تضيق الوريد الكلوي

إن الخبرة المتراكمة في البحث في نظام الوريد الكلوي تسمح لنا ليس فقط بتحديد تضيق الوريد الكلوي، مما يؤدي إلى احتقان وريدي في الكلى، ولكن في كثير من الأحيان أيضًا لتحديد العامل المسبب للتضيق.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب تضيق الوريد الكلوي

قد يحدث تضيق الوريد الكلوي نتيجة للأسباب التالية:

• "ملقط" الشريان الأورطي المعوي يضغط على الوريد الكلوي (تضيق الانتصاب).
• تضيق الوريد الكلوي المكتسب: تدلي الكلية، التهاب الحويضة والكلية بعد الصدمة، الحلقة الليفية الشريانية، وما إلى ذلك (تضيق دائم).
• الحركة المرضية للكلية (تضيق الانتصاب): أحادية الجانب، ثنائية الجانب.
• الوريد الكلوي الأيسر الحلقي (تضيق دائم).
• الشرايين الكلوية المتعددة تضغط على الوريد الكلوي (تضيق دائم).
• الوريد الكلوي الأيسر خلف الأبهر (تضيق دائم).
• تصريف خارج الوريد الأجوف السفلي للوريد الكلوي الأيسر، ضغط بواسطة الشريان الحرقفي المشترك (تضيق دائم).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأعراض تضيق الوريد الكلوي

دوالي الخصية - دوالي الحبل المنوي - من أكثر أعراض تضيق الوريد الكلوي شيوعًا في عيادات المسالك البولية. يؤدي ارتفاع الضغط في الوريد الكلوي إلى فشل صمامات الوريد الخصوي، وحدوث تجاوز مع تدفق عكسي للدم الوريدي من الوريد الكلوي على طول الخصية إلى الضفيرة الخصوية، ثم على طول الوريد المنوي الخارجي إلى الحرقفي المشترك. ويحدث تفاغر كلوي أجوف تعويضي.

عادةً ما يؤدي تضيق الوريد الكلوي (أو فرعه) إلى اضطرابات في الدورة الدموية في كامل قاع الوريد الكلوي. تُحدد درجة التضيق، وطبيعته (ثابتة أو انتصابية)، شدة اضطرابات الدورة الدموية في الجهاز الوريدي الكلوي. يتم تعويض هذه الاضطرابات من خلال القدرات التخزينية السعوية للهياكل الوريدية داخل الأعضاء (الضفائر الوريدية في قبو الكؤوس الكلوية) وتحويل روافد الوريد الكلوي إلى مسارات تدفق جانبية.

ارتفاع ضغط الدم الوريدي الاحتقاني في الكلى، وتباطؤ تدفق الدم في الجزء الوريدي على مستوى السرير الدوري الدقيق، وفيضان الضفائر القحفية، والضمانات الوريدية خارج العضو هي الأساس المرضي لبعض الأعراض و (أو) مجموعة أعراض تضيق الوريد الكلوي (البيلة الدموية، دوالي الخصية، عسر الطمث، وما إلى ذلك).

من الواضح أن طبيعة العلاقة بين نوع تضيق الوريد الكلوي والأعراض السريرية هي كما يلي. غالبًا ما تتطور دوالي الخصية مع تضيق الوريد الانتصابي (تضيق الأبهر المساريقي). لا يُعدّ البول الدموي نموذجيًا لهذا النوع من التضيق. يكفي ارتفاع الضغط المؤقت والمتكرر في الوريد الكلوي لتعطيل تدفق الدم في وريد الخصية والتسبب في فشل صماماته. يُعزز تصريف الدم الناتج من الوريد الكلوي إلى الضفيرة الخصوية تخفيف الضغط الوريدي، ويحمي القبو من التدفق الزائد، ومن التمزقات والنزيف القوبي.

كما هو الحال مع دوالي الخصية لدى الرجال، تؤدي تضيقات الأوردة الكلوية لدى النساء إلى اضطراب في الدورة الدموية الوريدية الكلوية المبيضية، وتشوهها، وتطور دوالي المبيض، ودوالي الخصية المبيضية الهابطة. تتميز هذه الحالة بعسر الطمث، وألم في النصف الأيسر من البطن، وعسر الجماع (ألم أثناء الجماع)، وعسر التبول، ووجود دم في البول، ووجود بروتين في البول. في هذه الحالات، يُنصح بإجراء فحص بالأشعة السينية للجهاز الوريدي في كلتا الكليتين.

عند اقتران عسر الطمث مع وجود دم في البول، يتطلب اليقظة السرطانية استبعاد وجود ورم في الكلى والمثانة والمسالك البولية العلوية. في حال وجود ورم في الكلى، قد يؤدي التحويل الشرياني الوريدي المرضي في أنسجة الورم إلى حدوث ارتفاع ضغط الدم الناسوري في الجهاز الوريدي الكلوي، وتطور ارتجاع مرضي من الوريد الكلوي إلى الضفيرة الوريدية للمبيض، وتطور دوالي المبيض، وعسر الطمث المصحوب بأعراض. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يسبب ورم الكلى، ذو القدرة على تعدد الهرمونات، خللًا في وظائف المبيض.

يحدث البول الدموي مع ارتفاع ضغط الدم الوريدي المستمر الناتج عن تضيق دائم (عضوي) في الوريد، سواءً كان مكتسبًا أو خلقيًا. ويُفسر البول الدموي، المصاحب لتضيق وريد الكلية اليمنى المتحركة بشكل مرضي، بالركود الوريدي الشديد والمطول في الكلية اليمنى، والتي، على عكس اليسرى، لديها إمكانيات محدودة لتجاوز تدفق الدم الوريدي.

إن الجمع بين دوالي الخصية والبيلة الدموية ممكن فقط في الأشكال المستمرة من تضيق الوريد الكلوي.

التشخيص تضيق الوريد الكلوي

يتألف تشخيص تضيق الوريد الكلوي وتحديد مسبباته من مجموعة من الدراسات السريرية والمخبرية والإشعاعية. وتعتمد تفاصيل إجراء الدراسات والانتقال من طريقة إلى أخرى على نتائج المرحلة السابقة من التشخيص.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التشخيص السريري لتضيق الوريد الكلوي

أولاً، يُحدَّد وجود علامات سريرية لضعف تدفق الدم الوريدي من الكلى: بيلة دموية، بروتينية، دوالي الخصية، عسر الطمث، إلخ. يُعدُّ جانب الأعراض (يسار، يمين، كلا الجانبين)، وطبيعتها (انتصاب مستمر)، وتزامنها مع أعراض أخرى أمرًا بالغ الأهمية. على سبيل المثال، يُشير تزامن البيلة الدموية ودوالي الخصية إلى احتمالية وجود تضيُّق مستمر وواضح في الوريد. عادةً ما يكون تزامن البيلة الدموية مع استسقاء الكلية ناتجًا عن وجود جذوع وريدية متعددة أو وريد حلقي غير طبيعي في الكلية. يُشير تزامن عسر الطمث والبيلة الدموية إلى تلف تضيُّقي في أوردة كلتا الكليتين مع دخول الوريد المبيضي الأيمن في الوريد الكلوي الأيمن في وقت واحد.

يُنصح بدراسة المظاهر السريرية وتطورها تبعًا لعمر المريض. يتيح لنا ذلك التنبؤ باحتمالية وجود سبب أو آخر لتضيق الوريد الكلوي. يتميز صغر السن بعوامل تضيق خلقية: مثل "الملقط" الشرياني، وضغط الشرايين المتعددة على الوريد الكلوي، والوريد الحلقي. أما لدى المرضى الأكبر سنًا، فتُلاحظ غالبًا آفات وريدية مكتسبة ناتجة عن تدلي الكلية، وظهور حلقة ليفية شريانية، وما إلى ذلك.

قد تكون بيانات التاريخ العائلي حول وجود أعراض مشابهة لدى أقارب المريض مهمة، مما يشير إلى نشأة خلقية لتضيق الوريد الكلوي. يشير تاريخ الإصابة بصدمة قطنية أو بطنية إلى تضيق مكتسب. يساعد تقييم مدة الأعراض وديناميكياتها على وضع التشخيص الصحيح من الناحية السببية والمرضية. على سبيل المثال، إذا أصبحت دوالي الخصية الانتصابية، التي كانت موجودة منذ الطفولة، دائمة مع التقدم في السن، فيجب التفكير في تحول "الملقط" الشرياني إلى حلقة ليفية شريانية. إذا تزامن توقف البول الدموي لدى مريض عانى سابقًا من نزيف من الكلية اليسرى مع التطور التدريجي لدوالي الخصية اليسرى، فيمكن افتراض تكوين ضمانات وريدية قللت من الاحتقان الوريدي في الكلية وغيّرت الصورة السريرية للمرض.

كما تظهر التجربة، فإن التفسير الصحيح للأعراض السريرية يجعل من الممكن ليس فقط الاشتباه في تضيق الوريد الكلوي لدى المريض، ولكن أيضًا الحكم على سببه بدرجات متفاوتة من الاحتمال.

يبدأ الفحص بفحص المريض. يتم تحديد وجود دوالي في الحبل المنوي، وجانب الإصابة، وطبيعة دوالي الخصية (تغيرات في ملء أوردة الضفيرة النخامية في الوضعين الأفقي والرأسي للمريض). مناورة إيفانيسيفيتش توضيحية: مع وضع المريض في وضعية الاستلقاء، يتم ضغط الحبل المنوي عند مستوى الحلقة الخارجية للقناة الإربية على عظم العانة. في هذه الحالة، لا تمتلئ أوردة الحبل في كيس الصفن؛ عند نقل المريض إلى وضعية رأسية، إذا لم يتوقف ضغط الحبل، لا تمتلئ الأوردة. إذا توقف الضغط على الحبل، تمتلئ الضفيرة النخامية على الفور وتصبح أثقل. أثناء فحص المريض، من الممكن افتراض طبيعة ارتفاع ضغط الدم في الوريد الكلوي (مستمر أو عابر)، لتحديد وجود ودرجة ضمور الخصية على جانب الآفة.

[ 13 ]

التشخيص المختبري لتضيق الوريد الكلوي

تشمل طرق التشخيص المختبرية تحليل البول وفقًا لـ Almeida-Nechiporenko، وتحديد إفراز البروتين اليومي، والاختبارات الكيميائية المناعية للبول والدم.

هذه المؤشرات مهمة ليس فقط لتشخيص المرض (على الرغم من أن درجة وطبيعة البروتين في البول تميز شدة اضطرابات الدورة الدموية الكلوية)، ولكن أيضًا لتقييم نتيجة العلاج الذي تم إجراؤه بناءً على ديناميكيات إفراز البروتين والتغيرات في مخطط كهربية الكلى.

التشخيص الآلي لتضيق الوريد الكلوي

من أحدث طرق تشخيص تضيق الوريد الكلوي تصوير الأوردة ثلاثي الأبعاد باستخدام حقنة لولبية محوسبة مع إعادة بناء قاع الأوعية الدموية، والتصوير بالرنين المغناطيسي عالي المجال مع التباين. تتيح هذه التقنيات الحصول على معلومات شاملة حول بنية الأوعية الدموية دون الحاجة إلى أساليب تشخيصية جراحية.

إن استخدام خرائط دوبلر الملونة على نطاق واسع في أجهزة الموجات فوق الصوتية الحديثة لتحديد تدفق الدم الرجعي في فراش الوريد يسمح بتشخيص ما يسمى بالأشكال دون السريرية لدوالي الخصية، وخاصة في الأطفال في سن ما قبل المدرسة وفي سن المدرسة المبكرة.

يتم تشخيص تضيق الوريد الكلوي باستخدام الدراسات الوريدية، والتي تحدد اختيار طريقة العلاج لهذا المرض.

يتم إجراء قسطرة الشريان الأورطي البطني والوريد الأجوف السفلي وفروعهما باستخدام طريقة سيلدينجر.

طرق فحص التباين الإشعاعي للوريد الأجوف السفلي وروافده

• إكليل الزهور السفلي
  • غير انسدادي - للأمام وللخلف؛
  • انسدادي - تقدمي.
• تصوير الوريد الكلوي التجويفى.
• المرحلة الوريدية في تصوير الشرايين الكلوية.
• غير معوق:
  • تصوير الأوردة الكلوية الرجعي الانتقائي؛
  • تصوير الأوردة الكلوية التراجعي الانتقائي مع الانقطاع الأولي أو تقليل تدفق الشرايين (باستخدام بالون أو دواء دوائي أو مادة لاصقة).
• تصوير الأوردة الكلوية الارتجاعية مع تصوير الوريد الجوفي السفلي بعد انسداد الشريان الكلوي باستخدام بالون أو دواء دوائي أو عامل انسداد.
• تصوير الأوردة الكلوية الارتجاعية الثنائية مع تصوير الأوردة الكلوية السفلية الانسدادية.
• تعزيز التباين التقدمي للوريد الكلوي الأيسر أثناء تصوير الأوردة الخصوية اليسرى.