الورم الميلانيني الخبيث في الجلد

الورم الميلانيني الخبيث في الجلد (المرادف: الورم الميلانيني، سرطان الجلد، الساركوما الميلانية) هو ورم خبيث للغاية يتكون من الخلايا الصبغية غير النمطية.

لقد تم ملاحظة الاستعداد الوراثي للإصابة بسرطان الجلد الميلانيني - حيث أن ما لا يقل عن 10% من جميع حالات سرطان الجلد الميلانيني هي حالات عائلية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب الأورام الميلانينية الجلدية

العيب الجيني غير معروف حاليًا، ولكن وُجد أن العديد من المرضى في هذه العائلات يعانون من حذف في منطقة 9p21. يزداد خطر الإصابة بسرطان الجلد لدى الأشخاص الذين يعانون من عدة شامات ميلانينية شائعة (أكثر من 50)؛ مع الشامات الخلقية، وخاصة العملاقة منها؛ مع الشامات المتعددة غير المنسجمة. أحد أهم العوامل المحفزة هو التأثير السلبي للإشعاع الشمسي على الجلد. تُعلق أهمية كبيرة على الجرعة الإجمالية للإشعاع الشمسي التي يتم تلقيها في السنوات الخمس الأولى من العمر ووجود تاريخ من حروق الشمس في مرحلة الطفولة. يرتبط الخطر النسبي للإصابة بسرطان الجلد بالنمط الضوئي للجلد. تشمل مجموعة الخطر بشكل رئيسي الأشخاص ذوي البشرة البيضاء والشعر الأشقر أو الأحمر والعيون الزرقاء والنمش الكثير، والذين لا يكتسبون سمرة جيدة ويتعرضون لحروق الشمس بسهولة.

يتطور الورم الميلانيني الخبيث في الجلد بشكل رئيسي عند البالغين، ولكن تم وصف حالات الورم الميلانيني الخلقي وظهوره في مرحلة الطفولة؛ ويمكن أن يحدث في أي منطقة من الجلد، بما في ذلك فراش الظفر.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأعراض الأورام الميلانينية الجلدية

الورم غير متماثل، مسطح في البداية، مرتفع قليلاً، نادرًا ما يكون على شكل قبة، كثيف وغير متساوٍ في التصبغ، باستثناء الأشكال عديمة التصبغ. يصل أحيانًا إلى أحجام كبيرة جدًا، ويصبح سطحه غير مستوٍ مع نموه، مغطى بقشور، وسهل الإصابة، وينزف. يزداد التصبغ، ويصبح لونه أسود تقريبًا مع مسحة زرقاء. مع الانحدار البؤري التلقائي للورم، تظهر مناطق من فقدان التصبغ. قد يحدث تقرح وتفكك للورم. تظهر حوله عناصر صغيرة مصطبغة.

النوع الأكثر شيوعًا هو الورم الميلانيني السطحي المنتشر، والذي يتميز ببقع أو لويحات طويلة الأمد بنية اللون مع شوائب وردية رمادية وسوداء، وغالبًا ما تظهر على جلد الظهر، وخاصةً عند الرجال، وعند النساء - خاصةً في الأطراف السفلية. ومن المحتمل وجود نوع غير متبلور.

عادةً ما يتمركز الورم الميلانيني النمش في الوجه والرقبة وظهر الأطراف، ويتطور مع التقدم في السن على خلفية نمش خبيث طويل الأمد (تصبغ دوبريويل السابق للتسرطن). مع بداية النمو الغازي، تظهر مناطق مرتفعة أو عقيدات فردية داخل البقعة غير المتجانسة التصبغ. من الممكن وجود نوع ذو تصبغ. يتشابه الورم الميلانيني النمش في الأطراف والورم الميلانيني في الأغشية المخاطية في الصورة النسيجية، ويختلفان في خصائصهما - على الأغشية المخاطية، وعلى جلد راحتي اليدين وباطن القدمين، وفي منطقة فراش الظفر.

يبرز الورم الميلانيني العقدي فوق سطح الجلد كشكل خارجي، غالبًا ما يكون متماثلًا، بلون بني داكن أو أسود، أو كسليلة على ساق. يكون سطحه في البداية أملسًا ولامعًا، وقد يكون ثؤلوليًا. يزداد حجم الورم بسرعة، وغالبًا ما يتقرح. يتمركز بشكل رئيسي في الظهر والرأس والرقبة، ولكنه قد ينتشر أيضًا في مناطق أخرى. من المحتمل وجود نوع مصطبغ. عند اكتشاف الورم الميلانيني العقدي، يجب مراعاة احتمالية انتشاره من موقع أولي آخر.

الورم الميلانيني العصبي اللزجي يظهر بشكل رئيسي في منطقة الرأس والرقبة، وعادةً ما يكون على شكل لويحة مضغوطة غير مصبوغة عند القاعدة أو تكوين كثيف يشبه الورم، وأحيانًا على خلفية نمش خبيث. يتميز بارتفاع خطر تكرار الإصابة.

الشامة الزرقاء الخبيثة هي وحمة خلوية زرقاء خبيثة، وتتميز بمسار عدواني، على الرغم من تسجيل حالات نقائل متأخرة. تظهر أحيانًا على خلفية وحمة أوغا. تُلاحظ بشكل رئيسي لدى الأشخاص في منتصف العمر وكبار السن، وخاصةً على جلد الوجه وفروة الرأس والصدر والأرداف.

مراحل

وفقًا للدراسات النسيجية، لا يتطور أكثر من 35% من الأورام الميلانينية في منطقة الشامات الميلانينية. أما البقية فتتطور من جديد على جلد سليم.

يعتمد التصنيف السريري والشكليّ للورم الميلانيني على تعريف مرحلتي النمو الأفقي والرأسي اللذين اقترحهما دبليو إتش كلارك وآخرون (1986). في مرحلة النمو الأفقي، يُحدَّد الانتشار الجانبي لمنطقة مصطبغة مسطحة نتيجةً لتكاثر الخلايا الصباغية غير النمطية داخل البشرة. يختلف المكون داخل البشرة للورم (إلى حدٍّ كبير في بنيته ونمط نموه، وبدرجة أقل في سماته الخلوية) في الورم الميلانيني المنتشر سطحيًا، والورم الميلانيني النمش، والورم الميلانيني النمشيّ المتموضع في الأطراف. تسبق مرحلة النمو الأفقي المرحلة الرأسية، باستثناء الورم الميلانيني العقدي وبعض الأنواع النادرة الأخرى من الورم الميلانيني.

مع تطور الورم، يُدمر الغشاء القاعدي للبشرة، وتبدأ المرحلة الغزوية. ومع ذلك، فإن غزو الخلايا الصبغية المفردة أو مجموعات الخلايا للطبقة الحليمية من الأدمة لا يعني دخول الورم في مرحلة النمو الرأسي، أي اكتسابه القدرة على الانتشار. تعكس مرحلة النمو الرأسي للورم تطور الورم، ولا تُشير إلى المستوى التشريحي للغزو. تفترض هذه المرحلة وجود تكوين حجمي في الأدمة (المرحلة المولدة للورم)، وعادةً ما تُطابق المستوى الثالث على الأقل من غزو الورم الميلانيني، وفقًا لكلارك:

• المستوى الأول - توجد خلايا الورم الميلانيني فقط في البشرة (الورم الميلانيني الموضعي)؛
• المستوى الثاني - توجد خلايا الورم الميلانيني في الطبقة الحليمية من الأدمة، ولكنها لا تملأها بالكامل ولا تمددها بكتلتها؛
• المستوى الثالث - يتم تحديد عقدة الورم التي تملأ الطبقة الحليمية من الأدمة بالكامل حتى حدودها بالطبقة الشبكية، مما يزيد من حجمها؛
• المستوى الرابع - يتم التعرف على خلايا الورم الميلانيني المتسللة إلى الطبقة الشبكية من الأدمة؛
• المستوى الخامس - غزو الأنسجة تحت الجلد.

يقسم دي إي إلدر وجي إف مورفي (1994) جميع أشكال الورم الميلانيني الخبيث في الجلد على أساس السمات السريرية والشكلية إلى تلك التي لها مرحلة نمو أفقية (الورم الميلانيني المنتشر السطحي؛ الورم الميلانيني النمش؛ الورم الميلانيني النمش في موضع الأطراف والأغشية المخاطية؛ أنواع غير مصنفة) وتلك التي لا تحتوي عليها (الورم الميلانيني العقدي؛ الورم الميلانيني الدسموبلاستيكي والعصبي؛ الورم الميلانيني بدرجة ضئيلة من الخباثة؛ الشامة الزرقاء الخبيثة؛ مرحلة النمو الرأسي غير المصنفة).

[ 13 ]

إستمارات

يتميز الورم الميلانيني المنتشر سطحيًا بتكاثر عدد كبير من الخلايا الصباغية الفردية أو "أعشاشها" على كامل سمك البشرة. تشبه الخلايا الصباغية ذات السيتوبلازم الفاتح والغني بالميلانين المتناثر بدقة (مثل الغبار) والنوى الداكنة غير النمطية خلايا باجيت. لاحقًا، قد تتأثر ظهارة الزوائد الجلدية. يتميز المكون الغازي بوجود خلايا متعددة الأشكال كبيرة نسبيًا ذات شكل مكعب أو مضلع، تشبه الخلايا الظهارية، وأحيانًا تكون مستطيلة الشكل ومغزلية الشكل. كما توجد خلايا صغيرة، مستديرة أو بيضاوية، على شكل بالون، أو خاتم، أو وحمة، ذات نوى مفرطة الصباغ، وحافة ضيقة من السيتوبلازم لا تظهر فيها الصبغة. في جميع الحالات، يُلاحظ تعدد أشكال واضح للعناصر الخلوية، وتكون الانقسامات الانقسامية مميزة، بما في ذلك الانقسامات المرضية.

في الورم الميلانيني النمش، يتميز المكون داخل البشرة بتكاثر عدسي لخلايا صباغية غير نمطية ذات خطوط متعددة الأضلاع، غالبًا ما تكون ذات نوى كبيرة جدًا، وتقع عادةً داخل الطبقة القاعدية، وأحيانًا على شكل "أعشاش". يكون التعبير عن الهجرة إلى الطبقات العلوية من البشرة ضعيفًا؛ إذ تكاد تكون الخلايا الصباغية التي تشبه خلايا باجيت معدومة. ومن السمات المميزة للورم الميلانيني تلف مبكر في ظهارة المناطق السطحية من الزوائد الجلدية، وخاصة بصيلات الشعر. وغالبًا ما يُلاحظ ضمور البشرة في هذا الشكل. ويتمثل المكون الغازي غالبًا بخلايا مغزلية الشكل؛ حيث تُصادف خلايا عملاقة متعددة النوى. وعادةً ما يُعبر عن المرونة الشمسية في المناطق العليا من الأدمة المحيطة.

الورم الميلانيني العقدي هو شكل خاص من أشكال الورم الميلانيني، يُشار إليه عند اكتشاف طور نمو عمودي فقط في عينة نسيجية ذات بشرة سليمة وأدمة حليمية. يُفترض أن الورم الميلانيني العقدي ينشأ في الأدمة الجديدة، ولا توجد حاليًا بيانات تشير إلى وجود طور أفقي سريع مُسبقًا مع تراجع لاحق للمكون داخل البشرة، على الرغم من أن بعض الباحثين يُرجّحون هذه النظرية. غالبًا ما يتكون الورم من خلايا ظهارية مستديرة أو متعددة الأضلاع. من الضروري التمييز بين الورم الميلانيني النقيلي.

يتميز الورم الميلانيني الندبي الطرفي بتكاثر عدسي للخلايا الصباغية غير النمطية. ويكون التعبير عن هجرتها إلى الطبقات العليا من البشرة ضعيفًا، كما أن الخلايا الصباغية التي تشبه خلايا باجيت نادرة الوجود.

تتميز البشرة بفرط تنسج واضح، يتميز ببنية مميزة ذات تجعيدات خفيفة. عمق الغزو كبير، مع ضرر طفيف ظاهريًا للبشرة.

عادةً ما يكون الورم الميلانيني الصمغي غير مُصطبغ، ويتألف من حزم من الخلايا المُستطيلة تُشبه الخلايا الليفية، مُفصولة بطبقات من النسيج الضام. عادةً ما يكون تعدد أشكال العناصر الخلوية ضعيفًا، وتكون الانقسامات قليلة. تُحدد مناطق ذات تمايز واضح تجاه خلايا شوان، ولا يُمكن تمييزها عن الورم الشفاني. تُلاحظ تراكمات بؤرية من الخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية، ومن المُحتمل وجود توجه عصبي. يتميز الورم بعمق غزو كبير.

تتميز الشامة الزرقاء الخبيثة بوجود منطقة غير محددة المعالم ذات كثافة خلوية متزايدة في الورم، ذي بنية شبيهة بالوحمة الخلوية الزرقاء، مع علامات خبيثة، مثل تعدد أشكال النوى الواضح، والانقسامات غير النمطية، وبؤر النخر، والنمو التسللي العميق. وعلى عكس أشكال الورم الميلانيني الأخرى، يحتوي الورم على خلايا مصطبغة مستطيلة ذات نتوءات طويلة، ولا يوجد نشاط حدودي للخلايا الصباغية. لتأكيد التشخيص، يُستخدم أحيانًا تفاعل مناعي كيميائي مع مصل مضاد لمستضد PCNA، وهو مؤشر على النشاط التكاثري.

بالإضافة إلى السمات المذكورة لأشكال مختلفة من الورم الميلانيني، فإن الحجم الكبير للورم، ووجود انقسامات متعددة، بما في ذلك غير النمطية، ووجود مناطق من النخر التلقائي مع التقرح، والخلل الواضح في النمطية وتعدد أشكال العناصر الخلوية يشير إلى عملية خبيثة.

يتميز الورم الميلانيني بشكل أكبر بغزو الخلايا للجلد من خلال طبقات وأعشاش الخلايا، والتي يبدو أنها تتحرك نحو الأنسجة المحيطة، وتضغط على الهياكل المجاورة للأدمة وتدمرها أثناء نموها.

الورم الميلانيني ذو الانحراف البسيط، وهو نوع نسيجي نادر من الورم الميلانيني يتميز بمسار سريري وتوقعات أفضل (الورم الميلانيني ذو الانحراف البسيط)، يُمثل صعوبات كبيرة في التشخيص التفريقي. تشمل هذه المجموعة أنواعًا من الأورام الميلانينية تُشبه وحمة سبيتز، والأورام الميلانينية صغيرة الخلايا الشبيهة بالوحمات، وبعض وحمات الهالة.

يتميز الورم الميلانيني ذو علامات الخباثة البسيطة بوجود ورم في الأدمة يتكون من مجموعة أحادية الشكل تقريبًا من الخلايا الصبغية ذات خلل بسيط في النمطية ونشاط انقسامي منخفض. يمكن أن تكون الخلايا إما ظهارية أو مغزلية الشكل. يُلاحظ أحيانًا تكاثر عدسي للخلايا الصبغية غير النمطية في البشرة، ولكن مرحلة النمو الأفقي غائبة.

في حالات الورم الميلانيني عديم الميلانين، يمكن تحديد طبيعته الميلانوسية عن طريق صبغ الميلانين باستخدام طريقة ماسو-فونتان، وتحديد الجسيمات الأولية الميلانوسية في الخلايا باستخدام المجهر الإلكتروني، وصبغ مستضدات S-100 وMMB-45 وNKI/C-3 باستخدام طرق مناعية مورفولوجية. يتميز الورم الميلانيني العصبي الصمغي بردة فعل سلبية تجاه الكشف عن مستضد HMB-45.

إن نتائج الدراسات المناعية المورفولوجية مع علامات مستضدات p53 وPCNA وKi-67 (MIB-1) فيما يتعلق بأورام الجلد الميلانينية ليست متماثلة في ظروف مختلفة، وبشكل عام، فهي غير قابلة للتكرار وغير متسقة.

[ 14 ]، [ 15 ]

توقعات

يعتمد تشخيص الورم الميلانيني الجلدي على مستوى غزو طبقات الجلد، وسمك الغزو بالمليمترات وفقًا لبريسلو، والمؤشر الانقسامي، بالإضافة إلى ميزات البنية النسيجية ودرجة التسلل الأحادي النواة لعناصر الورم.

[ 16 ]، [ 17 ]