غيبوبة Hyperosmolar

غيبوبة Hyperosmolar هي أحد مضاعفات داء السكري الذي يتميز بارتفاع السكر في الدم (أكثر من 38.9 مليمول / لتر) ، فرط سكر الدم في الدم (أكثر من 350 mos / kg) ، الجفاف الملحوظ ، غياب الحماض الكيتوني.

[1],

علم الأوبئة

تحدث غيبوبة Hyperosmolar بمعدل أقل من 6 إلى 10 مرات عن الحماض الكيتوني. في معظم الحالات ، يحدث في مرضى السكري من النوع 2 ، في كثير من الأحيان في كبار السن. في 90 ٪ من الحالات ، فإنه يتطور على خلفية الفشل الكلوي.

[2], [3], [4], [5], [6]

الأسباب غيبوبة hyperosmolar

غيبوبة Hyperosmolar قد تتطور بسبب:

• الجفاف الشديد (القيء ، الإسهال ، الحروق ، علاج مدر البول على المدى الطويل) ؛
• قصور أو عدم وجود الأنسولين الداخلي و / أو الخارجي (على سبيل المثال ، بسبب عدم كفاية العلاج بالأنسولين أو في غيابه) ؛
• زيادة الحاجة إلى الأنسولين (مع حدوث انتهاك صارخ للنظام الغذائي أو إدخال محاليل الجلوكوز المركزة ، وكذلك مع الأمراض المعدية ، وخاصة الالتهاب الرئوي والتهابات المسالك البولية وغيرها من الأمراض المصاحبة الشديدة والإصابات والجراحات الجراحية والعلاج الجراحي بمضادات الأنسولين ، - الجلوكورتيكوستيرويدات ، المخدرات من الهرمونات الجنسية ، وما إلى ذلك).

[7]

طريقة تطور المرض

التسبب في الغيبوبة الشمسية المفرطة ليست واضحة تماما. يحدث فرط سكر الدم الحاد بسبب الإفراط في امتصاص الجلوكوز في الجسم ، وزيادة إنتاج الجلوكوز عن طريق الكبد ، وسمية الجلوكوز ، وقمع إفراز الأنسولين واستخدام الجلوكوز عن طريق الأنسجة المحيطية ، وكذلك بسبب الجفاف في الجسم. كان هناك اعتقاد بأن وجود الأنسولين الداخلي يتداخل مع انحلال الدهون وتولد الكيتون ، ولكن لا يكفي منع تكوين الجلوكوز عن طريق الكبد.

وهكذا ، فإن تكوين السكر ونسبة السكر في الدم يؤدي إلى ارتفاع السكر في الدم الشديد. ومع ذلك ، فإن تركيز الأنسولين في الدم في الحماض الكيتوني السكري والغيبوبة الشمسية المفرط هو نفسه تقريبا.

وفقًا لنظرية أخرى ، فإن تركيز الهرمون الجسدي والكورتيزول يكون أقل في الغيبوبة فوق الشمسية عن الحماض الكيتوني السكري ؛ بالإضافة إلى ذلك ، في غيبوبة Hyperosmolar ، تكون نسبة الأنسولين / الجلوكاجون أعلى من الحماض الكيتوني السكري. تؤدى بلازما Hyperosmolar إلى قمع إفراز FFA من الأنسجة الدهنية وتمنع تحلل الدهون وتولد الكيتون.

تتضمن آلية فرط حجم الدم في البلازما زيادة إنتاج الألدوستيرون والكورتيزول استجابة لنقص حجم الدم الناجم عن الجفاف ؛ نتيجة لذلك ، يتطور فرط بوتاسيوم الدم. ارتفاع نسبة السكر في الدم ونقص صوديوم الدم يؤدي إلى فرط إفراز البلازما ، والذي بدوره يؤدي إلى جفاف واضح داخل الخلايا. في الوقت نفسه ، يرتفع محتوى الصوديوم في الخمور. يؤدي اختلال توازن الماء والكهارل في خلايا الدماغ إلى تطور الأعراض العصبية ، وذمة الدماغ والغيبوبة.

[8], [9], [10], [11]

الأعراض غيبوبة hyperosmolar

غيبوبة Hyperosmolar تتطور على مدى عدة أيام أو أسابيع.

يعاني المريض من أعراض مرض السكري غير المعافٍ ، بما في ذلك:

• بوال.
• العطش.
• الجلد الجاف والأغشية المخاطية.
• فقدان الوزن.
• ضعف ، ضعف.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم ملاحظة أعراض الجفاف.

• انخفاض تورم الجلد.
• انخفاض لهجة مقل العيون.
• خفض ضغط الدم ودرجة حرارة الجسم.

تتميز الأعراض العصبية:

• gemiparez.
• فرط المنعكسات أو أرفلكسيا ؛
• اضطراب الوعي.
• التشنجات (في 5 ٪ من المرضى).

في حالة شديدة الحدة غير مصححة ، يتطور الغيبوبة والغيبوبة. تتضمن المضاعفات الأكثر شيوعًا في غيبوبة hyperosmolar ما يلي:

• نوبات الصرع.
• تخثر الوريد العميق.
• البنكرياس.
• الفشل الكلوي.

[12]

التشخيص غيبوبة hyperosmolar

يتم تشخيص غيبوبة الغدة الدرقية بناءً على تاريخ داء السكري ، عادةً ما يكون هناك تينا (ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن غيبوبة الغدة العظمية يمكن أن تتطور أيضًا في المرضى الذين يعانون من داء السكري الذي لم يتم تشخيصه سابقًا ، في 30٪ من الحالات غيبوبة الغدة الفوقية هي أول ظهور لمرض السكري. مظهر من مظاهر البيانات التشخيصية المختبرية (وخاصة ارتفاع السكر في الدم الحاد وفرط صوديوم الدم وفرط تركيز البلازما في غياب الحماض والهيئات الكيتونية. على غرار الحماض الكيتوني السكري ، تتيح لك ECG اكتشاف حمل علامات نقص بوتاسيوم الدم واضطرابات ضربات القلب.

تشمل المظاهر المختبرية لحالة فرط الطاقة الشمسية:

• ارتفاع السكر في الدم ونسبة السكر في الدم (عادة ما تكون نسبة السكر في الدم 30-110 مليمول / لتر) ؛
• زيادة كبيرة في الأسمولية البلازمية (عادة> 350 مليون / كغم مع ما يتراوح بين 280 إلى 296 مليون / كغم) ؛ يمكن حساب الأسمولية بالصيغة: 2 × ((Na) (K)) + مستوى الجلوكوز في الدم / 18 مستوى نيتروجين اليوريا في الدم / 2.8.
• فرط صوديوم الدم (من الممكن أيضًا تقليل تركيز الصوديوم أو دمه بشكل طبيعي في الدم بسبب إطلاق الماء من الفضاء داخل الخلايا في خارج الخلية) ؛
• عدم وجود الحماض والكيتون الهيئات في الدم والبول.
• تغييرات أخرى (زيادة عدد الكريات البيضاء المحتملة ما يصل إلى 15000-20000 / ميكرولتر ، لا يرتبط بالضرورة مع العدوى ، وزيادة الهيموغلوبين والهيماتوكريت ، زيادة معتدلة في تركيز نيتروجين اليوريا في الدم).

[13], [14]

تشخيص متباين

غيبوبة Hyperosmolar تميز مع الأسباب المحتملة الأخرى لضعف الوعي.

بالنظر إلى كبار السن من المرضى ، في معظم الأحيان يتم إجراء التشخيص التفريقي مع ضعف الدورة الدموية الدماغية ورم دموي تحت الجافية.

مهمة بالغة الأهمية هي التشخيص التفريقي للغيبوبة المفرطة في الدم مع الحماض الكيتوني السكري وخاصة غيبوبة سكر الدم.

[15], [16], [17], [18], [19]

علاج او معاملة غيبوبة hyperosmolar

يجب إدخال المرضى الذين يعانون من غيبوبة مفرطة السمية في المستشفى في وحدة العناية المركزة / وحدة العناية المركزة. بعد تشخيص وبدء العلاج ، يحتاج المرضى إلى مراقبة مستمرة للحالة ، بما في ذلك مراقبة المعلمات الدورة الدموية الرئيسية ، ودرجة حرارة الجسم والمعلمات المخبرية.

إذا لزم الأمر ، يخضع المرضى للتهوية الميكانيكية ، قسطرة المثانة ، تركيب القسطرة الوريدية المركزية ، التغذية الوريدية. في وحدة العناية المركزة / وحدة العناية المركزة ، يتم تنفيذ ما يلي:

• تحليل سريع لنسبة الجلوكوز في الدم 1 مرة في الساعة مع الجلوكوز في الوريد أو 1 مرة 3 ساعات عند التبديل إلى الإدارة تحت الجلد ؛
• تحديد أجسام الكيتون في الدم في الدم مرتين في اليوم (إن لم يكن ذلك ممكنًا - تحديد أجسام الكيتون في البول 2 ع / يوم) ؛
• تحديد مستوى K ، Na في الدم 3-4 مرات في اليوم ؛
• دراسة حالة الحمض القاعدي 2-3 مرات في اليوم حتى التطبيع الثابت لدرجة الحموضة ؛
• مراقبة كل ساعة من إدرار البول للقضاء على الجفاف.
• مراقبة تخطيط القلب
• السيطرة على ضغط الدم ، معدل ضربات القلب ، درجة حرارة الجسم كل 2 ساعة ؛
• التصوير الشعاعي للرئتين
• تعداد الدم الكامل ، والبول 1 مرة في 2-3 أيام.

كما هو الحال مع الحماض الكيتوني السكري ، فإن المجالات الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من غيبوبة فرط الطاقة الشمسية هي الإماهة وعلاج الأنسولين (لتخفيض نسبة الجلوكوز في الدم والبلازما المفرطة في الدم) ، وتصحيح اضطرابات الإلكتروليت واضطرابات الحالة الحمضية القاعدية).

Regidratatsiya

أدخل:

كلوريد الصوديوم ، محلول 0.45 أو 0.9 ٪ ، بالتنقيط في الوريد 1-1.5 لتر للساعة الأولى من التسريب ، 0.5-1 لتر للثاني والثالث ، 300-500 مل في ساعات لاحقة. يتم تحديد تركيز محلول كلوريد الصوديوم حسب مستوى الصوديوم في الدم. على مستوى Na ⁺  145-165 Meq / l ، يتم تقديم محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.45 ٪ ؛ عندما يكون مستوى Na ⁺  <145 mEq / l - بتركيز 0.9٪ ؛ عندما يكون مستوى Na ⁺  > 165 mEq / l ، يتم بطلان إدخال المحاليل الملحية ؛ في مثل هؤلاء المرضى ، يتم استخدام محلول الجلوكوز للإماهة.

سكر العنب ، محلول 5 ٪ ، بالتنقيط في الوريد 1-1.5 لتر للساعة الأولى من التسريب ، 0.5-1 لتر للثاني والثالث ، 300-500 مل - في الساعات القادمة. الأسمولية من حلول التسريب:

• 0.9 ٪ كلوريد الصوديوم - 308 mosm / kg ؛
• 0.45 ٪ كلوريد الصوديوم - 154 mosm / kg ،
• سكر العنب 5 ٪ - 250 موس / كغ.

الإماهة الكافية تساعد على تقليل نقص السكر في الدم.

[20], [21],

العلاج بالأنسولين

تطبيق المخدرات قصيرة المفعول:

يُقطر الأنسولين القابل للذوبان (المصمم هندسًا وراثيًا أو شبه الصناعي) عن طريق الوريد في محلول كلوريد الصوديوم / سكر العنب بمعدل 00.5-0.1 U / kg / h (ويجب ألا يقل مستوى الجلوكوز في الدم بما لا يزيد عن 10 موس / كجم / ح).

في حالة وجود مزيج من الحماض الكيتوني ومتلازمة hyperosmolar ، يتم العلاج وفقا للمبادئ العامة لعلاج الحماض الكيتوني السكري.

[22], [23]

تقييم فعالية العلاج

علامات على العلاج الفعال لالغيبوبة الشمسية المفرطة هي استعادة الوعي ، والقضاء على المظاهر السريرية لفرط سكر الدم ، وتحقيق مستويات السكر في الدم المستهدفة ، الأسمولية بالبلازما الطبيعية ، واختفاء الحماض واضطرابات الكهارل.

[24], [25], [26], [27]

الأخطاء والواجبات غير المعقولة

يمكن أن يؤدي الإماهة السريعة وانخفاض حاد في مستوى الجلوكوز في الدم إلى انخفاض سريع في الأسمولية البلازمية وتطور الوذمة الدماغية (خاصة عند الأطفال).

بالنظر إلى كبار السن من المرضى ووجود أمراض مصاحبة ، فإن الإماهة التي يتم إجراؤها بشكل كاف يمكن أن تؤدي غالبًا إلى تعطل قصور القلب والوذمة الرئوية.

يمكن أن يؤدي الانخفاض السريع في مستويات السكر في الدم إلى انتقال السائل خارج الخلية إلى الخلايا وتفاقم انخفاض ضغط الدم وقلة البول.

يمكن أن يؤدي استخدام البوتاسيوم ، حتى في حالات نقص بوتاسيوم الدم المعتدل لدى الأفراد المصابين ببول السكري أو انقطاع البول ، إلى فرط بوتاسيوم الدم المهدد للحياة.

هو بطلان وصف الفوسفات في الفشل الكلوي.

[28], [29], [30], [31]

توقعات

يعتمد تشخيص الغيبوبة الشمسية المفرطة على فعالية العلاج وتطور المضاعفات. يصل معدل الوفيات في غيبوبة Hypermosmolar إلى 50-60 ٪ ويتم تحديده في المقام الأول عن طريق علم الأمراض المصاحب الشديد.

[32]