اعتلالات الكلية الوراثية والأيضية لدى الأطفال: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تُشكل التشوهات الخلقية في الكلى والمسالك البولية ما يصل إلى 30% من إجمالي عدد التشوهات الخلقية في السكان. ويُضاعف الفشل الكلوي المزمن في مرحلة الطفولة اعتلال الكلية الوراثي وخلل التنسج الكلوي، ويمثلان حوالي 10% من جميع حالات الفشل الكلوي المزمن المميت لدى الأطفال والشباب. من المهم عمليًا تحديد "المكون الخلقي" في كل حالة على حدة. تختلف طرق علاج اعتلال الكلية الخلقي والمكتسب لدى الأطفال اختلافًا جوهريًا؛ فأمراض الكلى المكتسبة التي تطورت على خلفية أمراض خلقية لها سمات خاصة في مسار المرض، ونهج العلاج، والتشخيص؛ وغالبًا ما تتطلب الوقاية من اعتلال الكلية الخلقي استشارة وراثية.

من وجهة نظر المظاهر السريرية، يمكن تقسيم جميع أمراض الكلى الوراثية والخلقية إلى 7 مجموعات:

1. التشوهات التشريحية في بنية الجهاز البولي التناسلي: تشوهات في عدد الكليتين وموقعهما وشكلهما، وتشوهات في بنية الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية، وتشوهات في نمو الحالبين والمثانة والإحليل. تشمل هذه المجموعة تشوهات الأوعية الدموية واللمفاوية الكلوية.
2. شذوذ في تكوين أنسجة الكلى مع نقص في النسيج الحشوي، أو نقص تنسج الكلى - كلوي طبيعي وقليل التنسج.
3. تشوهات التمايز الكلوي أو خلل التنسج الكلوي:
   • الأشكال غير الكيسية - خلل التنسج الكلي البسيط، خلل التنسج البؤري البسيط، خلل التنسج الكلوي القطعي؛
   • خلل التنسج الكيسي - كيس بؤري أو كيس متعدد الثغرات، خلل التنسج الكيسي الكلي، الكلى متعددة الأكياس، مرض الكيس النخاعي، أو سل فانكوني الكلوي، خلل التنسج الكلوي القشري؛
   • مرض الكلى المتعدد الكيسات الكلي من نوعين - مرض الكلى المتعدد الكيسات السائد، أو النوع البالغ، ومرض الكلى المتعدد الكيسات المتنحي، أو النوع الرضيع؛
   • مرض الكلى المتعدد الكيسات القشري، أو الكلى الكبيبية الكيسية؛
   • القشرة الدقيقة، بما في ذلك النخر الكلوي العائلي الخلقي والنخر الكلوي من النوع الفنلندي.
4. اعتلالات الأنابيب الأولية والثانوية.

تشمل اعتلالات الأنابيب الأولية، التي تتجلى بتلفٍ رئيسي في الأنابيب القريبة، الحماض الأنبوبي الكلوي من النوع الثاني، وبيلة غليسينية، وبيلة سكرية كلوية، ومتلازمة دي توني-ديبري-فانكوني، وداء السكري الفوسفاتي، وبيلة سيستينية. أما اعتلالات الأنابيب الأولية التي تتجلى بتلفٍ رئيسي في الأنابيب البعيدة والقنوات الجامعة، فهي الحماض الأنبوبي الكلوي من النوع الأول، وداء السكري الكاذب الكلوي، وفرط الألدوستيرونية الكاذب (متلازمة ليدل)، وقصور الألدوستيرونية الكاذب. يُعدّ سل فانكوني الكلوي نوعًا من اعتلال الأنابيب، ويحدث مع تلف الجهاز الأنبوبي بأكمله.

تتطور اعتلالات الأنابيب الثانوية مع أمراض أيضية وراثية. تشمل هذه المجموعة الكبيرة: غالاكتوز الدم، وضمور الكبد المخي (داء ويلسون-كونوفالوف)، وفرط كالسيوم البول العائلي، واضطرابات أيض البيورين، وفرط نشاط جارات الدرقية الأولي، ونقص فوسفات البول، وداء الجليكوجين، وداء السكري، وزانثينوريا، ومتلازمة لو، وأوكسالوريا، وداء التيروزين، وداء فابري، وفركتوز الدم، وداء الاضطرابات الهضمية، وداء السيستين.

5. التهاب الكلية الوراثي: متلازمة ألبورت، التهاب الكلية المزمن العائلي بدون صمم، التهاب الكلية مع اعتلال الأعصاب المتعدد، البول الدموي الحميد العائلي.
6. اعتلالات الكلى والمسالك البولية في بنية المتلازمات الكروموسومية والأحادية الجين.
7. ورم الكلى الجنيني (ورم ويلمز).

السمات المشتركة لأمراض الكلى الخلقية:

1. تاريخ الولادة المرضي والحمل المرضي مع طفل مصاب. والحقيقة هي أن المظاهر الظاهرية للجين (أو الجينات) المرضية تظهر تحت تأثير عوامل خارجية؛ ويزداد انتشار الجينات المرضية تحت تأثير عوامل خارجية غير مواتية.
2. يتم اكتشافه عادة في سن مبكرة (حتى 6-7 سنوات).
3. بالنسبة لمعظم أنواع الأمراض الخلقية، هناك مرحلة تعويض طويلة، لذا فإن الاكتشافات "العرضية" هي أمر طبيعي.
4. أثناء الفحص الأكثر تفصيلاً في المرحلة التعويضية، غالبًا ما يتم اكتشاف انخفاض مبكر في الوظائف الأنبوبية الجزئية للنيفرون.
5. من العلامات الشائعة لعدم استقرار الأغشية الخلوية: ارتفاع تركيزات الإيثانولامين، والفوسفاتيديل إيثانولامين، و2-أمينو إيثيل فوسفونات في الدم، وزيادة مستوى الفسفوليباز في البول، وبلورات البول. ويمكن اعتبار التكرار الكبير لهذه الاضطرابات دليلاً على خلل تكوين الأجنة على المستوى دون الخلوي.

مؤشرات فحص الأطفال للكشف عن اعتلالات الكلى الوراثية والأيضية هي كما يلي.

1. الكشف عن أمراض الكلى عند الأطفال الصغار (حتى 3-4 سنوات).
2. الكشف "العشوائي" عن وجود أمراض في البول أثناء الفحوصات الروتينية.
3. الكشف عن أمراض الكلى في العائلة التي يوجد بها مرضى يعانون من أمراض الكلى، مع أشكال مبكرة من ارتفاع ضغط الدم، مع أمراض مزمنة في الجهاز الهضمي، مع السمنة، مع عيوب السمع والبصر.
4. وجود تشوهات خلقية في أعضاء وأجهزة أخرى (الهيكل العظمي، القلب، الأوعية الدموية). أهم علامات تشخيص اعتلال الكلية الخلقي هي وجود أكثر من خمس علامات "طفيفة" لخلل تكوين الأجنة، والميل إلى انخفاض ضغط الدم الشرياني، وبيلة بلورات الأكسالات والكالسيوم. في حال وجود اثنتين من العلامات الثلاث المذكورة، فإن احتمالية أن يكون اعتلال الكلية خلقيًا أو أن يكون مرضًا مكتسبًا في الجهاز البولي ناتجًا عن عيب خلقي أو وراثي تبلغ 75%.

الغالبية العظمى من متغيرات اعتلال الكلية الخلقي المذكورة نادرة، وهناك وصف واحد أو عشرات الحالات الموثقة بشكل موثوق. يمكن الاطلاع على وصف مفصل لأنواع اعتلال الكلية الوراثي في المراجع المتخصصة.

أحد الأنواع ذات الأهمية السريرية لاعتلالات الأنابيب الكلوية هي مجموعة من عيوب النقل في إعادة امتصاص البيكربونات، أو إخراج أيونات الهيدروجين، أو كليهما، والتي تُعرف باسم الحماض الأنبوبي الكلوي (RTA).إن معدل انتشار هذه العيوب غير معروف، ولكنه أعلى بكثير من معدل اكتشافها. في معظم الحالات، تكون المتغيرات السريرية لاضطرابات وظائف الكلى المنظمة للحموضة لدى الأطفال عيبًا خلقيًا (حالات وراثية أو متفرقة). قد يكون الحماض الأنبوبي الكلوي لدى الأطفال في الأشهر الأولى من العمر مظهرًا من مظاهر عدم النضج الوظيفي للكلى. عادةً ما تُعتبر تشوهات العظام الناتجة عن التسرب التعويضي للكالسيوم من أنسجة العظام استجابةً للحماض الأيضي المزمن مظاهر للكساح الناتج عن نقص فيتامين د، ولا يتم التعرف عليها. عادةً، في عمر 12-14 شهرًا، يحدث نضج الأنظمة الإنزيمية المسؤولة عن وظيفة تنظيم الحموضة في الكلى، ويشفى الشكل الطفولي من الحماض الأنبوبي الكلوي تلقائيًا. مع عدد من الأمراض والتسممات، قد تتطور أشكال ثانوية من الحماض الأنبوبي الكلوي. الحماض الأنبوبي الكلوي هو حُماض أيضي مفرط الكلور في الدم مع قيم طبيعية للحماض الأنبوبي الكلوي (نقص الأنيونات البلازمية). تعتمد صيغة الحماض الأنبوبي الكلوي على فكرة الحياد الإلكتروني للبلازما. وهي مشتقة من مخطط غامبل المبسط، وتعطي فكرة عن تركيز الأنيونات المتبقية، أي الأنيونات غير القابلة للكشف، في البلازما. وتشمل هذه الأنيونات الكبريتات والفوسفات واللاكتات وأنيونات الأحماض العضوية. تتراوح القيم الطبيعية للحماض الأنبوبي الكلوي بين 12.0 ± 4.0 مليمول/لتر. يُفترض وجود الحماض الأنبوبي الكلوي لدى الأطفال عندما يكون الحماض الأيضي مصحوبًا بفرط كلوريد الدم وقيم طبيعية للحماض الأنبوبي الكلوي. الحماض الأيضي بمستويات مرتفعة: يرتبط الحماض الأنبوبي الكلوي بتكوين مفرط أو إفراز غير كافٍ للأنيونات، وليس بخلل في التحمض الأنبوبي. يحدث هذا النوع في الحماض الكيتوني على خلفية داء السكري، أثناء المجاعة، في حالة اليوريمية، التسمم بالميثانول والتولوين وإيثيلين جليكول، وفي تطور حالة الحماض اللاكتيكي بسبب نقص الأكسجين والصدمة.

بناءً على العلامات السريرية والمرضية، هناك 3 أنواع من الحماض الأنبوبي الكلوي:

• النوع الأول - البعيد؛
• النوع الثاني - القريب؛
• النوع الثالث هو مزيج من النوعين الأول والثاني أو أحد أشكال النوع الأول ولا يتم تمييزه حاليًا كشكل منفصل؛
• النوع الرابع - فرط بوتاسيوم الدم - نادر ويحدث حصريًا تقريبًا عند البالغين.

يمكن إجراء أبسط تقسيم تقريبي للحماض الأنبوبي الكلوي إلى متغيرات قريبة وبعيدة من خلال تقييم إفراز أيونات الأمونيوم. يصاحب المتغير القريب مستوى طبيعي أو متزايد من إفراز الأمونيوم يوميًا _، بينما يصاحب المتغير البعيد انخفاضه. الحماض الأنبوبي الكلوي القريب(النوع الثاني) - ضعف إعادة امتصاص البيكربونات في الأنابيب القريبة وانخفاض العتبة الكلوية لإفراز البيكربونات. تُعد الأشكال المعزولة من الحماض الأنبوبي الكلوي الأولي القريب نادرة جدًا. تتنوع الأوصاف السريرية لهذا النوع من الحماض في الأدبيات الطبية بشكل كبير. يبدو أن الحماض الأنبوبي الكلوي من النوع الثاني في الغالبية العظمى من الحالات مصحوب بعيوب أخرى في الأنابيب القريبة. العرض الأكثر وضوحًا هو تأخر النمو. لا يُصاب المرضى بتكلس الكلية أو حصوات المسالك البولية؛ ونادرًا ما تُلاحظ تشوهات تشبه الكساح. من المحتمل ضعف العضلات وأمراض العيون والعضلات خارج العين.

الحماض الأنبوبي الكلوي البعيد(النوع الأول) هو الشكل الأكثر شيوعًا للحماض الأنبوبي الكلوي. يتمثل هذا الخلل في اختلال الحموضة البعيدة، أي عدم قدرة الكلى على خفض درجة حموضة البول إلى أقل من 5.5 تحت تأثير كلوريد الأمونيوم. كيميائيًا، تُميز أربعة أنواع من هذه الاضطرابات.

1. غياب كلاسيكي، أو إفرازي، لإنزيم H-ATPase في الخلايا المتداخلة في قنوات التجميع A. هذا الإنزيم مسؤول عن إفراز البروتون.
2. يتجلى نقص التدرج في عدم القدرة على خلق تدرج في تركيز الهيدروجين بين الغشاء اللمعي والبيئة داخل الخلايا بسبب زيادة التيار المعاكس للبروتون المُفرز بالفعل. تحتفظ الكلية بالقدرة على زيادة الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون _في البول عند أقصى قلوية له، وعلى تحميض البول بشكل طبيعي استجابةً لحمل الفوراسيميد. يُعتبر هذا المتغير أحيانًا عيبًا ثانويًا ناتجًا عن الحماض داخل الخلايا في ظهارة الأنابيب القريبة، مما يتسبب في زيادة إفراز الأمونيوم في البداية، مما يؤدي إلى تلف البنى البعيدة وتطور نوع نقص التدرج من الحماض الأنبوبي الكلوي. وبالتالي، يمكن اعتبار الحماض الأنبوبي الكلوي القريب والبعيد مراحل مبكرة ومتأخرة من عملية واحدة.
3. يتجلى المتغير المرتبط بالنسبة في عدم القدرة على الحفاظ على فرق الجهد عبر الظهارة. ويتجلى هذا المتغير في حموضة أيضية مستمرة ولكن طفيفة؛ فبعد تحميل البيكربونات، _يكون تدرج الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم والبول ضئيلاً للغاية.
4. متغير معتمد على الجهد، يحدث فيه فرط بوتاسيوم الدم نتيجةً لضعف إفراز البوتاسيوم. لتشخيص هذا المتغير لدى البالغين، يُستخدم الأميلوريد لتثبيط إفراز أيونات البوتاسيوم والهيدروجين المعتمد على الجهد، والبوميتاميل لتحفيزه.

العلامات السريرية الأكثر شيوعًا للحماض الأنبوبي الكلوي من النوع الأول هي:تأخر كبير في النمو؛ تشوه الهيكل العظمي يتقدم بشكل حاد في فترة ما قبل البلوغ؛ كثرة التبول هي السمة المميزة؛ نقص بوتاسيوم الدم مع ضعف عضلي متزايد بشكل دوري؛ فرط كالسيوم البول المستمر، وتكلس الكلية، وحصوات الكلية تؤدي إلى تطور الفشل الكلوي المزمن. من الناحية الشكلية، يتم تحديد التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن مع نتيجة في التصلب لدى البالغين الشباب. فقدان السمع الحسي العصبي ممكن. في جميع حالات الحماض الأنبوبي الكلوي، يتضمن برنامج الفحص بالضرورة مخطط السمع. يُعتقد أنه في الأطفال المصابين بالحماض الأنبوبي الكلوي من النوع البعيد - دائمًا تقريبًا عيبًا أوليًا محددًا وراثيًا. كل من الحالات العائلية والمتفرقة ممكنة. يُفترض أن انتقال العيب يحدث وفقًا للنوع السائد الصبغي الجسدي، ولكن الصورة السريرية المتطورة تحدث فقط في متماثلي الزيجوت. يقتصر علاج الحماض الأنبوبي الكلوي على تخفيف الحماض المزمن عن طريق وصف مخاليط السترات والمشروبات القلوية ووصف فيتامين د بحذر بجرعة فردية لقمع فرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]