التهاب القصيبات المتلاشي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

التهاب القصيبات الهوائية هو مرض من مجموعة "أمراض الجهاز التنفسي الصغيرة" التي تتأثر بها القصيبات الهوائية - وهي المسالك التنفسية التي يقل قطرها عن 2-3 مم والتي لا تحتوي على قاعدة غضروفية وغدد مخاطية.

يُفرّق بين القصيبات التنفسية والقصيبات الطرفية. القصيبات الطرفية (الغشائية) هي قنوات تنفسية موصلة للهواء، ويحتوي جدارها على خلايا عضلية ملساء. تنقسم القصيبات الطرفية إلى قصيبات تنفسية من الرتبة الأولى والثانية والثالثة.

تتفرع القصيبات التنفسية من الرتبة الثالثة إلى ممرات سنخية، تتفرع بدورها من مرة إلى أربع مرات وتنتهي بأكياس سنخية. يتكون القسم التنفسي من ثلاثة أجيال من القصيبات التنفسية والممرات السنخية والأكياس السنخية، حيث يحدث تبادل الغازات بين الهواء والدم.

يحتوي جدار القصيبات التنفسية على خلايا طلائية مهدبة وحويصلات هوائية، ولا يحتوي على خلايا عضلية ملساء. يتناقص عدد الخلايا المهدبة مع تفرّع القصيبات التنفسية، بينما يزداد عدد الخلايا المكعبة غير المهدبة.

القصيبات التنفسية هي مجاري هوائية انتقالية، أي أنها تشارك في كل من مرور الهواء وتبادل الغازات.

تبلغ مساحة المقطع العرضي للممرات الهوائية الصغيرة 53-186 سم3 ^، وهي أكبر بكثير من مساحة القصبة الهوائية (3-4 سم3 ⁾ والشعب الهوائية الكبيرة (4-10 سم3 ⁾. وتُمثل هذه الممرات 20% فقط من إجمالي مقاومة الجهاز التنفسي. ولذلك، قد لا يُصاحب تلف القصيبات الهوائية في المراحل المبكرة من المرض أعراض واضحة. وتظهر صورة سريرية واضحة مع تلف متقدم في الممرات الهوائية الصغيرة.

أسباب وتطور التهاب القصيبات الهوائية المزمن

الأسباب الرئيسية لهذا المرض هي:

• زراعة القلب والرئة ونخاع العظم؛
• العدوى الفيروسية (الفيروس المخلوي التنفسي، فيروس نقص المناعة البشرية، الفيروس الغدي، الفيروس المضخم للخلايا، إلخ)؛
• عدوى الميكوبلازما؛
• استنشاق المواد السامة (ثاني أكسيد الكبريت، وثاني أكسيد النيتروجين، والكلور، والفوسجين، والأمونيا، والكلوروبيكرين، وما إلى ذلك)؛
• أمراض النسيج الضام المنتشرة (التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، متلازمة سجوجرن)؛
• تناول بعض الأدوية (د-بنسيلامين، مستحضرات الذهب، سلفاسالازين)؛
• مرض التهاب الأمعاء؛
• علاج إشعاعي؛
• اعتلال الكلية IgA؛
• متلازمة ستيفنز جونسون (نوع من الحمامي المتعددة الأشكال الحادة النضحية، تتميز بمسار شديد للغاية).

أكثر الأشكال دراسةً هي تلك التي تتطور بعد زراعة الرئة. في معظم الحالات، يمكن تحديد سبب التهاب القصيبات المزمن. إذا كان السبب مجهولاً، يُسمى المرض مجهول السبب.

في التهاب القصيبات الهوائية المزمن، يحدث الالتهاب والتليف الشديد في القصيبات الهوائية.

العوامل المسببة للأمراض الرئيسية هي:

• الإنتاج المفرط للسيتوكينات، ومن بينها إنترفيرون جاما وإنترلوكين 1-0، اللذان يلعبان دورًا هامًا؛ ففي علاج التهاب القصيبات، يزداد التعبير الجيني لهذه السيتوكينات. ينظم إنترلوكين 1-بيتا نمو الخلايا الليمفاوية وتمايزها وسميتها الخلوية، بينما يحفز إنترفيرون جاما التعبير عن مستضدات HLA من الفئة الثانية على الخلايا الظهارية للقصيبات، وينظم إنتاج الغلوبولينات المناعية.
• زيادة التعبير عن مستضدات HLA من الفئة II على الخلايا الظهارية القصبية (هذه الآلية مهمة في المقام الأول في أشكال المرض المناعي الذاتي التي يسببها الدواء بعد عملية الزرع)؛
• تنشيط الخلايا الليمفاوية التائية السامة؛
• ارتفاع نشاط عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية، والذي يحفز تكاثر الخلايا الليفية؛
• زيادة إفراز الفيبرونيكتين بواسطة الخلايا الظهارية القصبية، وهو عامل علاجي كيميائي للخلايا الليفية؛
• زيادة ملحوظة في نشاط الإنتغرينات، التي تؤدي وظيفة التصاق الخلايا الليفية والخلايا البطانية بالفيبرونيكتين (الفيبرينوجين). يحدث التصاق الخلايا بالفيبرونيكتين بمساعدة ألفا-5-بيتا-1-إنتغرين، وبالفيبرينوجين بمساعدة ألفا-5-بيتا-3-إنتغرين. تُحفّز هذه العمليات تكوّن التليف في القصيبات.

المظاهر المرضية الشكلية الرئيسية للمرض هي:

• تسلل التهابي قصبي أو حول القصبة الهوائية بكثافة متفاوتة؛
• تطور توسع القصبات الهوائية مع ركود الإفرازات وتراكم الخلايا البلعمية والسدادات المخاطية؛
• الإزالة الجزئية أو الكاملة للقصبات الهوائية بواسطة النسيج الضام الندبي الخشن؛

في التهاب القصيبات المُسدّ، عادةً ما تُصاب القصيبات الطرفية. لا تُشارك القصيبات التنفسية، والقنوات السنخية، والأكياس السنخية، والحويصلات الهوائية في العملية الالتهابية. بالإضافة إلى المسالك الهوائية الصغيرة، تُشارك القصيبات الكبيرة أيضًا في العملية الالتهابية، حيث غالبًا ما يُلاحظ توسع قصيبات أسطواني، وسدادات مخاطية، وإفرازات قيحية، وتسلل التهابي مزمن.

في التهاب القصيبات الهوائية المسدود بعد عملية الزرع، يكون الضرر الذي يلحق بالأوعية الرئوية هو السمة المميزة.

أعراض التهاب القصيبات الهوائية المزمن

المظاهر السريرية الرئيسية لالتهاب القصيبات الهوائية المزمن هي التالية:

1. ضيق التنفس التدريجي هو أحد الأعراض الرئيسية للمرض. في البداية، يُزعج ضيق التنفس بشكل رئيسي بعد بذل مجهود بدني، ثم يتفاقم بسرعة ويصبح مستمرًا.
2. السعال غير المنتج هو أحد الأعراض الشائعة لهذا المرض.
3. أثناء فحص الرئتين في مراحل مختلفة من المرض، يسمع صوت صفير جاف، وأحيانًا "صرير" شهيق مميز، خاصة في الأجزاء السفلية من الرئتين، ومع ذلك، مع تقدم المرض، يصبح التنفس الحويصلي ضعيفًا بشكل متزايد ويختفي الصفير الجاف.
4. تتضمن العملية المرضية غالبًا قصبات هوائية كبيرة، حيث قد يحدث استعمار للبكتيريا (غالبًا Pseudomonas aeruginosa) والفطريات (Aspergillus fumigatus)، مما يتسبب في ارتفاع درجة حرارة الجسم، والسعال المنتج، وتكوين محتمل لتوسع القصبات الهوائية.
5. في المراحل المتأخرة من المرض، يتطور زرقة دافئة منتشرة، وتنفس "مزعج"، وتوتر واضح في عضلات الجهاز التنفسي الإضافية.

يمكن أن تكون بداية التهاب القصيبات الهوائية الحاد حادة (بعد استنشاق حمض الهيدروكلوريك أو ثاني أكسيد الكبريت، بعد العدوى الفيروسية)، أو متأخرة، أي بعد فترة زمنية واضحة (بعد استنشاق أكسيد النيتريك) وتدريجية، وغير محسوسة تقريبًا - في أمراض النسيج الضام المنتشرة وبعد زراعة الرئة.

تشخيص التهاب القصيبات الهوائية المزمن

البحث الآلي

الأشعة السينية للرئتين

قد يُظهر فحص الأشعة السينية زيادةً في شفافية الرئتين (فرط التهوية)، وفي حالاتٍ نادرة، انتشارًا ضعيفًا للنوع الشبكي البؤري. ومع ذلك، تُلاحظ هذه التغيرات لدى 50% فقط من المرضى.

التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة

عادةً، لا تظهر القصيبات الهوائية غير المتغيرة في التصوير المقطعي المحوسب، لأن سمك جدارها لا يتجاوز 0.2 مم، وهو أقل من دقة هذه الطريقة. في التهاب القصيبات الهوائية المُسِدّ، تصبح القصيبات الهوائية مرئية بسبب سماكة جدرانها الالتهابية والليفية.

العلامات التشخيصية المميزة في التصوير المقطعي المحوسب هي:

• عتامات متفرعة صغيرة أو عقيدات مركزية (بسبب سماكة حول القصبة الهوائية)؛
• توسع القصبات الهوائية، يتم اكتشافه أثناء الزفير في 70٪ من المرضى؛
• قلة دموية فسيفسائية ذات طبيعة "مُرَقَّعة" بسبب نقص التهوية و"احتجاز الهواء" (انسداد القصيبات يمنع تفريغ الهواء بالكامل). يصاحب انسداد القصيبات انقباض أوعية ثانوي على خلفية نقص الأكسجين الموضعي. يتجلى قلة الدم الفسيفسائية في أن منطقة النسيج الرئوي المقابلة للقصيبات غير المتغيرة تصبح أكثر كثافة عند الزفير، وتصبح المناطق المصابة شديدة الشفافية.

الاختبارات الوظيفية

تكشف دراسة وظيفة الجهاز التنفسي الخارجية عن اضطرابات من النوع الانسدادي:

• انخفاض في التهوية الرئوية القصوى؛
• انخفاض في FVC و FEV1، وكذلك مؤشر Tiffeneau (FEV/VC).

ويعتبر أيضًا من السمات المميزة زيادة تركيز أكسيد النيتريك في الهواء الزفير.

تحليل غازات الدم

الأعراض الأكثر تميزًا هي نقص الأكسجين ونقص ثاني أكسيد الكربون في الدم، ويتم اكتشاف فرط ثاني أكسيد الكربون بشكل أقل.

تنظير القصبات الهوائية، خزعة الرئة

لا يُقدم تنظير القصبات الهوائية معلوماتٍ كافية، إذ إن العملية المرضية تقع في الجزء البعيد من القصيبات الهوائية، أي في القصيبات الهوائية، ويصعب فحصها. تكشف خزعة الرئة عبر القصيبات الهوائية أو خزعة الرئة المفتوحة عن تغيرات التهابية وتليفية مميزة في القصيبات الهوائية.

التصنيف السريري

تشير الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة (1993) إلى أنه يجب تحديد درجة التهاب القصيبات الهوائية الانسدادي من خلال تحديد قيمة FEV1 الأساسية كمتوسط لأعلى قياسين سابقين، ثم مقارنة قيمة FEV1 الحالية بقيمة الأساس.

• الدرجة 0: FEV1 أكثر من 80% من خط الأساس.
• الدرجة الأولى: FEV1 - 66-79% من المستوى الأولي.
• الدرجة الثانية: FEV1 - 51-65% من المستوى الأولي.
• الدرجة الثالثة: FEV1 أقل من 50% من خط الأساس.

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري تقييم الصورة النسيجية لتحديد علامات التهاب القصيبات المسدودة.

• النوع أ - لا يوجد دليل على التهاب القصيبات الهوائية المزمن (أو لم يتم إجراء خزعة).
• النوع ب - العلامات المورفولوجية لالتهاب القصيبات المسدودة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]