التهاب الكبد الوبائي د

التهاب الكبد د (التهاب الكبد دلتا، التهاب الكبد ب مع عامل دلتا) هو التهاب كبد فيروسي ينتقل عن طريق الاتصال المباشر، ويسببه فيروس معيب، ولا يمكن تكاثره إلا بوجود المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب في الجسم. يتميز المرض بمسار حاد وتوقعات سيئة.

التهاب الكبد د هو نوع من فيروس التهاب الكبد ب (HBV)، ويُسمى عدوى دلتا. تم تمييز فيروس د لأول مرة كمكون منفصل عام ١٩٧٧ خلال تفشي غير مسبوق لفيروس التهاب الكبد ب (HBV) في دول جنوب أوروبا. يُعتبر فيروس د معيبًا، لأنه لا يتكاثر تلقائيًا؛ بل يتطلب وجود فيروس التهاب الكبد ب للانتشار. عدوى دلتا (HDV) مقاومة للعوامل الخارجية، ولكن يمكن علاجها في بيئات قلوية أو حمضية. يُعد هذا المرض شديد الخطورة، لأنه يتطور على خلفية إصابة سابقة بالتهاب الكبد ب.

اليوم، يتم التعرف على التهاب الكبد الوبائي د في شكلين:

1. كعدوى مصاحبة (عدوى مشتركة) تتطور في وقت واحد مع الإصابة بفيروس ب.
2. كعدوى ثانوية تتطور بعد الإصابة بفيروس ب (مستضد HBsAg) كطبقة.

يمتلك فيروس التهاب الكبد الوبائي (HDV) جينوم RNA خاصًا به، وينتقل حصريًا عبر الدم، ولا يصيب إلا المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي (B). وغالبًا ما يؤدي هذا المزيج المرضي إلى نخر خلايا الكبد، أي تليف الكبد.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• 816.0. التهاب الكبد الحاد من النوع ب مع عامل دلتا (عدوى مشتركة) والغيبوبة الكبدية.
• 816.1. التهاب الكبد الحاد من النوع ب مع عامل دلتا (عدوى مشتركة) دون غيبوبة كبدية.
• B17.0. عدوى دلتا الحادة (السوبر) لحاملي فيروس التهاب الكبد ب.

علم الأوبئة لالتهاب الكبد د

يُعرَّف فيروس التهاب الكبد الوبائي دلتا بأنه فيروس ناقص ومعيب - تابع. لا يمتلك الفيروس سوى الحمض النووي الريبوزي (RNA)، ويحتاج إلى غلاف خارجي للتكاثر. ولذلك، يستخدم فيروس التهاب الكبد الوبائي ب، الذي يمتلك حمضه النووي الخاص. من جهة، يُشكِّل هذا الفيروس الخصائص المُمْرِضة للكبد لعدوى دلتا، ومن جهة أخرى، يُتيح له اختراق خلايا الكبد بسرعة. على الرغم من أن الأنماط الجينية لفيروس التهاب الكبد الوبائي دلتا - HDV حُدِّدت مؤخرًا نسبيًا، إلا أن أحدها قد دُرِس جيدًا. يُصيب النمط الجيني الأول سكان الولايات المتحدة والدول الأوروبية، بينما لم تُصنَّف الأنماط الجينية المتبقية بعد.

يتميز علم وبائيات التهاب الكبد الوبائي د (HDV) بطريق الانتشار الرئيسي - وهو انتقال اصطناعي، غالبًا عن طريق الحقن والتدخلات الطبية. كما يوجد طريق طبيعي للعدوى، وهو مشابه لانتشار التهاب الكبد الوبائي ب. لا يستطيع التهاب الكبد الوبائي د التسبب في التهاب الكبد بشكل مستقل دون تكاثر فيروس التهاب الكبد الوبائي ب، ولذلك غالبًا ما يؤدي اجتماع فيروس التهاب الكبد الوبائي د والتهاب الكبد الوبائي ب إلى تليف الكبد (70% من المصابين).

تشير الإحصاءات إلى وجود ما لا يقل عن 350 مليون حامل لفيروس التهاب الكبد "ب" في جميع دول العالم، منهم حوالي 5 ملايين مصابون بالتهاب الكبد دلتا - HDV. وتُلاحظ أعلى نسبة إصابة لدى الأشخاص المدمنين على المواد الكيميائية (إدمان المخدرات)، كما ثبت سريريًا أن فيروس التهاب الكبد "د" ينشط بسرعة لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

يتميز وبائي التهاب الكبد الوبائي د بتوطنه الإقليمي في سكان دول جنوب أوروبا، وبعض ولايات شمال أمريكا، ودول أمريكا الجنوبية، حيث تُشخَّص معظم حالات العدوى المصاحبة. ومع ذلك، غالبًا ما يُشخَّص التهاب الكبد الوبائي د، في صورة عدوى إضافية، مع عدوى الحقن في كل مكان. كما أن المصابين بالهيموفيليا والأمراض التي تتطلب نقل الدم معرضون للخطر. يُعد التهاب الكبد دلتا نادرًا بين المثليين الحاملين للجين HBsAg.

التهاب الكبد د - علم الأوبئة

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب التهاب الكبد د

سبب التهاب الكبد الوبائي د هو إصابة الإنسان بفيروس دلتا (HDV)، وهو ليس مُمْرِضًا مستقلًا. لا يستطيع النمط الجيني لالتهاب الكبد الوبائي د التكاثر بدون وجود فيروس التهاب الكبد الوبائي ب في الجسم، لأنه يتكون من حمض نووي ريبي أحادي السلسلة ومستضد دلتا. لا يمكن التكاثر الذاتي في خلية الكبد إلا بوجود فيروس التهاب الكبد الوبائي ب الذي يحتوي على الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (DNA).

هناك خياران في تفاعل هذين الفيروسين:

الاختراق المتزامن للجسم أو العدوى المشتركة.

تراكم فيروس التهاب الكبد د على غلاف الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب أو العدوى الإضافية.

إذا كان سبب التهاب الكبد الوبائي د هو الخيار الأول، فإن المرض يكون خطيرًا للغاية، لكن الطب الحديث يحاول السيطرة عليه بمساعدة العلاج الدوائي المكثف.

الخيار الثاني هو أكثر غير مواتية: يتطور التهاب الكبد بسرعة، ويحدث بشكل حاد، وينتهي في كثير من الأحيان بتليف الكبد أو السرطان.

سبب التهاب الكبد الوبائي د هو أن الشخص، بسبب أمراضه المرضية أو نمط حياته، يُصنّف ضمن فئات الخطر. الفئات الرئيسية المعرضة لخطر الإصابة بعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي د هي:

• مرضى الهيموفيليا.
• المرضى المحتاجين إلى عملية زرع.
• الأشخاص المعتمدين على المواد الكيميائية (إدمان المخدرات).
• العلاقات المثلية.
• الأطفال الذين أصيبت أمهاتهم بالعدوى (الانتقال العمودي).
• المرضى الذين يحتاجون إلى غسيل الكلى.
• العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يتعاملون بحكم مهنتهم مع مواد الدم.

التهاب الكبد د - الأسباب والمرض

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

أعراض التهاب الكبد د

يمكن أن تستمر فترة حضانة فيروس التهاب الكبد الوبائي د من ثلاثة أسابيع إلى عدة أشهر، وتعتمد أعراض التهاب الكبد الوبائي د على مدة فترة الحضانة. هناك فترتان سريريتان للظهور: ما قبل اليرقان واليرقان، وهما لا تختلفان كثيرًا في أعراضهما عن علامات التهاب الكبد الوبائي ب.

• الشكل الحاد من المرض
• الفترة التي تسبق ظهور اليرقان، والتي تكون في حالة العدوى الإضافية (التوضع الطبقي) أقصر من فترة العدوى المشتركة (لا تستمر أكثر من 7 أيام):

1. انخفاض تدريجي في النشاط، والتعب، والنعاس.
2. انخفاض الشهية وفقدان الوزن.
3. حالة حموية دورية.
4. الشعور المزمن بالغثيان.
5. درجة حرارة الجسم تحت الحمى.
6. ألم وأوجاع في المفاصل.

• فترة اليرقان:

1. تلون الجلد وباطن العين باللون الأصفر (الزعفراني).
2. براز فاتح اللون (إزالة التصبغ).
3. البول الداكن (لون البيرة الداكن).
4. طفح جلدي شروي.
5. ألم شديد في الجانب الأيمن، في منطقة تحت الغضروف.
6. موضوعيا، عند الجس، يتم تضخم الكبد والطحال.
7. علامات التسمم في الجسم.
8. دوخة.
9. الغثيان والقيء.
10. تتميز العدوى الإضافية بارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم.

نادرًا ما ينتهي التهاب الكبد الحاد D بالشفاء التام؛ حتى مع العلاج المناسب، فإنه يصبح مزمنًا.

أعراض التهاب الكبد د الشكل المزمن:

• اصفرار تدريجي للجلد.
• النزيف هو نزيف مجهري تحت الجلد (علامات النجمة).
• تضخم الكبد، تضخم الطحال.
• نزيف الأنف.
• زيادة حساسية اللثة ونزيفها.
• زيادة نفاذية الأوعية الدموية، كدمات.
• حالة حمى مستمرة مع درجة حرارة الجسم تتراوح بين 37.5 إلى 39 درجة دون ظهور علامات عدوى فيروسية حادة في الجهاز التنفسي أو مرض تنفسي حاد.
• استسقاء، تورم.
• ألم مزمن مزعج في الربع العلوي الأيمن من الرقبة.

التهاب الكبد د - الأعراض

تشخيص التهاب الكبد د

الطريقة التشخيصية الرئيسية لتحديد التهاب الكبد الفيروسي الحاد (HDV) هي فحص الدم المصلي. يكشف تشخيص التهاب الكبد الفيروسي الحاد (D) عن وجود غلوبولين مناعي محدد - مضاد لـ HDV-IgM، بالإضافة إلى مستضد HD، بالإضافة إلى العلامات المتوقعة لالتهاب الكبد الفيروسي (B). عند تكرار الفحص، تُظهر النتائج زيادة ملحوظة في عيارات IgG. كما يُظهر المصل ارتفاعًا ملحوظًا (ثنائي الطور) في مستوى إنزيمات ناقلة الأمين (ALT وAST).

يُحدد تشخيص التهاب الكبد الوبائي د المزمن وجود غلوبولين مناعي نوعي مضاد لـ HDV-IgM. وتؤكد طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) تكاثر الفيروس (التكاثر الذاتي) عند تحديد المعايير الكمية والنوعية للحمض النووي الريبوزي (RNA) لعدوى دلتا.

بناءً على المؤشرات، يُمكن إجراء دراسة للمادة البيولوجية للكبد - خزعة، والتي تُمكّن من تحديد الحمض النووي الريبوزي للفيروس والمستضدات في خلايا الكبد. تشخيص التهاب الكبد الوبائي د ضروري للتمييز الواضح بين النمط الجيني ونوع الفيروس، إذ يعتمد اختيار العلاج على ذلك.

التهاب الكبد د - التشخيص

[ 15 ]، [ 16 ]

علاج التهاب الكبد د

يتم علاج التهاب الكبد الوبائي د في ثلاثة اتجاهات:

1. العلاج المضاد للفيروسات (إنترفيرون ألفا).
2. العلاج العرضي (الأدوية الواقية للكبد، الإنزيمات، الفيتامينات).
3. العلاج الغذائي (النظام الغذائي رقم 5 حسب بيفزنر.

الطريقة الرئيسية لعلاج فيروس التهاب الكبد الوبائي هي العلاج بالإنترفيرون (IFN). كما يشمل علاج التهاب الكبد الوبائي د إزالة السموم الأساسية والعلاج الوقائي للكبد، وهما نفس الاستراتيجية العلاجية لعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي ب.

علاج التهاب الكبد الوبائي د بالإنترفيرون (ألفا-إنترفيرون) هو استخدام جرعات كبيرة نسبيًا من الدواء - تصل إلى 10 ملايين وحدة دولية يوميًا. يُعطى الدواء كل يومين (ثلاث مرات أسبوعيًا) لفترة طويلة - لا تقل عن عام. تُخفف هذه الطريقة الأعراض، إلا أن تحمل المرضى المصابين بعدوى مُركبة للعلاج المُكثف بالإنترفيرون يكون أسوأ بكثير مقارنةً بوجود فيروس التهاب الكبد الوبائي ب المُنفصل.

وكقاعدة عامة، يتم إجراء العلاج على أساس العيادات الخارجية؛ ولا يلزم دخول المستشفى إلا لإجراء خزعة أو في حالة الجفاف العاجل، إزالة السموم باستخدام طريقة التسريب.

التهاب الكبد د - العلاج

الوقاية من التهاب الكبد د

لا يمكن الوقاية من عدوى التهاب الكبد الوبائي د إلا باتخاذ تدابير وقائية لمنع إصابة الإنسان بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب، لأن فيروس التهاب الكبد الوبائي د لا يتكاثر ذاتيًا؛ بل يتطلب الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب. يُعتبر التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي ب اليوم ضمانًا موثوقًا به لبناء جسم الإنسان مناعة قوية ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي ب، وبالتالي ضد التهاب الكبد الوبائي د.

تشمل الوقاية من التهاب الكبد الوبائي د مجموعةً متكاملةً من التدابير الرامية إلى توعية السكان بخطر العدوى. وتُعدّ قواعد تعقيم الأدوات والأجهزة الطبية، والتحقق من تعقيم دم المتبرع، والمستحضرات التي تحتوي على مواد بيولوجية، والاتصالات الجنسية الآمنة، من التدابير الرئيسية التي تُسهم في الحد من وتيرة الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي من حيث المبدأ. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي على المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب الخضوع لفحوصات طبية دورية، وأن يكونوا مسؤولين ليس فقط عن صحتهم، بل أيضاً عن كونهم مصدر عدوى محتمل للآخرين. وتشمل الوقاية من التهاب الكبد الوبائي د أيضاً الوقاية من عدوى الحقن عند استخدام المخدرات، إلا أن هذه المشكلة عالمية لدرجة أن وصفها يتطلب مساحةً إعلاميةً منفصلة.

التطعيم ضد التهاب الكبد د

الطريقة الرئيسية للوقاية من عدوى التهاب الكبد الفيروسي هي من خلال التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي د.

لا يوجد حاليًا لقاح محدد ضد عدوى فيروس دلتا، ويعزى ذلك إلى موثوقية التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي ب. وقد ثبتت هذه الحقيقة إحصائيًا وسريريًا عالميًا: يتمتع الملقحون ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي ب بحماية مناعية قوية وأجسام مضادة لـ HBsAg. علاوة على ذلك، حتى مع التطعيم المتأخر ووجود الفيروس في الجسم، يكون المرض لدى المرضى أسهل بكثير، وله تشخيص إيجابي نسبيًا.

97% من المصابين بالتهاب الكبد الوبائي ب أو الذين تلقوا التطعيم ضد هذه العدوى في الوقت المناسب لا يُصابون بفيروس دلتا. لذا، يُعد التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي د تطعيمًا روتينيًا ضد التهاب الكبد الوبائي ب، تُعطى أول جرعة منه خلال 12 ساعة من الولادة. وإلى حين إيجاد لقاح ضد فيروس دلتا، فإن الطريقة الوحيدة لتجنب الإصابة به هي التطعيم المبكر في الوقت المناسب والالتزام بالإجراءات الوقائية.

تشخيص التهاب الكبد د

يُعدّ تشخيص التهاب الكبد الوبائي د غير مواتٍ بشكل خاص للأشخاص الذين يعانون من إدمان المواد الكيميائية. ولا يُعدّ مدمنو المخدرات بالحقن الفئة الأولى المعرضة للخطر فحسب، بل يُسجّلون أيضًا أعلى نسبة وفيات، والتي تبلغ حوالي 65%، وفقًا لإحصاءات منظمة الصحة العالمية. ويُعزى هذا المعدل من الوفيات إلى التطور السريع لفشل الكبد وعمليات النخر واسعة النطاق. ويصعب للغاية إيقاف النخر الشامل لخلايا الكبد في حالات العدوى المشتركة (العدوى المصاحبة). كما يُعزى هذا التشخيص غير المواتي لالتهاب الكبد الوبائي د إلى أن أعراض التهاب الكبد الوبائي د غالبًا ما تظهر في المراحل المتأخرة على خلفية التهاب الكبد الوبائي ب المزمن، والذي يستمر لسنوات. ويُعدّ فيروس دلتا عاملًا مُحفّزًا للتطور السريع لتفاقم المرض، حيث تُصيب العملية النخرية الكبد في غضون أيام قليلة.

ويعتمد التشخيص أيضًا على مسار المرض:

1. الشكل المزمن الكامن. في هذا الشكل، يمكن أن يتطور التهاب الكبد على مدى عشر سنوات أو أكثر، مما يؤدي إلى استنزاف احتياطي الجسم وخصائصه الوقائية تدريجيًا.
2. شكل سريع التطور. يتطور المرض خلال سنة إلى سنتين.
3. يتطور المرض على شكل موجات، تتراوح مدتها من 5 إلى 10 سنوات.

تنتهي جميع أشكال التهاب الكبد الوبائي المزمن تقريبًا بتليف الكبد.

تُعد العملية السرطانية لدى مرضى التهاب الكبد الوبائي د نادرة للغاية، ومن الواضح أن تطور المرض أثناء العدوى الإضافية أو العدوى المصاحبة لا يُمهّد الطريق لتطور سرطان الخلايا الكبدية. وفي أغلب الأحيان، يتوفى المرضى قبل أن تنتقل العملية إلى المرحلة الخبيثة.

ويكون التشخيص أكثر ملاءمة لأولئك الذين تلقوا التطعيم في وقت متأخر؛ فهو يساعد على تقليل شدة الأعراض ويزيد بشكل كبير من فرص المريض في التعافي النسبي.