تكرار الإصابة بسرطان البروستاتا بعد العلاج الجذري

خطر تكرار سرطان البروستاتا (المحلي أو النظامية) في غضون 10 سنوات بعد استئصال البروستاتا أو العلاج الإشعاعي هو 27-53 ٪. في غضون 5 سنوات بعد العلاج الأولي ، يحصل 16 إلى 35٪ من المرضى على علاج مضاد للعدوى.

في وقت سابق ، كان من المفهوم الانتكاس على أنه ورم ، واضح من خلال المستقيم ، فضلا عن الانبثاثات البعيدة. يعتبر الانتكاس هو نمو مستوى PSA. عادة ما يعتبر معيار الانتكاس بعد استئصال البروستاتا مستوى PSA مقداره 0.2 نانوغرام / مل أو أكثر في قياسين متتاليين. يمكن أن يقال الانتكاس بعد العلاج الإشعاعي ، وفقا لمعايير ASTRO ، مع ثلاث زيادات متتالية في PSA.

[1], [2],

الانتكاسات المحلية والنظامية لسرطان البروستاتا

إذا تم العثور على زيادة في مستوى دعم البرامج والإدارة ، فمن المهم تحديد طبيعة الانتكاس - المحلي أو النظامية. بعد استئصال البروستاتا ، قد يكون هناك انتكاس محلي ، في حالات أخرى فقط انتكاسة نظامية أو مزيج من ذلك.

يساعد تمييز الانتكاس المحلي من النظامية في زيادة الوقت المستهدف لزيادة مستويات PSA ومعدل النمو ووقت مضاعفة محتوى PSA وخط الأساس ومؤشر جليسون.

تشير الزيادة في PSA في النصف الأول من السنة بعد الجراحة عادة إلى الانتكاس النظامي. يمكن أن يكون متوسط الوقت لمضاعفة مستوى دعم البرامج والإدارة في الانتكاسات النظامية 4.3 ، على المستوى المحلي - 11.7 شهرًا. ويلاحظ معدل الزيادة في مستوى PSA أقل من 0.75 نانوغرام / مل سنويا في المرضى الذين يعانون من الانتكاسات المحلية ، أكثر من 0.7 نانوغرام / مل سنويا - في المرضى الذين يعانون من النقائل البعيدة.

على الانتكاس المحلي بعد العلاج الإشعاعي يشير إلى زيادة بطيئة تأخير في مستوى دعم البرامج والإدارة. تأكيد تكرار المحلية هو نتيجة إيجابية لخزعة أجريت في 18 شهرا. بعد التشعيع ولاحقاً (في حالة عدم وجود نقائل بعيدة طبقاً لـ CT ، وبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي ، والتصوير الفوتوغرافي).

احتمال تكرار المحلية بعد استئصال البروستاتا هو 80٪ في ارتفاع في وقت متأخر من مستوى PSA (أطول من 3 سنوات)، وهي المرة مضاعفة PSA لأكثر من 11 شهرا، غليسون يسجل أقل من 6، والخطوات العملية أدناه PT _3A N ₀ و PT _س R ₁ النظامية احتمال تكرار بعد تجاوز استئصال البروستاتا 80٪ ارتفاعا في وقت مبكر في مستويات PSA (أقل من سنة)، PSA مضاعفة وقت 4-6 أشهر، ومؤشر غليسون 10/08، حزب العمال المرحلة _3B و PT _س N ₁. تكرار المحلية بعد العلاج الإشعاعي والعلاج HIFU تشخيص بنتيجة ايجابية في غياب خزعة الانبثاث البعيدة. البروستاتا خزعة يظهر فقط عند التخطيط لمريض تكرار العلاج الموضعي (على سبيل المثال، استئصال البروستاتا أو إعادة جلسة HIFU).

فحص يشتبه تكرار سرطان البروستاتا

لتأكيد الانتكاس مع زيادة في مستويات PSA ، يتم إجراء الفحص البدني ، الموجات فوق الصوتية ، CT أو التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض ، خزعة من السرير الورم ومنطقة مفاغرة عادة. في غياب الأعراض ، نادرا ما تظهر هذه الدراسات الورم ، حيث أن الزيادة في مستويات PSA عادة ما يحدث 6-48 شهرا قبل الانتكاس الظاهري.

عادة لا يعمل فحص المستقيم الإصبعي عند مستوى صفر أو منخفض جدا. مع زيادة في مستويات PSA المقررة MRI الحوض، البطن CT والعظام مضان، ولكن نظرا لانخفاض حساسية وخصوصية لتكرار المبكر لهذه الدراسات تقدم القليل من المعلومات. مع ارتفاع PSA بعد استئصال البروستاتة ، كانت نتيجة التصوير الضوئي إيجابية فقط في 4.1 ٪ من المرضى. لا يتجاوز احتمال حدوث نتيجة موجزة موجزة 5٪ ، حتى يصل مستوى PSA إلى 40 نانوغرام / مل. وينبغي أن يتجاوز متوسط مستوى دعم البرامج والإدارة الذي يكتشف فيه المسح الضوئي النقائل 60 نانوغرام / مل ، ويبلغ معدل زيادة دعم البرامج والإدارة 22 نانوغرام / مل في السنة. إن مستوى ومعدل الزيادة في محتوى دعم البرامج والإدارة يسمحان بتوقع نتائج التصوير الضوئي ، ومعدل نمو PSA هو نتيجة CT. وبالتالي ، مع مستوى PSA أقل من 20 نانوغرام / مل أو معدل زيادة PSA أقل من 20 نانوغرام / مل في السنة ، لا يضفي الضوء الومضي و CT على معلومات إضافية. يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي Endorectal تكرار المحلية في 81 ٪ من المرضى الذين يعانون من مستوى PSA المتوسط من 2 نانوغرام / مل.

يوصى باستخدام PET للتشخيص المبكر لتكرار الأورام المختلفة.

يعد التصوير المضئى بالأجسام المضادة لمولد الضد البروستاتى (prostoscintis) أحد الأساليب الجديدة للكشف عن الانتكاسات. تبلغ دقتها التشخيصية 81 ٪. بغض النظر عن مستوى PSA ، تكشف هذه الطريقة عن حدوث الانتكاس في 60-80 ٪ من المرضى ، والتي يمكن أن تساعد في اختيار أساليب العلاج. التصوير الضوئي مع هذه الأجسام المضادة موجب في 72 من 255 مريض بمستوى PSA من 0.1-4 نانوغرام / مل بعد استئصال البروستاتا ، ويلاحظ تراكم النظائر في أي مستوى من PSA.

تسمح خزعة منطقة مفاغرة الانتكاس فقط في 54 ٪ من المرضى. فقط في وجود تشكيل واضح أو ناقص الصدى ، فإن احتمال وجود نتيجة إيجابية قريبة من 80 ٪. هناك علاقة واضحة بين الأس وPSA: محتوى PSA أقل من 0.5 نانوغرام / نتيجة إيجابية مل في 28٪ من المرضى الذين يعانون من مستوى PSA أكبر من 2 نانوغرام / مل - 70٪ من المرضى وفي ضوء هذه المعطيات، خزعة من المنطقة مفاغرة عادة لا تأخذ وتسترشد بمستوى PSA ومعدل مضاعفته. بالإضافة إلى ذلك ، البقاء على قيد الحياة مع الانتكاسات ثبت هو نفسه تقريبا عند تسجيل زيادة معزولة في PSA.

وفقا لتوصيات ASTRO ، مع زيادة في مستويات دعم البرامج والإدارة بعد العلاج الإشعاعي ، لا يشار الخزعة من غدة البروستاتا. ومع ذلك ، فإن الخزعة لها أهمية رئيسية في حل مسألة استئصال البروستاتا أو HIFU في مثل هؤلاء المرضى. بعد العلاج الإشعاعي (عن بعد أو العلاج الإشعاعي الموضعي) ، عادة ما يتم إجراء الخزعة في وقت لا يتجاوز 18 شهرًا بعد التركيب الكيميائي أو 6 أشهر بعد التدمير بالموجات فوق الصوتية.

[3], [4], [5]

علاج تكرار سرطان البروستاتا

علاج تكرار سرطان البروستاتا بعد استئصال البروستاتا الجذري

توقيت وتكتيكات العلاج في ارتفاع PSA بعد استئصال البروستاتا أو العلاج الإشعاعي تثير الجدل. في حالة الانتكاس بعد الجراحة يمكن مشاهدة، التشعيع من السرير الورم، HIFU العلاج تكرار هرمونية من سرطان البروستاتا (بما في ذلك جنبا إلى جنب، واستخدام متقطعة أو مجتمعة فيناسترايد ومضادات الأندروجين)، وكذلك الجمع بين العلاج الكيميائي وهرمونية. هذه الطرق قابلة للتطبيق أيضا على الانتكاس بعد العلاج الإشعاعي.

العلاج الهرموني

في PSA قبل الجراحة عالية (20 نانوغرام / م، غليسون يسجل أكبر من 7، وعملية وغير جذرية الأورام mestnorasprostranonnyh PT _3B ، PT _س N ₁ ) مناسبة أقرب الهرمون. ومع ذلك ، لم يثبت بعد تأثيره على البقاء. مع العلاج المبكر بالهرمونات ، تكون النقائل أقل شيوعًا من التأخر ، والبقاء على قيد الحياة في كلتا الحالتين هو نفسه تقريبًا. الحاجة إلى اختبار هرمون تؤكد MRS، حيث لوحظ وجود انتكاسة في المرضى الذين تلقوا العلاج الإشعاعي على نمو PSA بعد استئصال البروستاتا للأورام PT _3B ، PT _س N ₁ ، وغليسون يسجل 8.

إن العلاج الأحادي مع الأدوية المضادة للاندروجين يكون أفضل تحملا من الجمع بين (المد أقل شيوعا ، قلة الفعالية ، فقدان الرغبة الجنسية) ، لكن مضادات الأندروجين تسبب التثدي والألم في الحلمتين. في المرضى الذين لا يعانون من الانبثاث البعيدة ، bicalutamide (150 ملغ / يوم) يقلل بشكل كبير من خطر تطور المرض. وهكذا ، يمكن أن تكون مضادات الأندروجينات بديلا للإخصاء مع زيادة في مستويات PSA بعد العلاج الجذري (خاصة في المرضى الصغار نسبيا دون الأمراض المصاحبة).

رصد لانتكاس سرطان البروستاتا

عادة ما يتم تنفيذ الملاحظة الديناميكية في مؤشر غليسون أقل من 7 ، في وقت متأخر (2 سنوات بعد الجراحة) زيادة في مستوى PSA ووقت مضاعفته أكثر من 10 شهرا. في مثل هذه الحالات ، يكون متوسط الوقت حتى بداية الانبثاث 8 سنوات ، والوقت المتوسط من بداية الانبثاث إلى بداية الموت هو 5 سنوات أخرى.

HIFU العلاج

في الآونة الأخيرة ، ظهرت المزيد والمزيد من البيانات حول نتائج العلاج HIFU من تكرار المحلية بعد RP. في معظم الأحيان ، يتم الكشف عن الانتكاس مع TRUS وأكدت نسيجيا (خزعة). ومع ذلك ، HIFU العلاج صب تأجيل موعد تعيين العلاج بالهرمونات. بيانات دقيقة عن البقاء غائبة.

توصيات سريرية لعلاج الانتكاس بعد استئصال البروستاتا

مع الانتكاس المحلي ومستوى PSA أقل من 1.5 نانوغرام / مل ، العلاج الإشعاعي حتى 64-66 Gy ،

في حالة إضعاف المريض أو اعتراضه على التعرض للإشعاع ، قد يؤدي الانتكاس المحلي إلى ملاحظة ديناميكية

مع نمو مستوى PSA ، مما يشير إلى الانتكاس النظامي ، يظهر العلاج بالهرمونات ، لأنه يقلل من خطر ورم خبيث.

كعلاج هرموني ، يمكن استخدام نظائرها من الغونادوليبرين ، والإخصاء أو bicalutamide (150 ملغ / يوم).

علاج الانتكاس بعد العلاج الإشعاعي

معظم المرضى الذين يعانون من الانتكاس بعد العلاج الإشعاعي يتلقون العلاج بالهرمونات (تصل إلى 92 ٪). دون علاج ، فإن الوقت من الزيادة في PSA إلى مظاهر الانتكاس هو حوالي 3 سنوات. بالإضافة إلى العلاج بالهرمونات في حالة الانتكاس بعد التشعيع ، فإن العلاج المحلي ممكن - استئصال البروستاتا ، العلاج HIFU ، العلاج بالتبريد ، العلاج الإشعاعي الموضعي. لم يتم استخدام استئصال البروستاتا على نطاق واسع بسبب المضاعفات المتكررة (السلس البولي ، وتلف المستقيم) ، وأيضا بسبب ارتفاع خطر تكرار المحلية. ومع ذلك ، مع اختيار دقيق للمرضى ، يمكن لهذه العملية توفير فترة طويلة دون الانتكاس ،

وفقا لأحدث المعلومات. البقاء على قيد الحياة خالية من تكرار 5 سنوات بعد العلاج الإشعاعي يتوافق مع ذلك بعد إجراء استئصال البروستاتا الأولية في نفس المراحل من المرض ، وهو معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات من 60-66 ٪. في غضون 10 سنوات من تطور الورم ، يموت 25-30 ٪ من المرضى. في الأورام الموضعية، والخلايا السرطانية في حالة عدم وجود هامش بتر، والغزو الحويصلة المنوية والغدد الانبثاث العقدة في معدل البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض تصل إلى 70-80٪ مقارنة مع 40-60٪ في الأورام mestnorasprostranonnyh.

الانتكاس استئصال البروستاتا على المستوى المحلي ما يبرره في ظل غياب مرض يصاحب ذلك شديد، متوسط العمر المتوقع من 10 سنوات على الأقل، وأورام مؤشر غليسون أقل من 7 ومستوى PSA أقل من 10 نانوغرام / مل. في حالات أخرى قبل العملية ، من الصعب تحديد مدى انتشار الورم ، مما يزيد من خطر الإكثار الأمامي أو الكلي ، والمضاعفات ، وكذلك تكرار الانتكاس.

يتم إجراء مراقبة ديناميكية للمرضى الذين لديهم تكرار محتمل محتمل (من مجموعة منخفضة المخاطر ، مع انتكاسة متأخرة وزيادة بطيئة في مستوى PSA) ضد العلاج المتطرف المتكرر. لم يكشف التحليل الرجعي عن مزايا العلاج بالهرمونات مقارنة بالملاحظة الديناميكية عند مضاعفة مستوى PSA لأكثر من 12 شهرًا ؛ كان البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات دون ورم خبيث 88 ٪ للعلاج بالهرمونات و 92 ٪ لخلفية المراقبة.

توصيات سريرية لمسح للاشتباه في تكرار الإصابة بسرطان البروستاتا

بعد استئصال البروستاتا ، إذا كان مستوى PSA أقل من 20 نانوغرام / مل ومعدل نموه أقل من 20 نانوغرام / مل في السنة ، فإن CT من تجويف البطن والحوض الصغير هي قليلة المعلومات.

يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي Endorectal للكشف عن الانتكاس المحلي مع انخفاض مستوى PSA (1-2 نانوغرام / مل). لم تصبح PET بعد على نطاق واسع.

يسمح التصوير المضئى مع الأجسام المضادة المسمى لمستضد الغشاء البروستاتا باكتشاف تكرار في 60-80 ٪ من المرضى بغض النظر عن مستوى PSA.

يتم إجراء خزعة لتأكيد الانتكاس المحلي بعد 18 شهرًا أو أكثر بعد التعرض للإشعاع.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

توصيات سريرية لعلاج الانتكاس بعد العلاج الإشعاعي

في بعض المرضى الذين يعانون من تكرار المحلية ، يمكن استئصال البروستاتا.

مع موانع للجراحة ، يمكن إجراء العلاج الإشعاعي الموضعي ، HIFU أو cryodestruction.

مع تكرار نظامية محتملة ، العلاج بالهرمونات لسرطان البروستاتا ممكن.

توصيات سريرية لعلاج الانتكاسات بعد العلاج الجذري

تكرار محلي محتمل بعد استئصال البروستاتا	من الممكن علاج إشعاعي بجرعة 64 غيغابايت على الأقل ، فمن المستحسن أن يبدأ في مستوى PSA أقل من 1.5 نانوغرام / مل. في حالات أخرى ، يكون الرصد مع العلاج الهرموني اللاحق هو الأفضل
تكرار محلي محتمل بعد العلاج الإشعاعي	في بعض الحالات ، يكون استئصال البروستاتا ممكنًا ، لكن يجب أن يُبلغ المريض بالخطر المرتفع نسبياً للمضاعفات. في حالات أخرى ، يكون الرصد مع العلاج الهرموني اللاحق هو الأفضل.
الانتكاس النظامي المحتمل	العلاج المبكر للهرمونات يبطئ التقدم وربما يزيد من البقاء على قيد الحياة مقارنة مع تأخير. يتم العلاج المحلي فقط للأغراض الملطفة.

[12], [13], [14]