التهاب المعدة في جزء الغشاء من المعدة: تآكلي ، مزمن ، سطحي ، ضموري ، بؤري ، نزلي

أخصائي أمراض الباطنة تشخيص التهاب المعدة الغار، عندما يكون موضعيا التهاب الغشاء المخاطي للمعدة في البوابية غار - البواب كهف البواب ذلك، وهذا هو تجويف مدبب، ويمر في القناة البواب المؤدية إلى البواب (العضلة العاصرة البوابية)، التي من خلالها يمر الكيموس في الاثني عشر.

ويعتقد أن التهاب المعدة الغار حميد الحمى يتم الكشف عنها في كثير من الأحيان في سن صغيرة ومتوسطة ، والتهاب المعدة الغار مع الحموضة أقل هو أكثر شيوعا بين الناس أكثر من 60 سنة من العمر.

[1], [2], [3], [4]

علم الأوبئة

عادة ما لا يؤخذ مع التهاب المعدة والأمعاء الحلزونية البوابية في الاعتبار من خلال الإحصائيات السريرية بشكل منفصل عن أنواع أخرى من التهاب المعدة.

ويقدر الخبراء أن أكثر من نصف سكان العالم مصابون بالملوية البوابية Helicobacter pylori ، لكن أكثر من 70٪ من المصابين لا يعانون من أعراض أمراض المعدة.

وتوجد اختلافات في الانتشار داخل البلدان وفيما بينها ، ويلاحظ انتشار أعلى بين الأشخاص ذوي الحالة الاجتماعية والاقتصادية الأقل ويتغيران مع زيادة العمر. يعتقد أن العدوى في مرحلة الطفولة المبكرة تؤدي إلى التهاب الغدة العرقية ، في حين أن العدوى في سن متأخرة يمكن أن تسبب التهاب المعدة الغاردي.

ووفقاً لمنظمة أمراض الجهاز الهضمي العالمية ، فإن العدوى الأولية للبالغين أو إعادة الإصابة ببكتيريا الملوية البوابية تحدث بتردد سنوي يبلغ 0.3 إلى 0.7٪ من الحالات في البلدان المتقدمة و 6 إلى 14٪ في البلدان النامية.

تقريبا 15٪ من المرضى المصابين لا يتم تشخيص التهاب المعدة الغار، ولكن تم العثور على بكتيريا في أجزاء أخرى من المعدة - في خلفية ضمور جزئي في الغشاء المخاطي، ارتداد الصفراء أو حؤول الأمعاء (أي المعدة استبدال الأمعاء الظهارية).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

الأسباب التهاب المعدة الغار

في معظم الحالات ، ترتبط أسباب التهاب المعدة الغار مع الأضرار التي لحقت الغشاء المخاطي في المعدة بسبب استعمارها من قبل البكتيريا سالبة الجرام هيليكوباكتر بيلوري. تتمثل الخصائص الوظيفية لجسم الغشاء من المعدة في حقيقة أن الخلايا الإفرازية الإضافية تتركز هنا ، والتي تنتج مادة مخاطية واقية تتكون من المخاط ، السكريات ، البروتينات وكربونات الهيدروجين.

لفهم التسبب في التهاب المعدة الغار، الناجمة عن بكتيريا، ينبغي أن يكون على الخطوط العريضة لآلية آثاره المدمرة على المعدة. هذه البكتيريا الميكروبية ، التي تنجو من التعرض القصير للوسيط الحمضي (عند الرقم الهيدروجيني <4) ، تنمو فقط في نطاق هيدروجيني ضيق نسبيا - من 5.5 إلى 8 ، مع ظروف محايدة مثالية للتكاثر. لذلك الكائنات الحية الدقيقة يحتل بالضبط تجويف المعدة البواب، لأنه ليس هناك مقارنة مع أعضاء جسم الانسان، الاربعاء أقل الحمضية (درجة الحموضة 3،6-4،4)، وفي الطبقة تحت المخاطية - الحد الأقصى مريحة (الرقم الهيدروجيني 7).

أولا، من أجل تجنب البيئة الحمضية في تجويف المعدة، وهذا سياط العطيفة باستخدام دفن في الغشاء المخاطي في المعدة والمنتجة مع مساعدة من adhesins تلتزم أغشية الخلايا الظهارية وحتى تخترق فيها. ثانيا، بكتيريا تنتج اليورياز الانزيم، الذي يقسم اليوريا تفرز المعدة إلى ثاني أكسيد الكربون والأمونيا، والخلايا الظهارية المعدة الأمونيا السامة.

الثالثة، والخلايا الظهارية للهيليكوباكتر المعدة ضعف البروتيني توليفها (انزيم يكسر البروتينات والدهون الفوسفاتية)، وكذلك المفجي سامة للخلية A. منها عمل عدواني التراكمي يسبب الضرر للخلايا الظهارية والخلايا الخاصة بهم.

وأخيرا، والتي تسببها البكتيريا رد فعل للالتهابات يتغير تشغيل نظام gastroenteropankreaticheskoy الغدد الصماء بأكمله: لتعزيز إفراز هرمون الغاسترين G-خلايا غار، والغاسترين يحفز الخلايا الجدارية للحمض الهيدروكلوريك في المعدة (حمض الهيدروكلوريك).

وعلاوة على ذلك، قد يكون التهاب المعدة الغار يرجع ذلك إلى عدد من الأمراض المناعية الذاتية (مثل مرض كرون ومرض بيرمر)، مما يؤدي إلى آثار المسببة للأمراض من الفيروس المضخم للخلايا والفطرية والالتهابات، المعوية، المتفطرة السلية، البكتيريا اللولبية الشاحبة، والديدان الطفيلية.

[12]

عوامل الخطر

ترتبط عوامل الخطر الرئيسية لالتهاب الغشاء المخاطي في الجزء الغريب من المعدة بأمراض الجهاز الهضمي مع التغذية غير المنتظمة ، ونوعية الغذاء الرديئة (المحتوية على المستحلبات والمواد الحافظة) ، وإدمان الكحول والتدخين. فهو يساهم في تطوير التهاب المعدة والإجهاد الذي المستوى الكاتيكولامين في ارتفاع الدم وهرمونات عصبية البيانات (الادرينالين والنورادرينالين) زيادة المعدة هرمون الغاسترين تعزيز إنتاج حمض الهيدروكلوريك.

وتشمل عوامل الخطر التعرض للعلاج الإشعاعي من السرطان، والآثار المترتبة على استئصال المعدة والفحص بالمنظار، وكذلك الاستخدام طويل الأمد للعقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، والمنشطات، ومكافحة السرطان الأدوية السامة للخلايا (على الرغم من أن بعض الخبراء في هذه الحالات نقول عن gastropathies).

[13], [14], [15], [16]

الأعراض التهاب المعدة الغار

وعلى الرغم من H. بيلوري استعمار المعدة يسبب بعض التغيرات النسيجية في كل شيء، ولكن التهاب المعدة الغار وغالبا ما يكون النموذج الكامن، وعلامات سريرية واضحة من هذا الاستعمار - أعراض التهاب المعدة الغارية - تطوير أقلية من المرضى.

اعتمادا على كيفية المضي قدما في المرض ، يتم تحديد التهاب المعدة الغار الحاد أو التهاب المعدة الغاروف المزمن. يتم إصلاح مرحلة المرض - البؤري (المبكر) والانتشار (المتأخر) - بواسطة الأطباء ، اعتمادًا على شدة العملية الضمورية والالتهابية.

الحالات التي يكون فيها تشخيص التهاب المعدة الحاد الغار قليلة وتحدث في الغالب عند اندلاع التهاب الغشاء المخاطي، والتي يمكن أن يكون سببها سوء التغذية، واستخدام المكونات الغذائية العدوانية، وضعف حاد في الجهاز المناعي أو الإجهاد الشديد.

العلامات الأولى لالتهاب المعدة الغدة الحادة هي الغثيان والقيء ، تليها فترة من عسر الهضم وفقدان الشهية. هذا يمكن أن يكون قويا بما فيه الكفاية عندما يكون هناك نزيف معوي مع melena (براز أسود) أو قيء دموي. في الحالات الحادة ، يمكن أن يكون الألم مع التهاب المعدة الغارات مكثفة جدا وذات طابع ثاقب.

يرافق التهاب المعدة الغار المزمن ضمور الغشاء المخاطي والتهابها. واعتمادا على شدة الضمور وعواقبه على وظائف الغدد المعوية في أمراض الجهاز الهضمي يميز: التهاب المعدة الغارات المعتدل ، المعتدل ، معتدل أو معتدل الغارية التهاب المعدة. يتم تحديد هذه الدرجات فقط في سياق التشخيص الآلي للمرض.

العلامات الأكثر شيوعًا تظهر عدم الراحة (الشعور بالثقل) بعد تناول الطعام.

لوحظت أعراض أخرى من التهاب المعدة الغار ، مثل: انخفاض الشهية. حرقة متكررة الإرهاق (مع انخفاض الحموضة - الفاسد ، مع زيادة الحمض) ؛ مذاق غير سار في الفم (مع التهاب المعدة الراجع - المر) ؛ طلاء أبيض أو رمادي-أصفر على سطح اللسان ؛ الغثيان. القيء. انتفاخ وانتفاخ البطن. اضطرابات البراز (الإسهال أو الإمساك) ؛ ميلينا (مع التهاب المعدة التآكلي والنزفي).

إذا كان هناك ألم مع التهاب المعدة الغار ، فإنه في كثير من الأحيان المؤلم ويضايق بعد نصف ساعتين من الابتلاع أو في الليل. مع معدة فارغة ، يمكن أن يكون الألم قويا بما يكفي وله شخصية تشنجية. في حالة التهاب الغدة الكيسية الغدة النخامية ، لا يحدث الألم عادة ، ولكن على خلفية فقدان الشهية وفقدان الوزن ، ويلاحظ التعب والضعف العام.

إستمارات

في أمراض الجهاز الهضمي السريرية ، يتم تحديد أنواع التهاب الغار العضلي من خلال تلك التغيرات المرضية التي يخضع لها البواب المأخوذ من الغشاء المخاطي. وهذا بالإضافة إلى شدة العملية الالتهابية وتأثيرها على الهياكل الغدية ، تؤخذ في الاعتبار ميزات علامات التنظير الداخلي.

• التهاب المعدة الغارية السطحية

سطحية أو غير ضامر التهاب المعدة الغار - علم الأمراض توطين الأضرار في الطبقات العليا من الغشاء المخاطي (ظهارة عمودية التقشر مع الخلايا)، التي، مع ذلك، يؤثر على وظيفة الخلايا sekretoobrazuyuschuyu التبعي إنتاج الميوسين مادة واقية.

• التهاب المعدة الغارية

هذا هو التهاب سطحي حاد حاد (مع وذمة الغشاء المخاطي ونزيف الشعرية) ، والتي عادة ما تكون نتيجة لتأثير العوامل الغذائية أو أحد الآثار الجانبية لبعض الأدوية.

• التهاب المعدة الغاراتية البؤرية

غالباً ما يطلق على هذا النوع من المرض "التهاب المعدة الضموري السطحي" ، حيث أن التنظير على المخاط يظهر بوضوح بؤر التهابية على شكل بقع غائرة ذات ألوان مختلفة.

• التهاب الغار العصبي المنتشر السطحي

مع التهاب المفاصل الأنثوي المنتشر أو المنتشر ، يتلف الجزء المهم بأكمله من الغشاء المخاطي لهذا الجزء من المعدة: فهو أرق من قذيفة داخلية صحية ، والتي يتم من خلالها النظر إلى شبكة الأوعية الدموية الموجودة في الطبقة تحت المخاطية. في الوقت نفسه هناك انخفاض كبير في الإفرازات المخاطية.

• التهاب المعدة الضموري الغار

هذا هو التشخيص المورفولوجي ، وهو ما يعني أنه مع الفحص التنظيري لتجويف المعدة ، يتم الكشف عن العيوب الأعمق للأغشية المخاطية - حتى صفيحته حيث تتركز الغدد. هناك انخفاض في عدد الخلايا إفرازية تعمل بكامل طاقتها من الغار المخاطي ، والبواب بأكمله وجسم المعدة ، الأمر الذي يؤدي إلى استبدالها من قبل الخلايا الظهارية وترقق الصدفة الداخلية للجسم. ويتجلى ضمور المناطق الهامة في انخفاض إنتاج حمض الهيدروكلوريك. ومع تطور الضمور ، يتناقص وجود هليكوباكتر بيلوري. يعتبر التهاب المعدة عن طريق subatrophic بداية مرحلة العمليات الضمورية.

• التهاب المعدة أو التهاب الغدة الكظرية Antral التهاب الغار مع تضخم

عندما يؤدي التصنع أو الضخامي التهاب المعدة غار الغشاء المخاطي التهاب إلى زيادة في مطوية (بسبب انتشار الخلايا الظهارية) مع تشكيل على السطح أو بين الطبقات والأورام سليلي الكيسي.

• التهاب المعدة الغار الحبيبي

هذا هو نوع من التهاب المعدة من التهاب المعدة الضخامي البؤري ، والتي تظهر فيها نمو حبيبات صغيرة على الغشاء المخاطي على خلفية الانتفاخ. هناك انخفاض في لهجة الطبقة العضلية من المعدة ، وكذلك بعض تضييق وتقصير البواب anterm.

• التهاب المعدة الغريب تآكل

لالتهاب المعدة الغازي التآكلي ، فإن مظهر المناطق السطحية مع الغشاء المخاطي المتآكل تآكلت بشكل كامل أو جزئي هو سمة مميزة. يمكن أن يكون للتعرية ظهور جرح متقرح ، وإذا ما تعمق إلى الطبقة القاعدية من الغشاء المخاطي ، ثم خلال التجدد التالي ، يتم تشكيل النسيج الندبي.

• التهاب المعدة الغار النزفية

هذا النوع من التهاب المعدة، التي قد يتم الإشارة إلى التآكل والنزفية نتيجة التهاب المعدة التآكلي، أن تآكل تعميق يصل الأوعية الدموية والأنسجة تلف جدرانها والبطانة. يتجلى التهاب المعدة الغارية النزفية بشوائب من الدم في القيء والبراز.

• التهاب المعدة اللامائي

تعتبر السمات المميزة لالتهاب المعدة الغدة الجامدة لتكون achlorhydria (الحد من وظيفة إفرازية المعدة) ؛ انتهاك الموقع الفيزيولوجي للطيات (لا تصبح طولية ، ولكن عرضية) ؛ تغيير في الشكل التشريحي لجزء البواب بأكمله من المعدة ، بما في ذلك كهف القناة و القناة (مما يؤدي إلى تضيقها المستمر) ؛ التغيرات الضامة في الغشاء المصلي للمعدة والتشنج لأليافها العضلية (عرقلة تمعج المعدة).

• انتفاخ الجزر الارتجاع

يتميّز هذا المرض بالمسببات المسببة لأن هذا النوع من التهاب المعدة الغارظي ناتج عن الارتجاع الثنائي الإثناعشري - وهو عكس في تجويف المعدة لمحتويات الإثني عشرية. يصنف على أنه التهاب المعدة السامة الكيميائية.

• التهاب المعدة الغار مع انخفاض الحموضة

أو التهاب المعدة والأمعاء hypoacid يتطور على خلفية achlorhydria - انخفاض في إفراز حمض الهيدروكلوريك من قبل الخلايا الجدارية للمعدة. هذا يحدث إما مع انخفاض في عدد الخلايا الجدارية بسبب ضمور الغشاء المخاطي في المعدة ، أو نتيجة لقمع وظائف الخلايا الإفرازية بعد استخدام المخدرات من مجموعة المانع مضخة البروتون. وعلاوة على ذلك، هذا النوع من التهاب المعدة قد تحدث بعد أن أجرت في قطع المبهم المعدة (عندما يخفض الحموضة في المعدة عن طريق منع تحفيز الخلايا الجدارية، الشق ألياف معينة من العصب المبهم).

[17], [18], [19], [20]

المضاعفات والنتائج

من أجل تقييم النتائج والمضاعفات الأكثر احتمالا من التهاب المعدة الغار ، أجريت البحوث الطبية الخطيرة. وفقا لنتائجها، في المقام الأول بين عواقب تشخيص كثيرا من التهاب المعدة المزمن الغارية تم piloroduodenit، منتشر التهاب المعدة المزمن (pangastrit) من الآفة المخاطية من جميع الإدارات وكذلك قرحة الهضمية. ومضاعفات خطيرة من التهاب المعدة الغازي التآكلي يمكن أن يكون قرحة المعدة مثقوبة.

ثم يتبع قرحة الاثني عشر ، وهذا هو ، قرحة هضمية من الاثني عشر ، كما المضاعفات من صلابة antral والارتجاع المعدة.

وفقا للبيانات السريرية ، في وجود H. Pylori ، يتعرض خطر الإصابة بسرطان المعدة - كما آثار التهاب المعدة الغار - إلى 1-2 ٪ من المرضى. هذا هو سرطان الغار والقسم البواب ، ورم الغدي للمعدة ، والأورام اللمفاوية ، ورم الغدد اللمفاوية غير هودجكن في المعدة.

[21], [22]

التشخيص التهاب المعدة الغار

الاختبارات اللازمة ، والتي تستخدم لتشخيص التهاب الغار المعدة ، وتشمل:

• اختبار الدم العام والكيميائي
• التحليل المناعي للدم للأجسام المضادة (IgG) ضد H. Pylori؛
• النص التنفسي على H. Pylori.
• تحديد حموضة عصير المعدة (methricric pH-metry) ؛
• تحليل البراز (coprogram).

يتكون التشخيص الآلي من التصوير الشعاعي للمعدة. تنظير داخلي أو تنظير ليفي ضوئي (مع إمكانية الحصول على عينة خزعة من نسيج المنطقة المصابة من المعدة للفحص النسيجي) ؛ electrogastrography (دراسة الحركة الحركية).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي - باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار محسوبة والتصوير بالرنين المغناطيسي - يجعل من الممكن لتحديد أو استبعاد قرحة المعدة أو قرحة الاثني عشر، ومتلازمة المعدة العصبي، خزعة - لتحديد طبيعة حميدة أو خبيثة من المرض.

علاج او معاملة التهاب المعدة الغار

عندما يتم الكشف عن عدوى الهليكوباكتر ، يتم تنفيذ العلاج مع التهاب المعدة الغار ، مثل أي التهاب معدي مزمن لهذا المسببات ، بالمضادات الحيوية. وعادة ما يكون الاستخدام الأكثر فعالية: أزيثروميسين (Azitral، Azitsid، Sumamed) - لمدة ثلاثة أيام إلى 1 غرام يوميا، وكلاريثروميسين (Klaritsin، Klabakt، Fromilid) - مرتين يوميا 500 ملغ (لمدة أسبوعين). بالطبع ، هذه الأدوية لها آثار جانبية في شكل نفس الغثيان والقيء ، ولكن لا يمكنك التخلص من هذه البكتيريا بدونها.

يجب أن يصف الأطباء المعالجون لأمراض الجهاز الهضمي الأدوية:

• تنظيم إنتاج حمض الهيدروكلوريك (أوميبرازول ، فينتريسول ، نولباز) ؛
• حماية الغشاء المخاطي في المعدة (التي تستخدم مضادات الحموضة ، على سبيل المثال ، Gastal ، Almagel ، الخ) ؛
• لتخفيف الألم (No-shpa ، Besalol ، وما إلى ذلك) ؛
• تعزيز تجديد الأنسجة التالفة (metiluratsil) وشفاء التآكل (الفيتامينات B12 ، E و C).

لذا ، فإن تحضير مجموعة مثبطات مضخة البروتون Omeprazole يوصف 20 مجم مرة واحدة (قبل الإفطار ، مع الكثير من مياه الشرب) ، مدة التطبيق بحد أقصى شهر. يمكن أن يسبب هذا الدواء آلام في البطن ، وعسر الهضم ، والأرق ، والقلق والاكتئاب.

الآثار الجانبية لل Ventrisola (De-Nol) وجميع الأدوية التي تحتوي على البكتريا غير المطهرة تتضمن حساسية الجلد والغثيان واضطرابات البراز. يتم تناول الدواء قبل كل وجبة ب 30 دقيقة - قرص واحد ثلاث مرات في اليوم وقبل النوم

وصف أكثر تفصيلا من الأدوية التي تهدف لعلاج التهاب المعدة الغاروف يمكن العثور عليها في المنشور - أقراص من التهاب المعدة

وحول ما هو العلاج الطبيعي المستخدم لعلاج التهاب المعدة الغاروف هو موضح بالتفصيل في المادة - العلاج الطبيعي مع التهاب المعدة المزمن

العلاج البديل

ما العلاجات لالتهاب المعدة الغار استخدام العلاج البديل؟ أوصت بما يلي:

• اشرب زيت الزيتون - لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع ، ملعقة طعام واحدة في اليوم.
• مرة واحدة في اليوم لشرب ماء العسل (ملعقة صغيرة من العسل مايو ل 200 مل من الماء الدافئ).
• لمدة أسبوعين في اليوم لشرب جرعة من جذر الزنجبيل مع العسل (كوب من الماء المغلي - ملعقة صغيرة من الجذر الطازج المسحوق وملعقة صغيرة من العسل ، للإصرار على 10 دقائق ، وشرب ببطء).
• قبل وجبات الطعام تأخذ ديكوتيون من بذور الكتان (ملعقة كبيرة لكل كوب من الماء ، وقت الطبخ 10 دقيقة).

مع زيادة الحموضة ، ينصح بشرب عصير من البطاطا الخام - 100 مل (أو 3-4 ملاعق) ثلاث مرات في اليوم (نصف ساعة قبل وجبات الطعام). عصير البطاطس ، وهو منتج قلوي ، يمكن أن يساعد في تحييد حمض المعدة ومنع الانتفاخ والتقلصات والغازات الزائدة ، إلخ.

ويتم العلاج بالأعشاب:

• ضخ عشب الموز ، فيرونيكا أو kipreya (مرتين في اليوم لمدة نصف كوب) ؛
• دفعات من أزهار البابونج أو آذريون officinalis (1-2 ملاعق صغيرة من الزهور المجففة كوب من الماء المغلي) ؛
• ديكوتيون من أوراق الفراولة المجففة أو السطوع المهيب؛
• ديكوتيون من جذر عرق السوس عاري أو عالي الإلكامباني؛
• الشاي مع الريحان المجفف أو الطازج (4-5 يترك لكل كوب) ؛

اقرأ أيضا - علاج التهاب المعدة مع ارتفاع الحموضة

[29], [30],

النظام الغذائي مع التهاب المعدة الغريني

للعلاج الناجح من المهم جدا أن المرضى اتباع نظام غذائي مع التهاب المعدة الغار.

مع تفاقم المرض وارتفاع مستوى الحموضة من عصير المعدة ، ويوصف الحمية رقم 1 مع حظر صارم من الخضار المشوي ، الدهنية ، حار ، الخام ، والفواكه الحامضة والتوت. قبل التحسن ، يتم أيضًا استبعاد الفاصوليا والفطر والخبز الطازج والمعجنات والحلويات والشوكولاتة والقهوة.

هل تريد أن تعرف ما يمكنك تناوله مع التهاب المعدة الغار التآكلي؟ قراءة المادة - المنتجات مع قرحة المعدة ، التهاب المعدة وألم في المعدة

جمعت من قبل جميع قواعد خيارات القائمة النظام الغذائي العلاجي لالتهاب المعدة الغضروفية نرى - النظام الغذائي مع التهاب المعدة ، وكذلك - النظام الغذائي مع التهاب المعدة الضموري

[31], [32], [33], [34], [35]

الوقاية

ما يمكن أن يمنع تطور التهاب المعدة الغار؟ ينصح الأطباء:

• الحد من استهلاك اللحوم الحمراء والفلفل المرير والأطعمة الدهنية والحلوة ؛
• تناول الطعام على فترات منتظمة ، يجب أن تكون الوجبة الأخيرة قبل ساعتين من وقت النوم ؛
• أكل أجزاء صغيرة ، ببطء ، مضغ الطعام جيدا.
• لا تشرب الماء أثناء تناول الطعام ، لأن ذلك يمكن أن يبطئ عملية الهضم.
• شرب الشاي الأخضر بانتظام والكثير من الماء طوال اليوم.

[36], [37], [38]

توقعات

التنبؤ الدقيق لأمراض الجهاز الهضمي ويكاد يكون من المستحيل، و- بالنظر إلى أنواع الأسباب، ودرجة ضمور في الغشاء المخاطي في المعدة، استجابة الجسم للعلاج - يمكن للطبيب أن تشير إلى كيفية التصرف التهاب المعدة الغار في كل حالة.

[39], [40], [41]