غيبوبة فرط الأسمولية

غيبوبة فرط الأسمولية هي إحدى مضاعفات مرض السكري، والتي تتميز بارتفاع سكر الدم (أكثر من 38.9 مليمول/لتر)، وفرط الأسمولية في الدم (أكثر من 350 مول/كجم)، والجفاف الشديد، وغياب الحماض الكيتوني.

[ 1 ]

علم الأوبئة

تحدث غيبوبة فرط الأسمولية بنسبة أقل من غيبوبة الحماض الكيتوني بستة إلى عشرة أضعاف. وفي معظم الحالات، تصيب مرضى السكري من النوع الثاني، وتزداد لدى كبار السن. وفي 90% من الحالات، تتطور على خلفية الفشل الكلوي.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب غيبوبة فرط الأسمولية

يمكن أن تتطور غيبوبة فرط الأسمولية نتيجة لما يلي:

• الجفاف الشديد (بسبب القيء والإسهال والحروق والعلاج طويل الأمد بالمدرات البولية)؛
• عدم كفاية أو غياب الأنسولين الداخلي و/أو الخارجي (على سبيل المثال بسبب العلاج غير الكافي بالأنسولين أو غيابه)؛
• زيادة الحاجة للأنسولين (في حالة الانتهاك الشديد للنظام الغذائي أو إدخال محاليل الجلوكوز المركزة، وكذلك في الأمراض المعدية، وخاصة الالتهاب الرئوي والتهابات المسالك البولية، والأمراض المصاحبة الشديدة الأخرى، والإصابات والعمليات الجراحية، والعلاج التلطيفي بالأدوية التي لها خصائص مضادة للأنسولين - الجلوكوكورتيكوستيرويدات، وأدوية الهرمونات الجنسية، وما إلى ذلك).

[ 7 ]

طريقة تطور المرض

لم تُفهم آلية غيبوبة فرط الأسمولية بشكل كامل. يحدث ارتفاع سكر الدم الحاد نتيجة الإفراط في تناول الجلوكوز، وزيادة إنتاجه الكبدي، وتسمم الجلوكوز، وتثبيط إفراز الأنسولين واستخدامه من قِبل الأنسجة الطرفية، والجفاف. كان يُعتقد أن وجود الأنسولين الداخلي يمنع تحلل الدهون وتكوين الكيتون، ولكنه لا يكفي لتثبيط إنتاج الجلوكوز الكبدي.

وهكذا، يؤدي تكوين الجلوكوز وتحلل الجليكوجين إلى ارتفاع حاد في سكر الدم. ومع ذلك، فإن تركيز الأنسولين في الدم في الحماض الكيتوني السكري والغيبوبة فرط الأسمولية يكون متماثلًا تقريبًا.

وفقًا لنظرية أخرى، في غيبوبة فرط الأسمولية، تكون تركيزات هرمون النمو والكورتيزول أقل منها في الحماض الكيتوني السكري؛ بالإضافة إلى ذلك، في غيبوبة فرط الأسمولية، تكون نسبة الأنسولين/الجلوكاجون أعلى منها في الحماض الكيتوني السكري. يؤدي فرط الأسمولية في البلازما إلى تثبيط إطلاق الأحماض الدهنية الحرة من الأنسجة الدهنية، ويمنع تحلل الدهون وتكوين الكيتون.

تشمل آلية فرط الأسمولية في البلازما زيادة إنتاج الألدوستيرون والكورتيزول استجابةً لنقص حجم الدم الناتج عن الجفاف؛ ونتيجةً لذلك، يتطور فرط صوديوم الدم. يؤدي ارتفاع سكر الدم وفرط صوديوم الدم إلى فرط الأسمولية في البلازما، والذي بدوره يُسبب جفافًا شديدًا داخل الخلايا. في الوقت نفسه، يزداد محتوى الصوديوم في السائل الدماغي الشوكي. يؤدي اختلال توازن الماء والشوارد في خلايا الدماغ إلى ظهور أعراض عصبية، ووذمة دماغية، وغيبوبة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض غيبوبة فرط الأسمولية

تتطور غيبوبة فرط الأسمولية على مدى عدة أيام أو أسابيع.

يعاني المريض من أعراض متزايدة لمرض السكري غير المعوض، بما في ذلك:

• كثرة التبول؛
• العطش؛
• جفاف الجلد والأغشية المخاطية؛
• فقدان الوزن؛
• ضعف، خلل الحركة.

بالإضافة إلى ذلك، يتم ملاحظة أعراض الجفاف؛

• انخفاض مرونة الجلد؛
• انخفاض نبرة العين؛
• خفض ضغط الدم ودرجة حرارة الجسم.

الأعراض العصبية المميزة:

• شلل نصفي ؛
• فرط المنعكسات أو انعدام المنعكسات؛
• اضطرابات في الوعي؛
• التشنجات (في 5% من المرضى).

في حالات فرط الأسمولية الشديدة وغير المُصحَّحة، تتطور حالة من الذهول والغيبوبة. تشمل المضاعفات الأكثر شيوعًا لغيبوبة فرط الأسمولية ما يلي:

• النوبات الصرعية؛
• تجلط الأوردة العميقة؛
• التهاب البنكرياس ؛
• الفشل الكلوي.

[ 12 ]

التشخيص غيبوبة فرط الأسمولية

يعتمد تشخيص غيبوبة فرط الأسمولية على تاريخ الإصابة بداء السكري، وعادةً ما يكون من النوع الثاني (مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن غيبوبة فرط الأسمولية قد تتطور أيضًا لدى الأفراد المصابين بداء السكري غير المُشخص سابقًا؛ ففي 30% من الحالات، تُعد غيبوبة فرط الأسمولية أول أعراض داء السكري)، بالإضافة إلى المظاهر السريرية المميزة لبيانات التشخيص المختبري (أهمها ارتفاع سكر الدم الشديد، وفرط صوديوم الدم، وفرط الأسمولية في البلازما في غياب الحماض الكيتوني والأجسام الكيتونية). وكما هو الحال مع الحماض الكيتوني السكري، يمكن لتخطيط كهربية القلب أن يكشف عن علامات نقص بوتاسيوم الدم وعدم انتظام ضربات القلب.

تشمل المظاهر المختبرية لحالة فرط الأسمولية ما يلي:

• ارتفاع سكر الدم وارتفاع نسبة الجلوكوز في البول (عادة ما يكون سكر الدم 30-110 مليمول/لتر)؛
• ارتفاع حاد في الضغط الأسمولي في البلازما (عادة > 350 ملي أسمول/كجم مع قيمة طبيعية 280-296 ملي أسمول/كجم)؛ يمكن حساب الضغط الأسمولي باستخدام الصيغة: 2 × ((Na) (K)) + مستوى الجلوكوز في الدم / 18 مستوى نيتروجين اليوريا في الدم / 2.8.
• فرط صوديوم الدم (من الممكن أيضًا أن يكون تركيز الصوديوم في الدم منخفضًا أو طبيعيًا بسبب إطلاق الماء من الحيز داخل الخلايا إلى الحيز خارج الخلايا)؛
• غياب الحماض والأجسام الكيتونية في الدم والبول؛
• تغيرات أخرى (زيادة محتملة في عدد الكريات البيضاء تصل إلى 15000-20000/ميكرولتر، لا ترتبط بالضرورة بالعدوى، زيادة مستويات الهيموجلوبين والهيماتوكريت، زيادة معتدلة في تركيز نيتروجين اليوريا في الدم).

[ 13 ]، [ 14 ]

تشخيص متباين

يتم التمييز بين غيبوبة فرط الأسمولية والأسباب المحتملة الأخرى لضعف الوعي.

بالنظر إلى عمر المرضى المتقدم، يتم إجراء التشخيص التفريقي في أغلب الأحيان مع السكتة الدماغية والورم الدموي تحت الجافية.

إن المهمة الأكثر أهمية هي التشخيص التفريقي للغيبوبة المفرطة الأسمولية مع الغيبوبة الكيتونية السكرية وخاصة الغيبوبة نقص السكر في الدم.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج او معاملة غيبوبة فرط الأسمولية

يجب إدخال مرضى غيبوبة فرط الأسمولية إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى. بعد تشخيص الحالة وبدء العلاج، يحتاج المرضى إلى مراقبة مستمرة لحالتهم، بما في ذلك مراقبة المؤشرات الديناميكية الدموية الرئيسية، ودرجة حرارة الجسم، والمؤشرات المخبرية.

عند الحاجة، يخضع المرضى للتهوية الاصطناعية، وقسطرة المثانة، وتركيب قسطرة وريدية مركزية، والتغذية الوريدية. توفر وحدة العناية المركزة ما يلي:

• إجراء تحليل نسبة الجلوكوز في الدم مرة واحدة كل ساعة مع إعطاء الجلوكوز عن طريق الوريد أو مرة كل 3 ساعات عند التبديل إلى الإعطاء تحت الجلد؛
• تحديد أجسام الكيتون في مصل الدم مرتين يوميًا (وإذا لم يكن ذلك ممكنًا، تحديد أجسام الكيتون في البول مرتين يوميًا)؛
• تحديد مستوى البوتاسيوم والصوديوم في الدم 3-4 مرات يوميا؛
• دراسة التوازن الحمضي القاعدي 2-3 مرات يوميا حتى استقرار درجة الحموضة.
• مراقبة إدرار البول كل ساعة حتى التخلص من الجفاف؛
• مراقبة تخطيط القلب الكهربائي،
• مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ودرجة حرارة الجسم كل ساعتين؛
• تصوير الصدر بالأشعة السينية،
• - فحوصات عامة للدم والبول مرة كل 2-3 أيام.

كما هو الحال مع الحماض الكيتوني السكري، فإن العلاجات الرئيسية للمرضى الذين يعانون من غيبوبة فرط الأسمولية هي إعادة الجفاف، والعلاج بالأنسولين (لتقليل نسبة السكر في الدم وفرط الأسمولية في البلازما)، وتصحيح اضطرابات الشوارد واضطرابات توازن الحمض والقاعدة.

إعادة الترطيب

يدخل:

كلوريد الصوديوم، محلول ٠.٤٥ أو ٠.٩٪، يُعطى وريديًا بالتنقيط، ١-١.٥ لتر خلال الساعة الأولى من التسريب، ٠.٥-١ لتر خلال الساعة الثانية والثالثة، ٣٠٠-٥٠٠ مل في الساعات التالية. يُحدد تركيز محلول كلوريد الصوديوم بناءً على مستوى الصوديوم في الدم. عند مستوى صوديوم ^يتراوح بين ١٤٥ و١٦٥ ملي مكافئ/لتر، يُعطى محلول كلوريد الصوديوم بتركيز ٠.٤٥٪؛ عند مستوى صوديوم ^أقل من ١٤٥ ملي مكافئ/لتر، يُعطى بتركيز ٠.٩٪؛ عند مستوى صوديوم ^أكبر من ١٦٥ ملي مكافئ/لتر، يُمنع إعطاء المحاليل الملحية؛ وفي مثل هؤلاء المرضى، يُستخدم محلول الجلوكوز لإعادة الإماهة.

دكستروز، محلول ٥٪، يُعطى بالتنقيط الوريدي، ١-١.٥ لتر خلال الساعة الأولى من التسريب، ٠.٥-١ لتر خلال الساعة الثانية والثالثة، ٣٠٠-٥٠٠ مل في الساعات التالية. تركيز محاليل التسريب:

• 0.9% كلوريد الصوديوم - 308 موس/كجم؛
• 0.45% كلوريد الصوديوم - 154 موس/كجم،
• 5% دكستروز - 250 ميلي أسمول/كجم.

يساعد الترطيب الكافي على تقليل انخفاض سكر الدم.

[ 20 ]، [ 21 ]

العلاج بالأنسولين

يتم استخدام الأدوية قصيرة المفعول:

الأنسولين القابل للذوبان (المهندس وراثيا أو شبه الاصطناعي) عن طريق الوريد بالتنقيط في محلول كلوريد الصوديوم / دكستروز بمعدل 0.05-0.1 وحدة / كجم / ساعة (في حين لا ينبغي أن ينخفض مستوى الجلوكوز في الدم بأكثر من 10 مول / كجم / ساعة).

في حالة وجود مزيج من الحماض الكيتوني ومتلازمة فرط الأسمولية، يتم إجراء العلاج وفقًا للمبادئ العامة لعلاج الحماض الكيتوني السكري.

[ 22 ]، [ 23 ]

تقييم فعالية العلاج

تشمل علامات العلاج الفعال لغيبوبة فرط الأسمولية استعادة الوعي، والقضاء على المظاهر السريرية لفرط سكر الدم، والوصول إلى مستويات سكر الدم المستهدفة وتركيز البلازما الطبيعي، واختفاء الحماض واضطرابات الكهارل.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

الأخطاء والتعيينات غير المبررة

يمكن أن يؤدي الجفاف السريع والانخفاض الحاد في مستويات السكر في الدم إلى انخفاض سريع في الضغط الأسمولي في البلازما وتطور الوذمة الدماغية (خاصة عند الأطفال).

ونظراً لتقدم المرضى في السن ووجود أمراض مصاحبة لهم، فإن حتى الإماهة الكافية قد تؤدي في كثير من الأحيان إلى تعويض قصور القلب والوذمة الرئوية.

يمكن أن يؤدي الانخفاض السريع في مستويات الجلوكوز في الدم إلى انتقال السوائل خارج الخلايا إلى الخلايا وتفاقم انخفاض ضغط الدم وقلة البول.

قد يؤدي إعطاء البوتاسيوم حتى في حالة نقص بوتاسيوم الدم المعتدل لدى الأفراد الذين يعانون من قلة البول أو انقطاع البول إلى فرط بوتاسيوم الدم الذي يهدد الحياة.

يُمنع إعطاء الفوسفات في حالة الفشل الكلوي.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

توقعات

يعتمد تشخيص غيبوبة فرط الأسمولية على فعالية العلاج وتطور المضاعفات. تصل نسبة الوفيات في غيبوبة فرط الأسمولية إلى 50-60%، وتعتمد بشكل أساسي على الأمراض المصاحبة الشديدة.

[ 32 ]