التليف الكيسي لدى الأطفال

التليف الكيسي مرض وراثي يصيب الغدد الصماء، وخاصةً تلك الموجودة في الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي. ويؤدي إلى مرض الانسداد الرئوي المزمن، وقصور البنكرياس الصماء، وارتفاع مستويات الإلكتروليتات في العرق بشكل غير طبيعي. يُشخَّص التليف الكيسي بفحص العرق أو بتحديد طفرتين جينيتين تُسببانه لدى المرضى الذين يعانون من أعراض مميزة. يعتمد علاج التليف الكيسي على العلاج الداعم، بمشاركة إلزامية من أطباء متخصصين في مختلف مجالات الطب، وممرضين، وأخصائيين نفسيين، وأخصائيين اجتماعيين.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• E84 التليف الكيسي.
• E84.0 التليف الكيسي مع المظاهر الرئوية.
• E84.1 التليف الكيسي مع المظاهر المعوية.
• E84.8 التليف الكيسي مع مظاهر أخرى.
• E84.9 التليف الكيسي، غير محدد.

علم الأوبئة للتليف الكيسي

يُورث التليف الكيسي وراثيًا بشكل متنحي. إذا كان كلا الوالدين متغايرَي الزيجوت لجين CFTR الشاذ، فإن احتمال إنجاب طفل مريض هو 25% مع كل حمل. تتراوح نسبة الإصابة بالتليف الكيسي بين 1 من كل 10,000 و12,000 مولود جديد. في معظم دول أوروبا وأمريكا الشمالية، يُصيب التليف الكيسي 1:2,000 إلى 1:4,000 مولود جديد. يبلغ معدل انتشار التليف الكيسي في أوكرانيا 1:9,000 مولود جديد. يُصاب 2,000 طفل بالتليف الكيسي سنويًا في الولايات المتحدة الأمريكية، ويتراوح بين 500 و800 طفل في فرنسا وإنجلترا وألمانيا، ويُصاب أكثر من 45,000 طفل بالتليف الكيسي حول العالم.

يقع جين CFTR (منظم توصيل الغشاء في التليف الكيسي) على الذراع الطويلة للكروموسوم 7 في منطقة q31، ويبلغ طوله حوالي 250,000 زوج قاعدي، ويتضمن 27 إكسونًا. ينتمي CFTR إلى عائلة البروتينات الرابطة لـ ATP. وهو بروتين غشائي يقع على سطح معظم الخلايا الظهارية، ويعمل كقناة كلوريد تعتمد على cAMP. كما يشارك CFTR في تنظيم قنوات أيونية أخرى ونقل الغشاء. حاليًا، يُعرف حوالي 1200 طفرة في جين CFTR، وأكثرها شيوعًا هي الطفرة AF508، وثانيها شيوعًا هي CFTR dele 2.3.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب التليف الكيسي

التليف الكيسي هو أكثر الاضطرابات الوراثية المُقصِّرة للحياة شيوعًا بين السكان البيض. في الولايات المتحدة، يُصيب المرض ما يقارب ثلث المواليد البيض، وخمسة عشر ألفًا وثلاثمائة ولادة من السود، وواحدًا من ثلاثة آلاف وخمسمائة ولادة من الآسيويين. مع تحسُّن العلاج وزيادة متوسط العمر المتوقع، يُشكِّل البالغون 40% من المرضى.

حوالي 3% من السكان البيض هم حاملون متغايرون لجين التليف الكيسي، وهو موروث بنمط جسمي متنحي. يقع الجين المسؤول عن تطور التليف الكيسي على الذراع الطويلة للكروموسوم 7 (7q). وهو يشفر بروتينًا غشائيًا يسمى منظم غشاء التليف الكيسي (CFTR). تُسمى الطفرة الأكثر شيوعًا في هذا الجين deltaF508، ويبلغ ترددها حوالي 70% بين مرضى التليف الكيسي. تؤدي هذه الطفرة إلى فقدان أحد بقايا الأحماض الأمينية، وهو الفينيل ألانين، في الموضع 508 من CFTR. تُشكل أكثر من 1200 طفرة أقل شيوعًا نسبة 30% المتبقية. على الرغم من أن الوظيفة الدقيقة لـ CFTR غير معروفة، إلا أنه يُعتقد أنه جزء من قناة الكلوريد المعتمدة على cAMP، والتي تنظم نقل الصوديوم والكلوريد عبر غشاء الخلية. قد يُظهر الحاملون المتغايرون اضطرابات طفيفة في نقل الإلكتروليت في الخلايا الظهارية، ولكن لا توجد مظاهر سريرية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض التليف الكيسي

في الفترة الوليدية، يصاحب التليف الكيسي علامات انسداد معوي ( انسداد معوي )، وفي بعض الحالات التهاب الصفاق المصاحب لثقب جدار الأمعاء.

قد يكون انسداد الأمعاء الدقيقة (العقي)، الناتج عن انسداد الأمعاء الدقيقة بعقي لزج وسميك، أول أعراض التليف الكيسي، ويُلاحظ لدى 15-20% من حديثي الولادة المصابين به. غالبًا ما يصاحب انسداد الأمعاء الدقيقة انفتال الأمعاء، أو ثقبها، أو رتقها، وباستثناءات نادرة، تظهر أعراض أخرى للتليف الكيسي لاحقًا. كما قد يُلاحظ مع التليف الكيسي مرور متأخر للعقي ومتلازمة انحشار العقي (شكل مؤقت من الانسداد المعوي المنخفض يتطور بسبب تكوّن سدادة أو أكثر من سدادات العقي الكثيفة في فتحة الشرج أو الأمعاء الغليظة).

عند الرضع الذين لم تظهر عليهم علامات انسداد الأمعاء بسبب العقي، قد يتميز ظهور المرض بفترة أطول من التعافي من وزن الجسم الأولي وزيادة غير كافية في الوزن في عمر 4-6 أسابيع.

عند الأطفال الذين يتغذون بشكل صناعي على حليب الصويا أو حليب البقر، قد يحدث نقص بروتين الدم مع الوذمة وفقر الدم نتيجة ضعف امتصاص البروتين.

في 50% من مرضى التليف الكيسي، تكون أولى أعراض المرض هي الأعراض الرئوية. وتشيع العدوى المتكررة والمزمنة، والتي تتجلى في السعال والأزيز. أما الأكثر إزعاجًا فهو السعال المستمر مع بلغم يصعب فصله، والذي غالبًا ما يصاحبه قيء واضطرابات في النوم. ومع تقدم المرض، يحدث انكماش في الفراغات بين الأضلاع، وانخراط في العضلات المساعدة في عملية التنفس، وصدر على شكل برميل، وتعجر في الأصابع، وزُرقة. وعادةً ما يتجلى تلف الجهاز التنفسي العلوي في داء السلائل الأنفي والتهاب الجيوب الأنفية المزمن أو المتكرر. وقد يعاني المراهقون من تأخر في النمو البدني، وتأخر في البلوغ، وانخفاض في القدرة على تحمل النشاط البدني.

يُلاحظ قصور البنكرياس سريريًا لدى 85-90% من الأطفال، عادةً في المراحل المبكرة، وقد يتطور تدريجيًا. تشمل الأعراض السريرية برازًا دهنيًا متكررًا وغزيرًا وذو رائحة كريهة، وانتفاخًا في البطن، وتأخرًا في النمو البدني مع انخفاض في الدهون تحت الجلد وكتلة العضلات، على الرغم من الشهية الطبيعية أو المتزايدة. يُلاحظ تدلي المستقيم لدى 20% من الأطفال دون سن سنة إلى سنتين الذين لا يتلقون علاجًا. وقد تنضم أيضًا أعراض نقص الفيتامينات التي تذوب في الدهون.

قد يؤدي التعرق المفرط في الطقس الحار أو مع الحمى إلى نوبات من الجفاف منخفض التوتر وانهيار الدورة الدموية. في المناخات الجافة، قد يُصاب الرضع بقلاء أيضي مزمن. يُعدّ تكوّن بلورات الملح وطعم الجلد المالح من سمات التليف الكيسي، مما يزيد من احتمالية التشخيص.

لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 13 عامًا فأكثر، يُصاب 17% منهم بداء السكري من النوع الأول، بينما يُصاب 5-6% منهم بتليف الكبد الصفراوي متعدد الفصيصات مع دوالي المريء وارتفاع ضغط الدم البابي. قد يكون ألم البطن المزمن أو المتكرر ناتجًا عن انغلاف الأمعاء، أو تقرحة هضمية، أو خراج حول الزائدة الدودية، أو التهاب البنكرياس، أو الارتجاع المعدي المريئي، أو التهاب المريء، أو مرض المرارة، أو نوبات انسداد معوي جزئي ناتجة عن براز لزج وسميك بشكل غير طبيعي. تشمل مضاعفات التليف الكيسي أيضًا هشاشة العظام وآلام المفاصل المتقطعة.

المظاهر الرئوية للتليف الكيسي

كقاعدة عامة، يكون للرئتين بنية نسيجية طبيعية عند الولادة. يبدأ تلف الرئة بانسداد منتشر في القصبات الهوائية صغيرة الحجم مع إفرازات سميكة ولزجة بشكل غير طبيعي. يتطور التهاب القصيبات الهوائية وانسداد المسالك الهوائية بسدادات مخاطية قيحية ثانويًا للانسداد والعدوى. تكون التغيرات القصبية أكثر شيوعًا من الآفات الحشوية. لا يكون انتفاخ الرئة واضحًا جدًا. مع تقدم العملية في الرئتين، يزداد جدار القصبات الهوائية سمكًا؛ وتمتلئ المسالك الهوائية بإفرازات قيحية ولزجة؛ وتظهر مناطق انخماص الرئة؛ وتتضخم الغدد الليمفاوية البهرجية. يؤدي نقص الأكسجين المزمن إلى تضخم الطبقة العضلية للشرايين الرئوية وارتفاع ضغط الدم الرئوي وتضخم البطين الأيمن. قد تكون معظم التغيرات في الرئتين نتيجة لالتهاب يتطور ثانويًا لإطلاق الإنزيمات المحللة للبروتين بواسطة العدلات في المسالك الهوائية. يحتوي سائل غسيل القصبات الهوائية على أعداد كبيرة من الخلايا المتعادلة وتركيزات مرتفعة من إيلاستاز الخلايا المتعادلة الحرة والحمض النووي والإنترلوكين 8 في سن مبكرة جدًا.

يتطور مرض الرئة المزمن لدى جميع المرضى تقريبًا، ويؤدي إلى تفاقمات دورية مصحوبة بالتهاب معدي وتدهور تدريجي في وظائف الرئة. في المراحل المبكرة، تكون المكورات العنقودية الذهبية هي العامل الممرض الرئيسي المعزول من الجهاز التنفسي، ولكن مع تطور المرض، غالبًا ما تكون الزائفة الزنجارية هي المعزولة. يُلاحظ النوع الفطري من الزائفة الزنجارية فقط في التليف الكيسي. يحدث استعمار بكتيريا بوركهولدرية سيباسيا لدى حوالي 7% من المرضى البالغين، وقد يرتبط بتدهور سريع في وظائف الرئة.

تصنيف التليف الكيسي

هناك ثلاثة أشكال من التليف الكيسي:

• مختلط (75-80٪)؛
• رئوية بشكل رئيسي (15-20٪)؛
• في الغالب معوية (5%).

ويميز بعض المؤلفين أيضًا بين الشكل الكبدي الذي يتسم بتليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي والاستسقاء، والإلكتروليت المعزول (متلازمة بارتر الكاذبة)، وانسداد الأمعاء بالعقي، والأشكال غير النمطية والكامنة من التليف الكيسي.

مرحلة ونشاط العملية:

• مرحلة الهدوء:
  • انخفاض النشاط؛
  • النشاط المتوسط؛
• مرحلة التفاقم:
  • التهاب الشعب الهوائية؛
  • التهاب رئوي.

تتأثر جميع الغدد الصماء تقريبًا بدرجات متفاوتة وانتشار متفاوت. قد تكون الغدد:

• قد يحدث انسداد في تجويف القنوات الإخراجية بواسطة مادة حمضية لزجة أو سميكة (البنكرياس، الغدد المعوية، القنوات الصفراوية داخل الكبد، المرارة، الغدد تحت الفك السفلي)؛
• تتم ملاحظة التغيرات النسيجية وفرط إنتاج الإفرازات (القصبة الهوائية والشعب الهوائية وغدد برونر)؛
• لن يكون هناك أي تغيرات نسيجية، ولكن سيكون هناك زيادة في إفراز الصوديوم والكلور (الغدد العرقية والغدد النكفية واللعابية الصغيرة).

يحدث العقم لدى 98% من الذكور البالغين نتيجةً لقصور نمو القناة الأسهرية أو أشكال أخرى من انعدام الحيوانات المنوية الانسدادي. أما لدى النساء، فتنخفض الخصوبة نتيجةً لإنتاج إفرازات عنق الرحم الكثيفة، مع أن العديد من المصابات بالتليف الكيسي يُكملن حملهن حتى نهايته. في الوقت نفسه، يزداد معدل حدوث المضاعفات الأمومية والولادات المبكرة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تشخيص التليف الكيسي

يُقترح التشخيص بناءً على السمات السريرية المميزة، ويُؤكد بفحص العرق أو تحديد طفرتين معروفتين مسؤولتين عن التليف الكيسي. عادةً ما يُؤكد التشخيص في السنة الأولى من العمر أو في مراحله المبكرة، ولكن لا يُشخص حوالي 10% من المرضى حتى سن المراهقة أو بداية البلوغ.

اختبار العرق الموثوق الوحيد هو اختبار الرحلان الكهربائي الكمي للبيلوكاربين: يُحفّز البيلوكاربين التعرق الموضعي؛ وتُقاس كمية سائل العرق ويُحدَّد تركيز الكلوريد فيه. في المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية نموذجية أو تاريخ عائلي للإصابة بالتليف الكيسي، يُؤكِّد تركيز الكلوريد في سائل العرق الذي يزيد عن 60 ملي مكافئ/لتر التشخيص. أما في الأطفال في السنة الأولى من العمر، فيشير تركيز الكلوريد الذي يزيد عن 30 ملي مكافئ/لتر إلى احتمالية عالية للإصابة بالتليف الكيسي. تُعد النتائج السلبية الكاذبة نادرة (حوالي 1:1000 مريض مصاب بالتليف الكيسي لديهم محتوى كلوريد في سائل العرق أقل من 50 ملي مكافئ/لتر)، ولكن يُمكن ملاحظتها في وجود وذمة ونقص بروتين الدم أو مع عدم كفاية حجم سائل العرق. عادةً ما تكون النتائج الإيجابية الكاذبة نتيجة أخطاء فنية. قد تحدث زيادة مؤقتة في تركيز الكلور في العرق نتيجةً للحرمان النفسي والاجتماعي (إساءة معاملة الأطفال، نقص الرعاية)، ولدى المرضى الذين يعانون من فقدان الشهية العصبي. على الرغم من أن النتائج موثوقة بدءًا من اليوم الثاني من الحياة، إلا أنه قد يكون من الصعب الحصول على حجم عينة كافٍ (أكثر من 75 ملغ على ورق الترشيح أو أكثر من 15 ميكرولتر في أنبوب شعري) قبل بلوغ الطفل 3-4 أسابيع من العمر. وبغض النظر عن حقيقة أن تركيز الكلور في العرق يزداد قليلاً مع التقدم في السن، فإن الاختبار يبقى موثوقًا به لدى البالغين.

يعاني عدد قليل من المرضى مما يُسمى بالتليف الكيسي غير النمطي، والذي يتجلى في التهاب شعبي مزمن مع استمرار الإصابة بالزائفة الزنجارية، ووظائف بنكرياسية طبيعية، ومستويات كلوريد العرق طبيعية أو أعلى من الطبيعي. يُلاحظ وجود وظيفة بنكرياسية طبيعية لدى المرضى الذين يعانون من طفرة أو طفرتين "خفيفتين" في جين التليف الكيسي، بينما لا يتطور قصور البنكرياس إلا لدى المرضى الذين يعانون من طفرتين "شديدتين". يُنصح بإجراء تشخيص جيني للمرضى الذين تظهر عليهم أعراض التليف الكيسي مع مستويات كلوريد العرق طبيعية أو أعلى من الطبيعي.

في المرضى الذين لديهم واحدة أو أكثر من السمات الظاهرية النموذجية للتليف الكيسي، أو في وجود التليف الكيسي لدى الأشقاء، يمكن أيضًا تأكيد التشخيص عن طريق تحديد طفرتين معروفتين في جين التليف الكيسي.

لدى مرضى التليف الكيسي، يُمكن رصد فرق جهد مرتفع عبر الظهارة في الأنف نتيجةً لزيادة إعادة امتصاص الصوديوم بواسطة الظهارة غير المنفذة للكلوريد. قد يكون هذا الاكتشاف ذا دلالة تشخيصية عندما تكون تركيزات الكلوريد في العرق طبيعية أو عند الحد الأعلى الطبيعي، وعندما لا يتم تحديد طفرتين في جين التليف الكيسي.

يرتفع تركيز التربسين المناعي في مصل الأطفال المصابين بالتليف الكيسي. ويشكل تحديد تركيز هذا الإنزيم، بالتزامن مع التشخيص الجيني واختبارات العرق، أساس برامج فحص حديثي الولادة التي تُجرى في العديد من دول العالم.

في حالة الأزواج الذين يكون كلا الشريكين حاملين للتليف الكيسي (عادةً ما يُكتشف عند الولادة أو من خلال برامج الفحص قبل الحمل أو ما قبل الولادة)، قد يُجرى فحص الجينات لإجراء تشخيص ما قبل الزرع أو ما قبل الولادة. يُوصى حاليًا في الولايات المتحدة بإجراء فحص حاملي جينات التليف الكيسي بشكل روتيني كجزء من برامج التوليد قبل الحمل أو ما قبل الولادة. كما قد يُرى وجود خلل في أمعاء الجنين (فرط الصدى) في الموجات فوق الصوتية، مما يشير إلى زيادة خطر الإصابة بالتليف الكيسي؛ وفي مثل هذه الحالات، ينبغي اقتراح إجراء فحص الجينات.

لدى مرضى قصور البنكرياس، تكون محتويات الاثني عشر لزجة بشكل غير طبيعي، مع غياب أو انخفاض ملحوظ في نشاط الإنزيم وانخفاض تركيزات HCO3؛ كما يكون التربسين والكيموتربسين غائبين أو منخفضين بشكل ملحوظ في البراز. يُعد اختبار تحفيز سيكريتين-بنكريوسيمين المعيار الذهبي لتقييم وظيفة البنكرياس الإفرازية؛ ومع ذلك، فهو اختبار باضع وصعب من الناحية التقنية. يتم إجراء تقييم غير باضع وغير مباشر لوظيفة البنكرياس عن طريق قياس إفراز الدهون في البراز على مدار 72 ساعة أو عن طريق تحديد تركيز الإيلاستاز البنكرياسي البشري في البراز. يُعد هذا الاختبار الأخير موثوقًا به حتى في وجود إنزيمات بنكرياسية خارجية. يُصاب حوالي 40% من كبار السن المصابين بالتليف الكيسي بضعف تحمل الجلوكوز، وهو سمة مميزة لداء السكري؛ ويتطور ضعف تحمل الجلوكوز بسبب انخفاض أو تأخر إفراز الأنسولين، ويتطور داء السكري المعتمد على الأنسولين لدى 17% منهم.

قد يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة تضخمًا مفرطًا وسماكةً في جدار القصبات الهوائية في المراحل المبكرة. لاحقًا، تظهر مناطق ارتشاح، وانخماص رئوي، وتفاعلات الغدد الليمفاوية في منطقة السرة. مع تطور المرض، يتطور انخماص رئوي قطعي أو فصي، وتكوّن كيسات، وتوسع قصبي، وتضخم الشريان الرئوي والبطين الأيمن. تتميز الحالة بعتامات متفرعة تشبه الإصبع، مما يعكس تراكم المخاط في القصبات الهوائية المتوسعة. في معظم الحالات، يُظهر التصوير بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب عتامة في الجيوب الأنفية.

تكشف اختبارات وظائف الرئة عن نقص الأكسجين في الدم؛ وانخفاض السعة الحيوية القسرية (FVC)، وحجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1)، ومعدل تدفق الزفير المتوسط بين 25 و75٪ (MEF25-75)، ونسبة FEV1 / FVC - مؤشر تيفينو؛ وزيادة الحجم المتبقي للرئتين (RVL) ونسبة الحجم المتبقي إلى سعة الرئة الكلية. يظهر 50٪ من المرضى علامات انسداد مجرى الهواء القابل للعكس - تحسن في المؤشرات الوظيفية بعد استنشاق رذاذ موسع الشعب الهوائية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج التليف الكيسي

ينبغي أن يصف أخصائي ذو خبرة العلاج الإجباري والمكثف، بالتعاون مع أطباء وممرضين وأخصائيي تغذية ومعالجين طبيعيين ومستشارين وصيادلة وأخصائيين اجتماعيين. يهدف العلاج إلى الحفاظ على حالة غذائية مناسبة، والوقاية من مضاعفات الرئة وغيرها أو علاجها بشكل مكثف، والتوعية بضرورة ممارسة النشاط البدني، وتوفير الدعم النفسي والاجتماعي المناسب. مع الدعم المناسب، يمكن لمعظم المرضى عيش حياة مناسبة لأعمارهم في المنزل والمدرسة. على الرغم من التحديات الهائلة، إلا أن النجاح المهني لمرضى التليف الكيسي مثير للإعجاب.

يركز علاج مشاكل الرئة على الوقاية من انسداد مجرى الهواء والوقاية من التهابات الجهاز التنفسي والسيطرة عليها. تشمل الوقاية من العدوى الحفاظ على المناعة ضد السعال الديكي، والمستدمية النزلية، وجدري الماء، والمكورات الرئوية، والحصبة، بالإضافة إلى التطعيم السنوي ضد الإنفلونزا. يُعطى المرضى الذين كانوا على اتصال بشخص مصاب بالإنفلونزا مثبطات النورامينيداز وقائيًا. وقد ثبت أن باليفيزوماب آمن للوقاية من عدوى الفيروس المخلوي التنفسي لدى الأطفال المصابين بالتليف الكيسي، ولكن لم تُثبت فعاليته بعد.

يُنصح بالعلاج الطبيعي، بما في ذلك التصريف الوضعي، والقرع، والتدليك الاهتزازي، وتسهيل السعال، عند ظهور أولى علامات تلف الرئة. أما بالنسبة للمرضى الأكبر سنًا، فقد تكون تقنيات تنظيف مجرى الهواء البديلة، مثل التنفس النشط، والتصريف الذاتي، والأجهزة التي تُحدث ضغطًا زفيريًا إيجابيًا، والضغطات الصدرية عالية التردد، فعالة. في حالة انسداد الشعب الهوائية القابل للعكس، يمكن استخدام موسعات الشعب الهوائية عن طريق الفم أو عن طريق النفخ، والجلوكوكورتيكويدات عن طريق الاستنشاق. يُنصح بالعلاج بـ O2 للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد ونقص تأكسج الدم.

لا يُنصح عادةً باستخدام التهوية الميكانيكية في حالات الفشل التنفسي المزمن. ينبغي أن يقتصر استخدامها على المرضى ذوي المؤشرات الأساسية الجيدة، والذين يعانون من مضاعفات رئوية حادة قابلة للعكس، أو الذين يخضعون لجراحة رئوية، أو على وشك الخضوع لزراعة رئة. يمكن أيضًا استخدام تقنيات تدفق الزفير الإيجابي غير الباضع، سواءً عن طريق الأنف أو باستخدام قناع. لا ينبغي استخدام أجهزة ضغط مجرى الهواء الإيجابي المتقطع نظرًا لخطر الإصابة باسترواح الصدر. تُستخدم المقشعات الفموية على نطاق واسع، ولكن لا توجد أدلة كافية تدعم فعاليتها. يُنصح بعدم استخدام مضادات السعال. وقد ثبت أن تناول دورناز ألفا (ديوكسي ريبونوكلياز بشري مُؤتلف) يوميًا لفترة طويلة يُقلل من معدل تدهور وظائف الرئة وتكرار حدوث تفاقمات تنفسية حادة.

يمكن علاج استرواح الصدر بتفريغ التجويف الجنبي عبر فغر الصدر. يُعدّ فغر الصدر المفتوح أو تنظير الصدر مع استئصال الفقاعات وتنظيف أسطح الجنبة بمسحة فعّالاً في علاج استرواح الصدر المتكرر.

يتم علاج نفث الدم الضخم أو المتكرر عن طريق سد الشرايين القصبية المصابة.

يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكويدات الفموية للأطفال الرضع المصابين بالتهاب القصيبات المزمن، والمرضى الذين يعانون من تشنج قصبي مقاوم، وداء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي، والمضاعفات الالتهابية (مثل التهاب المفاصل والتهاب الأوعية الدموية). قد يُبطئ الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات بنظام علاجي متناوب من تدهور وظائف الرئة؛ ومع ذلك، نظرًا للمضاعفات المرتبطة بالعلاج بالجلوكوكورتيكويدات، لا يُنصح باستخدامها بشكل روتيني. يجب فحص المرضى الذين يتلقون الجلوكوكورتيكويدات بانتظام للكشف عن علامات اضطرابات استقلاب الكربوهيدرات وتأخر النمو الخطي.

لقد ثبت أن الإيبوبروفين، عند إعطائه لعدة سنوات بجرعة كافية للوصول إلى ذروة تركيزه في البلازما بين 50 و100 ميكروغرام/مل، يُبطئ تدهور وظائف الرئة، خاصةً لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و13 عامًا. يجب تحديد الجرعة بناءً على دراسات الحركية الدوائية.

يجب استخدام المضادات الحيوية لعلاج التهابات الجهاز التنفسي البكتيرية بناءً على نتائج المزرعة البكتيرية وبيانات الحساسية، وفي حال ظهور أعراض سريرية مناسبة لدى المريض. تُعدّ البنسلينات المقاومة للبنسليناز (كلوكساسيلين أو ديكلوكساسيلين) أو السيفالوسبورينات (سيفالكسين) الأدوية المُفضّلة لعلاج التهابات العنقوديات. يُمكن استخدام الإريثروميسين، أو الأموكسيسيلين-كلافولانات، أو الأمبيسيلين، أو التتراسيكلين، أو تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول، أو نادرًا الكلورامفينيكول، بمفردها أو بالمشاركة مع أدوية أخرى لعلاج التهابات العيادات الخارجية طويلة الأمد الناتجة عن مجموعة متنوعة من مسببات الأمراض. تُعدّ الفلوروكينولونات فعّالة ضد سلالات الزائفة الزنجارية الحساسة، وقد استُخدمت بأمان لدى الأطفال الصغار. في حالات التفاقم الشديدة، وخاصةً عند الإصابة بالزائفة الزنجارية، يُنصح باستخدام المضادات الحيوية عن طريق الحقن، والتي غالبًا ما تتطلب دخول المستشفى، مع إمكانية علاج بعض المرضى المُختارين بعناية في المنزل. تُعطى توليفات من الأمينوغليكوزيدات (توبراميسين، جنتاميسين) والبنسلينات ذات الفعالية المضادة للزوائف عن طريق الوريد. الجرعة الابتدائية المعتادة من التوبراميسين أو الجنتاميسين هي 2.5-3.5 ملغم/كغم 3 مرات يوميًا، ولكن قد يلزم جرعات عالية (3.5-4 ملغم/كغم 3 مرات يوميًا) للوصول إلى تركيزات دموية مقبولة [مستوى الذروة 8-10 ميكروغرام/مل (11-17 ميكرومول/لتر)، ومستوى القاع أقل من 2 ميكروغرام/مل (أقل من 4 ميكرومول/لتر)]. يُعد التوبراميسين فعالًا وآمنًا أيضًا عند إعطائه مرة واحدة يوميًا (10-12 ملغم/كغم). ونظرًا لزيادة إفراز بعض البنسلينات عن طريق الكلى، فقد يلزم جرعات أعلى للوصول إلى التركيزات العلاجية. يهدف علاج التهابات الرئة إلى تحسين الحالة السريرية بشكل كافٍ، لذا لا داعي لاستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا على المدى الطويل. مع ذلك، قد يستفيد مرضى استعمار الزائفة الزنجارية من العلاج بالمضادات الحيوية طويل الأمد. في بعض المرضى، قد يكون استخدام توبراميسين على شكل بخاخ في جرعات شهرية، وأزيثروميسين فمويًا ثلاث مرات أسبوعيًا فعالًا في تحسين أو استقرار وظائف الرئة، وتقليل تكرار النوبات.

في المرضى الذين تظهر عليهم أعراض والمُصابين بالزائفة الزنجارية، يهدف العلاج بالمضادات الحيوية إلى تحسين المؤشرات السريرية، وربما تقليل عدد الكائنات الحية الدقيقة في المجاري الهوائية. لا يُمكن القضاء على الزائفة الزنجارية. ومع ذلك، فقد ثبت أن العلاج المُبكر بالمضادات الحيوية خلال استعمار المجاري الهوائية الأولية بالزائفة الزنجارية غير المخاطية قد يكون فعالاً في القضاء على هذه الكائنات لفترة من الزمن. تختلف أنظمة العلاج، ولكنها عادةً ما تتكون من استنشاق توبراميسين أو كوليستين، وغالبًا ما يُضاف إلى الفلوروكينولون عن طريق الفم.

يجب على المرضى الذين يعانون من فشل البطين الأيمن الواضح سريريًا أن يتلقوا مدرات البول والأكسجين وتقييد الملح.

يمكن أحيانًا تخفيف انسداد الأمعاء لدى حديثي الولادة عن طريق الحقن الشرجية باستخدام مادة تباين إشعاعي مفرطة الأسمولية أو متساوية الأسمولية؛ وفي حالات أخرى، قد يلزم التدخل الجراحي باستخدام فغر الأمعاء لإخراج العقي اللزج من تجويف الأمعاء. بعد الولادة، يمكن علاج نوبات الانسداد المعوي الجزئي (متلازمة الانسداد المعوي البعيد) باستخدام الحقن الشرجية باستخدام مادة تباين إشعاعي مفرطة الأسمولية أو متساوية الأسمولية أو الأسيتيل سيستئين، أو باستخدام محلول غسيل أمعاء متوازن فمويًا. يمكن استخدام اللاكتولوز أو ثنائي أوكتيل سلفوساكسينات الصوديوم للوقاية من هذه النوبات.

يجب إعطاء علاج تعويض إنزيم البنكرياس مع كل وجبة رئيسية وثانوية. تحتوي أكثر مستحضرات الإنزيم فعالية على ليباز بنكرياسي في كريات مجهرية مغلفة معويًا حساسة لدرجة الحموضة أو أقراص مجهرية. يُعطى الرضع دون سن عام واحد 1000-2000 وحدة ليباز لكل 120 مل من الحليب الصناعي أو كل رضعة. بعد عام واحد، تُحسب الجرعة بناءً على وزن الجسم، بدءًا من 1000 وحدة ليباز/كجم لكل وجبة للأطفال دون سن 4 سنوات و500 وحدة ليباز/كجم لكل وجبة للأطفال فوق سن 4 سنوات. عادةً، يُعطى نصف الجرعة القياسية مع وجبة خفيفة. يجب تجنب الجرعات التي تزيد عن 2500 وحدة ليباز/كجم لكل وجبة أو 10000 وحدة ليباز/كجم يوميًا، حيث ارتبطت الجرعات العالية من الإنزيمات بتطور اعتلال القولون التليفي. في المرضى الذين لديهم متطلبات عالية من الإنزيمات، قد يؤدي استخدام حاصرات الهيستامين أو مثبطات مضخة البروتون إلى تحسين كفاءة الإنزيم.

يشمل العلاج الغذائي تناول سعرات حرارية وبروتينات كافية لضمان نمو طبيعي - بنسبة 30-50% أكثر من المعدلات العمرية المعتادة، مع ضرورة إبقاء تناول الدهون طبيعيًا أو مُتزايدًا لزيادة محتوى السعرات الحرارية في الطعام؛ وتناول الفيتامينات المتعددة بجرعات ضعف المعدلات العمرية المعتادة؛ وإضافة فيتامين هـ في صورة قابلة للذوبان في الماء؛ وإضافة ملح خلال فترات الإجهاد الحراري وزيادة التعرق. يُوصف فيتامين ك للأطفال في السنة الأولى من العمر الذين يتلقون مضادات حيوية واسعة الطيف، وللمرضى الذين يعانون من تلف الكبد ونفث الدم. أما الأطفال الذين يعانون من قصور بنكرياسي حاد، فينبغي إطعامهم تركيبات بروتينية مُحللة تحتوي على دهون ثلاثية متوسطة السلسلة بدلًا من التركيبات المُعدلة المُعتادة القائمة على حليب البقر. ويمكن استخدام بوليمرات الجلوكوز والدهون الثلاثية متوسطة السلسلة لزيادة تناول السعرات الحرارية. أما بالنسبة للمرضى الذين لا يحافظون على حالة غذائية كافية، فقد تُساعد التغذية المعوية عبر الأنبوب الأنفي المعدي، أو فغر المعدة، أو فغر الصائم على استعادة النمو الطبيعي واستقرار وظائف الرئة. لم يثبت أن استخدام منبهات الشهية و/أو الأندروجينات فعال ولا ينصح به.

قد يكون العلاج الجراحي ضروريًا في حالات توسع القصبات الهوائية الموضعي أو انخماص الرئة الذي لا يستجيب للعلاج المحافظ، والسلائل الأنفية، والتهاب الجيوب الأنفية المزمن، ونزيف دوالي المريء في حالات ارتفاع ضغط الدم البابي، وأمراض المرارة، وانسداد الأمعاء الناتج عن الالتواء أو الانغلاف الذي لا يمكن علاجه بالعلاج المحافظ. تُجرى زراعة الكبد بنجاح لدى المرضى الذين يعانون من فشل كبدي مميت. كما تُجرى زراعة الرئة من متبرعين أحياء بنجاح لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الرئوية الحادة.

رعاية مرضى التليف الكيسي في نهاية العمر وإدارتهم. يستحق المريض وأسرته مناقشة سرية حول التشخيص والرعاية والعلاج المفضلين، خاصة مع تزايد محدودية احتياطيات المريض. معظم مرضى التليف الكيسي في نهاية العمر هم في أواخر سن المراهقة وبداية مرحلة البلوغ وهم مسؤولون عن خياراتهم الخاصة. لذلك يجب أن يعرفوا ما تبقى في الاحتياطي وما يمكن فعله. من الاحترام للمريض المصاب بالتليف الكيسي التأكد من حصوله على المعلومات والفرصة لاتخاذ خيارات الحياة، بما في ذلك وجود يد داعمة لتحديد كيفية وموعد الوفاة. غالبًا ما تكون عملية زرع الأعضاء نقاشًا. عند التفكير في عملية زرع الأعضاء، يحتاج المرضى إلى الموازنة بين فوائد العيش لفترة أطول مع عملية زرع مقابل عدم اليقين بشأن تلقي عملية زرع والتحدي المستمر (ولكن المختلف) المتمثل في العيش مع عضو مزروع.

يجب على المرضى الذين يعانون من تدهور في حالتهم الصحية مناقشة احتمال الوفاة. يجب أن يعلم المرضى وعائلاتهم أن الوفاة غالبًا ما تحدث بهدوء ودون أعراض حادة. يجب تقديم الرعاية التلطيفية، بما في ذلك التخدير الكافي، عند الاقتضاء لضمان وفاة هادئة. أحد الخيارات هو أن يفكر المريض في المشاركة في تجربة علاجية قصيرة الأمد مكثفة بالكامل إذا لزم الأمر، على أن يناقش مسبقًا المعايير التي قد تُملي ضرورة إيقاف العلاج وقبول الموت.

ما هو تشخيص مرض التليف الكيسي؟

يتحدد التليف الكيسي ومساره السريري بشكل كبير بمدى تلف الرئة. هذا التلف غير قابل للإصلاح، ويؤدي إلى الضعف والوفاة في النهاية، وعادةً ما يكون نتيجةً لمزيج من فشل الجهاز التنفسي والتهاب القلب الرئوي. وقد تحسن التشخيص بشكل ملحوظ على مدى العقود الخمسة الماضية، ويعود ذلك بشكل رئيسي إلى العلاج المكثف قبل تطور تلف الرئة غير القابل للإصلاح. يبلغ متوسط العمر المتوقع في الولايات المتحدة 35 عامًا. ويكون متوسط العمر المتوقع أطول لدى المرضى الذين لا يعانون من قصور البنكرياس. يرتبط الجنس الأنثوي، والاستعمار المبكر للزائفة الزنجارية المخاطية، وإصابة الرئة عند العرض، والتدخين، وفرط تفاعل مجرى الهواء بتشخيص أسوأ قليلاً. يُعد معدل الزفير القسري في الثانية (FEV1) المُعدَّل حسب العمر والجنس أفضل مؤشر للوفاة.