متلازمة فرط تحفيز المبيض

متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) هي مضاعفات منشأها طبي تعتمد على الاستجابة المفرطة غير المنضبطة للمبايض لإدارة الجونادوتروبين في دورات تحفيز الإباضة وبرامج تكنولوجيا الإنجاب المساعدة.

يمكن أن تظهر هذه المتلازمة بعد تحفيز التبويض باستخدام الكلوميفين أو عند بدء الحمل في دورة عفوية.

[ 1 ]

علم الأوبئة

يتراوح معدل الإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض بين 0.5% و14% باختلاف أساليب تحفيز الإباضة، ولا يميل إلى الانخفاض. يتفاوت معدل شدة المرض، وقد يكون مميتًا بسبب مضاعفات الانصمام الخثاري أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. معدل الوفيات المتوقع هو حالة واحدة من كل 450-500 ألف امرأة. تحدث الأشكال الحادة من المتلازمة، التي تتطلب دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة، لدى 0.2% إلى 10%. ووفقًا للسجل الوطني الروسي لأساليب تقنيات الإنجاب المساعدة، بلغ معدل الإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة 5.6% في عام 2004.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب متلازمة فرط تحفيز المبيض

عوامل الخطر للإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض:

• عمر أقل من 35 سنة،
• اللياقة البدنية الوهنية،
• وجود المبايض متعددة التكيسات أو متعددة الجريبات،
• نضوج أكثر من عشرة بصيلات في بروتوكول تحفيز التبويض،
• استخدام أدوية منشطة لهرمون تحرير الغدد التناسلية والجرعات العالية من الغدد التناسلية،
• بداية الحمل،
• دعم الطور الأصفري باستخدام مستحضرات هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية،
• الأمراض التحسسية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

كيف يتطور متلازمة فرط تحفيز المبيض؟

تحدث متلازمة فرط تحفيز المبيض على خلفية ارتفاع غير طبيعي في تركيز الهرمونات الجنسية في بلازما الدم، مما يؤثر سلبًا على وظائف أجهزة الجسم المختلفة، وخاصة المبايض، وتتميز بزيادة في حجم المبايض، يصل قطرها أحيانًا إلى 20-25 سم، مع تكوّن أكياس جريبيّة وأصفرية فيها، على خلفية وذمة سدويّة واضحة. يُحفّز تطور المتلازمة إعطاء جرعة إباضية من مُوجّهة الغدد التناسلية المشيمية. يعتمد تطور المتلازمة على ظاهرة "زيادة نفاذية الأوعية الدموية"، مما يؤدي إلى إطلاق كميات كبيرة من السوائل الغنية بالبروتين في الحيز الثالث، أي النسيج الخلالي، وترسبها، مع ظهور نقص حجم الدم، وتركيز الدم، وقلة البول، ونقص بروتين الدم، واختلال توازن الكهارل، وزيادة نشاط إنزيمات الكبد، وتكوين استسقاء، واستسقاء الصدر، واستسقاء التامور، مع أو بدون صدمة نقص حجم الدم. ومع ذلك، لا يزال "العامل X" المُسبب لتسرب السوائل مجهولًا. في الحالات الشديدة، تحدث حالات مثل: اعتلال الكلية، والفشل الكلوي الحاد، ومضاعفات الانصمام الخثاري، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

حاليًا، يُنظر إلى متلازمة فرط تحفيز المبيض من منظور متلازمة SIRS، والتي تحدث على خلفية تلف كبير في البطانة. لدى مرضى متلازمة OHSS، وُجدت تركيزات عالية من الإنترلوكينات (IL-1، IL-2، IL-6، IL-8)، وعوامل نخر الورم (TNF-a، TNF-(3))، والتي تُعزز تخليق البروستاجلاندين بواسطة المبيضين، وتكوين الأوعية الدموية الجديدة في المبيض، ونفاذية الأوعية الدموية، في السائل البريتوني. تحت تأثير السيتوكينات المؤيدة للالتهابات، يحدث تنشيط جهازي لعمليات التخثر. يرتبط حجم زيادة عدد الكريات البيضاء بشدة متلازمة SIRS. يُشبه الضرر العضوي والجهازي في متلازمة OHSS الضرر الذي يحدث في الإنتان. ويجري حاليًا مناقشة دور العامل الميكروبي في متلازمة OHSS ومساهمته في تطور متلازمة SIRS. من المفترض أن الكائنات الحية الدقيقة التي تستعمر الأمعاء والجهاز البولي التناسلي يمكن أن تخترق خارج موطنها وتؤثر على الجسم بشكل مماثل لما يحدث في الإنتان.

أعراض متلازمة فرط تحفيز المبيض

ترتبط شدة المتلازمة ارتباطًا مباشرًا بشدة اضطرابات الدورة الدموية التي تُسبب الصورة السريرية. قد تبدأ المتلازمة تدريجيًا مع تزايد الأعراض، أو قد تظهر فجأة (حادة)، حيث يحدث إعادة توزيع حادة للسوائل في الجسم خلال بضع ساعات مع تراكمها في التجاويف المصلية. عند ظهور المتلازمة، تظهر شكاوى من الضعف، والدوار، والصداع، ورؤية "ذباب" أمام العينين، وضيق التنفس أثناء الراحة وأثناء المجهود البدني، والسعال الجاف الذي يزداد حدة في وضعية الاستلقاء، وجفاف الفم، والغثيان، والقيء، والإسهال، والانتفاخ، والشعور بالانتفاخ، والتوتر، وألم البطن الذي غالبًا ما يكون غير واضح الموضع، ونادرًا ما يحدث تبول، وحمى، وتورم الأعضاء التناسلية الخارجية والأطراف السفلية.

في مريضات متلازمة فرط تحفيز المبيض، قد يحدث فشل تنفسي نتيجةً لضعف حركة الرئة نتيجةً للاستسقاء أو تضخم المبيض أو الانصباب الجنبي. قد يتعقد مسار متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة في مرحلة ظهور الأعراض، وذلك بسبب استسقاء الصدر الحاد، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، والانسداد الرئوي، والانسداد الرئوي، وانخماص الرئة، ونزيف داخل الحويصلات الهوائية. يُشخَّص الانصباب الجنبي لدى حوالي 70% من النساء المصابات بمتلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة إلى الشديدة، وقد يكون الانصباب أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، ويحدث على خلفية الاستسقاء. في متلازمة فرط تحفيز المبيض، وُصفت إزاحة وانضغاط أعضاء المنصف بسبب انصباب جنبي ضخم في الجانب الأيمن مع حدوث صدمة، بالإضافة إلى نتيجة مميتة لدى امرأة مصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض وماء الصدر بسبب انخماص الرئة، ونزيف غزير في تجويف الحويصلات الهوائية.

اضطرابات الدورة الدموية. في حالات متلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة والشديدة، يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني وتسارع دقات القلب.

الاستسقاء. يكون البطن منتفخًا، ومتوترًا في كثير من الأحيان، ومؤلمًا في جميع المناطق، ولكن غالبًا ما يكون في منطقة ما تحت المعدة عند بروز المبايض.

خلل في وظائف الكلى والكبد. يُلاحظ احتباس البول، وقلة البول، وانقطاعه، وتضخم الكبد.

يصاحب مسار متلازمة فرط تحفيز المبيض لدى 80% من المرضى المصابين بشكل حاد من المتلازمة الحمى. تحدث الحمى لدى 20% من النساء على خلفية عدوى المسالك البولية، وفي 3.8% بسبب الالتهاب الرئوي، وفي 3.3% بسبب عدوى الجهاز التنفسي العلوي. يسبب التهاب الوريد الخثاري الناتج عن تركيب قسطرة وريدية الحمى لدى 2%، والتهاب الدهون تحت الجلد في موقع ثقب جدار البطن أثناء بزل البطن لدى 1% من المرضى. تحدث عدوى الجرح الجراحي لدى 1%، وخراجات ما بعد الحقن (الإعطاء العضلي للبروجسترون) لدى 0.5%. من المحتمل أن ترتبط الحمى غير المعدية لدى كل مريض ثانٍ مصاب بمتلازمة فرط تحفيز المبيض بآليات حرارية داخلية. وقد وُصفت حالات معزولة من تعفن الدم في حالات متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة.

وعلى خلفية تطور المتلازمة، يحدث تفاقم للأمراض الجسدية المزمنة الكامنة.

تصنيف

لا يوجد تصنيف واحد لمتلازمة فرط تحفيز المبيض. بناءً على الأعراض السريرية والمخبرية، تُميّز أربع درجات من شدة المتلازمة:

1. متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) خفيفة. ألم في البطن، ومبايض يصل قطرها إلى 8 سم، مع أو بدون أكياس، والنتائج المخبرية طبيعية. تُسمى متلازمة فرط تحفيز المبيض الخفيفة "فرط تحفيز المبيض المُتحكم به"، حيث تُلاحظ هذه الحالة في جميع دورات تحفيز الإباضة المفرطة، ولا تُعتبر حاليًا متلازمة مرضية تتطلب علاجًا.
2. متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) متوسطة. ألم متوسط في جميع أنحاء البطن، غثيان، قيء، إسهال، مبايض قطرها 8-12 سم مع أكياس، تصوير بالموجات فوق الصوتية و/أو علامات سريرية للاستسقاء، نسبة الهيماتوكريت لا تتجاوز 45%، زيادة عدد كريات الدم البيضاء - 10-16x109 ^/ لتر، فرط تخثر الدم (D-dimer - أكثر من 0.5 ميكروغرام/مل، تركيز الفيبرينوجين - أكثر من 400 ملغ/ديسيلتر، زمن انتقال البول الجزئي (APTT)، النسبة الدولية المعيارية (INR) - ضمن الحدود الطبيعية).
3. متلازمة فرط تحفيز المبيض الحادة. نسبة الهيماتوكريت أعلى من 45%، كثرة الكريات البيضاء 17-24x109 ^/ لتر، فرط تخثر الدم (ديمر-D أعلى من 5 ميكروغرام/مل، فيبرينوجين أعلى من 600 ملغ/ديسيلتر)، مبايض قطرها أكثر من 12 سم مع أكياس، جميع العلامات السريرية والمخبرية لمتلازمة فرط تحفيز المبيض المعتدلة والاستسقاء الشديد، استسقاء الصدر، خلل في وظائف الكبد، قلة البول [إدرار البول أقل من 0.5 مل/كغ/ساعة]
4. متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) الحرجة. هيماتوكريت أعلى من ٥٥٪، كريات الدم البيضاء أعلى من ٢٥ × ١٠٩/لتر، استسقاء متوتر، استسقاء صدري ثنائي الجانب، استسقاء التامور، انفتاق بطانة الرحم، تضخم المبايض حتى ٢٠-٢٥ سم، قلة أو انقطاع البول، فشل كلوي حاد، مضاعفات الانصمام الخثاري، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

وتنقسم متلازمة فرط تحفيز المبيض أيضًا إلى مبكرة ومتأخرة.

إذا حدثت متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) في الطور الأصفر ولم يحدث انغراس البويضة، تختفي المتلازمة فجأةً وتلقائيًا مع بدء الدورة الشهرية، ونادرًا ما تصل إلى شكل حاد. في حال حدوث انغراس البويضة، غالبًا ما يُلاحظ تدهور في حالة المريضة خلال الأسابيع الاثني عشر الأولى من الحمل. يحدث تأخر متلازمة فرط تحفيز المبيض نتيجةً لزيادة كبيرة في هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) في بلازما الدم، وعادةً ما يرتبط بانغراس البويضة والحمل المبكر.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العواقب والمضاعفات

قد تتطور مضاعفات متلازمة فرط تحفيز المبيض مع تطور مضاعفات الانصمام الخثاري. لا يزال سبب تجلط الدم في متلازمة فرط تحفيز المبيض غير معروف، ولكن يُعزى الدور الرئيسي في التسبب في هذه الحالة إلى ارتفاع تركيزات الهرمونات الجنسية، والسيتوكينات المؤيدة للالتهابات، وتركيز الدم، وانخفاض مستوى VCP. كما أن فترات الاستشفاء الطويلة، وقلة النشاط الحركي، وانخفاض العائد الوريدي بسبب زيادة حجم المبايض، وزيادة نشاط عوامل التخثر، ومثبطات انحلال الفيبرين، والصفائح الدموية، تُسهم بشكل إضافي في ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفات الخثار المرتبطة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض. وقد ثبت أن 84% من المريضات اللاتي يعانين من مضاعفات الانصمام الخثاري التي نشأت بعد تحفيز الإباضة وفي برامج تقنيات الإنجاب المساعدة، قد حدث تطورهن على خلفية الحمل. وفي 75% من الحالات، لوحظ تكوين خثرة في الوريد مع وجود موضع سائد في أوعية الأطراف العلوية والرقبة والرأس (60%). شُخِّص عدد من المرضى بتخثر شرياني تلقائي متمركز في الأوعية الدماغية. وفي حالات أقل شيوعًا، لوحظت خثرات في الشرايين الفخذية، والمأبضية، والسباتية، وتحت الترقوة، والحرقفية، والزندية، والمساريقية، والشريان الأورطي. وتُشير الدراسات إلى ملاحظة تطور انسداد الشريان الشبكي المركزي مع فقدان البصر في متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS). وتبلغ نسبة حدوث الانسداد الرئوي لدى مرضى متلازمة فرط تحفيز المبيض وخثار الأوردة العميقة في الأطراف السفلية 29%، بينما تكون نسبة خطر هذه المضاعفات أقل بكثير لدى النساء المصابات بمتلازمة فرط تحفيز المبيض وخثار الأوردة العميقة في الأطراف العلوية وخثار الأوردة الشريانية، حيث تبلغ 4% و8% على التوالي.

قد تكون الحالات الشديدة من متلازمة فرط تحفيز المبيض مصحوبة بمضاعفات تتطلب التدخل الجراحي - تمزق كيس المبيض والنزيف داخل البطن، التواء الزوائد الرحمية، الحمل خارج الرحم.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

تشخيص متلازمة فرط تحفيز المبيض

يتم تشخيص متلازمة فرط تحفيز المبيض على أساس بيانات التاريخ المرضي والفحص السريري والمختبري والأدوات الشامل الذي يكشف عن تضخم المبايض مع وجود أكياس متعددة وتركيز دموي واضح وفرط تخثر الدم لدى مريضة استخدمت تقنيات الإنجاب المساعدة أو التحكم في تحريض التبويض في هذه الدورة لتحقيق الحمل.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

البحوث المختبرية

فحص الدم السريري

الهيماتوكريت أكثر من ٤٠٪، وتركيز الهيموغلوبين أكثر من ١٤٠ غ/ل، ونسبة كريات الدم البيضاء تصل إلى ٥٠ × ١٠ ^٩ /ل دون انزياح يسار، ونسبة الصفيحات الدموية تصل إلى ٥٠٠-٦٠٠ × ١٠ ^٦ /ل. يشير تركيز الدم (الهيماتوكريت أكثر من ٥٥٪) إلى خطر محتمل على الحياة.

[ 18 ]، [ 19 ]

اختبار الدم الكيميائي الحيوي

اختلال توازن الإلكتروليتات، بما في ذلك فرط بوتاسيوم الدم (أكثر من 5.3 مليمول/لتر) ونقص صوديوم الدم (أكثر من 135 مليمول/لتر)، مما يؤدي إلى انخفاض تركيز البلازما الأسمولي. نقص بروتين الدم (إجمالي البروتين أكثر من 66 جم/لتر)، نقص ألبومين الدم (ألبومين أقل من 35 جم/لتر)، ارتفاع بروتين سي التفاعلي، ارتفاع مستوى إنزيمات ناقلة الأمين الكبدية حتى 800 وحدة/لتر، وفي بعض الحالات ارتفاع مستوى غاما غاما تريبتامين أو الفوسفاتاز القلوي، وفي بعض المرضى ارتفاع تركيز الكرياتينين أكثر من 80 ميكرومول/لتر واليوريا أكثر من 8.3 مليمول/لتر.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

مخطط تخثر الدم

ارتفاع مستويات الفيبرينوجين فوق 400 ملغ/ديسيلتر، وعامل فون ويلبراند فوق 140%، وانخفاض تركيزات مضاد الثرومبين الثالث تحت 80%، وثنائي-د فوق 0.5 ميكروغرام/مل. القيم الطبيعية لـ APTT، وPTI، وINR.

[ 24 ]

الغلوبولينات المناعية في الدم

انخفاض تركيز IgG وIgA في بلازما الدم. تحليل بول عام. بيلة بروتينية.

تحليل تركيب سائل الاستسقاء

ارتفاع نسبة البروتين (أكثر من 42 جم / لتر) والألبومين (أكثر من 23 جم / لتر)، انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء، ارتفاع نسبي في عدد خلايا الدم الحمراء، تركيزات عالية من جميع السيتوكينات المسببة للالتهابات، بروتين سي التفاعلي يصل إلى 135 ملجم / لتر (طبيعي 0-8.2 ملجم / لتر)، جزء الجلوبيولين من البروتينات.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

علامات الورم في بلازما الدم

يصل تركيز CA-125، الذي يعكس تكاثرًا هائلًا في أنسجة المبيض، إلى أقصى قيمه (حتى 5125 وحدة/مل) بحلول الأسبوع الثاني من تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض، عندما يكون المبيضان في أقصى تضخم لهما. يستمر ارتفاع مستوى علامة الورم لمدة تصل إلى 15-23 أسبوعًا بعد ظهور علامات متلازمة فرط تحفيز المبيض، على الرغم من العلاج.

يتم تحديد البروكالسيتونين في مصل الدم لدى 50% من المرضى في نطاق 0.5-2.0 نانوغرام/مل، والذي يعتبر بمثابة رد فعل التهابي جهازي معتدل.

البحث الميكروبيولوجي

عند فحص البول المفرز من المهبل وقناة عنق الرحم، يتم عزل مسببات الأمراض غير النمطية Pseudomonas وProteus وKlebsiella وEnterobacter وE coli بكميات تزيد عن 10000 CFU/ml.

البحث الآلي

الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض

تضخم المبايض من 6 إلى 25 سم في القطر مع وجود أكياس متعددة، الرحم طبيعي الحجم أو متضخم، وجود سوائل حرة في تجويف الحوض والحمل المفرد التدريجي الطبيعي أو المتعدد.

الموجات فوق الصوتية على أعضاء البطن

وجود سوائل حرة في تجويف البطن بكمية تتراوح بين لتر و5-6 لترات. حجم وبنية الكبد طبيعيان، أو تضخم الكبد. علامات صدى لخلل الحركة الصفراوية. عند فحص الكلى، يبقى مجمع الكأس والحوض دون تغيير.

الموجات فوق الصوتية لتجويفات الجنبة

وجود سوائل حرة في تخطيط صدى القلب. على خلفية اضطرابات الدورة الدموية، وانخفاض القذف القذفي، وانخفاض حجم نهاية الانبساط، وانخفاض العائد الوريدي، وفي بعض الحالات، وجود سوائل حرة في تجويف التامور.

تخطيط كهربية القلب

اضطراب في نظم القلب، مثل انقباض بطيني خارجي، وتسرع القلب، وتغيرات أيضية ومنتشرة في الكهارل في عضلة القلب. تصوير الصدر بالأشعة السينية. يُجرى هذا التصوير في حال الاشتباه في الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة والانصمام الخثاري. من العلامات المميزة في تصوير الصدر بالأشعة السينية في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ظهور نمط "الزجاج المصقول" وارتشاحات متعددة البؤر منتشرة ذات كثافة عالية نسبيًا (تكثف) مع وجود قصبات هوائية واضحة المعالم، أي تطور تلف واسع النطاق في أنسجة الرئة. في حالة الانصمام الرئوي، تكشف الأشعة السينية عن ارتفاع قبة الحجاب الحاجز، وانخماص رئوي قرصي، وكثرة أحد الجذور الرئوية أو جذر "مقطوع"، واستنزاف النمط الرئوي فوق المنطقة الإقفارية من الرئة، وظل مثلث محيطي للالتهاب.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

نظراً لمشاركة جميع الأعضاء والأجهزة في العملية المرضية، فإن فحص الطبيب المعالج إلزامي. في حال الاشتباه في وجود مضاعفات تخثرية، يلزم استشارة جراح أوعية دموية. في حال وجود استسقاء صدري واضح، يلزم استشارة جراح صدر لاتخاذ قرار بشأن إجراء ثقب في الجنبة.

علاج متلازمة فرط تحفيز المبيض

إن غياب مفهوم واضح للفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) يجعل من المستحيل تطبيق علاج فعال ومثبت علميًا يسمح بوقف تطور المتلازمة واضطرابات الأعضاء المتعددة المصاحبة للأشكال الحادة من متلازمة فرط تحفيز المبيض بشكل فعال وسريع. لا يوجد حاليًا علاج محدد لمتلازمة فرط تحفيز المبيض، لذا تقتصر إجراءات العلاج لهؤلاء المريضات على العلاج الممرض حتى الانحدار التلقائي للمتلازمة مع انخفاض تركيز هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) في بلازما الدم على مدار 7 أيام في الدورات التي لم يحدث فيها حمل، أو 10-20 يومًا في حال حدوث الحمل. معظم المريضات المقيمات في وحدات العناية المركزة يتم إدخالهن بالفعل إلى المستشفى بعد تشخيص إصابتهن بمتلازمة فرط تحفيز المبيض بعد العلاج في العيادات الخارجية، والذي يشمل تقييمًا يوميًا للوزن وإدرار البول، والحد من النشاط البدني والجنسي المفرط، والإكثار من شرب الكحول مع إضافة محاليل غنية بالكهارل، وإجراء فحوصات دم دورية. تتضمن مناقشة استراتيجية العلاج لهذه المجموعة من المرضى العلاج الشامل للأعراض الذي يهدف إلى منع تطور PRF من خلال استعادة CCP، والقضاء على تركيز الدم، واختلال توازن الكهارل، ومنع الفشل الكلوي الحاد، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة والمضاعفات الخثارية.

المرحلة الأولى - تقييم شدة الحالة

الخطوة الأولى في تحديد أساليب إدارة مريضة مصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض هي تقييم ديناميكا الدم ووظائف الجهاز التنفسي. من الضروري أيضًا إجراء فحص بدني شامل مع دراسة شاملة لحالة الأطراف والرأس والرقبة لاستبعاد وجود خثار وريدي عميق، وتركيب قسطرة وريدية محيطية أو قسطرة وريدية مركزية. يُعد قسطرة الوريد تحت الترقوة الخيار الأمثل، لأن خطر الإصابة بالخثار في هذه الحالة يكون في أدنى مستوياته. كما يلزم إجراء قسطرة المثانة لتقييم إدرار البول. من الضروري فحص معايير فحص الدم السريري، ومستويات إلكتروليتات بلازما الدم، والبروتين، ونشاط إنزيمات الكبد، والكرياتينين، واليوريا، واختبار تخثر الدم يوميًا. يُجرى تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية لتحديد درجة تضخم المبيض ووجود استسقاء.

[ 35 ]، [ 36 ]

المرحلة الثانية - العلاج بالتسريب

ينبغي أن يهدف العلاج الدوائي لمرضى متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) إلى الحفاظ على ديناميكا الدم وتحريك السوائل الموجودة في تجويف البطن عن طريق إحداث توازن سلبي بين الصوديوم والماء. الهدف الرئيسي هو تعويض حجم السوائل المتداولة لتقليل تركيز الدم والحفاظ على ترشيح كلوي كافٍ. تُستخدم المحاليل البلورية والغروانية لعلاج متلازمة فرط تحفيز المبيض بالتسريب.

يُحدَّد اختيار المحلول البلوري بناءً على اختلال توازن الإلكتروليتات. عند تحديد كمية البلورات المُعطاة، يجب مراعاة أنه في حالات تلف بطانة الأوعية الدموية المُعمَّم، يجب أن يكون حجم هذه المحاليل أقل بمرتين إلى ثلاث مرات من حجم المحاليل الغروانية، لأن غلبة البلورات تُفاقم تراكم السوائل في التجاويف المصلية، وفي بعض الحالات تُؤدي إلى تكوُّن تَحَوُّلٍ مَصْلِيّ.

الدواء الأمثل لاستعادة والحفاظ على حجم الدم داخل الأوعية الدموية لدى مرضى متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) هو هيدروكسي إيثيل النشا 130/0.42، حجم يومي - 25-30 مل/كجم. كما يمكن استخدام هيدروكسي إيثيل النشا 200/0.5 في العلاج الأساسي لمتلازمة فرط تحفيز المبيض، بحجم 20 مل/كجم/يوم. ومع ذلك، قد يتراكم في الجسم، ومع الاستخدام المطول، قد يُسبب خللاً في وظائف الكبد ويزيد من مستوى إنزيمات ناقلة الأمين في الكبد، ليصل أحيانًا إلى 800 وحدة/لتر. في هذه الفئة من المرضى، يُنصح بعدم استخدام هيدروكسي إيثيل النشا 450/0.7 نظرًا لارتفاع خطر حدوث ردود فعل تحسسية، وتأثير سلبي على وظائف الكلى والكبد، وتدهور معايير تخثر الدم (إطالة زمن تخثر الدم، وخطر حدوث مضاعفات نزفية). دواعي استعمال محاليل الدكستران محدودة بسبب ارتفاع وتيرة ردود الفعل التحسسية، والتأثير السلبي على نظام الإرقاء، وإطلاق عامل فون ويلبراند، وتحفيز الشلال المسبب للالتهابات، وعدم تأثيره على الخواص الريولوجية للدم في الجرعات المستخدمة. قد يؤدي تسريب الدكستران في ظروف زيادة نفاذية الشعيرات الدموية إلى الإصابة بما يسمى بمتلازمة الدكستران، مصحوبة بارتفاع ضغط الدم، واختلال وظائف الكبد والكلى، واعتلال تخثر الدم. كما أن محاليل الجيلاتين غير مخصصة للعلاج بالتسريب في حالات متلازمة فرط تنبيه المبيض.

في حالة نقص بروتين الدم الذي يقل عن 25 غ/ل، يُستخدم محلول ألبومين 20%، بجرعة يومية 3 مل/كغ. يُنصح باستخدام محلول ألبومين 20% فقط، لأن الضغط الجرمي لمحلول 20% يبلغ حوالي 100 مم زئبق، بينما يبلغ الضغط الجرمي لمحلول 5% حوالي 20 مم زئبق. في ظل ظروف النفاذية العالية للبطانة الوعائية، يؤدي تسريب محلول ألبومين 5%، على عكس محلول 20%، إلى تبادل أكثر كثافة مع الحوض خارج الأوعية الدموية، وزيادة حادة في الضغط الجرمي في النسيج الخلالي، مما يؤدي إلى زيادة فرط الترطيب الخلالي في الرئتين.

يُنصح باستخدام مدرات البول في حالات قلة البول والوذمة الطرفية، حيث تصل قيم الهيماتوكريت إلى 36-38%. قد يؤدي وصف مدرات البول قبل أوانها أو بإفراط إلى تفاقم نقص حجم الدم وزيادة تركيز الدم، مما يزيد من خطر حدوث مضاعفات تخثرية. يُستخدم فوروسيميد بشكل رئيسي بجرعة 20-40 ملغ مرة واحدة عضليًا أو وريديًا ببطء لمدة دقيقة إلى دقيقتين.

مبادئ العلاج بالتسريب لمتلازمة فرط تحفيز المبيض

بعد إعطاء الجرعة الأولية من المحاليل البلورية والغروانية، يُحدد حجم العلاج بالتسريب الإضافي مع مراعاة المعايير التالية: إدرار البول - أقل من 1 مل/(كجم/ساعة)، الهيماتوكريت أقل من - 40%، متوسط ضغط الدم الشرياني - أكثر من 70 مم زئبق، الضغط الوريدي المركزي - 8-10 مم ماء. عند الوصول إلى المعايير المحددة، يُوقف العلاج بالتسريب. يُنصح بإعطاء الحجم اليومي الإجمالي لمحاليل التسريب على دفعات طوال اليوم. يؤدي عدم الالتزام بهذه الأساليب إلى حدوث تخفيف الدم، مما يؤدي إلى تراكم سريع للسوائل في التجاويف المصلية وتدهور حالة المريضة. من الأخطاء الشائعة في علاج النساء المصابات بمتلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) الإطالة غير المبررة للعلاج بالتسريب عندما تعود معايير الديناميكية الدموية إلى طبيعتها ومحاولة إيقاف تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض تمامًا كحالة طبية.

المرحلة الثالثة - الوقاية من المضاعفات

الوقاية من الجلطات والانصمام الخثاري

أساس الوقاية من المضاعفات الخثارية في متلازمة فرط تحفيز المبيض هو التخلص من تركيز الدم. يُنصح بالعلاج المضاد للتخثر عند ظهور علامات مخبرية لفرط التخثر. يُستخدم الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) في الحالات التالية:

• كالسيوم نادروبارين (الجرعة اليومية - 100 وحدة دولية مضادة لـ Xa/كجم مرتين تحت الجلد)،
• دالتيبارين الصوديوم (100-150 وحدة دولية مضادة لـ Xa/كجم مرتين تحت الجلد)،
• إينوكسابارين الصوديوم (1 مل/كجم/يوم) 1-2 مرات تحت الجلد).

المراقبة المخبرية - تحديد نشاط مضاد Xa في البلازما بعد 3 ساعات من إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، مما يسمح بالحفاظ على جرعة فعالة من الدواء ضمن النطاق العلاجي الآمن، وبالتالي تقليل احتمالية النزيف. يستمر استخدام الأدوية المضادة للتخثر حتى تعود مؤشرات تخثر الدم إلى طبيعتها. تُجرى المراقبة بتحديد تركيز ثنائي-D في البلازما باستخدام طريقة كمية. تُحدد مدة إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بشكل فردي، وقد تتجاوز 30 يومًا في بعض الحالات.

الوقاية من المضاعفات المعدية

بالنظر إلى التأثير الإيجابي لوصف مستحضرات الغلوبولين المناعي في الوقاية من العدوى الثانوية في أمراض أخرى مصحوبة بفقدان البروتين، يُمكن توقع فعالية هذا العلاج لدى مرضى متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS). ومع ذلك، لتأكيد أو دحض هذه الفرضية نهائيًا من منظور الطب القائم على الأدلة، من الضروري إجراء دراسات. حاليًا، يُعدّ مؤشر العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية هو خطر الإصابة بعدوى ثانوية لدى المرضى في حالات حرجة أو يعانون من عدم استقرار في ديناميكا الدم. يُغيّر الدواء المُختار تجريبيًا بناءً على نتائج الاختبارات البكتريولوجية. عند وصف العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية، من الضروري الاسترشاد بمعلومات حول شدة المرض، وعوامل خطر الإصابة بالعدوى، وخصائص مقاومة المضادات الحيوية في وحدة العناية المركزة المُحددة.

الدعم الغذائي

يُعطى عن طريق الفم لجميع المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) الشديدة والحرجة. من الضروري اتباع التوصيات التالية:

• القيمة الغذائية 25-35 كيلو كالوري/(كجم × يوم)،
• الجلوكوز - أقل من 6 جم / (كجم × يوم)،
• الدهون - 0.5-1 جم/(كجم × يوم)،
• البروتينات - 1.2-2 جم/(كجم × يوم)،
• مجموعة يومية قياسية من العناصر الدقيقة والفيتامينات.

المرحلة الرابعة - الطرق الجراحية

دواعي إجراء بزل البطن عند النساء المصابات بمتلازمة فرط تحفيز المبيض:

• الاستسقاء التدريجي
• قلة البول أقل من 0.5 مل/ديسيجرام/دقيقة)،
• زيادة في تركيز الكرياتينين بما يزيد عن 80 ميكرومول/لتر أو انخفاض في تصفيته،
• تركيز الدم بقيمة الهيماتوكريت أكثر من 40%، غير قابل للتصحيح بالأدوية.

يمكن اختيار الوصول عبر البطن أو المهبل لبزل البطن. يُسبب تضخم المبايض صعوبات تقنية، لذا يُعدّ استخدام الموجات فوق الصوتية للتحكم أمرًا بالغ الأهمية. يتميز تصريف تجويف البطن طويل الأمد (بزل البطن عبر البطن) من 14 إلى 30 يومًا مع إزالة مجزأة للرشح البريتوني باستخدام قسطرة cystoFix® عديمة الحرارة بالعديد من المزايا، إذ يُتيح تجنب تفريغ كمية كبيرة من الرشح البريتوني لمرة واحدة، وبالتالي القضاء على التقلبات الحادة في الضغط داخل البطن التي تُسبب اضطرابات الدورة الدموية، مما يُسهم في استقرار حالة المريضة، وتجنب تكرار ثقوب تجويف البطن لإزالة سائل الاستسقاء لدى هذه الفئة من المريضات. يتراوح إجمالي حجم سائل الاستسقاء المُفرّغ أثناء علاج متلازمة فرط تنبيه المبيض الشديدة بين 30 و90 لترًا.

في حالة المرضى المصابين باستسقاء الصدر على خلفية متلازمة فرط تحفيز المبيض، يُنصح بالانتظار والترقب. عند تكوّن استسقاء الصدر، لا يُجرى ثقب في التجويف الجنبي إلا في حالة الفشل التنفسي التدريجي الشديد.

معايير البدء في دعم الجهاز التنفسي في متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة والحرجة:

• نقص التنفس التلقائي وإيقاعات التنفس المرضية،
• انخفاض في مؤشر التنفس إلى أقل من 200 ملم زئبق،
• عدم انتظام ضربات القلب الذي يهدد الحياة،
• عدم انتظام ضربات القلب المستمر لأكثر من 120،
• انخفاض ضغط الدم الشديد،
• سرعة التنفس بعد سن الأربعين،
• إشراك عضلات الجهاز التنفسي الإضافية.

في حالة تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ونقلها إلى التهوية الميكانيكية، يتم استخدام ما يلي:

• أحجام تنفسية صغيرة (6 مل/كجم)،
• ضغط الشهيق <30 سم ماء،
• ضغط نهاية الزفير الإيجابي (>10 سم من الماء)،
• يتم استخدام مناورة التجنيد السنخي.

لا يُبرَّر العلاج الجراحي لمتلازمة فرط تحفيز المبيض إلا في حالة وجود حالة مرضية حادة كالالتواء الزائد، أو تمزق كيس المبيض، أو نزيف منه. في حالة التواء المبيض، يُعدّ فكّ المبيض بالمنظار الخيار الأكثر فعالية. من الأخطاء الشائعة في استراتيجية علاج مريضات متلازمة فرط تحفيز المبيض غير المصحوبة بمضاعفات إجراء جراحة طارئة واستئصال حوالي 30-50% من أنسجة المبيض أو استئصال المبيضين معًا.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]