Panhypopituitarism: نظرة عامة على المعلومات

Pangipopituitarism يشير إلى متلازمة نقص الغدد الصماء ، مما يؤدي إلى فقدان جزئي أو كامل وظيفة من الفص الأمامي للغدة النخامية. المرضى لديهم صورة سريرية شديدة التنوع ، يحدث حدوثها بسبب نقص الهرمونات المدارية المحددة (قصور النخامية). التشخيص يشمل إجراء اختبارات معملية محددة مع قياس المستويات القاعدية من هرمونات الغدة النخامية ومستوياتها بعد اختبارات استفزازية مختلفة. يعتمد العلاج على سبب علم الأمراض ، ولكن عادة ما يتكون من الاستئصال الجراحي للورم وتعيين العلاج البديل.

[1], [2], [3],

أسباب انخفاض وظيفة الغدة النخامية

الأسباب المرتبطة مباشرة إلى الغدة النخامية (hypopituitarism الأساسي)

• الأورام:
  • أورام الغدة النخامية.
  • ورم قحفي بلعومي
• احتشاء أو نخر إقفاري للغدة النخامية:
• احتشاء نزفي (السكتة الدماغية أو تمزق في الغدة النخامية) - بعد الولادة (متلازمة شيينا) أو النامية في مرض السكري أو فقر الدم المنجلي.
• تجلط الأوعية الدموية أو تمدد الأوعية الدموية ، وخاصة الشريان السباتي الداخلي
• العمليات المعدية والالتهابية: التهاب السحايا (المسببات السلية التي تسببها بكتيريا أخرى أو مسببات الفطريات أو الملاريا). خراجات الغدة النخامية. الساركويد
• العمليات الارتشاحية: داء هيموكروماتوزي.
• الورم الحبيبي لخلايا لانغرهانس (كثرة المنسجات - مرض خان-شولر-مسيحي)
• مجهول السبب ، معزول أو متعددة ، نقص هرمونات الغدة النخامية
• علاجي المنشأ:
• العلاج الإشعاعي.
• الاستئصال الجراحي
• قصور في المناعة الذاتية للغدة النخامية (التهاب النخامية الليمفاوي)

الأسباب المرتبطة مباشرة إلى أمراض المهاد (الثانوي hypophalitarism)

• أورام ما تحت المهاد:
  • Epidendimomı.
  • سحائي.
  • انبثاث الورم.
  • الورم الصنوبري (تورم الجسم الصنوبري)
• العمليات الالتهابية ، مثل الساركويد
• حالات عزل معزولة أو متعددة في الهرمونات العصبية في منطقة ما تحت المهاد
• جراحة على الغدة النخامية
• صدمة (ترتبط في بعض الأحيان بكسور في قاعدة الجمجمة)

أسباب أخرى من panhypopituitarism

[4]

أعراض panhypopituitarism

جميع العلامات والأعراض السريرية مرتبطة مباشرة مع السبب المباشر الذي تسبب في هذه الحالة المرضية ، وترتبط مع تطور العجز أو عدم وجود هرمونات الغدة النخامية المناسبة. المظاهر عادة ما تجعل نفسها تشعر بالتدريج ولا يمكن أن يلاحظها المريض. من حين لآخر ، يتميز المرض بمظاهر حادة وحية.

كقاعدة ، أولا وقبل كل كمية gonadotropins ، ثم يتم تخفيض GH وأخيرا TTG و ACTH. ومع ذلك ، هناك حالات عندما تنخفض مستويات TSH و ACTH أولاً. ونادرا ما يكون نقص ADH نتيجة للأمراض الأولية من الغدة النخامية وأكثرها مميزة للضرر في الساقين النخامية والوتائية. إن وظيفة جميع الغدد الصماء تتناقص في حالات النقص التام في هرمونات الغدة النخامية (panhypopituitarism).

عدم وجود luteinizing (LH) والهرمونات المنبه للجريب من الغدة النخامية (FSH) في الأطفال يؤدي إلى تأخير في التطور الجنسي. النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث تطوير انقطاع الطمث ، وانخفاض الرغبة الجنسية ، وهناك اختفاء الخصائص الجنسية الثانوية والعقم. يصاب الرجال بضعف الانتصاب ، وضمور الخصية ، وانخفاض الرغبة الجنسية ، وتختفي الصفات الجنسية الثانوية وتقل الحيوانات المنوية مع العقم اللاحق.

قد يساهم نقص هرمون النمو في زيادة الإرهاق ، ولكن يحدث عادةً بشكل عَرَضي ولا يتم اكتشافه سريريًا في المرضى البالغين. الافتراض أن نقص GH يسرع تطور تصلب الشرايين لم يثبت. نقص TTG يؤدي إلى الغدة الدرقية مع وجود أعراض مثل انتفاخ في الوجه ، وبحة في الصوت ، بطء القلب وزيادة الحساسية للبرد. نقص ACTH يؤدي إلى انخفاض في وظيفة القشرة الكظرية وظهور الأعراض المقابلة (زيادة التعب ، والعجز الجنسي ، وانخفاض مقاومة الإجهاد ومقاومة العدوى). لم يتم الكشف عن فرط تصبغ ، سمة من قصور الغدة الكظرية الأولية ، مع عوز ACTH.

يمكن أن يؤدي تلف منطقة ما تحت المهاد ، والتي تؤدي إلى قصور النخامية ، إلى انتهاك مركز التحكم في الشهية ، والذي يتجلى بمتلازمة مشابهة لفقدان الشهية العصبي.

متلازمة شيينا ، التي تتطور عند النساء في فترة ما بعد الولادة ، هي نتيجة نخر في الغدة النخامية ، والتي ظهرت نتيجة لنقص حجم الدم والصدمة ، والتي تطورت فجأة في فترة الولادة. بعد الولادة ، لا تملك النساء الرضاعة ، ويمكن للمرضى أن يشتكيوا من زيادة الإجهاد وفقدان الشعر في منطقة العانة وفي الإبطين.

سكتة النخامية هي أعراض، أو نتيجة لتطوير النزفية احتشاء الغدة أو الغدة النخامية الخلفية أنسجة سليمة، أو في كثير من الأحيان ضغط الأنسجة النخامية الورم. وتشمل الأعراض الحادة الصداع الشديد ، وتصلب الرقبة ، والحمى ، وعيوب المجال البصري وشلل عضلات حركة العين. في حالة التطور في هذه الحالة ، يمكن للوذمة أن تضغط على منطقة ما تحت المهاد ، ونتيجة لذلك قد يحدث اضطراب سليم في الوعي أو غيبوبة. يمكن أن تتطور درجات مختلفة من ضعف وظائف الغدة النخامية بشكل مفاجئ ، وقد يصاب المريض بحالة طفيلية بسبب نقص ACTH والكورتيزول. في السائل الدماغي الشوكي ، غالباً ما يكون الدم موجوداً ، ويظهر التصوير بالرنين المغناطيسي علامات نزف.

تشخيص panhypopituitarism

العلامات السريرية غالبًا ما تكون غير محددة ، ويجب تأكيد التشخيص قبل أن يوصى بعلاج بديل للمريض.

خلل الغدة النخامية يمكن التعرف من خلال وجود علامات سريرية من مرض فقدان الشهية العصبي المريض، ومرض مزمن في الكبد، ضمور العضلات، المناعة الذاتية متلازمة مرض متعدد الغدد الصم وغيرها من أجهزة الغدد الصماء. يمكن أن تكون صورة سريرية مُربكة بشكل خاص ، عندما تنقص وظيفة أكثر من جهاز من الغدد الصماء في آن واحد. فمن الضروري لإثبات وجود أمراض هيكلية من الغدة النخامية ونقص هرمون عصبي.

[5], [6], [7],

عينات مطلوبة للتصور

يجب أن يكون لدى جميع المرضى نتائج موجبة في التصوير المقطعي المحوسب (مع درجة عالية من الدقة) أو التصوير بالرنين المغناطيسي الذي يتم إجراؤه باستخدام عوامل تباينية في تقنيات خاصة (من أجل استبعاد التشوهات الهيكلية مثل الأورام الغدية النخامية). ومع ذلك ، فإن التصوير المقطعي للانبعاث البوزيتروني (PET) ، المستخدم كطريقة للبحث في العديد من المراكز المتخصصة ، نادرًا ما يتم إجراؤه في الممارسة السريرية الواسعة. في حال عدم وجود إمكانية لإجراء الفحص العصبية الشعاعية الحالي، استخدم بسيط مدبب وسيلا توصيف القحف الجانب، والتي يمكن أن تستخدم لكشف macroadenomas و قطر النخامية أكبر من 10 ملم. لا يوصف تصوير الأوعية الدماغية إلا إذا كانت نتائج الاختبارات التشخيصية الأخرى تشير إلى وجود الشذوذات الوعائية الدموية أو تمدد الأوعية الدموية.

التشخيص التفريقي لنقص تصورات النخامية مع أمراض أخرى

علم الأمراض	معايير التشخيص التفاضلي
فقدان الشهية العصبي	غلبة النساء ، دنف ، المزاج المرضي لتناول الطعام وتقييم غير كاف لجسمهم ، وسلامة الخصائص الجنسية الثانوية ، باستثناء انقطاع الطمث ، وزيادة مستويات القاعدية من هرمون النمو والكورتيزول
تلف الكبد الكحولي أو الاصطباغ الدموي	تم التحقق من مرض الكبد ، معاملات مختبر مناسبة
Myotonia dystrophic	ضعف تدريجي ، صلع سابق لأوانه ، إعتام عدسة العين ، علامات خارجية للنمو المتسارع ، مؤشرات مخبرية مناسبة
متلازمة المناعة الذاتية	مستويات مناسبة من هرمونات الغدة النخامية

[8], [9]

التشخيص المختبري

بادئ ذي بدء ، ينبغي أن تدرج الاختبارات في ترسانة التشخيص لتحديد عوز TGG و ACTH ، لأن كلا من هذه العجز العصبي الهيرموني يحتاج إلى علاج طويل الأمد طوال حياته. وترد أدناه اختبارات لتحديد الهرمونات الأخرى.

يجب تحديد مستويات CT4 و TSH. في حالة hypopituitarism المعمم ، ومستويات كل من الهرمونات وعادة ما تكون منخفضة. قد تكون هناك حالات يكون فيها مستوى TGH طبيعيًا ، ومستوى T4 منخفض. في المقابل ، يشير مستوى TSH العالي مع انخفاض T4 إلى وجود أمراض أولية في الغدة الدرقية.

بلعة في الوريد من الاصطناعية هرمون إفراز الثيروتروبين (TRH) بجرعة 200-500 x ج لمدة 15-30 ثانية قد تساعد على تحديد المرضى الذين يعانون من أمراض المهاد يسبب خلل في الغدة النخامية، على الرغم من أن هذا الاختبار ليس كثيرا ما تستخدم في الممارسة السريرية. عادة ما يتم تحديد مستوى TSH البلازما في 0 و 20 و 60 دقيقة بعد الحقن. إذا لا تتأثر وظيفة الغدة النخامية، ينبغي أن مستوى TSH البلازما يرتفع أكثر من 5 IU / L مع ذروة التركيز لمدة 30 دقيقة بعد الحقن. يمكن أن يحدث تأخير في ارتفاع مستوى TSH البلازما في المرضى الذين يعانون من أمراض المهاد. ومع ذلك، وجد بعض المرضى الذين يعانون من مرض الغدة النخامية الأساسي أيضا تأخر ارتفاع مستوى HBG.

مستوى واحد فقط من الكورتيزول في الدم ليس معيارًا موثوقًا به للكشف عن ضعف وظيفة المحور النخامي - الكظري. لذلك ، ينبغي النظر في واحدة من عدة عينات استفزازية. واحد الاختبار المستخدمة لتقييم احتياطي ACTH (تماما كما موثوق على أنه من الممكن أن نحكم على احتياطي GH والبرولاكتين) - وهذا هو اختبار من التسامح للانسولين. قصير المفعول الأنسولين بجرعة 0.1 U / كجم من وزن الجسم عن طريق الوريد على مدى 15-30 ثانية، وبعد ذلك درس لتحديد مستويات الدم الوريدي من GH، هرمون الكورتيزول والقاعدية مستوى الجلوكوز (للأنسولين) ومن خلال 20،30،45، 60 و 90 دقيقة بعد الحقن. إذا انخفض مستوى السكر في الدم الوريدي أقل من 40 ملغ / مل (أقل من 2.22 مليمول / لتر) أو أعراض نقص السكر في الدم تطوير، يجب الهيدروكورتيزون ترتفع إلى مستوى حول> 7 ميكروغرام / مل أو حتى> 20 ميكروغرام / مل.

(تنبيه. ويتم هذا الاختبار محفوفة بالمخاطر في المرضى الذين يعانون المؤكدة أو قصور نخامي شامل مع مرض السكري وكبار السن، وعقد هو بطلان ذلك في وجود مرض الشريان التاجي المريض أو أشكال حادة من مرض الصرع. يجب بالضرورة أن تتم المحاكمة تحت إشراف الطبيب).

عادة ، خلال الاختبار ، لوحظ فقط ضيق التنفس عابر ، عدم انتظام دقات القلب والقلق. إذا اشتكى المرضى من خفقان القلب ، أو فقد وعيه أو تعرض لهجوم ، فيجب إيقاف العينات على الفور ، وحقن 50 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 50٪ في الوريد للمريض. نتائج اختبار فقط للتسامح مع الانسولين لا تعطي إمكانية للتمييز بين الابتدائي (مرض أديسون) والثانوي (قصور الغدة النخامية) قصور الغدة الكظرية. يتم وصف الاختبارات التشخيصية التي تسمح بهذا التشخيص التفريقي وتقييم وظيفة المحور التحتاني - الغدة النخامية - الكظرية أدناه ، بعد وصف مرض أديسون. بديل عن الاختبار الاستفزازي أعلاه هو تجربة مع هرمون إطلاق كورتيكو بروبين (CRF). يتم حقن CRF عن طريق الوريد بجرعة 1 ميكروغرام / كغ. يتم قياس مستويات الكورتيزول في البلازما و ACTH قبل 15 دقيقة من الحقن وعند 15 و 30.60.90 و 120 دقيقة بعد الحقن. تشمل الآثار الجانبية حدوث فرط نشاط الدم المؤقت في جلد الوجه ، والطعم المعدني في الفم وانخفاض ضغط الدم على المدى القصير.

عادة ، يتم قياس مستوى البرولاكتين دائما ، والذي غالبا ما يزيد 5 أضعاف بالنسبة للقيم العادية إذا كان هناك ورم كبير في الغدة النخامية ، حتى عندما لا تنتج الخلايا السرطانية برولاكتين. يقوم الورم ميكانيكياً بضغط القدم النخامي ، مما يمنع إفراز الدوبامين ، والذي يمنع إنتاج وإفراز البرولاكتين من الغدة النخامية. المرضى الذين يعانون من هذا فرط برولاكتين الدم غالبا ما يكون قصور الغدد التناسلية الثانوي.

قياس مستويات القاعدية من LH و FSH هي الطريقة المثلى لتقييم اضطرابات gipopituitarnyh جود في النساء بعد سن اليأس، دون تطبيق الاستروجين خارجي، يكون فيها تركيز تعميم الجونادوتروبين عالية عموما (أكثر من 30 ميكرو وحدة / مل). على الرغم من أن مستويات الجونادوتروبين وتميل إلى الانخفاض في المرضى الآخرين مع قصور نخامي شامل، مستوياتها لا تزال تتداخل مبعثر (م. E. التداخل) من القيم العادية. مستويات كل من الهرمونات يجب أن تكون زيادة ردا على الوريد من هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (نره]) بجرعة 100 ملغ، مع ذروة LH في حوالي 30 دقيقة وFSH الذروة في 40 دقيقة بعد تناوله من نره. ومع ذلك، في حالة اختلال وظيفي-الغدة النخامية يمكن أن تكون استجابة طبيعية أو انخفاض أو عدم وجود أي رد على إدخال نره. تختلف القيم المتوسطة لمستويات LH و FSH في الاستجابة للتحفيز مع gonadoliberin بشكل كبير. لذلك، وإدارة الاختبارات الحوافز الخارجية مع نره لا يمكن أن تفرق بدقة اضطرابات الغدة النخامية تحت المهاد البصري الابتدائية من أمراض الأساسي.

لا ينصح فحص لنقص GH في البالغين، إذا لم يكن هناك نية لتعيين العلاج GH (على سبيل المثال، في حالة الانخفاض غير المبررة في قوة العضلات ونوعية الحياة في المرضى الذين يعانون من قصور النخامية، الذي تم تعيينه لاستبدال العلاج الكامل). يشتبه في نقص GH إذا كان المريض يعاني من نقص في اثنين أو أكثر من هرمونات الغدة النخامية. يرجع ذلك إلى حقيقة أن GH مستويات الدم تختلف اختلافا كبيرا تبعا للوقت من اليوم وعوامل أخرى، وهناك بعض الصعوبات في التفسير، في المختبر يستخدم تعريف عامل النمو الذي يشبه الانسولين (IGF-1) مستويات التي تعكس محتوى GH في الدم . تشير المستويات المنخفضة من IGF-1 إلى نقص في GH ، ولكن مستوياته الطبيعية لا تستبعده. في هذه الحالة ، قد يكون من الضروري إجراء اختبار مثير للإفراج عن GH.

تقييم استجابة المختبر إلى إدخال العديد من الهرمونات هي الطريقة الأكثر فعالية لتقييم وظيفة الغدة النخامية. GH - الافراج عن هرمون (1 ملغ / كلغ)، هرمون مطلق لموجهة القشرة (1 ملغ / كلغ)، لإفراز هرمون الثيروتروبين (TRH) (200 ميكروغرام / كغ)، والإفراج عن هرمون موجهة الغدد التناسلية (نره]) (100 ميكروغرام / كجم) يتم حقنها عن طريق الوريد في 15-30 ثانية. ثم، على فترات منتظمة معينة، لمدة 180 دقيقة قياس مستويات الجلوكوز في الدم الوريدي الكورتيزول، GR، HBG، البرولاكتين، LH، FSH و ACTH. لا يزال يتم تعيين الجزء الأخير من عامل القشرية الإفراج عن (هرمون) في تقييم وظيفة الغدة النخامية. تفسير قيم كل مستويات الهرمونات في هذه العينة هو نفسه كما هو موضح سابقا لكل منها.

علاج panhypopituitarism

يتكون العلاج في العلاج البديل مع هرمونات الغدد الصماء المقابلة ، والتي يتم تقليل وظيفتها. في البالغين حتى سن 50 عامًا ، يحدث أحيانًا حدوث هرمون النمو GH بجرعة قدرها 0.002-0.012 ملغم / كغم من وزن الجسم ، تحت الجلد ، مرة واحدة في اليوم. وهناك دور خاص في العلاج هو تحسين التغذية وزيادة كتلة العضلات ومكافحة السمنة. الفرضية القائلة بأن العلاج البديل من GH يمنع تسارع تصلب الشرايين النظامية الناجمة عن نقص GH لم يتم تأكيده.

متى يجب أن تدار قصور النخامية نتيجة لورم في الغدة النخامية، جنبا إلى جنب مع العلاج البديل والعلاج محددة مناسبة للورم. التكتيكات العلاجية في حالة تطور مثل هذه الأورام مثير للجدل. إذا كان الورم صغيرا وليس البرولاكتين والمتخصصين في الغدد الصماء الأكثر شهرة يوصي لأنها تنفق إزالة بطريق الوتدي. ويعتقد معظم الغدد الصماء التي منبهات الدوبامين مثل بروموكريبتين، pergolide أو كابيرجولين هو طويل المفعول، مقبولة تماما لبدء العلاج بالعقاقير البرولاكتين، بغض النظر عن حجمها. المرضى الذين يعانون من macroadenomas و الغدة النخامية (> 2 سم) وزيادة كبيرة في تعميم مستويات البرولاكتين في الدم قد تتطلب العلاج الجراحي أو العلاج الإشعاعي بالإضافة إلى العلاج ناهض الدوبامين. يمكن تضمين الإشعاع عالي الجهد للغدة النخامية في العلاج المركب أو يستخدم لوحده. في حالة وجود أورام كبيرة مع نمو فوق السرج، الاستئصال الجراحي الكامل للورم باعتباره بطريق الوتدي وtransfrontal قد لا يكون ممكنا. في هذه الحالة ، يتم تعيين تعيين العلاج الإشعاعي الجهد العالي. في حالة سكتة النخامية بررت عقد معالجة جراحية عاجلة لو صدر مناطق المرضية أو يتطور فجأة شلل في عضلات العين أو إذا زاد نعاس، وحتى تطوير غيبوبة، بسبب ضغط المهاد. على الرغم من أن استراتيجية علاجية باستخدام جرعات عالية من الستيروئيدات، والعلاج التصالحية في بعض الحالات، قد تكون كافية، لا يزال المستحسن أن تنتج على الفور الضغط بطريق الوتدي للورم.

يمكن استخدام العلاج الجراحي والعلاج الإشعاعي في حالة انخفاض محتوى هرمونات الغدة النخامية في الدم. في حالة العلاج الإشعاعي في المرضى ، يمكن أن يحدث انخفاض في وظيفة الغدد الصماء في المناطق المتضررة من الغدة النخامية لسنوات عديدة. ومع ذلك ، بعد مثل هذه المعالجة ، غالباً ما يكون من الضروري تقييم الحالة الهرمونية ، ويفضل على الفور بعد 3 أشهر ، ثم 6 أشهر ثم سنوياً. يجب أن يشمل هذا الرصد ، على الأقل ، دراسة وظيفة الغدة الدرقية والغدة الكظرية. قد يصاب المرضى أيضًا بعيوب بصرية مرتبطة بتليف منطقة العصب البصري. يجب إجراء صور لمنطقة السرج التركي وتصور المناطق المصابة بالغدة النخامية على الأقل كل سنتين ، خلال فترة 10 سنوات ، خاصة إذا كان هناك نسيج ورم متبقٍ.