أسباب ومسببات النخامية النخامية الشاملة ومسبباتها

يتطور نقص الهرمونات في نظام ما تحت المهاد-الغدة النخامية بسبب الآفات المعدية والسامة والوعائية (على سبيل المثال، في أمراض الكولاجين الجهازية) والصدمات والأورام والحساسية (المناعة الذاتية) في الغدة النخامية الأمامية و/أو ما تحت المهاد.

تحدث متلازمة سريرية مشابهة أيضًا نتيجة استئصال الغدة النخامية جراحيًا أو إشعاعيًا. يمكن أن تؤدي أي عدوى أو تسمم إلى خلل في وظيفة الجهاز الوطائي-الغددي النخامي. غالبًا ما تسبب السل والملاريا والزهري في الماضي القريب عمليات تدميرية في الوطاء والغدة النخامية، مما أدى إلى ظهور متلازمة سيموندز. وقد أدى انخفاض معدل الإصابة بهذه العدوى المزمنة إلى الحد من دورها في حدوث قصور الوطاء-النخامية .

قد تسبق المرضَ أعراضٌ مثل الإنفلونزا، والتهاب الدماغ، والتيفوس، والزحار، وظهور بثورٍ قيحية في مختلف الأعضاء والأنسجة، مصحوبةً بمضاعفاتٍ انصماميةٍ خثارية، ونخرٍ في الغدة النخامية، ورضوضٍ في الدماغ مصحوبةً بنزيفٍ داخل الدماغ في منطقة ما تحت المهاد أو الغدة النخامية، مع تكوّن أكياسٍ نتيجةً لامتصاص الورم الدموي. قد ينشأ قصور الغدة النخامية نتيجةً للعدوى الفطرية، وداء ترسب الأصبغة الدموية، وداء الساركويد، والأورام الأولية والنقيلية.

من أكثر أسباب هذا المرض شيوعًا لدى النساء الإجهاض، وخاصةً الولادة المصحوبة بتسمم الحمل في الأشهر الأخيرة من الحمل، وتسمم الدم، والانصمام الخثاري، وفقدان كميات كبيرة من الدم (700-1000 مل)، مما يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية في الغدة النخامية، وتشنجات وعائية، ونقص الأكسجين، ونخر. كما أن تكرار الحمل والولادة، كعوامل للإجهاد الوظيفي للغدة النخامية، قد يُسهم في تطور قصور الغدة النخامية. في السنوات الأخيرة، ارتبط قصور الغدة النخامية لدى النساء المصابات بتسمم حاد في النصف الثاني من الحمل، في بعض الحالات، بتطور عمليات المناعة الذاتية (العدوان الذاتي). والدليل على ذلك هو اكتشاف أجسام مضادة ذاتية لمستخلص الغدة النخامية الأمامية.

على الرغم من ندرتها، يمكن أن تحدث تغيرات إقفارية فيها أيضًا عند الرجال بعد نزيف في الجهاز الهضمي والأنف ونتيجة للتبرع المنتظم طويل الأمد.

في عدد من المرضى، لا يمكن تحديد سبب قصور الغدة النخامية (قصور الغدة النخامية مجهول السبب).

بغض النظر عن طبيعة العامل المدمر وطبيعة العملية التدميرية التي تؤدي في النهاية إلى ضمور الغدة النخامية وتجعدها وتصلبها، فإن الأساس الممرض للمرض في جميع المتغيرات السريرية لقصور الوطاء النخامي هو انخفاض أو تثبيط كامل لإنتاج الهرمونات المدارية الغدية النخامية. يؤدي هذا إلى قصور ثانوي في وظائف الغدد الكظرية والغدة الدرقية والغدد التناسلية. في حالات نادرة من المشاركة المتزامنة للفص الخلفي أو ساق الغدة النخامية في العملية المرضية، من الممكن انخفاض مستوى الفازوبريسين مع تطور مرض السكري الكاذب. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الانخفاض المتزامن في ACTH والكورتيكوستيرويدات، وهي مضادات الفازوبريسين فيما يتعلق باستقلاب الماء، يمكن أن يوازن ويخفف من المظاهر السريرية لنقص الفازوبريسين. ومع ذلك، يُلاحظ انخفاض في نشاطه استجابةً للحمل الأسمولي لدى مرضى متلازمة شيهان، وفي غياب العلامات السريرية لداء السكري الكاذب. في سياق العلاج التعويضي بالكورتيكوستيرويدات، من الممكن ظهور أعراض داء السكري الكاذب. وحسب موقع العملية التدميرية ومداها وشدتها، سواءً كانت منتظمة أو كاملة (قصور شامل للغدة النخامية) أو جزئية، مع الحفاظ على إنتاج هرمون واحد أو أكثر، من الممكن حدوث فقدان أو انخفاض في تكوين الهرمونات في الغدة النخامية. في حالات نادرة جدًا، وخاصةً في متلازمة السرج الفارغ، قد يحدث قصور وظيفي معزول لأحد الهرمونات المدارية.

يؤدي انخفاض إنتاج هرمون النمو، وبالتالي تأثيره الشامل على تخليق البروتين، إلى ضمور تدريجي للعضلات الملساء والهيكلية والأعضاء الداخلية (داء الفطريات الحشوية). ويُعتقد أن انخراط نوى الوطاء في العملية المرضية هو ما يُحدد سرعة تطور المرض وشدته.

يؤدي خلل تخليق البرولاكتين إلى انعدام اللبن. إلى جانب ذلك، قد يترافق قصور النخامية الشامل تحت المهاد بعد الصدمة مع فقدان عامل تثبيط البرولاكتين مع ارتفاع مستويات البرولاكتين. يُلاحظ فرط برولاكتين الدم وقصور النخامية في أورام البرولاكتين الخبيثة.

قد يُعقّد قصور الغدة النخامية المؤقت أو المستمر، الجزئي أو الكامل، العلاج الجراحي أو الإشعاعي لأورام الغدة النخامية والوطاء. كما تُجرى جراحة استئصال الغدة النخامية أحيانًا لقمع الهرمونات المضادة للانقسام الجزيري لدى المرضى المصابين باعتلال الشبكية السكري الشديد والمتقدم، مع خطر فقدان البصر.

التشريح المرضي

يحدث قصور الغدة النخامية الشامل عند تلف ما لا يقل عن 90-95% من أنسجة الغدة النخامية. نادرًا ما يحدث بسبب عدم تنسج الغدة النخامية الناتج عن غياب خلقي للعضو أو خلل في تكوين جيب راثكي. أحيانًا يكون الفص الأمامي للغدة مفقودًا فقط. غالبًا ما يحدث ضمورها الخلقي بسبب ضغط كيس من جيب راثكي على الغدة النخامية.

يحدث التهاب الغدة النخامية الحاد (التهاب الغدة النخامية القيحي) كسبب لقصور النخامية الشامل نتيجةً لتسمم الدم أو عدوى من المناطق المجاورة. في هذه الحالات، قد تتكون خراجات تُدمر الغدة النخامية. من الأسباب النادرة لقصور النخامية الشامل التهاب الغدة النخامية اللمفاوي، مع ارتشاح لمفاوي كثيف للغدة واستبدال أنسجة الغدة النخامية بأنسجة لمفاوية، والذي قد يترافق مع أمراض المناعة الذاتية في أعضاء صماء أخرى.

غالبًا ما تصاحب الآفات الحبيبية في الغدة النخامية، بمختلف أسبابها، قصور في الغدة النخامية نتيجة تلف أنسجتها. يحدث السل في هذا العضو الصماء أثناء انتشاره، وتُعدّ التغيرات المرضية فيه نموذجية لمرض السل في أي موضع. يتطور مرض الزهري في الغدة النخامية إما كعملية تندب منتشرة أو كعملية صمغية تُدمر أنسجة الغدة.

من الأسباب المحتملة لقصور الغدة النخامية الشامل قصور ما تحت المهاد بسبب تلف الزهري، وداء الساركويد، وحبيبات الخلايا العملاقة، ونقائل فوق السرج (ورم جرثومي صنوبري وأورام أخرى).

في داء ترسب الأصبغة الدموية المعمم وداء هيموسيديريني، يترسب الحديد في الخلايا البرنشيمية في منطقة تحت المهاد والغدة النخامية، يليه تدمير هذه الخلايا وتطور التليف، غالبًا في الغدة النخامية الأمامية. في داء الهستيوسيتوز، غالبًا ما توجد رواسب X-xanthoma وتسللات الخلايا الهستيوسيتية في كلا فصي الغدة النخامية، مما يتسبب في تدمير الخلايا الغدية.

قد ينجم قصور الغدة النخامية المزمن عن ورم غدي كروموفوبي خامل وظيفيًا في الغدة النخامية، أو تكيسات داخل السرج وخارجه، أو أورام: ورم قحفي بلعومي، ورم دبقي في منطقة تحت المهاد أو التصالب البصري، ورم سحائي فوق السرج، ورم وعائي في ساق الغدة النخامية، إلخ. في جميع هذه الحالات، قد يكون تخثر الأوعية الدموية البابية هو السبب الرئيسي لتدمير أنسجة الغدة النخامية. يؤدي تدمير القمع إلى نخر كامل في الفص الأمامي من الغدة النخامية. سبب نخر الغدة النخامية في متلازمة شيهان هو تشنج انسدادي للشرايين الصغيرة في موقع دخولها إلى الفص الأمامي؛ يستمر لمدة ساعتين إلى ثلاث ساعات، ويحدث خلالها نخر في الغدة النخامية. إن عودة تدفق الدم عبر أوعية القمع لا تعيد الدورة الدموية عبر الأوعية البابية المتضررة من نقص التروية. تؤدي متلازمة التخثر داخل الأوعية، التي غالبًا ما تصاحب نزيف ما بعد الولادة، إلى تخثر الأوعية المتمددة بشكل سلبي، ونخر جزء كبير من الغدة النخامية، وخاصةً الجزء المركزي منها. تظهر ندبة في هذا الموقع، متكلسة، بل وحتى متحجرة.

متلازمة قصور الغدة النخامية العائلي، المرتبطة بتضخم السرج التركي ومتلازمة "السرج التركي الفارغ"، تحدث نتيجة لورم في الغدة النخامية موجود في مرحلة الطفولة، والذي خضع لتراجع تلقائي بمرور الوقت، لكنه تسبب في ضغط غير قابل للعكس وضمور في الغدة النخامية.

في الأشخاص الذين توفوا بسبب قصور الغدة النخامية، وُجد ما بين 1-2% و10-12% من أنسجة الغدة النخامية السليمة. في النخامية العصبية، يُلاحظ ضمور تحت المحفظة واضح وتغيرات ندبية. في منطقة ما تحت المهاد (في النوى الخلفية، وفوق البصرية، ومحيط البطين)، تتطور تغيرات ضامرة مع مرور الوقت، وفي النوى تحت البطينية، تضخم عصبي. في الأعضاء الداخلية (في القلب، والكبد، والطحال، والكلى، والغدة الدرقية، والغدد التناسلية، والغدد الكظرية)، تحدث تغيرات ضامرة، مصحوبة أحيانًا بتليف واضح.