لمفومة البحر الأبيض المتوسط في الأمعاء الدقيقة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

في حالات خلل التنسج الواضح في الأنسجة اللمفاوية والأورام اللمفاوية الخبيثة ذات التمايز البلازمي، غالبًا ما تُلاحظ اعتلالات غاما وحيدة النسيلة. في هذه الحالة، تتوافق طبيعة اعتلالات غاما، كقاعدة عامة، مع إفراز الخلايا البلازمية للحقل الذي يتطور فيه الورم اللمفاوي.

من بين حالات داء ليمفوما نظير البروتين التي تؤثر انتقائيًا على الأمعاء الدقيقة، يُعدّ ليمفوما سيليجمان، الذي وصفه هو وزملاؤه عام ١٩٦٨، أكثرها شيوعًا. تُميّز أسماء هذا المرض الواردة في الأدبيات الطبية أعراضه غير المتجانسة: "ليمفوما سيليجمان"، "الشكل المعوي لداء السلسلة الثقيلة من سلسلة ألفا"، "ليمفوما أولية في الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة"، "ليمفوما الشرق الأوسط"، "ليمفوما البحر الأبيض المتوسط"؛ ووفقًا لتسمية منظمة الصحة العالمية، يُعرّف بأنه "مرض تكاثري مناعي في الأمعاء الدقيقة".

على الرغم من الوصف المفصل للحالات ذات الصورة السريرية والمورفولوجية الفريدة، لا توجد آراء مؤكدة حول مسببات هذا الورم اللمفاوي وتطوره في الأدبيات. تستند الفرضيات الحالية إلى الدور المحتمل للتحفيز المستضدي الموضعي طويل الأمد للأمعاء الدقيقة بواسطة الكائنات الدقيقة في المناطق ذات معدل الإصابة المرتفع بالعدوى المعوية، بالإضافة إلى الاستعداد الوراثي للمرضى، وتأثير فيروس مسرطن مشابه في بنيته للجين الذي يتحكم في تخليق الغلوبولين المناعي أ.

يحدث هذا المرض بشكل رئيسي في العقدين الثاني والثالث من العمر، عند الرجال - 1.7 مرة أكثر من النساء.

يعتمد علم الأمراض على خلل أولي في نظام تكوين الخلايا الليمفاوية البائية مع تسلل مفرط مميز للغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة (أقل شيوعًا في الأعضاء التي يتم فيها تصنيع IgA أيضًا - البلعوم الأنفي والشعب الهوائية) مع الخلايا التي يتم فيها تحديد الغلوبولين المناعي المرضي. يتم التعبير عن اضطراب تخليق البروتين في الغياب التام لسلاسل ألفا وبيتا الخفيفة من الغلوبولين المناعي في بنية الجزيء وتكوين سلاسل ألفا ثقيلة معيبة تفتقر إلى جزء Fd. لوحظت أيضًا تغييرات مماثلة في العقد الليمفاوية الإقليمية. يحدث 10-25٪ فقط من الأورام الليمفاوية الموصوفة مع ظهور مكون IgA أحادي النسيلة في الدم. تسمح لنا هذه الميزة باعتبار هذا المرض أحد المتغيرات الكيميائية المناعية الثلاثة لمرض السلسلة الثقيلة: سلاسل ألفا (سيليجمان)، وأمراض أقل شيوعًا لسلاسل Y (فرانكلين) وسلاسل FT (فورتي).

في المرحلة الأولى، تسود أعراض ضعف الامتصاص. يشكو المرضى من براز لين من ١٠ إلى ١٥ مرة يوميًا، وألم في البطن، وغثيان، وقيء، وقد لوحظت هذه الأعراض لعدة أشهر قبل طلب الرعاية الطبية. الجلد شاحب، ومتقشر قليلاً، مع وجود زراق في الأطراف، وإرهاق شديد. يتراوح نقص وزن الجسم بين ١٣ و٢٧ كجم. تتضخم الغدد الليمفاوية العنقية والإبطية والإربية قليلاً في بعض الحالات. الكبد غير متضخم. في حالات معزولة، يكون الطحال مشاركًا في العملية بتضخمه الطفيف. يكشف الجس عن ألم في جميع أجزاء البطن، وخاصة حول السرة. البطن منتفخ، وهناك شعور "بالعجين" تحت الإبط. الأعور منتفخ بالغازات، ويُسمع صوت قرقرة وتناثر. البراز سائل، أخضر داكن، يصل إلى ٢٥٠٠ جرام يوميًا. في الدم المحيطي - فقر دم متوسط، قلة صفيحات تصل إلى 9x10 ¹¹ /لتر، ويختلف عدد كريات الدم البيضاء (5.6-23.0x10 ¹¹ /لتر) حسب الالتهاب المصاحب. يرتفع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء إلى 25-54 مم/ساعة. تتراوح كمية البروتين الكلي بين 24.5 و59.6 جم/لتر؛ الألبومينات: 40-45%؛ الجلوبيولينات: a1: 3-4.5%، a2: 12.3-22%، بيتا: 15-16.7%، y: 15-22.2%؛ بوتاسيوم الدم: 2.5-3.7%؛ صوديوم: 120-126 مليمول/لتر. في دراسة مناعية للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي، لوحظ انخفاض معتدل في عدد الخلايا التائية وزيادة في الخلايا الليمفاوية البائية.

أثناء الفحص بالأشعة السينية، وعلى خلفية تمدد طيات الغشاء المخاطي للصائم، تظهر في بعض الأماكن عيوب حشوية دائرية وبيضاوية متناثرة، يبلغ قطرها 0.5-0.8 سم، مما يُحدث بروزًا عقيديًا. في بعض الأماكن، قد تنقبض الأمعاء بشكل تشنجي، وقد تُشكل العقد الليمفاوية المتضخمة انخفاضات صغيرة في جدار الأمعاء.

أثناء الفحص بالمنظار، يكون الغشاء المخاطي للاثني عشر والأجزاء الأولى من الصائم رخوًا ولونه أحمر-رمادي.

عند تحديد الغلوبولينات المناعية بطريقة الانتشار المناعي الشعاعي، قد يُكتشف انخفاض في IgG وIgM وزيادة ملحوظة في IgA تصل إلى 4400 × 103 ^وحدة دولية/لتر. ومع ذلك، فإن دراسة مصل أحادي النوع لـ IgA ستشير إلى وجود كمية معتدلة من IgA الطبيعي وكمية ملحوظة من مونومراته المعيبة - السلاسل الثقيلة، والتي قد تكون غير متجانسة في الحركة الكهربية والوزن الجزيئي. يمكن تحديد السلاسل ألفا الحرة، بالإضافة إلى مركباتها، في محتويات الاثني عشر، واللعاب، والبراز، والبول.

يكشف الفحص النسيجي لخزعة الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة عن تنعيم الزغابات، وضغط الخبايا، وتسلل خلايا بدرجات متفاوتة من البلازمات إلى الطبقة المناسبة، في أماكن بخلايا بلازما ناضجة، وفي أماكن التسلل توجد خلايا لا تظهر عليها علامات واضحة للتمايز، ويوجد في سيتوبلازمها شوائب بلورية، لم تُحدد طبيعتها. يمكن أن تكون التغيرات في العقد اللمفاوية متنوعة للغاية: في المرحلة الأولية، صورة فرط تنسج تفاعلي للأنسجة اللمفاوية مع زيادة عدد خلايا البلازما، لاحقًا، مع تكرار الخزعات، يضيع نمط البصيلات، وتبدأ الخلايا المناعية في الهيمنة بين الخلايا اللمفاوية الصغيرة، مما يخلق، على خلفية تكاثر الشعيرات الدموية في المناطق المجاورة للقشرة، صورة تشبه اعتلال العقد اللمفاوية المناعي الوعائي. من سمات هذا النوع من الأورام اللمفاوية وجود أشكال خلوية مميزة بين الخلايا اللمفاوية، والأرومات البلازمية، والأرومات المناعية، تشبه أحيانًا خلايا بيروجوف-لانغانز، وخلايا سيزاري، وخلايا بيريزوفسكي-ستيرنبرغ، مما يؤدي في بعض الحالات إلى تشخيص خاطئ للورم الحبيبي اللمفي أو الساركوما الشبكية. تشير غلبة الخلايا المناعية المصحوبة بعلامات واضحة لخلل في النمط النووي إلى تطور الساركوما اللمفاوية المناعية. كما تُحدد في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة والعقد اللمفاوية شوائب بين الخلايا غير متبلورة أو بلورية مميزة لمرض السلسلة الثقيلة، تستقبل أو لا تستقبل الهيماتوكسيلين، مع وجود تفاعل إيجابي مع PAS.

يتضمن علاج الأشكال المعزولة من ليمفوما الأمعاء الدقيقة استئصال الجزء المصاب بالورم من الأنسجة السليمة. ومع ذلك، تشير التجارب المتاحة في علاج هذا المرض إلى تأثير علاجي ملحوظ للاستخدام طويل الأمد للتتراسيكلين لمدة تصل إلى عام أو أكثر. إذا بدأ العلاج في المرحلة الأولى من المرض، يمكن تحقيق هدأة المرض على مدى عدة سنوات. لا تزال آلية هذا التأثير غير واضحة. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح باستخدام فينكريستين وسيكلوفوسفاميد وبريدنيزولون معًا. لا يُؤدي الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات وحدها إلى هدأة المرض.

عندما يتطور المرض إلى المرحلة الثانية "الانفجارية"، حيث يمتد تسلل خلايا الساركوما اللمفاوية إلى جدار الأمعاء ليشمل جميع الطبقات، يزداد خطر ثقب جدار الأمعاء والتهاب الصفاق. ويتطلب انتشار الورم إلى العقد اللمفاوية الطرفية اتباع نهج علاجي يتوافق مع الخطط العلاجية المخصصة للأورام اللمفاوية الخبيثة عالية الدرجة.

يصاحب مسار المرض تغيرات تنكسية واضحة في الأعضاء الداخلية، مما يساهم في تطور المضاعفات المعدية (الالتهاب الرئوي الخراجي، التهاب أغشية الدماغ، متلازمة النزف)، والتي هي أسباب الوفاة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]