال والزوار في أي عمر ، وينتج حمى الدنك النزفية أساسا عن الأطفال. تسقط قمم الاعتلال على فئتين عمريتين: تصل إلى سنة واحدة ، تعاني من المناعة السلبية ضد نوع آخر من الفيروسات ، والأطفال الذين يبلغون من العمر 3 سنوات والذين تعافوا من حمى الضنك الكلاسيكية. في المجموعة الأولى ، تتكون الاستجابة المناعية من النوع الأول ، في المجموعة الثانية حسب النوع الثانوي. حمى الضنك النزفية في شكل حاد - متلازمة صدمة الضنك في أغلب الأحيان يتطور بعد الإصابة مع النوع الثاني من عدوى الفيروس في الأطفال الذين خضعوا في الماضي الضنك الذي يسببه فيروس I، III أو نوع IV. وهكذا ، خلال الوباء في كوبا في عام 1981 ، وجد أنه في أكثر من 98 ٪ من المرضى ، كانت متلازمة المرض الشديد وحمى الضنك مصاحبة للعدوى بفيروس من النوع الثاني في وجود أجسام مضادة للفيروس من النوع الأول.

[4], [5], [6], [7]

الأسباب حمى الضنك

سبب حمى الضنك هو فيروس arbovirus ، الذي ينتمي إلى جنس Flavivirus ، عائلة Feaviviridae. يتم تمثيل الجينوم بواسطة الحمض النووي الريبي أحادي الجديلة. حجم الفيريون 40-45 نانومتر. يحتوي على طبقة قفيصة عظمى إضافية ، والتي ترتبط بخصائص الضد وتضخم الدم. وسط بيئي الاستقرار، وتبقي جيدا في درجات حرارة منخفضة (-70 ° C) وفي حالة المجففة، وحساسة لالأثير الفورمالين، المعطل عن طريق العلاج مع الإنزيمات المحللة للبروتين والتدفئة إلى 60 درجة مئوية. هناك أربعة أنماط مصلية مستضدة لفيروس حمى الضنك: DEN I، DEN II، DEN III، DEN IV. ينتقل فيروس حمى الدنك إلى البشر عبر لدغات البعوض ، وبالتالي ينتمي إلى المجموعة الإيكولوجية لفيروسات arbovirus. لم يتم تأسيس الاعتماد الواضح للصورة السريرية على النمط المصلي للفيروس. الفيروس لديه ضعف في الاعتلال الخلوي. يحدث تكرارها في السيتوبلازم من الخلايا المصابة. في القردة ، فإنه يسبب عدوى عديمة الأعراض مع تشكيل مناعة دائمة. الفيروس هو الممرض لفئران البيض حديثي الولادة عندما يصاب في الدماغ أو الغشاء البريتونى. يتكاثر الفيروس في ثقافات أنسجة الكُلى من القردة ، الهامستر ، خصيتي القرود ، وأيضاً على خطوط الخلايا HeLa و KB وجلد الإنسان.

[8], [9], [10], [11]

طريقة تطور المرض

تحدث العدوى عند عضها بعوضة مصابة. يحدث التكرار الأساسي للفيروس في العقد الليمفاوية الإقليمية والخلايا البطانية الوعائية. في نهاية فترة الحضانة ، تتطور viremia مصحوبة بالحمى والتسمم. نتيجة ل viremia ، تتأثر مختلف الأجهزة والأنسجة. هو مع تلف الجهاز أن ترتبط موجة الحمى المتكررة. يرتبط الانتعاش بالتراكم في الدم للأجسام المضادة المُكمِّلة والمُكَافِفة للفيروسات ، والتي تستمر لعدة سنوات.

نمط مماثل من المرضية هو سمة من سمات حمى الضنك الكلاسيكية ، والتي تتطور في غياب المناعة السابقة النشطة أو السلبية.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

الأعراض حمى الضنك

قد تكون أعراض حمى الضنك غائبة أو تحدث كحمى غير متمايزة أو حمى الدنج أو حمى الدنك النزفية.

في الحالات المعبر عنها سريريًا ، تستمر فترة حضانة حمى الضنك من 3 إلى 15 يومًا ، وفي أغلب الأحيان 5-8 أيام. هناك حمى نزيفية كلاسيكية غير نمطية لحمى الدنج (دون متلازمة الصدمة من حمى الدنج ومرافقتها).

تبدأ حمى الضنك الكلاسيكية مع فترة بادرية قصيرة. خلال ذلك ، لاحظ الضيق والتهاب الملتحمة والتهاب الأنف. ومع ذلك ، في كثير من الأحيان تكون الفترة البادئة غائبة. تبدأ أعراض حمى الضنك مع البرد ، زيادة سريعة في درجة الحرارة إلى 38-41 مئوية ، وتستمر لمدة 3-4 أيام (الفترة الأولية للمرض). يشكو المرضى من الصداع الشديد ، وألم في مقل العيون ، خاصة عند الحركة والعضلات والمفاصل الكبيرة والعمود الفقري والأطراف السفلية. هذا يؤدي إلى صعوبة في أي حركة ، يوقف المريض (اسم المرض يأتي من اللغة الإنجليزية "داندي" - نقالة طبية). في المرض الشديد ، جنبا إلى جنب مع صداع شديد ، والتقيؤ ، والهراء ، وفقدان الوعي ممكن. ينزعج النوم ، وتتفاقم الشهية ، وتظهر المرارة في الفم والضعف والضيق العام وضوحا.

بالفعل من اليوم الأول من المرض ، يتغير مظهر المريض: الوجه هو واضح وباء ، ويتم التعبير عن حقن الأوعية الدموية من الصلبة ، hyperemia من الملتحمة. في كثير من الأحيان على الحنك الرخو يظهر enanthema. يتم فرض اللغة. يتم تغطية العيون بسبب رهاب الضوء. يتم تكبير الكبد ، ولكن لا يلاحظ اليرقان. زيادة مميزة في العقد الليمفاوية الطرفية. بحلول نهاية 3 أيام أو في اليوم الرابع تنخفض درجة الحرارة إلى وضعها الطبيعي. تدوم فترة داء المنطقة لمدة 1-3 أيام ، ثم ترتفع درجة الحرارة مرة أخرى إلى أرقام عالية. في بعض المرضى ، لا لوحظ اندقاق في ذروة المرض. من أعراض مميزة هو exanthema. عادة ما يظهر الطفح الجلدي في اليوم الخامس - السادس من المرض ، وفي بعض الأحيان في وقت مبكر ، أولا على الصدر ، والسطح الداخلي للأكتاف ، ثم ينتشر إلى الجذع والأطراف. والطفح الجلدي الموضعي المميز ، والذي غالبا ما يكون مصحوبا بالحكة ، يترك بعد تقشير نفسه.

المدة الإجمالية للحمى هي 5-9 أيام. في الصيغة الدموية في الفترة الأولية - زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة والعدلات. في وقت لاحق - نقص الكريات البيض ، اللمفاويات. ممكن بروتينية.

مع حمى شاذة ، لوحظ حمى الضنك حمى ، وفقدان الشهية. الصداع ، ألم عضلي ، طفح سريع الزوال ، اعتلال في عديد الأقطاب غائب. مدة المرض لا تتجاوز 3 أيام.

حمى الضنك النزفية لها أعراض نموذجية ، منها 4 أعراض رئيسية متميزة: حمى مرتفعة ونزيف وتضخم الكبد وفشل الدورة الدموية.

الحمى النزفية من حمى الضنك تبدأ مع زيادة مفاجئة في درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية ، قشعريرة شديدة ، والصداع ، والسعال ، والتهاب البلعوم. على عكس حمى الضنك الكلاسيكية ، نادرا ما تتم ملاحظة ألم عضلي وألم مفصلي. في الحالات الشديدة تتطور السجود بسرعة. تتميز بفرط الدم الشديد وانتفاخ الوجه ، بريق العينين ، احتقان كل الأغشية المرئية. في كثير من الأحيان ، يلاحظ احمرار على شكل جسم ملتهب ، على الرغم من وجود طفح محدد ، بشكل رئيسي على السطوح الباسطة للمرفقين ومفاصل الركبة. في الأيام 3-5 القادمة من المرض يبدو korepodobnaya طفح جلدي غير مكتمل - papular أو القرمزي مثل على الجسم ، وبعد ذلك - على الأطراف والوجه. ألم في المنطقة الشرسوفي أو في جميع أنحاء البطن ، يرافقه التقيؤ المتكرر. الكبد مؤلم ومتضخم.

بعد 2-7 أيام ، درجة حرارة الجسم غالبا ما تنخفض إلى مستويات طبيعية أو منخفضة ، يمكن لأعراض حمى الضنك التراجع ، ويأتي الانتعاش. في الحالات الشديدة ، تزداد حالة المريض سوءًا. والعلامة النزفية الأكثر شيوعًا هي اختبار إيجابي مع عاصبة (معظم المرضى يعانون من كدمات في مواقع الحقن). على الجلد هناك نمشات ، نزيف تحت الجلد ، نزيف. انخفاض كبير في عدد الصفائح الدموية ، يزيد الهيماتوكريت بنسبة 20 ٪ أو أكثر. تطور مميزة لصدمة نقص حجم الدم.

[18], [19], [20],

مراحل

درجة			المظاهر السريرية
GLD		أنا	الحمى ، مصحوبة بأعراض غير محددة ، المظاهر الوحيدة للنزف هي نتيجة اختبار إيجابية مع وقف النزف (اختبار الباب الدوار)
		II	أعراض الصف الثالث + النزيف العفوي (داخل الجلد ، اللثة ، الجهاز الهضمي)
	صدمة حمى الدنج	III	أعراض 2 درجة + قصور في الدورة الدموية أعرب عن النبض المتكرر والضعيف ، وانخفاض في ضغط النبض أو انخفاض ضغط الدم ، الجلد البارد ورطب والإثارة
		IV	أعراض من الدرجة الثالثة + صدمة عميقة ، حيث أنه من المستحيل تحديد ضغط الدم (AD - 0) ،

في الحالات الشديدة ، بعد عدة أيام من الحمى الشديدة ، تتدهور حالة المريض فجأة. أثناء انخفاض درجة الحرارة (بين اليوم الثالث والثالث من المرض) ، تظهر علامات اضطراب الدورة الدموية: يصبح الجلد باردًا ، منتفخًا ، ملطخًا ، غالبًا ما يتسم بزراعة الجلد حول الفم وزيادة معدل ضربات القلب.

النبض متكرر ، المرضى قلقون ، يشكون من ألم في البطن. يتم تثبيط بعض المرضى ، ولكن بعد ذلك تتطور الإثارة ، وبعد ذلك تأتي المرحلة الحرجة من الصدمة. الحالة تزداد تدريجيًا. في الأجزاء الأمامية والبعيدة من الأطراف ، يظهر الطفح الجلدي ، ينخفض ضغط الدم بشكل حاد ، ينخفض نطاقه ، ويصبح النضج مستعرا ، ويصبح تسرع القلب وضيق التنفس أسوأ. الجلد بارد ورطب ، زرقة تنمو. في اليوم الخامس - السادس ، هناك قيء دموي ، ميلينا ، تشنجات. مدة الصدمة ليست كبيرة. قد يموت المريض في غضون 12-24 ساعة أو يتعافى بسرعة بعد التدابير المضادة للصدمة المقابلة. الانتعاش مع الحمى النزفية يحدث حمى الدنج مع صدمة أو بدون صدمة بسرعة ويستمر بدون مضاعفات. علامة النذير مواتية هي استعادة الشهية.

دراسة الدم الكشف عن نقص الصفيحات، الهيماتوكريت عالية، واستطالة البروثرومبين (ثلث المرضى) والوقت الثرمبوبلاستين (نصف المرضى)، gemofibrinogenemiyu، وظهور في الدم من نواتج تحلل الفيبرين، الحماض الأيضي. دائما تقريبا ، لوحظ تركيز الهيموكوست (مما يدل على فقدان البلازما) ، حتى في المرضى الذين يعانون من الصدمة. عدد الكريات البيض يختلف من الكريات البيض إلى زيادة عدد الكريات البيضاء. في كثير من الأحيان هناك اللمفاويات مع اللمفاويات اللانمطية.

يلاحظ بعض المرضى أعراض حمى الضنك ، مثل ضرر الجهاز العصبي المركزي ، وهي: التشنجات والتقلصات وفترات طويلة (أكثر من 8 ساعات) من ضعف الوعي.

يمكن أن تكون حمى الضنك معقدة بسبب الصدمة ، والالتهاب الرئوي ، والتهاب الدماغ ، والتهاب السحايا ، والذهان ، والتهاب الأعصاب المتعددة.

[21], [22]

إستمارات

هناك نوعان من الأشكال السريرية للمرض: النزيف الكلاسيكي (النزيف الصدمة).

تتميز حمى الضنك الكلاسيكية (المرادفات - حمى الضنك والحمى الساحلية) بحمى من الموجتين ، ألم مفصلي ، ألم عضلي ، طفح جلدي. التهاب الغدد العرقية والكريات البيض ودورة حميدة من المرض.

الحمى النزفية حمى الدنج ( ferbis hemorragka حمى الضنك، وتتميز الاصابة بأعراض الجلطة والصدمات وارتفاع معدل الوفيات - متلازمة صدمة الضنك مرادف).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

التشخيص حمى الضنك

يعتمد تشخيص حمى الضنك وفقًا لمعايير منظمة الصحة العالمية على الأعراض التالية:

• الزيادة السريعة في درجة الحرارة إلى 39-40 درجة مئوية ، وتستمر لمدة 2-7 أيام ؛
• ظهور علامات متلازمة التخثرات الدموية (نمشات ، فرفرية ، نزف ، نزيف):
• تضخم الكبد.
• نقص الصفيحات الدموية (أقل من 100-10 ¹⁰ / ل) ، زيادة الهيماتوكريت بنسبة 20٪ وأكثر ؛
• تطوير الصدمة.

تكفي المعايير السريرية الأولى في تركيبة مع نقص الصفيحات و hemoconcentration أو ارتفاع الهيماتوكريت لتشخيص حمى الدنك النزفية.

من الضروري أيضًا مراعاة التاريخ الوبائي (البقاء في المنطقة الموطونة).

تشخيص حمى الضنك (شكل شريط) على أساس وجود الأعراض المميزة: ألم في المفاصل والعضلات، وحمى موجة اثنين، والطفح الجلدي، وتضخم العقد اللمفية، okoloorbitalnaya والصداع.

مع حمى الضنك الكلاسيكية ، قد لا تحدث مظاهر خفيفة من أهبة النزفية التي لا تفي بمعايير منظمة الصحة العالمية. في هذه الحالات ، يتم تشخيص حمى الضنك مع متلازمة النزفية ، ولكن ليس حمى الدنك النزفية.

يعتمد تشخيص حمى الضنك على الدراسات الفيرولوجية والمصلية. هناك طريقتان رئيسيتان لتشخيص حمى الضنك: عزل الفيروس والكشف عن زيادة في الأجسام المضادة لفيروس حمى الضنك (في مصل الدم المقترن في RSK ، RTGA ، فيروسات PH). إن عزل الفيروس يعطي نتائج أكثر دقة ، لكن هذا النوع من الأبحاث يتطلب مختبرًا مجهزًا بشكل خاص. الاختبارات المصلية أبسط بكثير ، وهي تستغرق وقتًا أقل للتعيين. ومع ذلك ، يمكن التفاعلات المتصالبة مع الفيروسات الأخرى. هذا يمكن أن يكون سبب نتائج إيجابية كاذبة.

[29], [30], [31], [32],

تشخيص متباين

ويتم التشخيص التفريقي لحمى الضنك (الشكل التقليدي) بالأنفلونزا والحصبة والحمى الفصدية.

حمى الضنك (شكل نزفي) تميز عن المكورات السحائية ، الإنتان ، الملاريا الاستوائية ، حمى شيكونغونيا والحمى النزفية الأخرى.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

مع تطور صدمة - إعادة الإنعاش الاستشارات ، والمضاعفات العصبية (اضطرابات في الوعي ، والتشنجات) - طبيب أعصاب.

علاج او معاملة حمى الضنك

لا يوجد علاج موجي للحمى الدنجية. ارتفاع درجة الحرارة والقيء يسبب العطش والجفاف ، لذلك يجب على المرضى شرب أكبر قدر ممكن من السوائل. مع حمى نزيف حمى الدنج دون صدمة ، يتم تنفيذ العلاج الجفاف ، الشفوي بشكل رئيسي. يجب مراقبة المرضى بعناية لتحديد العلامات المبكرة للصدمة.

يجب على المرضى أن يدخلوا المستشفى فورًا في حالة وجود أي من العلامات والأعراض التالية للصدمة:

• الإثارة أو التثبيط
• الأطراف الباردة والزرقة حول الفم.
• نبض ضعيف الصيام.
• انخفاض ضغط النبض أو انخفاض ضغط الدم ؛
• زيادة حادة في الهيماتوكريت.

زيادة الهيماتوكريت ، وتطوير الحماض - دلالة على الإدارة بالحقن من الحلول القلوية و polyionic. في حالة الصدمة ، يشار إلى حقن البلازما أو بدائل البلازما. في معظم الحالات ، من الضروري ضخ ما لا يزيد عن 20-30 مل من البلازما لكل 1 كجم من وزن الجسم. يجب أن يستمر إدخال السائل بمعدل ثابت (10-20 مل / كجم / ساعة) حتى يحدث تحسن واضح في التنفس والنبض ودرجة الحرارة. كبديل للبلازما ، ديكستران 40 فعال. فعالية الجلوكوكورتيكويدز ، الهيبارين أمر مشكوك فيه. يتم إيقاف العلاج البديل لحمى الضنك عندما تنخفض نسبة الهيماتوكريت إلى 40٪. نقل الدم غير محدد. يتم وصف المضادات الحيوية في حالة التعلق بالمضاعفات البكتيرية. في ظل ظروف مواتية ، يحدث الشفاء الكامل.

الشروط التقريبية للعجز عن العمل

تحديد بشكل فردي اعتمادا على الصورة السريرية ، وجود مضاعفات.

[33], [34],

الفحص السريري

لا تتطلب حمى الضنك متابعة المستوصف.

[35], [36], [37], [38], [39]

الوقاية

يتم منع حمى الضنك بمساعدة الأنشطة التي تشمل تدمير البعوض وتحييد مواقع التوطين لذريتهم. استخدام وسائل الحماية الفردية ضد البعوض. فتحات النوافذ والأبواب. إن الوقاية من حمى الضنك في حالات الطوارئ متورطة في استخدام الغلوبولين المناعي المحدد أو الغلوبولين المناعي من بلازما المتبرعين الذين يعيشون في المناطق الموبوءة.

[40], [41], [42],

توقعات

عادةً ما يكون لحمى الضنك الكلاسيكية تشخيصًا مواتيًا وقاتلة مع حمى نزفية حمى الدنج - تصل إلى 40٪ ، مع العلاج المناسب - 5-10٪. أعلى معدل وفيات للأطفال أقل من سنة.

[43], [44], [45], [46], [47]